RAPPORT D'INFORMATION N° 186 - MISSION EFFECTUEE DU 11 AU 13 SEPTEMBRE 1997, CHARGEE D'ETUDIER L'ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINS ET L'EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE AU DANEMARK
MM. Jean-Pierre FOURCADE, Jacques BIMBENET, Paul BLANC, Charles DESCOURS, Guy FISCHER, Claude HURIET, René MARQUES, Mme Gisèle PRINTZ et M. Bernard SEILLIER, Sénateurs
COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES - RAPPORT D'INFORMATION N° 186 - 1997/1998
Table des matières
- TRAVAUX DE LA COMMISSION
- PROGRAMME DE LA MISSION
-
ANNEXE 1
-
LISTE DES TABLEAUX ET ENCADRÉS -
ANNEXE 21111 Intervention devant la délégation sénatoriale de Melle Lisa
Schultz, conseiller spécial au ministère des Affaires sociales (jeudi 11
septembre 1997).
-
L'ACTION EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES
N° 186
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1997-1998
Annexe au procès-verbal de la séance du 17 décembre 1997.
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la commission des Affaires sociales (1), à la suite d'une mission effectuée du 11 au 13 septembre 1997, chargée d'étudier l'organisation du systéme de soins et l'évolution des dépenses de santé au Danemark ,
Par MM. Jean-Pierre FOURCADE, Jacques BIMBENET, Paul BLANC, Charles DESCOURS, Guy FISCHER, Claude HURIET, René MARQUES, Mme Gisèle PRINTZ et M. Bernard SEILLIER,
Sénateurs.
(1) Cette commission est composée de :
MM.
Jean-Pierre Fourcade,
président
; Jacques Bimbenet, Mme
Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Claude Huriet, Bernard Seillier,
Louis Souvet,
vice-présidents
; Jean Chérioux, Charles
Descours, Roland Huguet, Jacques Machet,
secrétaires
;
François Autain, Henri Belcour, Paul Blanc, Mmes Annick
Bocandé, Nicole Borvo, MM. Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis
Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Philippe Darniche, Mme Dinah Derycke, M.
Jacques Dominati, Mme Joëlle Dusseau, MM. Alfred Foy, Serge Franchis,
Alain Gournac, André Jourdain, Jean-Pierre Lafond, Pierre Lagourgue,
Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain
,
Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marquès,
Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin,
MM. Sosefo Makapé Papilio, André Pourny, Mme Gisèle
Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Martial Taugourdeau,
Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.
TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le mercredi 17 décembre 1997,
sous la présidence de
M
.
Jean-Pierre Fourcade,
président
, la commission a entendu une communication de celui-ci sur
la mission effectuée, du 11 au 13 septembre 1997, au
Danemark
par une
délégation de la commission
chargée d'étudier l'organisation du système de soins et
l'évolution des dépenses de santé dans ce pays
.
Après avoir rappelé que cette délégation, qu'il
présidait, se composait de MM Jacques Bimbenet, Paul Blanc, Charles
Descours, Guy Fischer, Claude Huriet, René Marquès, Mme
Gisèle Printz et M. Bernard Seillier,
M. Jean-Pierre Fourcade,
président,
a rappelé trois caractéristiques
principales du système danois.
La première caractéristique est une forte décentralisation
: les comtés jouent un rôle déterminant dans le
système de santé ; ils gèrent le secteur hospitalier et
les services de santé primaires : rémunération des
généralistes et spécialistes, remboursement des
dépenses de médicaments.
La deuxième caractéristique est la gratuité des soins de
base.
Cette gratuité est en quelque sorte " sous contrainte "
puisqu'elle suppose une inscription sur la liste d'un généraliste
: 98 % des Danois sont inscrits chez un généraliste qu'ils
peuvent choisir initialement dans un rayon de 10 km autour de leur
domicile. Le généraliste est ainsi le point de passage
obligé pour l'accès aux spécialistes et à
l'hôpital. Une possibilité de libre consultation est toutefois
ménagée au sein du secteur public : 2 % des Danois ne sont
pas inscrits chez un généraliste et peuvent -mais à titre
onéreux- consulter celui ou ceux de leur choix ; de même
peuvent-ils consulter directement un spécialiste.
La troisième caractéristique du système danois est un
financement par l'impôt, essentiellement la quote-part de l'impôt
sur le revenu perçu par les comtés.
M. Jean-Pierre Fourcade, président,
a souligné, à
cet égard, l'importance des prélèvements obligatoires au
Danemark (52 % du produit intérieur brut) et leur concentration sur
les ménages : les impôts sur le revenu et le patrimoine
représentent plus de 30 % du produit intérieur brut (PIB)
contre 13 % en moyenne pour les pays de l'Union européenne.
Puis, le président a fait part des principales observations qui se
dégageaient de la mission de la délégation au Danemark.
Il a tout d'abord souligné le consensus dont semble
bénéficier le système de la part des 5 millions de Danois.
Il a ainsi noté que parmi les Européens, les Danois se
considèrent -et de loin- comme les mieux portants. De même, il a
observé leur attachement à la gratuité et l'égal
accès aux soins.
Mais il a indiqué que parallèlement, la délégation
avait constaté une inquiétude quant à la stagnation de
l'espérance de vie. Ainsi, le Danemark qui était, en 1972, tout
à fait en tête des pays européens se retrouve vingt ans
plus tard dans les derniers rangs.
Puis,
M. Jean-Pierre Fourcade, président,
a analysé
l'impact de la politique de maîtrise de l'évolution des
dépenses de santé. La délégation avait
observé avec beaucoup d'intérêt les performances du
Danemark dans ce domaine : en pourcentage du PIB, les dépenses de
santé au Danemark n'ont pratiquement pas évolué au cours
des vingt-cinq dernières années alors qu'elles ont fortement
progressé dans les autres pays.
Toutefois, cette constatation lui a semblé devoir être assortie de
trois observations.
Cette performance doit être appréciée en premier lieu au
regard du champ statistique retenu. On peut estimer très
grossièrement entre 1 et 1,5 point de PIB, les dépenses
notamment en faveur des personnes âgées qui, au Danemark,
correspondent au " bien-être social " et qui, dans les
autres
pays, relèvent des dépenses de santé.
En second lieu, cette maîtrise de l'évolution des dépenses
totales de santé s'est traduite par une part accrue de la prise en
charge par les malades eux-mêmes. Ces dépenses restant à la
charge des malades (médicaments notamment) ont ainsi progressé de
42 % entre 1980 et 1995 contre 12,6 % pour les dépenses
publiques.
Enfin, la maîtrise des dépenses de santé s'est traduite par
l'apparition de listes d'attente dans les hôpitaux pour les examens et
les interventions.
M. Jean-Pierre Fourcade, président,
a cité sur ce point
les " objectifs " de l'hôpital public régional de
Gentofte : traiter un patient quatre mois et sept jours après la
réception de la lettre du généraliste adressant ce patient
à l'hôpital.
Il a estimé que cette situation conduisait à une interrogation
sur la décentralisation du système de santé. En effet,
face aux listes d'attente, des enveloppes budgétaires spécifiques
ont été débloquées par l'Etat pour financer les
priorités qu'il définit lui-même. La multiplication de
dotations spécifiques remet toutefois en cause le rôle des
comtés dans la gestion du secteur hospitalier et menace en
définitive la structure décentralisée du système de
santé.
Enfin, il a observé que la relative pénurie des ressources de
l'hôpital public, face au problème des listes d'attente, n'avait
pas pour autant permis l'émergence d'une offre alternative privée
qui ne représente environ que 0,2 % des lits d'hôpitaux.
Rendant compte de la visite de la délégation dans un des rares
hôpitaux privés du Danemark,
M. Jean-Pierre Fourcade,
président,
a souligné que le secteur privé
était moins un complément de l'hôpital public qu'un moyen,
par la sous-traitance, de résorber très ponctuellement des listes
d'attente trop longues.
Concluant son propos, il a indiqué qu'en dépit de sa
brièveté, due aux contraintes du calendrier parlementaire
français, la mission de la commission lui avait permis de mieux
percevoir les performances du système danois mais également les
problèmes qu'il doit résoudre. Il a estimé que les
enseignements qui peuvent en être tirés sont limités par
les caractéristiques tant géographiques que démographiques
d'un pays de dimension modeste et qui apparaît de surcroît
très homogène dans ses modes de pensée.
M. René Marquès,
soulignant la difficulté qu'il y
avait à comparer les systèmes français et danois, a fait
part de son sentiment que les Danois se contentaient de prestations a minima
dans le domaine de la santé, et qu'ils n'étaient pas à
même, de surcroît, de comparer l'offre publique et une offre
privée quasi-inexistante dans le domaine hospitalier.
M. Charles Descours
a insisté sur l'importance du consensus
social au Danemark face à des situations tels le poids des
prélèvements obligatoires ou l'existence de listes d'attente dans
les hôpitaux, situations qui provoqueraient dans nombre de pays et,
notamment le nôtre, de vives réactions.
Mme Gisèle Printz
a également souligné que les
Danois semblaient accepter facilement les contraintes que comportait
l'organisation de leur système de santé, mais elle a
constaté également que ce système présentait le
mérite de ne laisser personne au bord du chemin.
M. Serge Franchis
s'est montré surpris par l'évolution de
l'espérance de vie au Danemark et s'est interrogé sur les
conséquences que pouvait entraîner une telle situation sur
l'évolution des dépenses de santé.
M. Bernard Seillier
a manifesté le souci que la commission puisse
suivre l'évolution du système danois qui lui a semblé
comporter, à terme, des éléments d'évolution
notamment quant au rôle du secteur privé.
M. Claude Huriet
a souligné les difficultés qui avaient
été celles de délégations pour rencontrer et
entendre le point de vue des médecins, et estimé que le consensus
autour du système de santé était, probablement pour
partie, imputable à la décentralisation qui rapproche les
décideurs des usagers ; il a fait part de sa conviction quant au
développement à terme d'un secteur privé hospitalier
dès que seraient surmontées les résistances tant
économiques qu'idéologiques qui s'y opposent actuellement.
En conclusion,
M. Jean-Pierre Fourcade, président,
a
considéré qu'il était toujours fructueux de mieux
connaître les expériences étrangères notamment dans
le cadre européen et a estimé que le système danois
comportait des aspects positifs, telle la décentralisation, qui lui a
semblé être un élément facilitant le consensus
social, mais également des éléments de blocage.
A l'issue de cet échange de vues, la commission a
approuvé la
publication du rapport d'information.
Mesdames, Messieurs,
La convocation du Parlement en session extraordinaire à compter du
15 septembre 1997 a conduit la commission des Affaires sociales à
réduire la durée de la mission qu'elle avait initialement
projeté d'accomplir au Danemark et aux Pays-Bas pour étudier,
dans ces deux pays voisins appartenant à l'Union européenne,
l'organisation des systèmes de soins et l'évolution des
dépenses de santé.
Limitée à un déplacement au Danemark du 11 au
13 septembre, cette mission, pour brève qu'elle a
été, n'en a pas moins permis à ses membres de mieux
mesurer les caractéristiques d'un système de santé
profondément différent de celui que nous connaissons dans notre
pays.
En effet, le système danois est caractérisé par une offre
de soins largement dominée par l'offre publique, un financement par
l'impôt et une large décentralisation.
Le contexte dans lequel il s'inscrit est marqué par le poids des
dépenses publiques et celui symétrique des
prélèvements obligatoires qui caractérisent les
économies relevant du " modèle scandinave ".
Comme l'ont rappelé les différents interlocuteurs de la
délégation sénatoriale, le fonctionnement du
système danois ne saurait en outre être apprécié
sans une claire conscience que le Royaume du Danemark est un petit
pays
1(
*
)
de 43.000 km
2
et de
5 millions d'habitants.
*
La délégation tient à remercier
très vivement l'ensemble des personnalités qui l'ont
reçue, pour la qualité de leur accueil et, en premier lieu,
Mme Ulla Broen, chargée de mission à la direction des
relations internationales du ministère des Affaires sociales, qui a
accompagné la mission tout au long de son séjour au Danemark.
Elle souhaite remercier particulièrement Son Excellence M. Jacques
Alain de Sedouy, ambassadeur extraordinaire et plénipotentiaire de
France au Danemark, ainsi que M. Philippe Dupont, premier conseiller, pour
la part déterminante qu'ils ont prise à l'élaboration du
programme et au bon déroulement de la mission.
Sa gratitude s'adresse également à Son Excellence M. Peter
Dyvig, ambassadeur extraordinaire et plénipotentiaire du Danemark
à Paris, ainsi qu'à Mme Anne-Mette Vesterguard, premier
secrétaire, pour l'aide précieuse qu'ils ont apportée
à la préparation de la mission.
*
* *
PROGRAMME DE LA MISSION
Jeudi 11 septembre
10 h 00
Séance de travail avec les hauts fonctionnaires du
Ministère des
Affaires sociales et du Ministère de la
Santé :
. M. Ib. VALSBORG, Secrétaire permanent du Ministère de
la Santé
. M. Thomas BURNER, vice-Secrétaire permanent du
Ministère des
Affaires sociales
. Mme Lisa SCHULTZ, Conseiller spécial
. M. Poul VORRE, Directeur des Relations internationales
. Mme Ulla BROEN, Direction des relations internationales
. M. John Erik PEDERSEN, Chef de division - Ministère de la
Santé
12 h 30
Déjeuner, à l'invitation du
Ministère des Affaires sociales, au Restaurant du Parlement
14 h 00
Réunion avec les membres des Commissions parlementaires
de la Santé et des Affaires sociales :
. Mme Ester LARSEN, Présidente de la Commission de la
Santé
(Libéral)
. M. Bjorn ELMQVIST, député radical
. M. Kjeld RAHBAEK-MOLLER, député socialiste-populaire
. Mme Karen HOJTE-JENSEN, députée conservateur
. M. Per LARSEN, Secrétaire de la Commission de la
Santé
. Mme Nelly TERLAAK, Secrétaire de la Commission des Affaires
sociales
17 h 00
Réception à l'Ambassade de France
Vendredi 12 septembre
9 h 35
Départ pour la municipalité de BALLERUP, à une
quinzaine de kilomètres de Copenhague
10 h 00
Accueil à l'Hôtel de ville de Ballerup par
Mme Ruth BERGQVIST,
Maire-Adjoint, Présidente de la Commission
des Affaires sociales et
de la santé.
Exposé de M. Uffe STORMGAARD, Secrétaire
général, sur
l'organisation des services municipaux.
Exposé de M. Niels ANDERSEN sur les orientations de la
municipalité en matière de retraites, de services aux personnes
âgées
et des modes de financement.
Exposé de Mme Lilian ANDERSEN sur le paiement de pensions aux
résidents des maisons de retraites et le paiement des services rendus
dans le cadre du maintien à domicile
11 h 30
Déjeuner à l'invitation de la
Municipalité de BALLERUP
12 h 30
Visite d'un centre pour personnes âgées et
handicapées, comprenant
quatorze appartements de deux ou trois
chambres, une unité de soins
(thérapie et
physiothérapie) et un café ouvert à l'ensemble des
habitants âgés ou malades de la commune
Entretien avec Mme Suzan MORGENSTEN, responsable de ce
centre
14 h 00
Entretien avec M. Joergen IVERSEN, Directeur de
l'Association des Médecins spécialistes (Copenhague)
16 h 30
Visite de l'hôpital privé HAMLET à
Frederiksberg, municipalité
résidentielle contiguë
à Copenhague
Entretien avec le Directeur, M. Finn DAMGAARD PEDERSEN, et
visite
services de soins.
Samedi 13 septembre
9 h 30
Visite à l'hôpital régional de GENTOFTE
Accueil par Mme Birthe HYLSTRUP, Présidente de la Commission
des hôpitaux de la région de Copenhague.
Exposé sur le système danois de soins, la distribution des
tâches et la
coopération entre hôpitaux,
municipalités et médecins généralistes
par M.
Asger HANSEN, Directeur de l'hôpital.
Autres intervenants :
. M. Frank VILHELMSEN, directeur des hôpitaux de la
région,
. M. Jens-Christian GOTRIK, médecin en chef,
. Mme Bente WENNERBERG, infirmière en chef
Visite de différents services de l'hôpital.
12 h 30
Déjeuner à l'hôpital de
GENTOFTE.
I. UN SYSTÈME PUBLIC LARGEMENT DÉCENTRALISÉ
Le système de santé danois est caractérisé par une offre publique prédominante et une organisation des soins largement décentralisée.
1. Une organisation largement décentralisée
Trois niveaux d'administration interviennent dans le système de santé : l'Etat, les régions et les municipalités. Le rôle des régions qui gèrent notamment le secteur hospitalier mais également la médecine ambulatoire est prédominant.
a) Le ministère de la santé
Il revient au niveau national de promouvoir, coordonner et
contrôler le système de santé. Le ministère de la
santé est aussi responsable de la législation dans le domaine de
la santé et du contrôle du système sanitaire.
Il gère et il anime un certain nombre de structures qui lui sont
rattachés :
-
le
service national de santé
qui joue un rôle
consultatif et de contrôle en ce qui concerne les différentes
fonctions sanitaires du Gouvernement central et des autorités locales ;
-
la direction générale des denrées
alimentaires
qui s'occupe des problèmes liés à la
composition, aux additifs et à la pollution des aliments mais
également de la politique de la nutrition ; elle dispose, à ce
titre, des ses propres laboratoires ;
-
l'institut danois d'épidémiologie
clinique
responsable des enquêtes épidémiologiques et statistiques ;
-
le comité des plaintes des patients
, organisme
indépendant chargé d'examiner les plaintes des patients suite
à des fautes professionnelles commises par le personnel du secteur de la
santé ;
-
le conseil ethnique
dons les membres sont nommés pour
partie par le Gouvernement, pour partie par le Parlement ;
-
le conseil de promotion de la santé
, dont la tâche
est de suivre l'évolution de la promotion de la santé et de faire
des propositions dans ce domaine ;
-
le conseil des nuisances tabagiques
, composé d'experts
indépendants dont la tâche consiste, semble-t-il, à
soutenir les efforts pour limiter les nuisances de l'usage du tabac et ses
effets nocifs.
Le ministère de la santé gère également
l'hôpital national universitaire (Copenhague), l'institut national du
sérum et a la responsabilité directe de gestion du système
de santé au Groenland.
L'Etat n'intervient donc
directement
que pour une très faible
part dans le financement des dépenses de santé (essentiellement
le remboursement des frais médicaux encourus par les marins...).
En outre, les structures de l'administration centrale font apparaître au
côté du ministère de la santé, le ministère
du travail, le ministère des affaires sociales ainsi que le
ministère des impôts et taxes qui interviennent largement dans le
domaine de la protection sociale.
Il est d'ailleurs significatif d'observer que l'actuel gouvernement danois ne
dispose pas d'un ministre de la santé mais que ce portefeuille se cumule
avec celui de l'intérieur.
Il est également significatif d'observer que le programme de la mission
sénatoriale, en dépit de son objet résolument
tourné vers les problèmes de santé, a été
organisé en liaison avec le ministère des affaires sociales et
non avec celui de la santé.
b) Les régions ou comtés
Le Danemark est divisé en 14 comtés,
auxquels il convient d'ajouter la municipalité de Copenhague et celle
limitrophe de Frederiksberg qui ont un statut à part (à la fois
comté et municipalité) et qui, dans le domaine hospitalier,
constituent une entité autonome.
|
Les 14 comtés danois |
|
|
Frederiksberg |
Sonderjylland |
|
Copenhague (1) |
Vejle |
|
Roskilde |
Ribe |
|
Storstrom |
Ringkobing |
|
Bornholm |
Arhus |
|
Vestjaelland |
Viborg |
|
Fyn |
Nordjylland |
(1)
Hors municipalités de
Copenhague et Frederiksberg
La population moyenne des comtés est d'environ 300.000 habitants
avec de fortes différences selon les comtés. La population du
comté de Copenhague atteint ainsi plus de 600.000 habitants.
Les comtés occupent une place centrale dans le système de
santé. Ils sont chargés du secteur des hôpitaux, y compris
des hôpitaux psychiatriques depuis 1977, ainsi que de la gestion des
services de santé dits primaires (rémunération des
généralistes et spécialistes, remboursement des
dépenses de médicaments, etc.).
Les budgets régionaux supportent donc l'essentiel des dépenses
publiques de santé réparties entre le secteur hospitalier
(75 %) et les services de santé primaires (25 %).
Corrélativement, plus de la moitié des budgets régionaux
sont consacrés aux dépenses de santé. Relèvent
ainsi des comtés, les 82.000 personnes salariées employées
dans les hôpitaux dont 9.000 médecins et 26.000
infirmières.
Les comtés, de ce fait, ont un rôle de coordination du
système de santé entre les hôpitaux, les médecins
libéraux et les communes qui prend la forme dans chaque comté
d'un
" comité central de liaison de la santé "
et au niveau de chaque secteur desservi par un hôpital régional,
d'un
" comité en concertation "
réunissant les
représentants de l'hôpital et ceux des médecins
libéraux et des communes.
Dotés de conseils élus au suffrage universel pour quatre ans, les
comtés sont financés par les impôts locaux (quote-part de
l'impôt sur le revenu et impôts fonciers) ainsi que par une
dotation globale de l'Etat calculée sur la base de critères
à la fois démographiques, géographiques et
économiques.
Les comtés disposent donc en principe d'une large autonomie pour fixer
le niveau de service offert et, en contrepartie, le poids de la pression
fiscale.
L'évolution des dépenses des collectivités locales, mais
également leur responsabilité dans l'évolution des
prélèvements obligatoires, est ainsi une question centrale pour
la gestion des finances publiques au Danemark.
L'autonomie des collectivités locales en matière de
dépenses et d'impôts se combine, en effet, avec un système
d'accord annuel conclu avec l'administration centrale fondé sur une
évaluation des tendances des dépenses et des recettes au cours de
l'année à venir et définissant, le cas
échéant, les moyens de compenser un déficit de recettes,
notamment grâce aux dotations globales versées par l'Etat qui
représentent environ 15 % en moyenne des recettes des
collectivités locales.
Observant les difficultés rencontrées par les
collectivités locales pour maîtriser leurs dépenses et
leurs recettes, l'OCDE
2(
*
)
s'interroge
"
sur la viabilité du système actuel d'accords
"
qu'elle qualifie de "
totalement volontaire
".
c) Les municipalités
Au nombre de 275 (soit en moyenne 18.000 habitants par
commune), les municipalités qui ont, comme les comtés, à
leur tête des conseils élus et compétence pour lever
l'impôt, ont un large éventail de responsabilités dans le
domaine de la protection sociale, notamment dans le domaine de l'action en
faveur des personnes âgées.
Dans le domaine de la santé, leurs interventions sont de moindre
ampleur : elles sont responsables des services d'infirmière
à domicile et d'un certain nombre de programmes préventifs ainsi
que des services scolaires médicaux et dentaires.
2. Un système fondé sur la gratuité des soins de base
La plupart des services de santé sont assurés gratuitement par les comtés et les municipalités. Tous les services hospitaliers et les services de santé municipaux sont gratuits, comme le sont les soins dispensés par les généralistes et les spécialistes exerçant en clientèle privée. Les patients ne participent aux coûts que pour certaines prestations relevant du régime de remboursement des soins médicaux, comme les médicaments, services dentaires et services de kinésithérapie destinés à des malades non hospitalisés. Tous les résidents permanents au Danemark ont droit à ces services et à ces remboursements.
a) Le rôle central du généraliste
Près de 98 % des Danois sont inscrits chez un
généraliste, praticien libéral qui joue le rôle du
" portier " du système de santé
(" gatekeeper ").
Cette inscription est obligatoire pour bénéficier de la
gratuité des soins. La consultation de ce généraliste est
un préalable nécessaire pour consulter un spécialiste.
C'est également le généraliste qui adresse les patients
à l'hôpital.
Les 3.800 généralistes danois représentent une
densité par habitant inférieure à la plupart des pays
européens. Cet écart est encore plus net, compte tenu du filtrage
opéré par le généraliste, pour les 900
spécialistes exerçant en cabinet.
Pour mémoire, on rappellera que 9.200 médecins, salariés,
exercent dans les hôpitaux publics.
Généralistes en activité (densité pour 10.000 habitants)
|
Pays |
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
|
Allemagne |
8.4 |
10.4 |
11.0 |
11.2 |
nd. |
|
Autriche |
7.1 |
8.2 |
11.5 |
12.4 |
nd. |
|
Belgique |
nd. |
11.7 |
14.8 |
nd. |
nd. |
|
Danemark |
4.4 |
5.6 |
6.3 |
6.3 |
nd. |
|
Espagne |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Finlande |
nd. |
nd. |
11.1 |
12.0 |
nd. |
|
France |
nd. |
12.5 |
14.0 |
14.9 |
nd. |
|
Grèce |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Irlande |
nd. |
nd. |
4.6 |
4.7 |
nd. |
|
Italie |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Luxembourg |
nd. |
nd. |
7.7 |
7.9 |
nd. |
|
Pays-Bas |
3.4 |
4.4 |
4.3 |
nd. |
nd. |
|
Portugal |
nd. |
nd. |
6.2 |
6.0 |
nd. |
|
Royaume-Uni |
4.4 |
5.4 |
5.8 |
nd. |
nd. |
|
Suède |
nd. |
3.4 |
5.0 |
5.5 |
5.6 |
Source : OCDE Santé 1997
Spécialistes en activité (densité pour 10.000 habitants)
|
Pays |
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
|
Allemagne |
7.4 |
11.1 |
18.1 |
20.1 |
nd. |
|
Autriche |
nd. |
nd. |
12.1 |
14.2 |
nd. |
|
Belgique |
nd. |
10.7 |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Danemark |
0.8 |
1.6 |
1.5 |
1.5 |
nd. |
|
Espagne |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Finlande |
nd. |
nd. |
14.5 |
15.7 |
nd. |
|
France |
4.9 |
8.5 |
13.5 |
14.5 |
nd. |
|
Grèce |
nd. |
nd. |
20.9 |
nd. |
nd. |
|
Irlande |
nd. |
nd. |
2.9 |
3.0 |
nd. |
|
Italie |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Luxembourg |
nd. |
nd. |
13.1 |
nd. |
nd. |
|
Pays-Bas |
4.4 |
6.5 |
8.7 |
nd. |
nd. |
|
Portugal |
4.8 |
6.8 |
11.9 |
19.8 |
nd. |
|
Royaume-Uni |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Suède |
nd. |
nd. |
19.9 |
21.9 |
22.0 |
Source : OCDE Santé 1997
Un généraliste a, en moyenne, 1.600 patients sur sa liste. Il
peut la clore quand elle a atteint un volume minimum (1.300 patients).
A
contrario,
les autorités (la municipalité qui gère les
listes) doivent faire cesser les inscriptions lorsqu'une liste enregistre plus
de 2.000 patients.
Les consultations étant gratuites, le généraliste est
rémunéré directement par le comté, en partie
suivant la formule de la capitation (forfait par patient inscrit), en partie en
fonction du nombre d'actes
3(
*
)
. La part
respective de la capitation et du paiement à l'acte dans les revenus du
généraliste est environ de 35 % pour la première et
de 65 % pour le second. Selon les interlocuteurs de la
délégation, ce dosage est un équilibre entre une
" fonctionnarisation " du praticien en cas de
rémunération uniquement en fonction du nombre de patients
inscrits et
a contrario
, la multiplication d'actes inutiles (le
" rinçage d'oreille " a été ainsi cité)
en cas de rémunération uniquement à l'acte.
Toutefois, cet équilibre est également assorti, dans les
conventions
4(
*
)
passées entre les
comtés et les médecins, de règles relatives aux
" horaires d'ouverture " et aux contraintes de garde (deux
fois par
mois environ).
La question de la liberté d'installation des médecins a
été posée à plusieurs reprises par la
délégation. Bien que le principe d'une telle liberté ait
été affirmé, il est évident que l'exercice en
cabinet dépend de l'accord du comté.
Sans un tel accord, le praticien ne pourrait pas être
rémunéré pour les consultations gratuites ou ses patients
remboursés en cas de prise en charge partielle.
Il semble toutefois que, pour des spécialités très
étroites (notamment chirurgie plastique), une telle situation existe, en
marge donc du système. Dans la pratique, l'installation des
médecins se fait essentiellement par la reprise ou le rachat de cabinets
existants.
Dans une zone donnée, (10 km autour du domicile du patient), le choix
initial par le patient de son généraliste est donc libre sous la
double réserve mentionnée précédemment (listes
closes par décision du généraliste ou des
autorités).
Les patients peuvent changer périodiquement de
généraliste, tous les ans ou tous les six mois selon les sources.
La délégation n'a pas eu toutefois d'information statistique sur
la fréquence des changements d'inscription.
Les Danois insistent davantage sur la relation de confiance établie avec
le généraliste. Selon le ministre de la santé,
" les familles ont souvent le même médecin de famille
pendant des années ce qui permet au médecin d'obtenir une
connaissance approfondie des conditions sociales et de l'état de
santé de la famille
5(
*
)
".
En outre, le consultation gratuite d'un autre généraliste est
autorisée en cas de séjour temporaire en dehors de la
circonscription du généraliste sur la liste duquel le patient est
inscrit et en cas, naturellement, d'accident ou de maladie soudaine.
b) Un libre choix marginal
Les Danois gardent une possibilité, au sein même
du système public, d'une liberté de consultation de leur
médecin généraliste ou spécialiste.
En effet, parallèlement au " secteur 1 " décrit
ci-dessus, existe un " secteur 2 " qui permet de consulter
le
généraliste de son choix sans inscription préalable. Mais
dans cette hypothèse, le patient quitte le système de soins
gratuit et de tiers payant : il doit acquitter le prix de la consultation et ne
bénéficie que d'un remboursement partiel (sur la base d'un
" tarif de responsabilité " hors " dépassement
d'honoraire demandé par le médecin "). De même, il ne
peut recourir gratuitement au médecin de garde (en dehors des heures
ouvrables).
Les patients du " groupe 2 " peuvent accéder également
directement au spécialiste de leur choix sans lui être
adressés par un généraliste. Dans ce cas également,
la gratuité cesse et le remboursement de la consultation n'est que
partiel.
La répartition des patients entre les groupes 1 et 2 s'effectuait
jusqu'en 1976 sur la base d'un critère financier (revenu du patient).
Depuis cette date, les Danois choisissent entre les deux secteurs. De fait, le
secteur 2 est devenu marginal (2 % de la population environ).
L'accès aux autres professions de santé n'est pas enserré
dans des contraintes similaires à celles gouvernant le choix du
généraliste ou du spécialiste.
Ainsi en est-il pour les 3.800 dentistes ou encore, plus curieusement, les 250
chiropracteurs que comporte le système de santé danois. Mais, en
contrepartie, ces soins ne sont remboursés que partiellement.
Le cas des soins prodigués par les 1.400 physiothérapeutes
représente un régime intermédiaire : ils doivent
être prescrits par un généraliste et ne sont
remboursés que partiellement.
S'agissant de l'accès au système hospitalier pour examen ou
traitement, il passe, comme on l'a vu, par la consultation préalable du
généraliste (sauf cas d'urgence naturellement).
Le choix de l'hôpital s'effectue selon un critère
géographique. Chaque hôpital dessert un secteur du comté.
Toutefois, depuis 1993, la possibilité a été ouverte aux
malades
" dans certaines limites "
de choisir
l'hôpital
dans lequel ils souhaitent être traités. Ce choix (qui
entraîne toutefois la non prise en charge des frais de transport)
s'opère au sein des hôpitaux publics de même niveau de
spécialisation. Il semble que cette possibilité soit liée,
pour partie, à la question des listes d'attente pour les admissions dans
les hôpitaux
(voir ci-dessous).
L'accès à l'hôpital public étant gratuit,
l'égalité de traitement y est totale. Le système ne
connaît pas de lits " privés ". De même n'est-il
pas possible d'obtenir des prestations différentes ou
supplémentaires moyennant paiement. Ainsi en est-il notamment des
chambres individuelles.
Quant au choix d'un hôpital privé, il ne peut être que
marginal compte tenu du nombre symbolique de lits que représente le
secteur privé (0,2 % environ) et ne donne lieu à aucune
prise en charge, ne serait-ce que partielle
6(
*
)
.
Ainsi la gratuité des soins se traduit logiquement par des contraintes
pesant sur le choix du praticien. Cette contrainte ne peut être
levée, en tout ou partie, que moyennant un effort financier souvent
important du patient.
Cette gratuité sous contrainte est de surcroît limitée
à la " chaîne "
généraliste-spécialiste-hôpital.
Le recours aux autres professions de santé (notamment les dentistes) ne
fait l'objet que d'une prise en charge partielle.
Il en est de même du remboursement des médicaments prescrits pour
lesquels existe un ticket modérateur de 25 % ou de 50 % selon
les médicaments. Depuis 1993, le remboursement se fait de surcroît
sur la base du prix médian des deux produits les moins chers du groupe
générique correspondant disponible sur le marché.
Aussi, la part des dépenses restant à la charge des malades
est-elle passée au cours des quinze dernières années de 15
à 18 % du total des dépenses de santé
(voir
ci-dessous la maîtrise des dépenses de santé).
santé - Etude de 17 pays de l'OCDE.
3. Un financement par l'impôt
Le financement de l'assurance maladie et plus
généralement de la protection sociale est assuré par
l'impôt.
Selon l'OCDE
7(
*
)
" la composition des
recettes des administrations publiques est très différente de
celle des autres pays de l'OCDE, le Danemark étant l'un des rares pays
pour lesquels plus de la moitié des recettes totales proviennent des
impôts sur le revenu et sur les plus-values. En outre, cette
fiscalité frappe surtout les ménages, la part de l'impôt
sur les sociétés dans le PIB étant proche de la moyenne.
Le Danemark se classe néanmoins parmi les pays de l'OCDE qui ont la
fiscalité indirecte la plus lourde. En revanche, les cotisations de
sécurité sociale se situent sur le plan international à un
niveau très faible et elles sont acquittées presque exclusivement
par les salariés ".
Ainsi, les impôts représentent au Danemark 97 % des
prélèvements obligatoires qui eux-mêmes sont
particulièrement élevés : avec un taux de
prélèvements obligatoires de 52 % (dont 50,4 % pour les
impôts), le Danemark se place, derrière la Suède, au second
rang des pays de l'Union européenne pour le poids des
prélèvements publiques. L'impôt sur le revenu
8(
*
)
et sur le patrimoine représente 31,6 % du
PIB contre 13,1 % en moyenne pour les pays de l'Union européenne.
Au total, tant le poids que la structure des prélèvements
obligatoires au Danemark apparaissent très atypiques par rapport
à la moyenne de l'Union européenne.
Comparaison des prélèvements obligatoires
Danemark
moyenne pays de l'Union européenne (1996)
en % du PIB
|
|
Impôts sur le revenu et le patrimoine |
Impôts liés à la production et l'importation |
TVA grevant les produits |
Total impôts |
Cotisations sociales |
Total prélèvements obligatoires |
|
Danemark |
31,6 |
8,1 |
9,7 |
50,4 |
1,7 |
52,0 |
|
Moyenne Union européenne |
13,1 |
6,6 |
6,4 |
27,2 |
15,3 |
42,4 |
Impôts et cotisations sociales dans les Etats membres de l'Union
en % du PIB
|
|
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
|
Belgique |
46.5 |
45.0 |
47.0 |
47.0 |
|
Danemark |
44.6 |
49.2 |
51.3 |
52.0 |
|
Allemagne |
41.5 |
41.9 |
42.6 |
42.0 |
|
Grèce |
nd |
30.3 |
nd |
nd |
|
Espagne |
26.7 |
37.5 |
35.0 |
35.2 |
|
France |
42.8 |
43.7 |
44.5 |
45.5 |
|
Irlande |
37.0 |
36.0 |
34.5 |
34.5 |
|
Italie |
34.1 |
42.1 |
40.9 |
42.9 |
|
Luxembourg |
49.2 |
41.7 |
43.8 |
43.0 |
|
Pays-Bas |
46.3 |
47.4 |
45.3 |
45.2 |
|
Autriche |
41.9 |
43.8 |
44.2 |
45.7 |
|
Portugal |
28.6 |
36.9 |
36.2 |
nd |
|
Finlande |
37.9 |
46.8 |
46.8 |
48.8 |
|
Suède |
49.2 |
51.2 |
50.9 |
55.2 |
|
Royaume-Uni |
38.7 |
35.1 |
36.1 |
35.9 |
|
Moyenne Etats-membres |
39.8 |
41.6 |
42.0 |
42.4 |
(Source Eurostat - statistiques en bref 1997-1998)
Structure des impôts dans les Etats Membres de l'Union
en % du PIB
|
|
Impôts sur le revenu et le patrimoine |
Impôts liés à la production et à l'importation |
TVA grevant les produits |
Total |
||||
|
|
1985 |
1996 |
1985 |
1996 |
1985 |
1996 |
1985 |
1996 |
|
Belgique |
19.6 |
18.2 |
4.2 |
5.4 |
6.8 |
6.5 |
32.0 |
31.6 |
|
Danemark |
28.6 |
31.6 |
8.2 |
8.1 |
9.2 |
9.7 |
47.2 |
50.4 |
|
Allemagne |
12.6 |
10.4 |
5.8 |
5.8 |
5.9 |
6.1 |
25.3 |
23.2 |
|
Grèce |
5.4 |
- |
14.2 |
- |
0.0 |
- |
20.6 |
|
|
Espagne |
8.5 |
11.5 |
9.5 |
4.8 |
0.0 |
5.2 |
18.2 |
22.4 |
|
France |
9.1 |
10.0 |
6.9 |
7.6 |
8.1 |
7.2 |
25.2 |
26.0 |
|
Irlande |
14.3 |
14.6 |
9.6 |
7.3 |
7.3 |
6.5 |
32.6 |
29.7 |
|
Italie |
13.1 |
15.3 |
4.2 |
6.8 |
4.8 |
5.1 |
22.8 |
28.1 |
|
Luxembourg |
18.3 |
14.7 |
9.9 |
10.3 |
5.0 |
5.9 |
34.5 |
31.7 |
|
Pays-Bas |
12.7 |
13.5 |
4.2 |
5.8 |
6.8 |
6.5 |
25.0 |
27.1 |
|
Autriche |
13.0 |
13.6 |
7.4 |
7.3 |
9.3 |
8.0 |
29.8 |
29.7 |
|
Portugal |
7.7 |
10.5 |
13.2 |
- |
0.0 |
- |
21.1 |
- |
|
Finlande |
17.2 |
19.7 |
14.4 |
6.2 |
0.0 |
8.4 |
31.7 |
34.6 |
|
Suède |
21.0 |
22.5 |
9.5 |
8.6 |
7.0 |
8.1 |
37.5 |
39.9 |
|
Royaume-Uni |
15.5 |
14.6 |
9.7 |
7.5 |
5.3 |
6.6 |
31.7 |
29.6 |
|
Moyenne Etats-membres |
13.1 |
13.1 |
7.1 |
6.6 |
5.7 |
6.4 |
26.8 |
27.2 |
Etant donné leur importance mineure, les recettes UE
(environ 0,9 % du PIB) et les impôts en capital (00,3 % du PIB) ne sont
pas repris dans le présent tableau.
(Source Eurostat - statistiques en bref 1997-1998)
Cotisations sociales dans les Etats membres de l'Union (1)
en % du PIB
|
|
Employeurs |
Salariés |
Autres |
Total |
||||
|
|
1985 |
1996 |
1985 |
1996 |
1985 |
1996 |
1985 |
1996 |
|
Belgique |
9.0 |
9.2 |
5.2 |
4.6 |
1.3 |
1.6 |
15.5 |
15.4 |
|
Danemark |
0.9 |
0.3 |
1.0 |
1.3 |
0.1 |
0.1 |
1.9 |
1.7 |
|
Allemagne |
7.5 |
8.2 |
6.4 |
7.2 |
2.4 |
3.4 |
16.3 |
18.7 |
|
Espagne |
8.5 |
9.0 |
2.0 |
2.2 |
1.5 |
1.7 |
12.0 |
12.8 |
|
France |
12.5 |
11.9 |
5.2 |
5.9 |
1.6 |
1.6 |
19.3 |
19.5 |
|
Irlande |
3.6 |
2.9 |
2.4 |
1.7 |
0.0 |
0.2 |
6.0 |
4.9 |
|
Italie |
8.6 |
10.2 |
2.3 |
2.9 |
1.1 |
1.7 |
12.0 |
14.8 |
|
Luxembourg |
6.0 |
5.3 |
4.4 |
4.5 |
1.7 |
1.6 |
12.2 |
11.3 |
|
Pays-Bas |
7.9 |
3.8 |
8.8 |
11.1 |
3.8 |
3.3 |
20.5 |
18.1 |
|
Autriche |
6.8 |
7.8 |
5.8 |
6.8 |
1.2 |
1.4 |
13.8 |
16.0 |
|
Finlande |
7.0 |
10.0 |
1.5 |
3.1 |
0.7 |
1.2 |
9.2 |
14.3 |
|
Suède |
11.9 |
12.7 |
0.0 |
2.2 |
0.6 |
0.4 |
12.5 |
15.3 |
|
Royaume-Uni |
3.4 |
3.4 |
3.2 |
2.6 |
0.2 |
0.2 |
6.8 |
6.3 |
|
Moyenne Etats-membres |
8.0 |
8.3 |
4.3 |
5.1 |
1.4 |
1.9 |
13.8 |
15.3 |
(1)
sans la Grèce et le Portugal
(Source Eurostat - statistiques en bref 1997-1998)
L'histoire explique pour beaucoup le poids de l'impôt sur le revenu des
ménages : toujours selon l'OCDE
9(
*
)
, les
bases du système fiscal actuel se sont mises en place à une
époque où l'économie danoise restait dominée par
l'agriculture. Plus tard, à cause de problèmes persistant de
balance de paiement au cours des années 60 et 70, les responsables
danois n'ont pas voulu alourdir les charges des entreprises.
Mais le caractère universel du système danois de protection
sociale joue également un rôle non négligeable dans la part
des impôts prélevés sur les personnes physiques.
II. DEUX INTERROGATIONS
Il est difficile de porter une appréciation sur le " modèle danois " sans prendre en considération que les 5 millions d'habitants forment une communauté homogène vivant dans un petit pays. Au total, le système de santé danois rencontre une forme de consensus alors même que les situations observées, notamment dans les hôpitaux, peuvent paraître aux yeux d'un observateur français comme comportant des dysfonctionnements significatifs.
1. Consensus et inquiétudes
a) Un degré de satisfaction élevé
Un récent sondage dans les différents pays de l'Union européenne fait apparaître un degré de satisfaction élevé des Danois quant à l'état de leur santé.
Indicateurs européens sur l'état de santé
en % des personnes interrogées (1)
|
|
Etat de santé perçu |
||||
|
|
Très bon |
Bon |
Moyen |
Mauvais |
Très mauvais |
|
UE 12 |
22 |
43 |
25 |
7 |
3 |
|
Belgique |
27 |
47 |
21 |
5 |
1 |
|
Danemark |
53 |
27 |
15 |
4 |
1 |
|
Allemagne |
18 |
51 |
23 |
6 |
2 |
|
Grèce |
48 |
28 |
15 |
7 |
3 |
|
Espagne |
19 |
45 |
23 |
10 |
3 |
|
France |
19 |
45 |
28 |
3 |
4 |
|
Irlande |
46 |
34 |
17 |
3 |
1 |
|
Italie |
20 |
39 |
29 |
10 |
2 |
|
Luxembourg |
28 |
39 |
26 |
6 |
2 |
|
Pays-Bas |
20 |
55 |
21 |
4 |
1 |
|
Portugal |
8 |
45 |
28 |
15 |
4 |
|
Royaume-Uni |
37 |
38 |
19 |
5 |
2 |
(1) Analyse du panel communautaire de ménages, 1994
: 129.133 personnes âgées de 16 ans et plus
interrogées dans l'UE 12
L'état de santé évoluant avec l'âge, les chiffres
nationaux sont ajustés selon un " standard européen "
pour atténuer les différences de répartition d'âge
entre les Etats membres
Source : Eurostat
53 % des Danois affirment ainsi être en très bonne santé
contre 19 % des Français, 18 % des Allemands ou encore
22 % en moyenne pour l'Union européenne (12 pays).
De même, s'agissant de l'organisation de leur système de
santé, les Danois sont, semble-t-il, très attachés
à la gratuité et à l'accès égal aux soins.
En témoigne la très faible part de la population inscrite dans le
secteur 2 de la médecine ambulatoire, qui, au prix d'une
pénalisation financière, permet le libre choix de son
médecin généraliste ou la consultation directe d'un
spécialiste (
voir ci-dessus
) ou le succès pour le moins
incertain d'une offre privée dans le domaine hospitalier (
voir
ci-dessous
).
Il est vrai que le niveau des prélèvements obligatoires au
Danemark, la concentration de ces prélèvements sur les personnes
physiques, expliquent que les Danois hésitent à
payer deux
fois pour se soigner
, une première fois en tant que contribuable,
une seconde fois pour obtenir la prestation de leur choix.
b) Une stagnation de l'espérance de vie
Mais parallèlement, au cours des divers entretiens qu'a
pu avoir la délégation, est apparue une inquiétude quant
aux résultats obtenus par le Danemark en matière
d'espérance de vie.
En effet, au cours des vingt dernières années, l'espérance
de vie a peu progresser au Danemark et cette évolution contraste avec
celle qu'ont connue les autres pays de l'Union européenne.
L'espérance de vie à la naissance des hommes n'a ainsi
progressé, entre 1972 et 1995, que de 1,7 année tandis que les
progrès, pendant la même période, représentaient
5,4 années en France comme en Allemagne, 6,2 années en
Finlande et 4,2 années en Suède.
Espérance de vie des hommes à la naissance
|
|
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
| Allemagne |
67.6 |
70.5 |
72.5 |
73.0 |
nd. |
| Autriche |
66.9 |
69.4 |
72.7 |
73.5 |
nd. |
| Belgique |
67.8 |
70.0 |
73.1 |
73.3 |
nd. |
| Danemark |
70.8 |
71.5 |
72.4 |
72.5 |
nd. |
| Espagne |
nd. |
nd. |
73.4 |
73.2 |
73.4 |
| Finlande |
66.6 |
70.1 |
71.7 |
72.8 |
nd. |
| France |
68.5 |
70.7 |
73.2 |
73.9 |
74.0 |
| Grèce |
nd. |
nd. |
74.6 |
75.1 |
nd. |
| Irlande |
nd. |
70.1 |
72.6 |
72.9 |
nd. |
| Islande |
nd. |
73.9 |
75.7 |
76.5 |
nd. |
| Italie |
nd. |
71.3 |
73.8 |
74.4 |
74.6 |
| Luxembourg |
nd. |
nd. |
71.9 |
72.5 |
nd. |
| Pays-Bas |
70.8 |
72.7 |
74.3 |
74.6 |
nd. |
| Norvège |
71.3 |
72.7 |
74.1 |
74.8 |
nd. |
| Portugal |
65.3 |
69.1 |
70.8 |
71.5 |
nd. |
| Royaume-Uni |
nd. |
71.3 |
73.6 |
74.3 |
nd. |
| Suède |
72.0 |
73.4 |
75.4 |
76.2 |
76.5 |
(Source Eco Santé OCDE 1997)
Espérance de vie des femmes à la naissance
|
|
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
| Allemagne |
74.1 |
77.1 |
79.0 |
79.5 |
nd. |
| Autriche |
74.0 |
76.6 |
79.2 |
80.1 |
nd. |
| Belgique |
74.2 |
76.8 |
79.8 |
80.0 |
nd. |
| Danemark |
76.3 |
77.5 |
77.8 |
77.8 |
nd. |
| Espagne |
nd. |
nd. |
80.7 |
81.2 |
81.3 |
| Finlande |
74.9 |
78.1 |
79.4 |
80.2 |
nd. |
| France |
76.2 |
78.9 |
81.4 |
81.9 |
81.9 |
| Grèce |
nd. |
nd. |
79.6 |
80.3 |
nd. |
| Irlande |
nd. |
75.6 |
78.2 |
78.5 |
nd. |
| Islande |
nd. |
79.4 |
80.9 |
80.6 |
nd. |
| Italie |
nd. |
78.0 |
80.4 |
80.8 |
81.0 |
| Luxembourg |
nd. |
nd. |
78.5 |
79.5 |
nd. |
| Pays-Bas |
76.8 |
79.4 |
80.3 |
80.4 |
nd. |
| Norvège |
77.5 |
79.5 |
80.3 |
80.8 |
nd. |
| Portugal |
71.7 |
76.1 |
78.1 |
78.6 |
nd. |
| Royaume-Uni |
nd. |
77.2 |
79.0 |
79.7 |
nd. |
| Suède |
77.4 |
79.4 |
80.8 |
81.5 |
81.5 |
(Source Eco Santé OCDE 1997)
Les données concernant la population féminine font
apparaître une évolution plus nette encore : l'espérance de
vie à la naissance au Danemark n'a crû que de
1,5 année entre 1972 et 1995, contre 5,7 années en
France, 5,4 années en Allemagne, 5,3 années en Finlande et
4,1 années en Suède.
Ainsi, le Danemark qui était, en 1972, tout à fait en tête
des pays européens en matière d'espérance de vie se
retrouve vingt ans plus tard dans les derniers rangs.
En dépit des commissions récentes mise en place pour analyser les
raisons de cette situation, il ne semble pas qu'un diagnostic ait
été clairement formulé du moins quant à la
responsabilité du système de soins. En revanche, des
éléments du mode de vie danois (tabac, alcool, alimentation) ont
été retenus et la nécessité soulignée d'une
politique d'information et de prévention.
Toutefois, selon les interlocuteurs de la délégation aux
ministères de la santé et des affaires sociales, une politique
d'envergure dans ces domaines s'apparenterait dans l'esprit des Danois à
une " mise sous tutelle " de la population et une intrusion
dans les
modes de vie individuelle.
Cette attitude que l'on pourrait qualifier d'individualiste contraste ainsi
avec la forte demande de prise en charge qui existe parallèlement et qui
caractérise la protection sociale au Danemark.
2. Maîtrise des dépenses et listes d'attente
Les travaux internationaux (et notamment les comparaisons de
l'OCDE) font apparaître un niveau relativement modéré et
une progression maîtrisée des dépenses de santé au
Danemark.
Ainsi, selon les chiffres de l'OCDE, les dépenses de santé qui
s'établissaient à 6,3 % du PIB en 1972, ont atteint
6,8 % en 1972 avant de revenir à 6,5 % en 1992. Les chiffres
plus récents indiquent un taux de 6,4 % en 1996. Les chiffres
équivalents pour la France sont de 6,2 % en 1972, 8,0 % en
1982 et 9,4 % en 1992 et, selon les mêmes conventions, 9,6 % en
1996.
Dépenses nationales de santé - % du PIB
|
|
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
1972-1982 TCAM (%) |
1982-1992 TCAM (%) |
1992-1996 TCAM (%) |
| Allemagne |
6.4 |
8.3 |
10.2 |
10.4 |
10.5 |
2.62 |
2.03 |
0.89 |
| Autriche |
5.4 |
8.0 |
7.5 |
7.9 |
7.9 |
4.08 |
-0.63 |
1.19 |
| Belgique |
4.3 |
7.3 |
8.1 |
8.0 |
7.9 |
5.39 |
0.97 |
-0.55 |
| Danemark |
6.3 |
6.8 |
6.6 |
6.4 |
6.4 |
0.78 |
-0.26 |
-0.91 |
| Espagne |
4.4 |
5.9 |
7.2 |
7.6 |
nd |
2.99 |
2.02 |
nd |
| Finlande |
6.0 |
6.8 |
9.3 |
7.7 |
7.5 |
1.30 |
3.18 |
-5.37 |
| France |
6.2 |
8.0 |
9.4 |
9.9 |
9.6 |
2.59 |
1.65 |
0.67 |
| Grèce |
3.2 |
3.6 |
4.5 |
5.8 |
5.9 |
1.21 |
2.07 |
7.25 |
| Irlande |
6.4 |
8.0 |
7.1 |
6.4 |
4.9 |
2.34 |
-1.24 |
-9.05 |
| Italie |
5.9 |
7.0 |
8.5 |
7.7 |
7.6 |
1.63 |
2.00 |
-2.82 |
| Luxembourg |
4.2 |
6.3 |
6.6 |
7.0 |
nd. |
4.18 |
0.48 |
nd. |
| Pays-Bas |
6.6 |
8.3 |
8.8 |
8.8 |
8.6 |
2.31 |
0.57 |
-0.67 |
| Portugal |
3.6 |
6.1 |
7.4 |
8.2 |
8.2 |
5.52 |
1.91 |
2.53 |
| Royaume-Uni |
4.7 |
5.8 |
6.9 |
6.9 |
6.9 |
2.14 |
1.84 |
-0.07 |
| Suède |
7.5 |
9.6 |
7.8 |
7.2 |
nd |
2.53 |
-2.12 |
nd |
(Source Eco Santé OCDE 1997)
a) Un réel effort de maîtrise des dépenses
La situation au Danemark est à cet égard
atypique au sein des pays de l'OCDE : la part des dépenses de
santé en pourcentage du PIB entre 1972 et 1996 est restée stable
au Danemark (+ 0,1 point), elle a crû de 4,1 points en
Allemagne, 3,7 points en France ou 2,2 points au Royaume-Uni dont le
système de santé présente des caractéristiques
proche du système danois.
Toutefois, cette évolution doit être assortie de trois
observations.
·
Cette performance doit être appréciée au
regard du champ statistique retenu
: toute une série
d'activités, traitées par des services hospitaliers dans d'autres
pays, sont du domaine social au Danemark.
Il en est ainsi principalement des dépenses en faveur des personnes
âgées. Cet écart conduit le ministère de la
santé à admettre que "
les chiffres ne sont pas
entièrement comparables
".
On peut estimer très grossièrement entre 1 et 1,5 point de PIB,
les dépenses qui au Danemark correspondent au
" bien-être
social "
et qui, dans les autres pays, relèvent des
dépenses de santé.
En 1998, l'OCDE compte corriger
l'hétérogénéité des comparaisons
internationales dans ce domaine.
Mais, même ainsi majorées, les dépenses nationales de
santé au Danemark restent par exemple nettement inférieures
à celles de la France ou à l'Allemagne.
Le centre pour personnes âgées de la municipalité de Ballerup
L'action en faveur des personnes âgées qui
relève au plan national du ministère des affaires sociales et
donc la responsabilité et le financement incombent sur le plan local aux
municipalités, est marquée par le souci de favoriser le maintien
à domicile grâce à un important dispositif d'aide et de
soin doublé de la mise en place de " centres de jour ". Les
maisons médicalisées (nursing homes) hébergent les
personnes les plus âgées ou dépendantes et comportent
parfois en leur sein des unités spécialisées (sheltered
units) réservées aux personnes démentes séniles.
Ainsi, la délégation a-t-elle effectué un
déplacement dans la municipalité de Ballerup. Cette
municipalité proche de Copenhague, dont la population
s'élève à 45.000 habitants (soit sensiblement plus que la
moyenne des municipalités danoises qui est de l'ordre de 18.000
habitants), dont 4.500 personnes âgées de plus de 66 ans,
consacrent 54 % de son budget au " bien-être social " ;
sur les 4.400 personnes employées par la mairie, 61 % sont
affectés à ce secteur.
La délégation a pu ainsi visiter un centre géré par
la municipalité, pour personnes âgées ou
handicapées, comportant quatorze appartements dont cinq appartements de
deux pièces et un de trois pièces, une unité de soins
(thérapie et physiothérapie) et un café ouvert à
l'ensemble des habitants âgés ou malades de la commune.
L'hébergement des personnes âgées est une obligation qui
pèse sur les municipalités. Si une municipalité ne peut
recueillir, dans des conditions adaptées, les personnes
âgées de plus de 67 ans à l'issue d'une
hospitalisation, elle doit indemniser le comté en conséquence
(900 KD par jour).
· Cette maîtrise de l'évolution des dépenses
totales de santé s'est traduite partiellement par
une part accrue de
la prise en charge par les malades eux-mêmes
.
L'évolution au Danemark telle qu'elle apparaît dans les
comparaisons européennes est à rebours de celle observée
dans les autres pays de l'Union européenne.
Dépenses publiques de santé - % des dépenses totales de santé
|
|
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
| Allemagne |
76.0 |
78.8 |
78.9 |
78.4 |
78.3 |
| Autriche |
63.3 |
67.7 |
75.1 |
75.6 |
74.9 |
| Belgique |
86.4 |
85.9 |
88.9 |
87.8 |
87.7 |
| Danemark |
86.2 |
85.4 |
83.6 |
82.7 |
79.4 |
| Espagne |
67.8 |
79.4 |
78.8 |
78.2 |
76.3 |
| Finlande |
73.5 |
80.0 |
79.6 |
74.7 |
74.5 |
| France |
75.6 |
79.0 |
74.6 |
80.6 |
80.7 |
| Grèce |
58.4 |
91.3 |
76.1 |
75.8 |
82.9 |
| Irlande |
75.5 |
81.8 |
77.8 |
80.8 |
123.8 |
| Islande |
82.9 |
89.1 |
85.1 |
84.2 |
83.5 |
| Italie |
89.1 |
78.7 |
76.3 |
69.6 |
69.9 |
| Luxembourg |
nd. |
93.0 |
92.8 |
92.8 |
nd. |
| Pays-Bas |
70.4 |
76.0 |
77.7 |
77.1 |
77.0 |
| Norvège |
95.3 |
87.6 |
85.1 |
82.8 |
82.5 |
| Portugal |
60.0 |
56.2 |
59.6 |
60.5 |
59.8 |
| Royaume-Uni |
87.8 |
87.6 |
84.5 |
84.3 |
84.3 |
| Suède |
86.6 |
91.6 |
85.4 |
81.6 |
80.2 |
(Source Eco Santé OCDE 1997)
Les chiffres publiés par le ministère de la santé danois
confirment cette évolution.
|
En millions de KD |
Dépenses publiques de santé (1) |
Dépenses totales de santé (2) |
(1)/(2)
|
|
1980 |
40.931 |
48.086 |
85,1 |
|
1985 |
41.449 |
49.057 |
84,5 |
|
1990 |
42.434 |
51.589 |
82,2 |
|
1995 |
46.111 |
56.282 |
81,9 |
Les dépenses de santé restant à la charge
des malades recouvrent essentiellement les dépenses de
médicaments et les frais de dentiste et de physiothérapie.
Ainsi, de 1980 à 1995, les dépenses totales de santé ont
progressé de 17 %, les dépenses publiques de 12,6 % et
les dépenses à la charge des malades de 42 %.
· Enfin, la maîtrise des dépenses publiques de
santé dans le domaine hospitalier se traduit par un certain
sous-investissement et l'apparition de listes d'attente (
voir
ci-dessous
) : selon la Présidente de la commission de la
santé du Parlement danois rencontrée par la
délégation,
"
les listes d'attente sont le prix de
la maîtrise des coûts
".
b) La question lancinante des listes d'attente dans les hôpitaux
1. Les restructurations hospitalières
La maîtrise des dépenses de santé s'est traduite par une
restructuration hospitalière sous la forme de regroupements ou de
fermetures. Ainsi, le nombre de lits pour 1.000 habitants est tombé de
8,4 en 1972 à 4,9 en 1995. Le Danemark se situe ainsi dans le bas de la
fourchette des pays de l'Union européenne.
Ensemble des hôpitaux (lits pour 1.000 habitants)
|
|
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
| Allemagne |
11.4 |
11.1 |
9.9 |
9.7 |
| Autriche |
10.8 |
10.9 |
9.7 |
9.3 |
| Belgique |
8.6 |
9.3 |
7.8 |
nd. |
| Danemark |
8.4 |
7.7 |
5.1 |
4.9 |
| Espagne |
5.1 |
5.0 |
4.1 |
4.0 |
| Finlande |
15.0 |
15.5 |
11.0 |
9.3 |
| France |
9.2 |
11.0 |
9.4 |
8.9 |
| Grèce |
6.3 |
6.0 |
5.0 |
nd. |
| Irlande |
11.4 |
9.3 |
5.3 |
5.0 |
| Italie |
10.6 |
9.2 |
6.7 |
6.4 |
| Luxembourg |
12.3 |
13.2 |
11.3 |
nd. |
| Pays-Bas |
11.7 |
12.0 |
11.4 |
11.3 |
| Portugal |
6.4 |
5.2 |
4.5 |
4.1 |
| Royaume-Uni |
9.1 |
8.0 |
5.4 |
4.7 |
| Suède |
15.5 |
15.0 |
7.6 |
6.3 |
(Source Eco Santé OCDE 1997)
Selon les chiffres fournis lors des entretiens de la délégation
avec le ministère de la santé, le nombre de lits serait
passé de 32.269 en 1980 à 23.905 en 1994. Pendant cette
période, le nombre d'admissions a crû de 916.000 à
1.110.000 ; la durée de séjour serait ainsi tombée de 9,9
jours à 6,6 jours, signe, selon les interlocuteurs de la
délégation, d'une meilleure efficacité du système.
Les hôpitaux psychiatriques ont été particulièrement
touchés par les réductions de lits, passant de 2,2 lits par 1.000
habitants en 1972 à 0,4 en 1994.
Hôpitaux psychiatriques (lits pour 1.000 habitants)
|
|
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
| Allemagne |
2.0 |
1.8 |
1.4 |
1.3 |
| Autriche |
nd. |
1.2 |
0.9 |
0.8 |
| Belgique |
nd. |
nd. |
1.8 |
nd. |
| Danemark |
2.2 |
1.7 |
0.5 |
nd. |
| Espagne |
nd. |
1.0 |
0.6 |
nd. |
| Finlande |
nd. |
3.9 |
2.0 |
1.3 |
| France |
nd. |
2.3 |
1.5 |
1.3 |
| Grèce |
1.4 |
1.3 |
1.1 |
nd. |
| Irlande |
nd. |
3.9 |
1.9 |
1.6 |
| Islande |
2.0 |
2.0 |
1.4 |
nd. |
| Italie |
nd. |
1.2 |
0.7 |
nd. |
| Luxembourg |
nd. |
nd. |
2.0 |
nd. |
| Pays-Bas |
nd. |
1.7 |
1.6 |
1.6 |
| Norvège |
nd. |
1.6 |
0.8 |
0.7 |
| Portugal |
1.2 |
1.0 |
0.7 |
0.7 |
| Royaume-Uni |
nd. |
2.2 |
1.1 |
nd. |
| Suède |
nd. |
3.0 |
1.4 |
0.6 |
(Source Eco Santé OCDE 1997)
Cette dernière évolution est toutefois spécifique et
repose sur un choix de politique psychiatrique inspiré du modèle
italien ; ce choix n'a toutefois pas rencontré l'unanimité et des
fonds spécifiques ont dû être débloqués par
l'Etat pour régler le problème de l'hébergement des
malades.
Les interlocuteurs de la délégation n'ont pas sous-estimé
les difficultés politiques rencontrées par les Comtés dans
cette politique de fermeture et de regroupement.
En revanche, il semble que les problèmes de reconversion des personnels
médicaux aient pu être résolus par la mobilité au
sein d'un pays de dimensions modestes et pour le personnel non médical,
par des plans de réinsertion en coopération avec le secteur
privé, assortis, le cas échéant, d'une aide de l'Etat.
2. Des normes peu ambitieuses
Dans ce contexte, le problème des listes d'attente des hôpitaux
pour les examens et les interventions est une caractéristique danoise
qui mobilise, par période, les médias et suscite des
débats au Parlement.
La délégation n'a pas obtenu de véritables statistiques
sur la longueur des listes d'attente. En revanche, au fil des entretiens, les
principales interventions affectées par des listes d'attente ont
été évoquées : cataracte, pontage cardiaque,
prothèse de la hanche et du genou, opérations de hernie ou de
varices. Des listes d'attente existent également pour certains examens.
Selon M. Iversen, directeur de l'Association des médecins
spécialistes, une tentative de transparence conduisant à
afficher, hôpital par hôpital, la longueur de l'attente pour chaque
type d'intervention a échoué faute d'un accord sur le mode de
calcul du temps d'attente.
Tout au plus peut-on citer les
" normes applicables lors du renvoi
pour
consultation ou admission à l'hôpital "
figurant dans les
" objectifs et stratégies "
élaborés pour
trois ans en décembre 1995 par la direction de l'hôpital public
régional de Gentofte :
" Les patients seront informés de la date de convocation au
plus tard sept jours après que l'hôpital a reçu la lettre
de renvoi pour consultation ou admission de la part du médecin
traitant.
" Les examens préliminaires doivent, dans la mesure du
nécessaire, avoir lieu au service des consultations externes avant
l'hospitalisation. Il faut en outre veiller à coordonner l'examen avec
le médecin traitant de sorte à éviter que des examens
coïncident.
" Le patient doit se voir proposer un
examen au plus tard dans le
mois
qui suit la date de la lettre de renvoi.
" Le patient doit se voir proposer un
traitement au plus tard
dans les
trois mois qui suivent la fin du ou des examens.
"
Tels sont les
" objectifs "
qui sont fixés,
c'est-à-dire traiter un patient
4 mois et 7 jours
après la réception de la lettre du généraliste
adressant ce patient à l'hôpital.
A l'évidence, de tels objectifs qui visent, par définition,
à progresser par rapport à une situation donnée,
conduisent à s'interroger sur l'organisation du service public
hospitalier et sur les ressources qui lui sont affectées par les
Comtés.
De fait, lors de la visite de l'hôpital de Gentofte, la
délégation a constaté une certaine insuffisance dans
l'équipement (à titre d'exemple : le confinement sanitaire du
bloc opératoire de chirurgie cardio-vasculaire) et des normes de confort
pour les malades qui ne seraient guère acceptées en France
(notamment des chambres à quatre ou cinq lits).
L'hôpital public régional de Gentofte
Le comté de Copenhague (qui n'inclut pas les villes de
Copenhague et de Frederiksberg) est le plus petit comté en termes de
superficie (526 km
2
) mais le deuxième en termes de population
(609.000 habitants). Il est divisé en 18 communes.
L'hôpital régional de Gentofte est l'un des quatre hôpitaux
du comté avec ceux de Herlev, de Glostrup et d'Amager. Il dessert quatre
municipalités (Gentofte, Lyngby-Taarbnek, Sollerod et la zone de Ryvang)
soit au total 161.000 habitants.
Avec 1.000 lits occupés en moyenne et traitant 45.000 admissions,
l'hôpital emploie 4.000 salariés. Sa responsabilité
principale est le diagnostic et le traitement des maladies cardio-vasculaires
pour lesquelles sa compétence s'étend à l'ensemble du
comté.
Il comporte toutefois six services de médecins (médecine
générale, dermatologie, pédiatrie, maladie pulmonaire,
cardiologie et rhumatologie), cinq services de chirurgie (cardio-thoracique,
gynécologique et obstétrique, gastro-entérologique,
urologique et vasculaire, orthopédique) et deux services de psychiatrie.
Il possède en outre un centre de rééducation à
Malaga (Espagne) en coopération avec la ville de Copenhague.
3. Une décentralisation menacée
Il résulte de cette situation un dysfonctionnement de la
décentralisation du système de santé.
Le Folketing (parlement danois) et le Gouvernement ne peuvent pas ne pas se
saisir de questions qui agitent les médias et qui, pourtant, sont du
ressort des comtés, responsables des hôpitaux.
Ainsi, des priorités ont été établies par le
Parlement pour certaines opérations dont les listes d'attente
étaient trop importantes.
Il en a été ainsi pour les prothèses du genou. Mais si les
listes d'attente pour les prothèses du genou se sont progressivement
résorbées du fait de cette priorité décidée
au niveau national, par contrecoup et à ressources identiques, les
listes d'attente des prothèses de la hanche se sont allongées.
Dès lors, des enveloppes budgétaires spécifiques ont
été débloquées par l'Etat pour financer les
priorités ainsi définies.
Le point de vue des médecins tel qu'exprimé lors de la visite de
l'hôpital de Gentofte, est apparu passablement désabusé :
dès lors qu'elles résultent d'une pénurie de ressources,
la question des listes d'attente relèverait de la responsabilité
des politiques. Les priorités qui sont alors établies
résultent moins d'un choix reposant sur une analyse des besoins de la
santé publique par le corps médical, que de la prise en compte de
l'émotion publique face aux dysfonctionnements du service public
hospitalier.
Mais la multiplication de dotation spécifique, signe de
l'ingérence croissante du pouvoir central, remettrait en cause l'un des
fondements de la décentralisation et compte tenu de la part
prépondérante de la gestion du système hospitalier dans
les compétences des comtés, conduirait à s'interroger sur
l'avenir même de cette collectivité territoriale.
4. L'absence d'une " soupape " privée
La relative pénurie des ressources de l'hôpital public face au
problème des listes d'attente, n'a pas pour autant permis
l'émergence d'une offre alternative privée.
La place du secteur privé dans le système hospitalier danois ne
semble pas une question dépourvue de connotations idéologiques.
Ainsi, force est de constater que la visite de l'hôpital privé
Hamlet ne figurait pas spontanément dans le programme de la mission
sénatoriale préparée en concertation avec le
ministère des affaires sociales.
Il est vrai que l'offre privée n'est pas significative d'un point de vue
statistique puisqu'elle représente environ 0,2 % des lits et que la
délégation, dans le cadre d'un programme resserré, lui a
consacré, en proportion, un temps qui a pu sembler excessif. De fait,
les interlocuteurs de la délégation lors de la visite de
l'hôpital public de Gentofte en ont fait l'observation avec une
courtoisie amusée. A l'évidence, l'hôpital privé est
simplement toléré au sein du système danois. Les
mêmes interlocuteurs soulignaient, non sans humour, que chaque fois que
l'offre privée commençait de se développer en raison des
dysfonctionnements du système public, un effort budgétaire
exceptionnel et significatif venait remettre les choses en ordre.
De l'aveu même du directeur de l'hôpital Hamlet, la démarche
des actionnaires de cet hôpital privé (compagnies d'assurance et
grandes entreprises notamment) était elle-même plus
idéologique que financière.
Toutefois, cette visite, dans un hôpital qui est apparu moderne voire
modèle mais également sépulcral en raison peut-être
du jour et de l'heure choisis
10(
*
)
, a
apporté à la mission,
a contrario
ou à la marge, un
aperçu tout à fait intéressant du fonctionnement du
système hospitalier dans son ensemble.
Au total, et sans trop forcer le trait, l'hôpital privé Hamlet est
apparu comme une présence marginale du secteur privé, voulu comme
symbolique par ses promoteurs eux-mêmes, toléré en tant que
tel par l'hôpital public comme un moyen, par la sous-traitance, de
résorber très ponctuellement des listes d'attente trop longues.
L'hôpital privé Hamlet
Construit en 1991 à Frederisksberg, municipalité
limitrophe de Copenhague, l'hôpital privé Hamlet offre un spectre
large d'activités dans le cadre de traitement planifié
(prothèse de la hanche et du genou, pontages cardiaques,
opérations de la cataracte, chirurgie plastique, traitement de la
stérilité etc.).
L'équipe permanente comporte 4 médecins et 42 infirmières
à laquelle s'ajoute une quarantaine de médecins consultants
" de renom " venant des hôpitaux publics et qui
interviennent
en-dehors de leurs obligations de service (après 16 heures et pendant
leurs journées de congé).
L'hôpital est doté d'un équipement de pointe (diagnostic et
blocs opératoires).
Mais l'hôpital ne compte que 33 lits (dont 25 en chambres individuelles),
ce qui représente environ la moitié de la capacité que
pourrait traiter le plateau technique de l'hôpital.
Il ne s'agit pas en l'espèce d'un blocage dû à
l'administration mais du choix des actionnaires qui souhaitent que
l'hôpital, dans sa consistance actuelle pourtant
déséquilibrée, puisse atteindre l'équilibre
financier.
De fait, jusqu'à présent cet hôpital n'a pas
été une bonne affaire pour ses actionnaires puisqu'il affiche un
déficit de 28 millions de KD en 1994, de 23 millions de KD en 1995,
17 millions de KD en 1996 et devrait enregistrer un résultat
négatif de 10 à 12 millions de KD en 1997 pour un chiffre
d'affaires de 57 millions de KD, ce qui représente encore près de
20 % du chiffre d'affaires.
L'équilibre des comptes est attendu pour 1999.
Cette perspective repose, certes, sur le développement de la
clientèle privée. Ainsi, la compagnie privée d'assurance
DANICA, actionnaire de l'hôpital propose des contrats d'assurance
à sa clientèle ; le directeur de l'hôpital Hamlet insiste
sur le fait qu'une assurance représente une prime de l'ordre de 400
à 800 KD par trimestre, ce qui ne réserve pas l'accès
à Hamlet aux seuls " riches ". Plus
généralement, une priorité et une réduction
tarifaire sont accordées aux actionnaires d'Hamlet pour leurs
salariés. Par ailleurs, les entreprises prennent parfois
également en charge le coût de l'hospitalisation de leurs
personnels afin de contourner les listes d'attente des hôpitaux publics
qui allongent de manière inconsidérée les arrêts
maladie, l'indisponibilité des salariés dont la
rémunération est souvent maintenue en application des conventions
collectives.
Mais le développement de l'activité de l'hôpital Hamlet
passe également, plus paradoxalement, par une coopération et une
complémentarité plus étroites avec le système
public géré par les comtés.
Des accords ponctuels ont été conclus avec un certain nombre
d'hôpitaux régionaux. Ainsi, l'hôpital Hamlet doit traiter
" à prix fixe ", avant la fin de l'année 1997, 45
prothèses de la hanche pour le compte de l'hôpital régional
de Roskilde et, avant janvier 1998, 60 prothèses du genou pour le
territoire du Groenland. Dans ce dernier cas, les patients doivent
bénéficier d'un programme spécial de
rééducation à Copenhague avant de pouvoir reprendre
l'avion pour le Groenland et se prendre en charge sur place. De même, un
accord a été passé avec les hôpitaux de Copenhague
pour 150 opérations de la cataracte " à moitié
prix " en hôpital de jour. La liste d'attente à Copenhague
pour ce type d'opération atteindrait 1.000 personnes.
En revanche, une coopération avec les comtés sur un plus long
terme (de l'ordre de trois ans) qui permettrait à hôpital de
Hamlet de mieux planifier son activité semble plus difficile à
mettre en place. Une coopération de ce type avec le comté de
Copenhague (où se trouve Frederiksberg) semble impossible au directeur
de l'hôpital Hamlet pour des raisons tenant à l'orientation
politique de ce comté.
*
* *
Une analyse plus approfondie du système de santé
danois aurait certainement nécessité des entretiens plus nombreux
et spécifiques notamment avec le corps médical ou encore avec le
ministère de la Santé, par exemple sur les questions de
sécurité sanitaire auxquelles la commission est
particulièrement attentive. Il est ainsi significatif d'observer que la
direction générale des denrées alimentaires relève
au Danemark du ministère de la santé.
En dépit de sa brièveté, due aux contraintes du calendrier
parlementaire français, la mission de la commission a toutefois permis
à ses membres de mieux percevoir les performances du système
danois mais également les problèmes qu'il doit résoudre.
Mais il est vrai que les enseignements qui peuvent en être tirés
sont limités par les caractéristiques tant géographiques
que démographiques d'un pays de dimensions modestes et qui
apparaît de surcroît très homogène.
ANNEXE 1
-
LISTE DES TABLEAUX ET ENCADRÉS
|
- Organisation au Danemark |
14 |
|
- Généralistes en activité (densité pour 10.000 habitants) |
18 |
|
- Spécialistes en activité (densité pour 10.000 habitants) |
18 |
|
- Principaux services et flux financiers dans les systèmes de santé danois |
|
|
- Comparaison des prélèvements obligatoires Danemark moyenne des pays de l'Union européenne (1996) |
|
|
- Impôts et cotisations sociales dans les Etats membres de l'Union |
|
|
- Structure des impôts dans les Etats membres de l'Union |
25 |
|
- Cotisations sociales dans les Etats membres de l'Union |
26 |
|
- Indicateurs européens sur l'état de santé |
27 |
|
- Espérance de vie des hommes à la naissance |
29 |
|
- Espérance de vie des femmes à la naissance |
29 |
|
- Dépenses nationales de santé - % du PIB |
31 |
|
- Le centre pour personnes âgées de la municipalité de Ballerup |
32 |
|
- Dépenses publiques de santé - % des dépenses totales de santé |
33 |
|
- Ensemble des hôpitaux (lits pour 1.000 habitants) |
34 |
|
- Hôpitaux psychiatriques (lits pour 1.000 habitants) |
35 |
|
- L'hôpital public régional de Gentofte |
37 |
|
- L'hôpital privé Hamlet |
39 |
ANNEXE 211(
*
)
-
L'ACTION EN
FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES
1. L'organisation générale du système
de la protection sociale
La protection sociale couvre tous les résidents contre les principaux
risques de la vie. Elle est très majoritairement fiscalisée
(80 % des coûts du système de protection sociale sont
financés par le système général) et
décentralisée au niveau des régions et des communes.
Les communes regroupent normalement en un seul département les services
de sécurité sociale, d'aide et d'action sociale.
2. Protection sociale aux personnes âgées
L'aide aux personnes âgées par le secteur public est
encadrée par deux lois : la loi sur l'assistance sociale en 1976 et la
loi sur le logement social en 1987. La loi sur l'assistance sociale vient
d'être réformée il y a quelques mois et cette
réforme n'est pas encore entrée en vigueur. Contrairement
à ce qui se passe dans beaucoup d'autres pays européens, la
protection sociale aux personnes dépendantes n'est pas organisée
comme une assurance dépendance.
2.1 Le logement
La politique affichée aujourd'hui par le Gouvernement et le Parlement et
appliquée par les autorités locales en matière d'aide et
de soins aux personnes âgées est de maintenir la personne
âgée le plus longtemps possible dans son propre environnement en
développant les services à domicile. En 1987, le Parlement a
voté une loi sur le logement pour les personnes âgées
demandant que les communes puissent fournir des logements adaptés aux
personnes âgées, soit en aménageant les logements
existants, soit en construisant de nouveaux bâtiments.
A compter de la mise en oeuvre de cet acte, un financement spécial a
été fourni aux autorités locales pour fournir un logement
approprié aux personnes âgées dépendantes.
C'est au Gouvernement local que revient la responsabilité des personnes
âgées dépendantes (financement et gestion) dans le cadre de
la loi votée par le Parlement. Les conseils municipaux doivent notamment
fournir des logements adaptés aux personnes âgées
dépendantes.
Les années quatre-vingts ont été marquées par une
forte augmentation du nombre de personnes âgées qui a donné
lieu à un processus d'institutionnalisation. Aujourd'hui, on se tourne
plutôt vers les services d'aide et de soins à domicile et les
services communautaires. On assiste à un développement de soins
de longue durée qui améliorent la qualité de vie et
assurent des prestations de services plus importantes à un coût
moins élevé.
La tendance actuelle est de :
· décourager la construction de nouvelles maisons
médicalisées et plutôt favoriser le développement
d'alternatives de logement,
· inciter les professionnels à mieux coordonner leur travail
afin d'améliorer le service et d'obtenir ainsi une meilleure
satisfaction du client.
Un élément-clé de cette stratégie a
été de développer des formes alternatives de logement et
de service communautaires qui donnent la possibilité aux personnes
âgées de rester dans la communauté plutôt que de
devoir être institutionnalisées. Aux logements pour les personnes
âgées, la plupart des communes ont établi des centres de
soins en intégrant un service de soins à domicile, un service de
soins du secteur public et un centre de jour. Le personnel du centre de jour
fournit des services non seulement aux personnes âgées du foyer,
mais aussi à toutes les personnes âgées de la commune.
Environ 5 % des personnes âgées de plus de 67 ans
habitent en maison médicalisée. Jusqu'en 1989, ces
résidents ne recevaient pas directement leur pension de retraite -elle
était versée à la maison médicalisée et
servait à payer le séjour-. Seule une petite partie (argent de
poche) était reversée à la personne âgée.
Depuis le 1
er
janvier 1989, la commune doit payer directement
aux personnes âgées vivant en maison médicalisée
leur pension de retraite, ce qui leur permet une meilleure autonomie, en ayant
la possibilité de décider elles-mêmes des achats qu'elles
désirent effectuer. Les personnes âgées vivant dans un
logement pour les personnes âgées soumises à des
difficultés financières peuvent également percevoir une
allocation personnelle d'aide au logement.
2.2 Le système d'aide et de soins
Les personnes âgées dépendantes bénéficient
d'une aide à domicile permanente et gratuite. L'aide à domicile
est presque dans tous les cas allouée comme une prestation en nature en
contraste avec les assurances dépendantes dans les autres pays
européens. La nature des services que reçoit la personne
âgée vivant à domicile est décidée par le
Gouvernement local selon l'évaluation des besoins du foyer. Afin de
fournir une aide pratique à domicile, le Gouvernement local dispose
d'assistants à domicile qui aident les personnes âgées dans
les courses, le ménage, la cuisine, le coucher, le lever, la toilette,
l'habillement, les promenades, etc.
Sous la loi sur l'assistance sociale, aucune considération ne doit
être accordée, quand la commune alloue une aide à domicile,
à la situation financière du bénéficiaire ou
à la présence d'un réseau social extérieur au
foyer. Une considération doit cependant être apportée au
fait que des aidants informels vivent ou non au domicile de la personne
âgée dépendante.
2.3 Les personnes âgées et la politique locale
A partir du 1
er
janvier 1997, toutes les communes sont
obligées d'établir un conseil des personnes âgées,
qui a un rôle consultatif en ce qui concerne toutes les décisions
du conseil communal avec un intérêt pour les personnes
âgées.
Le conseil des personnes âgées doit être établi par
les élections directes dans la commune. Toutes les personnes de plus de
60 ans domiciliées dans la commune ainsi que les personnes recevant
une pension d'invalidité sont électeurs et éligibles.
Le conseil des personnes âgées joue un rôle en ce qui
concerne les plaintes contre les décisions de la commune relatives
à l'allocation de soins à domicile. Toutes les communes sont
obligées d'établir un conseil des plaintes composé de
membres du conseil des personnes âgées et de membres du conseil
communal.
3. Le régime de pensions sociales
Les citoyens danois qui habitent au Danemark ont droit à diverses
catégories de pensions anticipées (pension d'invalidité)
et, à l'âge de 67 ans, à une pension de retraite. Les
pensions sont calculées sur la base des années de
résidence au Danemark. Les communes gèrent ce régime de
pension, les pensions sociales.
Les pensions du régime de base sont composées de plusieurs
montants. Le montant de base est de 45.576 Dkr par an pour ceux qui ont
droit à une pension complète dans le cas de 40 années
de résidence entre 15 et 67 ans. Le supplément de pension
est alloué sous condition de ressources.
4. Le régime de pension communautaire
Le régime de pension complémentaire (ATP) donne aux travailleurs
salariés, qui travaillent 9 heures par semaine au moins, un
supplément à la pension sociale. Les travailleurs
reçoivent la pension complémentaire à l'âge de
67 ans. Le régime de l'ATP prévoit aussi une pension de
veuve/veuf et une pension aux enfants survivants.
Le régime de l'ATP est géré par un organisme central et
est du ressort du ministère du travail.
5. Les pensions établies par des conventions collectives
Outre le régime de base des pensions sociales et le régime de
pension complémentaire (ATP), il existe plusieurs caisses de pensions
instituées par des conventions collectives.
6. La future protection sociale des personnes âgées par
rapport à l'évolution démographique
La future protection sociale des personnes âgées par rapport
à l'évolution démographique était le thème
d'un rapport d'un groupe de travail interministériel publié par
le ministère des finances en 1995.
Ce rapport fait une comparaison entre la situation en 1995 et la situation en
2030. En 1995, le nombre de personnes âgées de plus de 67 ans
représentait 22 % de la totalité des personnes
âgées entre 18 à 59 ans. On a estimé que ce
pourcentage allait atteindre 30 % en 2030. En ce qui concerne les
dépenses pour la pension de retraite et la protection sociale et
médicale pour les personnes âgées, ces dépenses
représentaient, en 1995, 11 % du produit national brut. Basé
sur les estimations de l'évolution démographique, ce pourcentage
va s'élever à 15 % en 2030. La différence entre 11 et
15 % fait environ 40 mds de Dkr 1995.
Le rapport fait quelques propositions pour lutter contre les futurs
problèmes de financement de la protection sociale résultant de
cette augmentation du nombre de personnes âgées par rapport au
nombre de personnes sur le marché du travail. Il est proposé :
· d'encourager les personnes âgées à prendre
leur retraite deux ans plus tard que l'âge factuel de retraite
(l'âge factuel de retraite est de 61,5 ans en 1995). Pour
réaliser ce but, le taux de chômage doit être réduit ;
· d'augmenter la productivité dans le secteur de soins des
personnes âgées ;
· d'encourager les travailleurs à s'assurer et à
cotiser aux régimes de pension privés ou régimes de
pension institués par les conventions collectives. Même si les
personnes âgées ont droit à une pension privée, le
montant de base de la pension sociale est payé. Les paiements des
pensions privées vont réduire les coûts des divers
suppléments de pension et des autres allocations allouées aux
retraités sous condition de ressources.
1
hors
" dépendances " :
Iles Féroé et Groenland.
2
Etudes économiques Danemark 1997.
3
Ce mode de rémunération est
spécifique aux généralistes. Les spécialistes comme
les autres professions de santé (dentiste notamment) sont exclusivement
rémunérés à l'acte par les comtés. Il n'y a
pas en effet de liste d'inscription en dehors des généralistes.
4
Ces conventions négociées entre les
représentants des médecins et l'Association des comtés
fixent en premier lieu les conditions de rémunération des
médecins et la tarification des actes.
5
La santé au Danemark - brochure du ministère de la
santé.
6
Sauf naturellement " achat d'interventions "
par le
système public.
7
Etudes économiques Danemark 1996.
8
prélevé à la source et partagé entre
l'Etat, les comtés et les communes.
9
Ibidem
10
L'hôpital Hamlet pratique une chirurgie planifiée et
le vendredi après-midi n'est certainement pas au Danemark une
période d'intense activité professionnelle.
11
Intervention devant la délégation
sénatoriale de Melle Lisa Schultz, conseiller spécial au
ministère des Affaires sociales (jeudi 11 septembre 1997).