Surpoids et obésité, l'autre pandémie

C. PRÉVENIR ET GUÉRIR L'OBÉSITÉ : UNE ACTION PUBLIQUE À RENFORCER

1. La prévention nutritionnelle : une action publique qui manque de détermination

a) Une politique publique toujours en cours de structuration

Le premier programme national nutrition santé (PNNS) a été élaboré en janvier 2001 pour la période 2001-2005 , sur la base d'un rapport du Haut Conseil de la santé publique ^{57 ( * )} . Il s'alarmait déjà du constat que « l'obésité concerne 7 à 10 % des adultes et 10 à 12,5 % des enfants de 5 à 12 ans », de la tendance à la hausse de cette prévalence, et des coûts directs et indirects de l'obésité, estimés alors à 12 milliards de francs par an.

Ce premier plan fixait neuf objectifs prioritaires assez hétérogènes en termes de précision, d'ambition et sans doute dépendant en partie les uns des autres, tels que : « augmenter la consommation de fruits et légumes afin de réduire le nombre de petits consommateurs de fruits et légumes d'au moins 25 % », « réduire la contribution moyenne des apports lipidiques totaux à moins de 35 % des apports énergétiques journaliers » , mais aussi « réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l'obésité chez les adultes et interrompre l'augmentation de la prévalence de l'obésité chez les enfants », ou encore « augmenter l'activité physique quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des sujets faisant l'équivalent d'au moins ½ h de marche rapide par jour ».

Outre les objectifs prioritaires, étaient établis neuf objectifs nutritionnels spécifiques, tels « promouvoir l'allaitement maternel », « améliorer le statut en fer, en calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents », ou encore « réduire la fréquence des déficiences vitaminiques et minérales et de la dénutrition parmi les populations en situation de précarité ». Les mesures de ce premier plan visaient essentiellement à mieux informer les consommateurs, à développer la recherche et la surveillance épidémiologique, et à mieux prendre en charge les personnes atteintes d'obésité. Étaient enfin mentionnés certains publics spécifiques, telles les personnes âgées et les femmes enceintes.

Le PNNS a, dès ses origines, été doté d'une organisation robuste . Le comité de pilotage du PNNS 1 s'est réuni plus d'une cinquantaine de fois, a constitué cinq groupes de travail internes et a suivi le travail de cinq missions confiées à des experts indépendants par le ministre de la santé de l'époque. Des comités techniques régionaux nutrition (CTRN) ont été créés dans chaque région, qui ont été réunis trois fois. Il a fait l'objet en 2006 d'un rapport d'évaluation du Pr Serge Hercberg, président de son comité de pilotage et vice-président de son comité stratégique. Si ce dernier reconnaît que le plan « a permis de développer un cadre référentiel et de créer une dynamique qui a touché l'ensemble des acteurs concernés par le champ de la nutrition » ^{58 ( * )} , la Cour des comptes a, elle, relevé des problèmes de coordination interministérielle, l'insuffisance de moyens de suivi, l'impossibilité de calculer le coût budgétaire des mesures ou encore la difficulté à évaluer les résultats obtenus en population générale ^{59 ( * )} .

Le PNN2, élaboré en 2006 pour la période 2006-2010, prolongeait le précédent en reprenant les neuf objectifs prioritaires et en élargissant la liste des objectifs spécifiques, et insistait davantage que le précédent sur les populations défavorisées et les personnes en situation de précarité. Les mesures avancées étaient en outre dotées d'une gouvernance nationale et régionale mieux affirmée. Les évaluateurs du plan estimaient en 2010 qu'il avait « rempli de manière plutôt satisfaisante les objectifs qui lui [avaient] été assignés en termes de promotion des bons comportements alimentaires » - ainsi des messages « manger bouger » ou « 5 fruits et légumes par jour » - mais regrettaient que la lutte contre l'obésité n'eût pas, en dépit des annonces, été érigée en véritable priorité ni la promotion de l'activité physique suivie d'effets, et que la gouvernance du plan fût « restée au niveau de l'incitation alors même qu'il était prévu la création d'un comité interministériel de la politique nutritionnelle, avec un niveau de représentation ministériel, qui n'a jamais été créé » ^{60 ( * )} .

Le troisième PNNS, couvrant la période 2011-2015, s'est distingué des précédents en se donnant pour objectif la réduction des inégalités de santé et en insistant sur la prévention. L'évaluation conduite par l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) en 2016 ^{61 ( * )} est sévère : elle relève les lacunes du pilotage national et local, l'insuffisance du financement, la trop grande ambition d'un plan comprenant quatre axes et sept objectifs généraux, mais 22 sous-objectifs, 21 mesures, 45 actions et 125 sous-actions non priorisées, ainsi que la double ambiguïté tenant, d'une part, à l'hésitation entre une approche individuelle et une approche collective, d'autre part entre un ciblage du grand public ou des professionnels.

De plus, note l'IGAS, « au fil du temps, une multiplicité de plans gouvernementaux a réduit la lisibilité des orientations et la cohérence de l'action publique. Se sont ajoutés le Plan national pour l'alimentation - PNA, et le Plan sport santé bien-être - P2SBE, créant plus de confusions que de synergies, voire de la concurrence ». Enfin, la difficulté à toucher les publics prioritaires, et donc à atteindre l'objectif principal du plan, est mise en lumière. Les inspecteurs saluent toutefois le plan obésité qui l'a accompagné entre 2010 et 2013, lequel a notamment permis la création des centres spécialisés de prise en charge (CSO). Ils appellent en conclusion à miser davantage sur la transformation de l'offre et à faire de la promotion de l'activité physique un plan à part entière .

Le quatrième PNNS a été lancé en septembre 2019, pour couvrir la période 2019-2023 . Il poursuit cinq catégories d'objectifs, dont ceux, au titre de la lutte contre le surpoids et l'obésité, de diminuer de 15 % la prévalence de l'obésité chez les adultes, de 20 % celle du surpoids et de l'obésité chez les enfants et les adolescents, et de 10 % chez les enfants et les adolescents issus de familles défavorisées. Ces objectifs voisinent avec d'autres dont les cibles sont tout aussi précises, tels celui de réduire la consommation des produits ultra-transformés de 20 % entre 2018 et 2021 ou encore celui de porter à au moins 20 % la consommation hebdomadaire de fruits et légumes, produits céréaliers et légumineuses bio de toute la population.

Les 10 mesures phares du 4 ^e PNNS (2019-2023)

1) Promouvoir les nouvelles recommandations nutritionnelles : en actualisant notamment le site manger-bouger et la fabrique à menu ;

2) Augmenter les fibres, réduire les quantités de sel, sucres, gras dans les aliments de consommation courante par un engagement ferme des acteurs économiques dès 2020 et promouvoir le Nutri-Score , en visant à le rendre obligatoire au niveau européen ;

3) Réduire la consommation de sel de 30 % d'ici 2025 (engagement de la France auprès de l'OMS). Pour le pain, une réflexion sera engagée dès 2019 avec les professionnels afin de déterminer le taux cible et les actions à conduire ;

4) Protéger les enfants et les adolescents d'une exposition à la publicité pour des aliments et boissons non recommandés : encourager la mise en place de codes de conduite en s'appuyant sur les nouvelles dispositions européennes ;

5) Permettre à tous de bénéficier d'une restauration collective de qualité : assurer sa montée en gamme par un approvisionnement de 50 % de produits bio, durables et de qualité d'ici 2022 et y promouvoir le Nutri-Score ;

6) Étendre l'éducation à l'alimentation de la maternelle au lycée : des outils pédagogiques pour l'éducation à l'alimentation doivent être mis à disposition en 2019 pour couvrir tous les âges (vadémécum, boîte à outils éducative sur le portail « alimentation » du site internet Eduscol, déploiement des classes du goût) ;

7) Développer l'Activité Physique Adaptée pour les personnes atteintes de maladies chroniques et étudier l'extension du dispositif APA aux malades chroniques hors ALD présentant des facteurs de risque (hypertension, obésité...) ;

8) Renforcer la prescription d'Activité Physique Adaptée par les médecins : d'ici à 2020, mise à disposition des médecins d'outils en appui à la prescription ;

9) Veiller à l'alimentation de nos aînés : prévenir la dénutrition en sensibilisant le grand public et les professionnels de santé et du secteur social ;

10) Promouvoir au niveau national les actions locales innovantes : valoriser, d'ici 2023, les initiatives départementales dans le cadre des chartes « collectivités et entreprises actives du PNNS » et organisation d'un colloque annuel.

Des représentants d'agences régionales de santé (ARS) participent au comité de pilotage du PNNS et au comité de suivi du PNNS, et des réunions des référents PNNS en ARS ont lieu en moyenne deux fois par an, permettant d'échanger sur la mise en oeuvre du PNNS au niveau local et de partager les bonnes pratiques.

Au risque de concurrence entre plans, il est obvié par le recours au comité interministériel pour la santé (CIS), créé en 2014 ^{62 ( * )} pour coordonner les différents plans et programmes relatifs à la prévention et à la promotion de la santé, sous la présidence du Premier ministre. Le dernier CIS, réuni en 2019, a donné naissance, le 23 septembre 2019, au programme national pour l'alimentation et la nutrition (PNAN), destiné à réunir les actions du programme national de l'alimentation (PNA) 3 et du PNNS 4, qui sont tous deux établis pour 2019-2023. Le PNA et le PNNS disposent tous deux d'instances nationales de pilotage et de concertation.

Par ailleurs, la loi dite « Climat » du 22 août 2021 ^{63 ( * )} a créé la stratégie nationale de l'alimentation, de la nutrition et du climat qui, à compter du 1 ^er juillet 2023, devra déterminer « les orientations de la politique de l'alimentation durable, moins émettrice de gaz à effet de serre, respectueuse de la santé humaine, davantage protectrice de la biodiversité, favorisant la résilience des systèmes agricoles et des systèmes alimentaires territoriaux et garante de la souveraineté alimentaire », ceci « en s'appuyant » sur le PNA et le PNNS, le premier pouvant empiéter sur le second puisqu'il lui incombera de proposer « des catégories d'actions dans les domaines de l'éducation et de l'information pour promouvoir l'équilibre et la diversité alimentaires, l'achat de produits locaux et de saison ainsi que la qualité nutritionnelle et organoleptique de l'offre alimentaire, dans le respect des orientations du PNNS » ^{64 ( * )} .

Le rapport du Sénat de 2005 ^{65 ( * )} faisait déjà un certain nombre de préconisations visant à mieux piloter cette politique. Outre le renforcement de la cohérence des actions menées à tous les niveaux, la pérennisation des financements et l'évaluation des mesures prises, les sénateurs préconisaient notamment de rattacher le PNNS au Premier ministre et de l'ériger en grande cause nationale.

Sur ce dernier aspect, le droit positif est resté ambigu, car la base légale du PNNS, l'article L. 3231-1 du code de la santé publique ^{66 ( * )} , a poussé plus loin dans le code les dispositions qui figuraient à l'origine à cet endroit, qui étaient consacrées uniquement à la « prévention de l'obésité et du surpoids ».

Les articles suivants, qui disposent donc toujours que « la prévention de l'obésité et du surpoids est une priorité de la politique de santé publique », que « l'État organise et coordonne la prévention, le traitement et la lutte contre l'obésité et le surpoids », que « les campagnes d'information menées dans le cadre de la prévention de l'obésité et du surpoids sont validées par l'Agence nationale de santé publique » et que « ces campagnes doivent également porter sur l'acceptation des personnes obèses ou en surpoids et la lutte contre les discriminations qui leur sont faites », ne semblent plus refléter la place que tient la lutte contre l'obésité dans la politique nutritionnelle.

En bref, le doute sur le bon niveau d'affichage politique eu égard à la situation sanitaire de la population, et les craintes de l'Igas relatives à l'articulation des différents niveaux d'action publique, sont encore sans doute d'actualité.

Plus préoccupant, les résultats du PNNS sont difficiles à établir. La précision des cibles est ambitieuse - telle par exemple celle qui ambitionne que 90 % des adultes consomment moins de 7,5 grammes de sel par jour -, mais l'adéquation des moyens déployés aux objectifs fixés n'est pas évidente, quand il serait même possible de mesurer précisément la distance à parcourir. Les courbes de prévalence de surpoids et d'obésité invitent au pessimisme pour ce qui est des résultats à attendre du PNNS 4, de même que l'évolution des consommations alimentaires synthétisées par l'UFC-Que choisir à partir de l'enquête Esteban 2015.

Source : UFC-Que choisir, à partir de l'étude Esteban 2015

b) Une action publique d'une redoutable complexité

Le surpoids et l'obésité étant multifactoriels, l'action publique est placée devant un défi d'une redoutable complexité, d'abord car les dimensions à prendre en compte sont extrêmement nombreuses . L'analyse des causes de l'obésité, qu'ont rappelées tous les interlocuteurs de la mission, le montre assez : sans même évoquer les prédispositions biologiques individuelles, outre l'alimentation et l'activité physique, ou plutôt derrière ces facteurs et agissant sur eux, les rythmes de vie, le sommeil, la gestion du stress et des émotions sont, indirectement, des variables fondamentales de la corpulence.

Or miser à l'excès sur les comportements individuels peut en retour générer une forme d'anxiété coupable entretenant le phénomène que l'on cherche à combattre , ce que savent bien les sociologues de l'alimentation, qui tâchent dans leur analyse d'articuler les déterminants individuels et les contraintes sociales. Ainsi, pour Jean-Pierre Poulain, « la modernité alimentaire se caractérise donc par une transformation des contrôles sociaux pesants sur l'alimentation, une baisse de la “télérégulation” alimentaire, mais parallèlement l'espace de liberté ainsi dégagé génère de l'anxiété » ^{67 ( * )} . C'était également le constat de Claude Fischler dès 1979 : « C'est dans la brèche de l'anomie que prolifèrent les pressions multiples et contradictoires qui s'exercent sur le mangeur moderne : publicité, suggestions et prescriptions diverses, et surtout de plus en plus, avertissements médicaux. La liberté anomique est aussi un tiraillement anxieux, et cette anxiété surdétermine à son tour les conditions alimentaires aberrantes » ^{68 ( * )} .

Cette analyse est partagée par les économistes de l'Inrae Thierry Lang et Louis-Georges Soler : « Bon nombre de politiques publiques reposent sur la vision d'un consommateur autonome, pleinement rationnel, délibérant de façon individuelle ses choix alimentaires et d'activité physique, arbitrant de façon consciente entre les options qui s'offrent à lui et mettant la priorité sur sa santé dès lors qu'il est informé, à la fois des bienfaits d'une alimentation équilibrée et des caractéristiques des produits offerts sur le marché. [...] Une autre vision est celle d'un consommateur dont les capacités d'autorégulation sont limitées, dont les actes de consommation alimentaire ne sont pas nécessairement soumis à une délibération systématique, sont inscrits dans des normes et des interactions sociales, susceptibles de biais de perception, cognitifs et émotionnels, et pour lequel les enjeux de santé ne sont, au mieux, qu'un des éléments qui interviennent dans ses arbitrages de consommation ».

« Les travaux disponibles suggèrent que des interventions qui visent des changements de comportements sur la base du modèle du consommateur autonome en contribuant à un processus de décision délibéré, ont de fortes chances d'accroître les inégalités sociales de santé. À l'inverse, des interventions fondées sur l'hypothèse d'un consommateur disposant de capacités d'autorégulation limitées peuvent, sous certaines conditions, contribuer à réduire les inégalités sociales de santé. Typiquement, des actions visant à améliorer la qualité nutritionnelle de l'offre alimentaire, y compris sur les gammes de produits les moins chères, relèvent de cette approche » ^{69 ( * )} .

Les sciences sociales invitent ainsi à l'hypothèse selon laquelle la lutte contre le surpoids et l'obésité gagnerait à ne pas exercer de pression trop forte sur les seuls individus, mais plutôt à réunir pour lui les conditions d'un environnement sain .

La complexité de l'action publique en la matière tient, d'autre part, à l'extrême difficulté à évaluer et à tirer parti de la connaissance dans ce domaine, tant sont puissants les intérêts contraires en jeu .

Santé publique France, dans ses réponses au questionnaire de la mission, rappelle spontanément que « l'industrie du sucre, puis du tabac ont mis l'accent sur l'importance de la responsabilité individuelle au lieu de la réglementation, ont orienté des recherches pour instiller le doute sur la dangerosité de leurs produits, ont vanté les avantages de l'autorégulation. Les stratégies d'influence sont les mêmes quels que soient les secteurs ». Et l'agence de citer pour preuve deux articles soulignant persuasivement la difficulté de distinguer la science indépendante de la science payée par l'industrie pour défendre ses palpables intérêts ^{70 ( * )} .

Il faut admettre que certains cas précis ont contribué à semer le trouble . En 2005, sur les 29 membres du comité d'experts en nutrition humaine de l'agence française de sécurité sanitaire des aliments, chargée par le ministère de la santé de coordonner un groupe de travail afin de produire des recommandations scientifiquement étayées pour le grand public, vingt avaient des liens de collaboration avec l'industrie laitière, et treize travaillaient avec Danone. Le président du comité lui-même siégeait au conseil scientifique de Nestlé France. Sur le site de l'INRA, qui aide à la rédaction des recommandations de santé, bon nombre des études ont bénéficié de financements provenant d'entreprises laitières ^{71 ( * )} .

Évaluant le PNNS 3, l'IGAS en était venue à questionner la résistance des intentions d'origine aux pressions extérieures : « À vouloir avancer par consensus, le PNNS n'a jamais été en capacité d'adopter des mesures dont l'efficacité est pourtant reconnue. Il a alors occulté, au nom du consensus et des intérêts des parties prenantes, des aspects importants de la problématique nutritionnelle. En particulier, il a insuffisamment pris en compte les actions possibles sur l'offre, tant le pouvoir des lobbies de l'agroalimentaire est puissant », relevant par exemple que « certaines initiatives ministérielles non coordonnées envoient des signaux contradictoires, ainsi en est-il de la création de l'Observatoire national de l'activité physique et de la sédentarité - Onaps, sponsorisé par Coca-Cola » ^{72 ( * )} .

Le mode d'élaboration du PNNS 4 avait permis de mieux mettre à distance les différents intérêts privés . D'une part, les différentes agences compétentes étaient intervenues de manière séquencées : « l'Anses rassemble un contenu scientifique ; le HCSP produit des recommandations de santé publique ; et Santé publique France organise la communication auprès du grand public. Ce travail, échelonné sur près de quatre ans, respecte des procédures formelles, qui visent à protéger l'indépendance de l'expertise tout en la rendant transparente » ^{73 ( * )} . D'autre part, les procédures participatives avaient été multipliées : l'Anses avait mis sur pied un groupe de 27 experts soumis à déclaration publique d'intérêts et a consulté nombre d'associations ou d'ONG ; le HCSP avait également consulté les professionnels ; Santé publique France, enfin, avait admis que lui soient adressées des contributions écrites de la part des acteurs du secteur. La mise en place du Nutri-Score a cependant donné lieu à de nouveaux soupçons de mélange des genres, qui seront détaillés ci-après ^{74 ( * )} .

On observera encore que les industriels sont habiles à retourner les recommandations nutritionnelles, qui peuvent leur apparaître comme des contraintes, à leur avantage . Dans la classification des réponses de l'offre au « discours nutritionnel », le chercheur Olivier Lepiller a mesuré que la moitié des produits de son panel avançait sous la bannière d'arguments « inspirés » ou « industriels », c'est-à-dire valorisant la pureté naturelle, euphémisant l'intervention humaine ou prenant explicitement appui sur les recommandations nutritionnelles officielles, précisant par exemple « enrichi en calcium » ou « en vitamines », ou valorisant l'absence, la diminution ou le retrait d'une substance dévalorisée sur la base des connaissances scientifiques, tel les acides gras trans ou le sucre ^{75 ( * )} .

Très récemment enfin, un petit opuscule dressait un panorama peu reluisant des interventions des industriels de l'agroalimentaire pour organiser à leur profit le débat public sur les questions de santé : financement de recherches orientées, création de fondations masquant la promotion d'un agenda commercial, construction de réseaux entre le monde politique et le monde du lobbying, etc . ^{76 ( * )} Que les politiques de santé soient un terrain de jeu pour la captation de l'expertise et l'exercice de l'influence n'est pas un constat très nouveau, mais il est moins ancien dans le domaine de la nutrition que dans celui, par exemple, du médicament. Dans un tel contexte, apprécier l'opportunité d'une action est extrêmement difficile, puisqu'il faut à la fois soupeser prudemment l'expertise et résister à la tentation du soupçon généralisé .

Les auteurs de l'étude précitée avancent en conclusion deux propositions : renforcer les compétences des agences chargées des questions nutritionnelles en matière de contrôle des activités politiques des entreprises dont elles régulent les activités ou les produits, et soumettre les moyens que les entreprises agroalimentaires engagent au titre de leurs activités politiques à déclaration publique obligatoire, sur le modèle du dispositif transparence-santé mis en place depuis la loi de 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé. La mission n'ayant pu approfondir cette question, qu'il soit permis d'en appeler à des travaux ultérieurs plus spécialisés pour y voir plus clair.

2. La prise en charge de la maladie encore perfectible

a) En améliorant l'organisation des soins : en coordonnant davantage les réseaux existants et en améliorant la formation des professionnels

D'après l'assurance maladie, la probabilité qu'un enfant obèse le reste à l'âge adulte varie de 20 à 50 % avant la puberté, mais peut atteindre 50 à 70 % après la puberté. La prise en charge précoce est donc un élément déterminant de la politique de lutte contre le surpoids et l'obésité.

Des moyens de repérage de premier niveau insuffisants

Les premières recommandations de prise en charge de l'obésité et du surpoids infantiles ont été édictées par l'ex-agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé en 2003. Actualisées en 2011 par ce qui est devenue la Haute Autorité de santé (HAS) ^{77 ( * )} , elles ont tout récemment donné lieu à la publication d'un épais guide du parcours de soins de l'enfant et de l'adolescent ^{78 ( * )} assorti de neuf fiches destinées aux différents professionnels de santé concernés. Il précise les facteurs de risque chez les parents, l'enfant ou dans l'environnement, rappelle l'importance de la mesure de l'indice de masse corporelle, de l'analyse de la courbe de croissance et de la surveillance d'un éventuel rebond d'adiposité, insiste sur l'importance d'une évaluation multidimensionnelle, donne des clés pour une approche non stigmatisante, et souligne la nécessité de moduler les soins en fonction des besoins et de l'âge, notamment dans la transition vers l'âge adulte.

La Cour des comptes relevait dans son rapport de 2019 ^{79 ( * )} que, d'après une étude de l'assurance maladie de 2014, seuls 35 % des médecins généralistes étaient correctement formés au repérage du rebond d'adiposité précoce, proportion stable entre 2011 et 2014. Des études contemporaines ou postérieures à l'enquête de la Cour semblent confirmer que la formation des médecins en la matière est très perfectible , la méconnaissance du rebond d'adiposité précoce s'étalant en effet, selon les terrains d'enquête, entre 17 % et 43 % des praticiens interrogés ^{80 ( * )} .

À l'école, le cadre général a été revu par l'arrêté du 20 août 2021 ^{81 ( * )} , qui a précisé l'organisation des visites médicales obligatoires des enfants. Il ajoute d'abord aux deux visites médicales prévues depuis 2015 dans la sixième et la douzième année de l'enfant une visite pour les enfants de trois à quatre ans, en conséquence de l'abaissement de l'âge de la scolarité obligatoire. Il dispose encore que cette première visite, dont l'annexe de l'arrêté précise qu'elle permet en première instance « la surveillance de la croissance staturo-pondérale de l'enfant », est effectuée par les services de protection maternelle et infantile ou, à défaut, par la médecine scolaire.

Une telle politique se heurte avant tout au manque de moyens de ces structures de diagnostic . La Cour a ainsi eu l'occasion de dénoncer le défaut de pilotage de la médecine scolaire, relevant que seul un élève sur cinq bénéficiait effectivement d'une visite médicale, le taux ayant brutalement chuté de 26 % à 18 % entre 2013 et 2018 ^{82 ( * )} . Quant aux services départementaux de protection maternelle et infantile, la situation n'est guère plus favorable - qu'on se reporte pour en juger aux rapports récents de Michèle Peyron ^{83 ( * )} ou de notre collègue Bernard Bonne sur le projet de loi de protection des enfants ^{84 ( * )} .

Une formation initiale insuffisante des professionnels de santé

La nutrition n'est en outre pas une spécialisation prisée des médecins. Elle n'occupe qu'une part très marginale dans le cursus général des études médicales. Dans le sillage de la dernière réforme des études médicales, une formation spécialisée transversale (FST) « nutrition appliquée » a certes été créée en 2019. Elle est, comme toute FST, théoriquement ouverte à tous les étudiants en médecine mais elle ne fait pas partie des FST dite « d'intérêt » pour la spécialité médecine générale ^{85 ( * )} , et les étudiants ne peuvent choisir qu'une seule FST durant leur internat. Le nombre de postes ouverts pour la FST de nutrition appliquée est de 59 en 2019, 55 en 2020 et 56 en 2021. En moyenne, d'après la direction générale de la santé, seuls 36 % des postes ouverts sont pourvus.

S'agissant des formations ouvertes en guise de surspécialité après l'internat, la FST « nutrition appliquée » sera accessible à compter de 2023, ainsi que le diplôme d'études spécialisées (DES) « endocrinologie-diabétologie-nutrition » mais, d'une part, les DES ne durent qu'un an alors que les diplômes d'études spécialisés complémentaires (DESC) qu'ils remplacent en duraient deux, et, d'autre part, le DESC disparu portait, lui, exclusivement sur la nutrition.

La mission n'a certes pas fait de la formation médicale le coeur de ses investigations mais les professeurs qu'elle a auditionnés ne cachent pas leur inquiétude de voir plutôt diminuer les ambitions de formation en la matière ainsi que le flux annuel de professionnels dûment formés .

Une orientation et une prise en charge à mieux structurer

La feuille de route « Prise en charge de l'obésité 2019-2022 » ^{86 ( * )} , précise le ministère de la santé, reprend l'organisation des soins élaborée par le plan obésité de 2010, lequel repose sur trois niveaux de prise en charge : des professionnels de proximité de premier recours, généraliste, diététicien ou psychologue ; des soins de deuxième recours au niveau infrarégional reposant sur des médecins spécialistes, tels des nutritionnistes ; les centres spécialisés de l'obésité (CSO), structures de prise en charge des cas sévères et complexes.

La prise en charge de deuxième recours repose principalement sur des réseaux, dont les principaux sont les réseaux de prévention et de prise en charge de l'obésité pédiatrique (Réppop ou Répop). Ces réseaux, mis en place à partir de 2003 lors du déploiement du premier plan national nutrition santé, ont, chacun dans leur territoire, construit la filière de prise en charge du surpoids pédiatrique en réunissant dans un maillage étroit autour de l'enfant et de l'adolescent obèse et de sa famille les multiples compétences professionnelles des acteurs concernés, professionnels de la santé et de l'enfance, qu'ils soient libéraux, hospitaliers ou institutionnels. Ils sont regroupés au niveau national sous la coordination nationale des Répop (CN-Répop).

L'efficacité de leur action est reconnue : une étude de 2019 a montré qu'après deux ans, 72,9 % des 6 947 enfants avaient diminué leur score d'indice de masse corporelle, et l'évaluation à long terme a montré une poursuite de la baisse du score pendant les 5,1 années suivant le début de la prise en charge ^{87 ( * )} .

Mais, actuellement, les Répop ne sont présents que dans huit régions : Île-de-France, Normandie, Bourgogne-Franche-Comté, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Occitanie, Nouvelle-Aquitaine, Auvergne-Rhône-Alpes et Grand Est. Du fait du redécoupage des régions, certains Répop sont présents sur une partie de ces régions seulement (voir carte ci-après).

Répartition des Répop

Source : CN-Répop

Lecture : en orange : les régions couvertes par un Répop.

Il est ensuite douteux que ces réseaux aient reçu des pouvoirs publics l'attention qu'ils méritent . Consultés pourtant pour l'établissement de la feuille de route 2019-2022, ils n'y figurent pas ailleurs que dans le glossaire final. Les acteurs de ces réseaux s'inquiètent en outre de la fragilisation de leur assise juridique. Deux décrets du 23 décembre 2021 ^{88 ( * )} ont supprimé dans les codes de l'action sociale et des familles, le code de la sécurité sociale et le code de la santé publique les références aux réseaux de santé et aux plateformes territoriales d'appui (PTA), pour les remplacer par la mention des dispositifs d'appui à la coordination (DAC) et des dispositifs spécifiques régionaux (DSR). Or la labellisation « DSR » pourrait ne concerner, parmi les réseaux de santé, que les réseaux périnatalité et cancérologie. La coordination des Répop plaide en conséquence pour munir chaque région d'un DSR « obésité pédiatrique » permettant d'organiser la filière et assurer la coordination des parcours patients en articulation avec les CSO.

b) En assouplissant leur prise en charge financière par la sécurité sociale

Les auditions de la mission ont unanimement déploré la faiblesse de la prise en charge des soins pour les personnes en situation d'obésité, maladie réputée à tort engager, pour l'essentiel, la responsabilité du malade. Les dispositifs existants pour y remédier ne sont qu'au stade expérimental.

La « Mission : retrouve ton cap »

La « Mission : retrouve ton cap » est une expérimentation conduite depuis 2017 ^{89 ( * )} dans le Nord et le Pas-de-Calais, en Seine-Saint-Denis et à La Réunion. Elle consiste en une prise en charge pluridisciplinaire précoce et adaptée aux besoins des enfants de 3 à 8 ans à haut risque d'obésité et leur entourage. Cette prise en charge, sur prescription médicale, est financée à 100 % par l'Assurance maladie, sans avance de frais. Le forfait s'élève à 240 euros par enfant et par an, calculé sur la base de 40 euros par consultation de bilans diététique, psychologique et d'activité physique, et 20 euros par consultation de suivi diététique et/ou psychologique.

Les structures de prise en charge sont les centres de santé (CDS) et maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), auxquels a été ajoutée la médecine scolaire. Destinée aux enfants à risque d'obésité, l'expérimentation a en réalité concerné à 70 % des enfants obèses, ce qui atteste des besoins de prise en charge dans les territoires visés. Les territoires expérimentateurs de la mission soulignent la nécessité d'une approche de proximité, et font état de la satisfaction des professionnels de santé et des familles.

Le rapport d'évaluation de la mission, publié en juin 2021 ^{90 ( * )} observe que près de deux tiers des enfants ont connu une évolution favorable de leur IMC, que la prise en charge a permis d'enclencher des changements dans les habitudes de vie et en particulier les habitudes alimentaires : plus de 80 % des enfants ont amélioré au moins une habitude. Enfin, la prise en charge a contribué plus globalement à améliorer le bien-être d'une majorité d'enfants et leurs relations avec les autres (au sein de la famille ou à l'école).

La Cour des comptes ayant calculé qu'en retenant « une hypothèse de 50 % de la population cible diagnostiquée à terme (soit 200 000), parmi lesquels 50 % seraient inclus (soit 100 000), avec une moyenne de 20 % d'abandons et perdus de vue, le coût de 80 000 forfaits à 240 € s'élèverait à 19,2 M€ par an », la généralisation de l'expérimentation a été engagée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ^{91 ( * )} . La population a été étendue aux enfants de 3 à 12 ans, à risque d'obésité ou en surpoids ou en obésité commune non compliquée. À ce jour, le décret et l'arrêté attendus n'ont pas encore été pris.

La gestion du parcours de santé dans l'obésité

L'arrêté du 1 ^er mars 2021 ^{92 ( * )} a en outre créé l'expérimentation « Gestion du parcours de santé dans l'obésité (GPSO) ». Portée par trois acteurs spécialisés dans le suivi et le traitement de l'obésité, elle est autorisée sur une durée de cinq ans dans les Hauts-de-France, l'Île-de-France et le Centre-Val de Loire. En partenariat avec les acteurs territoriaux, et notamment les plateformes territoriales d'appui, les maisons de santé pluridisciplinaires et les CSO, elle offre un parcours de proximité et adapté à chaque patient, impliquant à la fois une équipe de santé pluriprofessionnelle chargée d'assurer un suivi personnalisé et les acteurs associatifs locaux.

Le forfait inclut des prestations non remboursées telles que les prestations des diététiciens, psychologues et éducateurs d'activité physique adaptée. Le coût total de l'expérimentation prévue par l'arrêté est de 2,5 millions d'euros sur cinq ans, soit, par patient, 810 euros environ dont 650 euros de soins, pour les 3 000 adultes visés.

Améliorer la prise en charge des soins par la sécurité sociale

Enfin, l'obésité n'ouvre pas droit par elle-même au bénéfice du régime prévu par le code de la sécurité sociale pour les affections de longue durée (ALD) ^{93 ( * )} , et donc à un remboursement à 100 % des soins, comme cela peut être le cas pour certaines pathologies associées, tel le diabète, l'insuffisance cardiaque ou l'hypertension artérielle. Or comme l'a fait observer le Pr Sébastien Cernichow à la mission, des études montrent qu'une bonne alimentation et de l'activité physique peut faire diminuer l'hypertension artérielle, preuve que la responsabilité du patient dans la bonne évolution de sa maladie n'est pas le critère permettant d'exclure une pathologie de la liste des ALD.

Les rapporteures estiment à l'issue de leurs auditions que l'inscription de l'obésité dans la liste des ALD, ou l'assouplissement de cette liste pour y faire entrer davantage de pathologies associées, est une hypothèse à considérer sérieusement. Le coût d'un assouplissement des conditions de bénéfice du remboursement des soins à 100 % est à mettre en regard du coût social de la surcharge pondérale, estimé par le Trésor public en 2016 à près de 20 milliards d'euros en 2012, soit 1 % du PIB ^{94 ( * )} , un coût comparable au coût social de l'alcool - 15 milliards d'euros - ou du tabac
- 26,6 milliards d'euros.

Proposition n° 3 : revoir la place de la formation à la nutrition dans les études de santé, en particulier en rendant la FST « nutrition appliquée » plus accessible pour les médecins généralistes. (Ministère chargé de la santé)

Proposition n° 4 : mieux coordonner les outils d'orientation et de prise en charge, en généralisant notamment les Répop et en sécurisant leur base légale. (Parlement, Gouvernement)

Proposition n° 5 : pérenniser le parcours de prise en charge de l'obésité créé en 2021. (Parlement, Gouvernement)

Proposition n° 6 : assouplir la liste des ALD pour mieux solvabiliser les patients atteints d'obésité. (Gouvernement)

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* ⁵⁷ Haut Conseil de la santé publique, « Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France - Enjeux et propositions », juin 2000.

* ⁵⁸ Éléments de bilan du PNNS (2001-2005) et Propositions de nouvelles stratégies pour le PNNS 2 (2006-2008) - Pour une grande mobilisation nationale de tous les acteurs pour la promotion de la nutrition en France, février 2006.

* ⁵⁹ Voir le rapport de Valérie Boyer.

* ⁶⁰ IGAS et Cgaeer, Évaluation du programme national nutrition santé PNNS 2 2006-2010 , avril 2010.

* ⁶¹ IGAS, Évaluation du programme national nutrition santé 2011-2015 et 2016 (PNNS 3) et du plan obésité 2010-2013 , juillet 2016.

* ⁶² Décret n° 2014-629 du 18 juin 2014 portant création du comité interministériel pour la santé.

* ⁶³ Loi n° 2021-1104 du 22 août 2021 portant lutte contre le dérèglement climatique et renforcement de la résilience face à ses effets, article 265.

* ⁶⁴ Article L. 1 du code rural et de la pêche maritime.

* ⁶⁵ Rapport de l'Opeps n° 8 (2005-2006) de M. Gérard Dériot, fait au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, déposé le 5 octobre 2005.

* ⁶⁶ Créé par l'article 112 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* ⁶⁷ Jean-Pierre Poulain, Sociologies de l'alimentation , Paris, PUF, 2013.

* ⁶⁸ Claude Fischler (dir.), « La nourriture. Pour une anthropologie culturelle de l'alimentation », Communications , n° 31, 1979.

* ⁶⁹ Thierry Lang et Louis-Georges Soler, « Inégalités sociales de santé et nutrition : vers une politique d'universalisme proportionné ? », Actualité et dossier en santé publique, n° 87, 2014/06/01, pp. 43-45.

* ⁷⁰ Kearns C, Schmidt L, Apollonio D, Glantz S., « The sugar industry's influence on policy », Science , 2018, et Brownell KD, Warner KE. « The perils of ignoring history : Big Tobacco played dirty and millions died. How similar is Big Food ? ».

* ⁷¹ Voir Thierry Souccar, Lait, mensonges et propagande, Vergèze, éditions Thierry Souccar, 2008 .

* ⁷² IGAS, Évaluation du programme national nutrition santé 2011-2015 et 2016 (PNNS 3) et du plan obésité 2010-2013 , juillet 2016.

* ⁷³ Daniel Benamouzig, Camille Boubal, « Réguler avec modération : le cas des recommandations nutritionnelles », Sociologie, 2022/2 (Vol. 14), pp. 125-141.

* ⁷⁴ Voir II. B. 1.

* ⁷⁵ Voir Olivier Lepiller, « Les critiques de l'alimentation industrielle et les réponses des acteurs de l'offre », Cahiers de nutrition et de diététique , volume 48 n° 6, décembre 2013, pp. 298-307.

* ⁷⁶ Voir Daniel Benamouzig et Joan Cortinas Munoz, Des lobbys au menu, les entreprises agroalimentaires contre la santé publique, Paris, Raisons d'agir, 13 mai 2022 . Voir aussi Pierre Meneton , 2084. Pourquoi l'État joue avec votre santé, Paris, Humensciences, octobre 2021.

* ⁷⁷ HAS, Surpoids et obésité de l'enfant et de l'adolescent (actualisation des recommandations 2003) , décembre 2011.

* ⁷⁸ HAS, Guide du parcours de soins : surpoids et obésité de l'enfant et de l'adolescent(e) , validé par le collège le 3 février 2022.

* ⁷⁹ Cour des comptes, La prévention et la prise en charge de l'obésité , rapport public thématique, 2019.

* ⁸⁰ Voir par exemple Carine Curci, Prévalence du surpoids, de l'obésité infantile et du rebond d'adiposité précoce en écoles maternelles sur le territoire d'Aubagne/La Ciotat , thèse de médecine générale soutenue le 8 octobre 2018 à Marseille ; Marine Flavigny, Prévalence du surpoids, de l'obésité infantile et du rebond d'adiposité précoce dans les arrondissements du 13001, 13002 et 13003. Dépistage et prise en charge en médecine générale , thèse de médecine générale soutenue le 9 octobre 2018 à Marseille ; Virginie Courbe, Évaluation des modalités de prévention et de prise en charge du surpoids et de l'obésité infantile chez les médecins généralistes et les pédiatres de ville de Seine-Maritime , thèse de médecine générale soutenue le 3 juin 2020 à Rouen.

* ⁸¹ Arrêté du 20 août 2021 modifiant l'arrêté du 3 novembre 2015 relatif à la périodicité et au contenu des visites médicales et de dépistage obligatoires prévues à l'article L. 541-1 du code de l'éducation.

* ⁸² Cour des comptes, Les médecins et les personnels de santé scolaire , communication à la commission des finances de l'Assemblée nationale, avril 2020.

* ⁸³ Pour sauver la PMI, agissons maintenant ! , rapport présenté par Madame Michèle Peyron, députée, au Premier ministre, mars 2019.

* ⁸⁴ Voir notamment le commentaire de l'article 12 du projet de loi, dans le rapport n° 74 (2021-2022) de M. Bernard Bonne, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 20 octobre 2021.

* ⁸⁵ Lesquelles sont pour l'heure : addictologie, médecine du sport, douleur, soins palliatifs, médecine scolaire et médecine légale et expertise médicale.

* ⁸⁶ Feuille de route « Prise en charge des personnes en situation d'obésité 2019-2022 » DGOS-DGS-CNAM (contribution HAS), consultable à l'adresse suivante :
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/feuille_de_route_obesite_2019-2022.pdf

* ⁸⁷ Caroline Carriere, Hélène Thibault, Pascal Barat, Fatiha Guemazi-Kheffi, Blandine Mellouet-Fort, Laurent Ancillon, Anne-Marie Bertrand, Sylvain Quinart, Sophie Guilmin-Crépon, Armine Arsan, Anne Lestournelle, Régine Brument, Camille Saison-Canaple, Lise Renel, Adeline Daussac, Béatrice Jouret, Véronique Negre, Maïthé Tauber, « Short-term and longterm positive outcomes of the multidisciplinary care implemented by the French health networks for the prevention and care of paediatric overweight and obesity », Pediatric obesity , 2019-04-16.

* ⁸⁸ Décret n° 2021-1796 du 23 décembre 2021 relatif à la mise en cohérence des codes avec l'article 23 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé et décret n° 2021-1797 relatif à la mise en cohérence des dispositions relatives aux dispositifs d'appui à la coordination et aux dispositifs spécifiques régionaux.

* ⁸⁹ D'abord au titre de l'article 68 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, puis au titre de l'article 51 de la loi n° 2017-1836 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* ⁹⁰ Évaluation de l'expérimentation « Mission : retrouve ton cap » , rapport final réalisé par Planète publique pour l'assurance maladie, juin 2021.

* ⁹¹ Article 77 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ⁹² Arrêté du 1 ^er mars 2021 relatif à l'expérimentation « Gestion du parcours de santé dans l'obésité (GPSO) ».

* ⁹³ Article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁴ Voir « Obésité : quelles conséquences pour l'économie et comment les limiter ? », la Lettre Trésor éco , n° 179, septembre 2016.