III. ACTIONNER LE LEVIER DU FINANCEMENT POUR AMÉLIORER LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE
Les modalités de financement qui ne sont plus en adéquation avec les objectifs de prise en charge des résidents doivent évoluer afin d'inciter les établissements à une démarche qualité .
Si le financement des Ehpad est d'ores et déjà fondé sur l'évolution de l'état de santé des résidents un infléchissement est nécessaire. Les défauts de mise à jour des coupes (système d'évaluation utilisé par les professionnels de santé pour définir le niveau de dépendance d'un patient) qui sous-tendent le calcul des dotations, retardent la revalorisation des budgets et sont source de pertes de recettes préjudiciables à la qualité de la prise en charge.
En outre, les règles de financement ne permettent pas aux établissements d'investir davantage dans la prévention . À ce titre, la Cour propose que les modalités de financement tiennent davantage compte des besoins liés à la prise en charge des troubles cognitifs et que certaines dotations soient conditionnées à des indicateurs relatifs au déploiement d'actions de prévention. Elle préconise notamment, par le biais d'une réforme des ordonnances Pathos, de mieux valoriser la prévention, les thérapies non médicamenteuses et le suivi de l'évolution des pathologies. Enfin, elle considère que le modèle de financement devrait faire une place plus grande aux dotations pluriannuelles plus favorables aux objectifs d'amélioration de la qualité ou d'accueil des populations en situation de précarité ou de handicap.
Les modalités de financement destinées à favoriser la prise en charge des besoins d'accompagnement des résidents doivent également être révisées. Cette évolution doit encourager le développement des prestations particulières telles que les unités d'hébergement renforcées (UHR), les pôles de soins adaptées (Pasa) ou les unités de vie protégées, autant de structures dont la mise en place apporte une réponse à l'évolution de l'état de santé des résidents. Ce développement, point nodal de la prise en charge de maladies neurodégénératives, est aujourd'hui trop lent. La Cour préconise également le recours au tarif global qui permet une meilleure prise en charge médicale des résidents en salariant et en intégrant les professionnels, cette dernière proposition répond par ailleurs aux difficultés d'accès au médecin traitant.
Enfin la Cour propose une réforme substantielle de la tarification ternaire (forfait relatif aux soins, forfait relatif à la dépendance, tarif relatif à l'hébergement). Partant du constat selon lequel la frontière entre les dépenses qui relèvent du soin et celles qui relèvent de la dépendance est artificielle et que par ailleurs la part des financements départementaux ne cesse de décroitre, elle propose la construction d'un modèle de tarification unifié où l'assurance maladie assumerait un financement quasi intégral des charges relatives aux soins et à la dépendance. Cette réforme est également préconisée par le rapport Libault et certaines fédérations du secteur. Une telle proposition soulève bien entendu la question de la place des départements dans la nouvelle gouvernance mise en oeuvre par cette réforme de la tarification et du maintien d'un lien territorial dans la gestion des établissements.