C. LE REGROUPEMENT AVEC L'INVS ET L'INPES : PERMETTRE UNE EFFICIENCE ACCRUE SANS COMPROMETTRE LA RÉACTIVITÉ DE MOBILISATION DES MOYENS
1. Un projet de « continuum » qui devra surmonter les divergences de cultures administratives des établissements
L'article 42 du projet de loi de modernisation de notre système de santé, actuellement en cours d'examen par le Parlement, prévoit d'habiliter le Gouvernement à créer, par voie d'ordonnance , dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, un nouvel établissement public, dénommé « Agence nationale de santé publique » , reprenant l'ensemble des missions, compétences et pouvoirs actuellement exercés par l'Institut national de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et l'EPRUS .
Compte tenu de l'impact direct de ce projet sur l'EPRUS, votre rapporteur spécial s'est interrogé sur l'opportunité d'une telle fusion, du point de vue de l'efficience des missions actuellement assurées par cet opérateur et de son impact sur les finances publiques.
En premier lieu, la création de l'Agence nationale de santé publique - initialement dénommée Institut national de prévention, de veille et d'intervention en santé publique 13 ( * ) - a pour objet de créer un « continuum » entre les missions de veille, d'alerte, de prévention, de promotion de la santé et de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles exercées par les trois établissements, afin de renforcer leur cohérence.
Selon le rapport de préfiguration remis par François Bourdillon, directeur général de l'InVS et de l'INPES, à la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, le 5 juin 2015, ce projet s'inspire directement des expériences étrangères et a vocation à « créer un centre de référence et d'excellence - fondé sur une expertise et une parole scientifiques incontestables, en lien avec la recherche - à l'image des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains, du Public Health England (PHE) ou encore de l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) ».
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Modèles étrangers ayant inspiré le
projet
L'institut national de santé publique du Québec (INSPQ) : Créé en 1998 , l'institut national de santé publique du Québec, est placé sous l'autorité du ministère de la Santé et des services sociaux du Québec. Il a pour mission de soutenir le ministère de la santé et des services sociaux du Québec , les autorités régionales de santé publique, les établissements du réseau de santé et services sociaux et est compétent sur l'ensemble des problématiques de santé publique (maladie infectieuses, santé, sécurité et prévention...). L'établissement a pour « objectif de faire progresser les connaissances et de proposer des stratégies et des actions intersectorielles susceptibles d'améliorer l'état de santé et de bien-être de la population » en matière de promotion, de prévention et de protection de la santé. Par ailleurs, il mesure l'impact sanitaire des politiques publiques. Il assure également des services de dépistage et de laboratoire. L'INSPQ est composé de cinq directions (analyse et évaluation des systèmes de soins et de services, développement des individus et des communautés, santé environnementale et toxicologie, risque biologique et santé au travail, laboratoire de santé publique du Québec) et d'un bureau d'information et d'études en santé des populations. Son budget pour l'année budgétaire 2013-2014 était de 69,1 millions de dollars (50 millions d'euros) en recettes et 68,2 millions de dollars (49 millions d'euros) en dépenses courantes. L'INSPQ emploie 603 personnes et 97 médecins. Il n'intervient pas directement en cas de situation de crise, mais il contribue à l'élaboration d'une carte de gestion des risques. Les centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) - États-Unis : Les centres pour le contrôle et la prévention des maladies ( Centers for disease control and prevention ) ont été créés en 1946 . Ils forment une agence opérationnelle du ministère de la santé et des services sociaux ( U.S Department of Health and Human Services , HHS) et sont composés de différents bureaux et centres spécialisés dans les domaines de la santé et les domaines sociaux. Leurs missions sont particulièrement larges : sécurité au travail, maladies infectieuses et non-infectieuses, santé environnementale, prévention des maladies chroniques, préparation et réponses aux crises, etc. Le budget des CDC était de 10,2 milliards de dollars (9 milliards d'euros) en 2013 . Les CDC partagent avec l'Agence pour les substances toxiques et l'enregistrement des maladies (ASTDR) environ 14 000 employés. La gestion des crises sanitaire est centralisée . Elle est planifiée, évaluée et préparée par les centres compétents des CDC. Au sein des CDC, sous l'autorité du bureau de préparation et de réponses aux crises, le centre des opérations d'urgences ( Emergency Operations Center , EOC) a pour mission de rassembler, analyser, valider et échanger les informations au cours d'une crise. Depuis sa création en 2001, il a répondu à plus de 50 menaces de santé publique comprenant les ouragans, la grippe A/H1N1 ou le choléra en Haïti. Son budget est de 1,3 milliard de dollars . Au sein de l'EOC se trouve la division des opérations d'urgence ( Division of Emergency Operations , DEO). Elle est responsable de la préparation, de l'intervention et de l'évaluation des crises sanitaires d'urgence avant et pendant la crise. Le Public Health England (PHE) : PHE est devenu opérationnel le 1 er avril 2013 . Il est issu de la réorganisation du National Health Service (NHS) . Parmi ses nombreuses compétences, le PHE se charge notamment du conseil du gouvernement et d'autres agences nationales, partage informations et expertises avec l'ensemble des acteurs locaux et nationaux et collecte et analyse les données en matière de santé. Il a également pour responsabilité de préparer les réponses aux crises sanitaires nationales. La direction du PHE comprend deux sous-directions directement liées aux questions sanitaires. La direction chargée de la protection de la santé est notamment responsable des questions de santé environnementale, de stratégie de santé publique et des réponses aux urgences sanitaires. La direction pour l'amélioration de la santé et la santé de la population prend en charge certaines questions sociales (bien-être et égalité), mais également des questions sanitaires (drogues et alcool, cancer...). Le PHE possède quatre centres régionaux et quinze centres locaux sur l'ensemble de l'Angleterre. Son budget , financé par le ministère de la santé, était de 3,5 milliards de livres (4,9 milliards d'euros) pour l'année budgétaire 2013-2014 . Son personnel est constitué de 5 000 ETP. La gestion de crise est décentralisée . La plupart des urgences sont prises en charges par les services locaux sans implication directe du gouvernement et de ses services . Le schéma d'intervention est établi par le Civil Contingencies Act (ou CCA) de 2004. Un guide est également disponible ( Emergency Response and Recovery, 5th edition, 2013 ). Il permet, notamment, de déterminer à quel moment les autorités nationales interviennent et de déterminer le niveau de la crise. Se fondant sur les principes de subsidiarité et de continuité, les autorités locales interviennent autant que possible dans les gestions des crises, afin que les procédures suivies en situation de crises soient similaires à celles normalement utilisées. Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du rapport annuel de gestion de l'INSPQ pour 2013-2014, du site internet www.cdc.gov et du PHE Board Paper de février 2014) |
Si la complémentarité entre la mission de veille sanitaire et d'alerte de l'InVS et les missions de l'EPRUS apparaît clairement, dans la mesure où seraient rassemblées l'analyse des menaces et la préparation de la réponse, votre rapporteur spécial est plus sceptique s'agissant du rapprochement avec l'INPES . Cet institut a en effet une fonction de suivi et de prévention centrée sur les déterminants de santé et intervention plus marginalement lors de crises sanitaires.
De plus, l'InVS, l'INPES et l'EPRUS, au-delà de leur intervention dans le domaine sanitaire, sont très hétérogènes . Tout d'abord, de par leur taille : l'InVS est une grosse structure (392 ETP) présente à la fois aux niveaux national et régional, dans les cellules d'intervention en région (CIRE) situées au sein des ARS, l'INPES compte 127 ETP et enfin l'EPRUS seulement 30. Il existe donc une crainte, légitime, que l'EPRUS ne soit « noyé » dans la future structure d'environ 500 personnes , et ne devienne incapable de répondre à des situations d'urgence dans des délais extrêmement courts.
Comparaison entre l'InVS, l'INPES et l'EPRUS
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InVS |
INPES |
EPRUS |
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Date de création |
1998 ; missions renforcées en 2004 |
2002 ; substitution au Comité français d'éducation pour la santé (CFES) |
2007 |
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Missions |
Surveillance et observation permanentes de l'état de santé de la population. Veille et vigilance sanitaires. Alerte sanitaire. Contribution à la gestion des situations sanitaires de crise |
Mise en oeuvre des programmes de santé publique destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités. Fonction d'expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de la santé. A la demande du ministère chargé de la santé, gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives. Développement de l'éducation pour la santé. |
Gestion de la réserve sanitaire. Gestion des stocks pharmaceutiques stratégiques. |
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Taille |
392 ETP |
127 ETP |
30 ETP |
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Implantation |
Départements scientifiques et structure de coordination à Saint Maurice (94) et 17 cellules d'intervention en région (CIRE) |
Saint-Denis (93) |
Saint-Denis (93) |
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Budget 2015 |
57,6 millions d'euros |
76,5 millions d'euros |
41,7 millions d'euros |
Source : commission des finances du Sénat (à partir du rapport de préfiguration de l'Agence nationale de santé publique)
Ensuite, les cultures administratives des trois opérateurs paraissent éloignées. Alors que les personnels de l'EPRUS s'identifient à des « logisticiens » et des « exécutants », pour lesquels la réactivité et la disponibilité priment, l'InVS est principalement constitué de chercheurs. Par ailleurs, l'EPRUS, dans ses fonctions de gestionnaire des stocks stratégiques, a une culture de la confidentialité forte.
Ces contraintes ont été identifiées par la mission de préfiguration, qui propose ainsi :
- s'agissant de la mobilisation des stocks stratégiques et des réservistes, de « garder une structure légère et prête à être mobilisée en cas de crise . Il est donc proposé que le coeur de métier actuel de l'EPRUS (gestion des stocks et de la réserve) puisse demain garder une certaine autonomie, avec une délégation et des prérogatives fortes pour agir au nom de l'État et pour le compte du ministre chargé de la santé » ;
- s'agissant de la confidentialité des données gérées par l'EPRUS, « étant donné les missions actuelles de l'EPRUS qui vont être intégrées à celles de la nouvelle agence, il est indispensable de prévoir que le conseil d'administration puisse se réunir en formation restreinte , composée des membres des collèges a (représentants des administrations de l'État) et b (représentants de l'assurance maladie). Les règles de quorum et les droits de vote devront alors être adaptés ».
Par ailleurs, les trois agences ont intensifié leur coopération dans le cadre de la lutte contre l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest, ce qui semble confirmer la pertinence d'un rapprochement, sous certaines conditions préservant la réactivité de la future structure.
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Recommandation n° 1 : afin de garantir l'efficacité et l'efficience du projet d'intégration de l'EPRUS au sein de la future Agence nationale de santé publique, préserver une certaine autonomie des fonctions de réponse aux crises sanitaires actuellement assumées par l'EPRUS au sein de la nouvelle agence, tout en évitant les doublons de fonctions support. |
2. Un besoin d'investissement à court terme pour regrouper les personnels et, à moyen terme, des économies encore floues
D'un point de vue financier, le projet de création de l'Agence nationale de santé publique entraînera, à court terme, un coût supplémentaire, lié au regroupement sur un même site des équipes des différents établissements. Le site choisi est l'actuel siège de l'InVS, situé à Saint-Maurice, dans le Val-de-Marne. Afin d'accueillir les quelque 150 agents supplémentaires sur ce site, il est prévu de réaliser des aménagements dans d'anciens locaux de l'hôpital Esquirol . Le coût des travaux est évalué entre 10 et 12 millions d'euros . Selon le rapport de préfiguration de l'agence, « ces investissements devraient être cependant rapidement amortis, les loyers dus au titre de la location du siège de ces deux organismes (l'INPES et l'EPRUS) s'élevant actuellement à près de 2 millions d'euros annuels ». La direction du budget, entendue par votre rapporteur spécial, a indiqué par ailleurs que cet investissement pourrait être absorbé par les fonds de roulement des trois établissements et n'entraînerait certainement pas d'augmentation de la subvention pour charges de service public versée par l'État.
Au-delà de ce coût initial, peut-on attendre des économies de la fusion de ces trois opérateurs sanitaires ? À ce stade, aucune source d'économie précise et chiffrée n'a été identifiée, y compris par la mission de préfiguration. Toutefois, l'EPRUS a déjà anticipé le projet de regroupement en mutualisant certaines de ses fonctions avec les autres instituts afin d'optimiser ses dépenses de fonctionnement. Ont d'ores et déjà été mutualisées :
- la fonction « ressources humaines » avec l'INPES ;
- la fonction de responsable de la sécurité des systèmes d'information (RSSI), avec un seul informaticien appartenant à l'EPRUS remplissant cette fonction pour les trois agences ;
- la fonction d'agent comptable, mutualisée avec l'INPES ;
- les fonctions financières, qui sont en cours de mutualisation à travers la réforme de la gestion budgétaire et comptable des finances publiques (GBCP).
Le CBCM a par ailleurs indiqué à votre rapporteur spécial que l'EPRUS avait le projet de structurer la fonction achat et de déployer le contrôle interne budgétaire et comptable, qui souffre actuellement de certaines carences. Ces projets ont toutefois été suspendus en raison de la mobilisation des équipes de l'établissement sur la préfiguration du regroupement avec l'InVS et l'INPES. Le rapprochement avec ces deux établissements, en permettant d'atteindre une taille critique, serait donc certainement l'occasion de fiabiliser ces deux fonctions d'achat et de contrôle interne.
Pour autant, l'EPRUS considère que « ces pistes d'économies restent extrêmement limitées , car l'EPRUS doit continuer à fonctionner de manière réactive et optimale comme l'a montré la gestion de crise Ebola » 14 ( * ) .
Dans l'ensemble, le projet de création de la nouvelle agence semble en effet davantage s'accompagner de demandes de moyens supplémentaires que d'une promesse de réduction des dépenses publiques.
3. Quelles ressources pour la future agence nationale de santé publique ?
Le rapport de préfiguration de l'agence nationale de santé publique souligne la baisse « massive » des ressources de l'InVS, de l'INPES et de l'EPRUS depuis 2010. Ainsi rappelle-t-il dès l'introduction la réduction significative des moyens budgétaires et humains des trois agences et indique que cette réduction a été plus importante que celle des autres opérateurs de l'État sur la même période.
Évolution des plafonds d'emploi et des budgets
de l'InVS, de l'INPES
et de l'EPRUS entre 2010 et 2015
(budget en millions d'euros)
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2010 |
2015 |
Évolution 2010/2015 |
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Budget |
ETP |
Budget |
ETP |
Budget |
ETP |
|
|
INPES |
113,82 |
146 |
76,5 |
127 |
-33 % |
-13 % |
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InVS |
63,72 |
432,50 |
57,59 |
392 |
-10 % |
-9 % |
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EPRUS |
73,63* |
35 |
41,69 |
30 |
-43 % |
-14 % |
* En 2011
Source : rapport de préfiguration de l'agence nationale de santé publique précité
Votre rapporteur spécial a, lui aussi, constaté que les efforts budgétaires au sein de la mission « Santé » ont uniquement porté sur les subventions pour charges de service public versées aux opérateurs sanitaires , notamment en raison de la hausse continue des dépenses d'aide médicale d'État, financées par l'autre programme de la mission.
Toutefois, comme le montre l'exemple de l'EPRUS, ces diminutions importantes de subventions ont notamment été permises grâce à l'existence de fonds de roulement importants, situés au-dessus du niveau prudentiel, qu'il est raisonnable de mobiliser en période d'assainissement budgétaire.
Si le niveau des fonds de roulement des établissements laisse aujourd'hui moins de marges de manoeuvre, l'appel de la mission de préfiguration à l'affectation de ressources nouvelles à la future agence est en contradiction avec l'objectif de baisse des dépenses publiques et de stabilisation des prélèvements obligatoires.
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Extraits du rapport de préfiguration de l'Agence nationale de santé publique « Au regard de ces cinq dernières années, on ne peut s'empêcher de s'inquiéter des réductions considérables de moyens des trois établissements concernés par le projet. Dans cette période de crise économique, où l'on sait qu'il existe un fort gradient entre santé et croissance économique, les stabilisateurs de la dépense n'ont pas joué. Plus encore, le retrait des pouvoirs publics de certaines actions pourrait à terme mettre en cause, pour certaines activités de surveillance, la dimension patrimoniale de données acquises au long des années par les systèmes de surveillance. [...] « Les réductions d'emplois ont également été très sensibles sur les cinq dernières années, nécessitant des retraits d'activités scientifiques en plus des gains réels opérés sur les fonctions support. [...] « La création du nouvel établissement doit s'accompagner d'un signal fort sur le plan des ressources permettant de donner de la visibilité et de la stabilité pour au moins les trois prochaines années. » Source : rapport de préfiguration de l'Agence nationale de santé publique, juin 2015 |
Votre rapporteur spécial considère que le regroupement au sein de la future agence doit se faire à moyens constants et inciter davantage à la rationalisation des dépenses . Il recommande ainsi le maintien des subventions de l'État et de l'assurance maladie à leur niveau de 2015, voire au niveau de l'exécution 2014 compte tenu du faible niveau des fonds de roulement.
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Recommandation n° 2 : afin d'inciter au développement de synergies et, à terme de réaliser des économies dans le cadre du regroupement de l'EPRUS avec l'InVS et l'INPES, réaliser la fusion à « coût constant » et stabiliser, en volume, pour les trois années à venir le niveau des subventions versées par l'État et l'assurance maladie à la nouvelle agence nationale de santé publique. |
Les trois opérateurs sanitaires ont aujourd'hui une structure de financement différente. Si l'EPRUS est financé à égalité par l'État et l'assurance maladie, la subvention pour charges de service public de l'État représente en moyenne 88 % des ressources de l'InVS contre seulement 25 % pour l'INPES, dont les ressources sont principalement constituées de taxes affectées et de la dotation de l'assurance maladie. Au total, selon le rapport de préfiguration de la future agence, les recettes des trois établissements sur la période 2010-2014 sont composées en moyenne à 45 % de la subvention pour charges de service public versée par l'État, à 33 % de la dotation de l'assurance maladie et à 20 % d'autres recettes, notamment de taxes affectées.
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Recommandation n° 3 : afin de maintenir un niveau de participation critique de l'État en matière de sécurité sanitaire et de prévention, appliquer le principe de cofinancement à parité par l'État et l'assurance maladie à la future agence. |
* 13 La dénomination a été modifiée en premier lecture à l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement. Selon le projet de loi, l'agence pourra également employer l'appellation « Santé publique France » dans le cadre de sa communication nationale et internationale.
* 14 Réponse au questionnaire écrit du rapporteur spécial.