N° 699
SÉNAT
SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2013-2014
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Enregistré à la Présidence du Sénat le 8 juillet 2014 |
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la commission des affaires sociales (1) sur l' enquête de la Cour des comptes sur les relations conventionnelles entre l' assurance maladie et les professions libérales de santé ,
Par M. Yves DAUDIGNY,
Sénateur.
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(1) Cette commission est composée de : Mme Annie David , présidente ; M. Yves Daudigny , rapporteur général ; M. Jacky Le Menn, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Alain Milon, Mme Isabelle Debré, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, Gilbert Barbier, Mme Catherine Deroche , vice-présidents ; Mmes Claire-Lise Campion, Aline Archimbaud, MM. Marc Laménie, Jean-Noël Cardoux , secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, M. Jean-Paul Amoudry, Mmes Françoise Boog, Patricia Bordas, Natacha Bouchart, Marie-Thérèse Bruguière, Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux, Laurence Cohen, Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mmes Muguette Dini, Anne Emery-Dumas, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, Mme Samia Ghali, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Christiane Hummel, M. Jean-François Husson, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Jean-Claude Leroy, Gérard Longuet, Hervé Marseille, Mmes Michelle Meunier, Isabelle Pasquet, MM. Louis Pinton, Hervé Poher, Mmes Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Henri de Raincourt, Didier Robert, Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. François Vendasi, Michel Vergoz, Dominique Watrin . |
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Conformément aux dispositions de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales a demandé à la Cour des comptes de réaliser une enquête sur les relations conventionnelles entre les professions libérales de santé et l'assurance maladie. Cette enquête a été présentée à la commission le mardi 8 juillet 2014 sous la forme d'une table ronde réunissant, avec les magistrats de la 6 ème chambre, le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie et le directeur de la sécurité sociale. Précédé d'une introduction du rapporteur général de la commission des affaires sociales, Yves Daudigny, le présent rapport rend compte des débats intervenus lors de cette table ronde et procède à la publication de l'enquête remise par la Cour des comptes. |
INTRODUCTION
Mesdames, Messieurs,
L'étude des relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, dix ans après la loi de réforme de la sécurité sociale de 2004 1 ( * ) , permet de dresser un panorama complet et détaillé des enjeux auxquels fait face notre système de protection maladie. La volonté de continuer à trouver des solutions négociées aux grandes questions que sont l'accès aux soins, la maîtrise du volume d'actes, la qualité du parcours de soins et la rémunération des professionnels, et ce même en temps de crise, constitue un trait caractéristique de notre système de santé . Contrairement à d'autres pays, nous avons ainsi pu éviter de prendre des mesures soudaines et drastiques, dont les effets à long terme sur les dépenses de santé auraient pu s'avérer incertains.
Comme le montre le rapport au ministre de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie au titre de 2015, « la croissance de l'Ondam, et plus globalement des dépenses de santé, a fortement ralenti dans les années récentes. Comparée à d'autres pays de l'OCDE où un coup de frein brutal a suivi de fortes augmentations, la France se caractérise par une croissance globalement modérée depuis 2000 et par une trajectoire de ralentissement progressif qui a permis de préserver le fonctionnement du système de santé d'à-coups majeurs. L'Ondam est respecté depuis 2010, avec une stabilité de la part des dépenses financée publiquement (77%). »
La réforme de 2004 a donné aux caisses d'assurance maladie un positionnement nouveau : leur rôle n'est plus seulement celui d'un simple payeur tenu de veiller à la maîtrise comptable des dépenses, mais elles se trouvent désormais investies d'un pouvoir de négociation orienté vers l'efficacité et la qualité du système de soins . Ce rôle de négociateur s'exerce dans le périmètre fixé par le législateur et dans le cadre des objectifs de santé publique déterminés par le Gouvernement et le Parlement.
De ce point de vue, l'absence depuis dix ans d'une mise à jour d'ampleur de la loi de santé publique du 9 août 2004 2 ( * ) a incontestablement affaibli la capacité d'encadrement de la négociation par l'État et laissé une latitude importante à l'assurance maladie dans la gestion du risque . Alors qu'un nouveau texte, qui devrait traduire les orientations fixées par la stratégie nationale de santé, doit être discuté par le Parlement dans les mois qui viennent, votre commission des affaires sociales a jugé particulièrement opportun de se pencher sur le bilan des relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professions libérales de santé, dressé par la Cour des comptes à sa demande.
I. DIX ANNÉES DE NÉGOCIATIONS CONVENTIONNELLES : UN BILAN EN DEMI-TEINTE
La réforme de 2004 a transféré le pouvoir de négociation conventionnelle des administrateurs des caisses des régimes obligatoires d'assurance maladie à leurs directeurs généraux , et notamment au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam). Elle a également élargi le champ de la négociation conventionnelle , qui était auparavant limitée à la seule détermination des tarifs, « jusqu'à intégrer une approche globale de la relation entre patients et professions libérales de santé », selon les termes de la Cour des comptes.
De ce fait, les organismes « payeurs » de l'assurance maladie, et au premier rang d'entre eux la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) dont le directeur général est également directeur général de l'Uncam, ont développé un pouvoir d'influence en matière de gestion du risque , c'est-à-dire dans le champ du coût des prestations et de leur qualité.
A. DES PROGRÈS, MAIS UNE EFFICACITÉ À RENFORCER
La négociation conventionnelle constitue l'un des instruments qui permettent d'assurer pérennité de notre couverture maladie et la qualité des soins. La Cour s'est interrogée sur son efficacité, notamment lorsqu'elle est rapportée à son coût.
Tout en reconnaissant le bien-fondé des objectifs poursuivis par plusieurs des mesures adoptées dans le cadre des négociations menées au cours des dernières années, notamment en matière de rémunération et d'installation de certaines catégories de professions de santé, la Cour s'interroge sur leur cohérence et sur leur niveau d'exigence . On peut de ce point de vue noter une différence d'appréciation entre la Cour et la Cnam sur les rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP) mises en place dans le cadre de la convention médicale signée le 26 juillet 2011, dont l'annexe 3 du rapport charges et produits 2015 de la caisse dresse un bilan : tandis que la Cour considère que les objectifs retenus sont parfois trop peu ambitieux, l'assurance maladie insiste pour sa part sur le taux de progression du respect des indicateurs depuis leur mise en oeuvre.
La Cour estime qu' une plus forte implication de l'Uncam et de l'Unocam, en tant que financeurs, et de l'État, en tant que décideur , pourrait renforcer la cohérence des actions menées et aboutir à la mise en place de contreparties plus efficaces pour la rémunération des professionnels et la gestion du risque. Incontestablement, le rôle de l'Unocam apparaît aujourd'hui trop en retrait par rapport à la place grandissante prise par les assurances complémentaires dans la couverture maladie. Le désengagement du régime général des soins dentaires et de l'optique - critiqué à juste titre par la Cour en raison des difficultés qui en résultent quant à l'accès aux soins - impose que l'Uncam et l'Unocam puissent se coordonner pour définir un mandat de négociation commun dans leurs relations conventionnelles avec les professionnels concernés.
* 1 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
* 2 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.