B. AMÉLIORER DURABLEMENT L'ENVIRONNEMENT JURIDIQUE DES SERVICES D'AIDE À DOMICILE
1. Garantir une tarification au juste coût et limiter les écarts entre départements
a) L'expérimentation d'une tarification forfaitaire globale dans le cadre de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
De l'avis de la plupart des interlocuteurs rencontrés par vos rapporteurs, le système de tarification horaire des services d'aide à domicile apparaît aujourd'hui dépassé en ce qu'il ne permet pas de prendre en compte l'ensemble des coûts supportés par les structures ni de valoriser certaines missions ne se rattachant pas directement aux interventions au domicile des personnes accompagnées.
L'article 150 de la loi de finances pour 2012, en même temps qu'il mettait en place le premier fonds d'urgence, autorisait les services d'aide à domicile à expérimenter des systèmes de tarification alternatif pour une durée de trois ans maximum dans le cadre de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom). Le premier, issu des réflexions menées par l'Assemblée des départements de France (ADF) avec des fédérations du secteur, repose sur la mise en place d'un forfait global tandis que le second vise à conserver un système de tarification horaire assorti, le cas échéant, de la valorisation de missions d'intérêt général.
Le cahier des charges de ces expérimentations a été défini par arrêté le 30 août 2012 41 ( * ) . Ce texte a été complété par un arrêté du 6 janvier 2014 visant à prolonger l'expérimentation ainsi qu'à préciser les modalités de celle-ci pour les services intervenant auprès des bénéficiaires de la PCH 42 ( * ) .
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L'expérimentation d'une tarification globale des
services d'aide et d'accompagnement à domicile
Conditions générales de mise en oeuvre des expérimentations Les expérimentations peuvent avoir une durée de trois ans maximum, une fois signé le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) avec la structure concernée. L'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles prévoit déjà la possibilité de conclure des Cpom. Les expérimentations sont en théorie ouvertes à la fois aux services autorisés et agréés et applicables aux activités d'accompagnement des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées. Elles ne doivent pas avoir pour conséquence une dégradation des conditions de prise en charge ou du reste à charge des bénéficiaires. L'accord des services concernés, de même que celui des usagers, doit avoir été recueilli au préalable. Contenu du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens Le cahier des charges dresse la liste des missions pouvant être réalisées, chaque Cpom devant ensuite décliner ces missions et définir si, oui ou non, elles doivent être exercées par le service : - des missions d'intérêt général : continuité d'intervention ; continuité de service ; couverture territoriale ; prise en charge de toutes les populations s'adressant au service (non-discrimination d'accès) ; lutte contre l'isolement ; insertion et formation professionnelle ; participation à la sécurité des personnes ; participation à la définition des politiques publiques ; expertise et innovation sociale et médico-sociale ; prévention ; - des missions d'intervention : vie quotidienne ; actes essentiels ; participation à la vie sociale ; aide à la parentalité (pour les services familles et handicap) ; aide à la communication ; aide aux aidants ; - des missions de prévention : lutte contre les chutes ; activités physiques et cognitives (ex : atelier mémoire) ; lutte contre la malnutrition et la déshydratation ; lutte contre les troubles médico-sociaux (ex : dépression) ; aménagement de l'habitat (domotique, sécurité énergétique) ; lutte contre l'isolement. Le cahier des charges indique que le Cpom peut prévoir des financements conjoints avec d'autres financeurs (ARS, caisses de retraite, CNSA), par exemple sur des missions de prévention, de coordination du parcours de soins ou de modernisation. Concernant l'organisation de la structure, le Cpom doit définir, sur la base des indications fournies par le service, les temps de réunion nécessaires à son fonctionnement, les matériels mis à disposition des salariés ainsi que les formations qui leur sont proposées. Le service doit par ailleurs s'engager à mettre en place un dispositif de télégestion. Le nombre d'équivalents temps plein (ETP) nécessaires à la réalisation des prestations et le taux de qualification des personnels, fonction du Gir moyen pondéré des structures, sont également précisés dans le Cpom. Le service doit également s'engager à faire intervenir un psychologue ou toute autre personne formée pour analyser les pratiques professionnelles. De la même façon, les besoins des fonctions support doivent être indiqués dans le Cpom (nombre d'ETP de personnels administratifs notamment). Le Cpom doit également définir un ratio de flexibilité permettant d'ajuster l'enveloppe de financement aux évolutions à la hausse ou à la baisse de l'activité telle qu'elle a été prévue au moment de la signature du contrat. Définition du plan individuel d'intervention L'intervention du service auprès de l'usager est définie sur la base d'un plan individuel d'intervention qui, au-delà du degré de perte d'autonomie, tient compte du niveau d'isolement de la personne. Il doit être co-construit par les services du conseil général, le service d'aide à domicile et l'usager. Cette procédure s'effectue en trois phases : le diagnostic médico-social et l'élaboration d'objectifs de prise en charge par l'équipe médico-sociale ; la signature entre le service d'aide à domicile et l'usager d'un contrat d'intervention ; la mise en place d'un projet individuel d'intervention, déterminant les modalités opérationnelles de celle-ci, validé par l'équipe médico-sociale du département. Modalités de calcul du forfait global négocié Le forfait global est composé des missions d'intervention réalisées dans le cadre des plans d'aide APA ou PCH, des missions d'intérêt général ou de prévention, financées sous la forme de compensations financières spécifiques, et, le cas échéant, de la gestion déléguée d'aides techniques ou d'aides au logement et à l'habitat. Il est déterminé sur la base des prévisions du nombre d'usagers pris en charge par le service en tenant compte du Gir moyen pondéré et du niveau d'aide apporté par l'entourage (entourage moyen pondéré). Les temps de non présence directe (transports, réunions, activités de représentation des personnels) et les dépenses de structure font l'objet d'une appréciation propre. Le forfait est versé mensuellement pour 90 % de son montant. Les 10 % restants sont gelés en début d'exercice et libérés à l'issue d'un dialogue de gestion entre le financeur et le service en fonction de la réalisation des objectifs fixés par le Cpom. Conformité des Cpom avec le droit communautaire L'arrêté fixant le cahier des charges précise que le Cpom vaut mandatement au sens du droit communautaire. Cela implique pour le contrat de mentionner : la nature et la durée des obligations de service public permettant de satisfaire les besoins sociaux ; le ou les fournisseurs concernés et le territoire concerné ; la nature, le cas échéant, des droits exclusifs ou spéciaux éventuellement octroyés par la collectivité territoriale ; la description du mécanisme de compensation et les paramètres de calcul, de contrôle et de révision de la compensation ; les modalités de récupération des éventuelles surcompensations et les moyens d'éviter ces surcompensations ; l'engagement du service à présenter une comptabilité séparée pour l'activité relevant de la fourniture de ce service. Le service doit par ailleurs se soumettre aux engagements suivants : accès universel ; accessibilité tarifaire ; continuité ; qualité ; protection et participation des utilisateurs. |
L'expérimentation du forfait global a été lancée dans une dizaine de départements. En pratique, le bénéficiaire achète un certain nombre d'heures d'aide à domicile et acquitte un ticket modérateur forfaitisé, lissé sur l'ensemble de l'année, qui correspond à une partie du coût global de l'enveloppe.
Figure n° 10 : Départements engagés dans l'expérimentation du forfait global au début de l'année 2014
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Départements expérimentateurs |
Début de l'expérimentation |
Nombre de services concernés |
Public |
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Doubs |
2011 |
9 |
PA |
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Pas-de-Calais |
2012 |
1 |
PA |
|
Côtes d'Armor |
2012 |
2 |
PA/PH |
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Ain |
2012 |
non renseigné |
PA |
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Lot |
2012 |
non renseigné |
PA |
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Charente |
2013 |
non renseigné |
PA |
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Corrèze |
2013 |
non renseigné |
PA/PH |
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Meurthe-et-Moselle |
2013 |
non renseigné |
PA/PH |
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Aisne |
2013 |
non renseigné |
PA/PH |
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Essonne |
En cours |
non renseigné |
non renseigné |
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Pyrénées-Orientales |
En cours |
non renseigné |
non renseigné |
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Indre-et-Loire |
1 er janvier 2014 |
non renseigné |
PA |
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Sarthe |
1 er janvier 2014 |
non renseigné |
PA/PH |
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Isère |
En cours |
non renseigné |
non renseigné |
Source : ADF
b) Les enjeux d'une réforme tarifaire pérenne
La mise en place d'un forfait global dans le cadre d'un Cpom présente des avantages certains.
Elle permet en premier lieu de sécuriser les relations entre les services et le conseil général en garantissant plus de visibilité dans l'évolution des financements. Les services doivent disposer de davantage de souplesse dans leurs interventions et les risques de pertes de recettes en raison de la sous-consommation des plans d'aide sont normalement évités. Comme le soulignent certaines fédérations dans les retours d'expérience transmis à vos rapporteurs, des relations d'un type plus partenarial se construisent entre conseils généraux et services, permettant de dépasser la relation traditionnelle de donneur d'ordres à prestataire.
Le cahier des charges de l'expérimentation prévoit par ailleurs la valorisation d'un certain nombre de missions d'intérêt général , par exemple de prévention ou de lutte contre l'isolement, sur le modèle du dispositif existant pour les établissements sanitaires. Au-delà des interventions propres des services, doit donc pouvoir être intégré dans la tarification le coût qu'emporte la prise en compte d'éléments visant à l'amélioration de la qualité du service rendu par les structures d'aide à domicile et pouvant être assimilés à des missions de service public.
Le plan individuel d'intervention , construit conjointement par l'usager, le service et le conseil général, doit se fonder sur une évaluation qui aille au-delà de la seule détermination du niveau de dépendance par le biais de la grille AGGIR, notamment par la détermination du degré d'isolement. Cette volonté de prendre en compte un ensemble de facteurs qui jouent sur le degré d'autonomie de la personne est cohérente avec l'évolution engagée par le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement qui insiste sur la nécessité d'une évaluation multidimensionnelle.
Vos rapporteurs notent que, derrière la volonté de sécuriser les modalités de financement des services d'aide à domicile, réside également le souci d'améliorer la qualité des interventions réalisées auprès des usagers en confiant aux structures des missions de service public définies dans un cadre contractuel . C'est en ce sens que la mise en oeuvre de ces expérimentations a pu être qualifiée à juste titre de « processus de refondation » des services d'aide à domicile.
Vos rapporteurs demeurent malgré tout attentifs à certains éléments de l'expérimentation qui leur semblent devoir faire l'objet d'une analyse plus approfondie.
Ainsi, la forfaitisation du reste à charge , qui peut rassurer l'usager dans une certaine mesure, risque également de susciter de l'incompréhension dans les situations où l'ensemble du plan n'a pas été consommé pendant un mois donné. Les retours des fédérations auprès de vos rapporteurs montrent d'ailleurs que chaque département expérimentateur semble avoir défini ses propres règles quant à la façon dont doit être ajusté le reste à charge en cas d'interruption du plan d'aide liée, par exemple, à une hospitalisation.
Le cahier des charges de l'expérimentation prévoit le versement, par douzième, de 90 % du montant de la dotation globale, les 10 % restants étant gelés en début d'exercice puis libérés, le cas échéant, à l'issue d'un dialogue de gestion entre le service et le conseil général. Si ce mécanisme permet d'assurer une certaine sécurité en cas d'évolution à la hausse ou à la baisse de l'activité, le niveau de l'enveloppe de financement doit malgré tout avoir été construit sur des bases suffisamment solides . Or la définition du forfait global continue de se faire sur la base des coûts historiques et de la multiplication d'un tarif horaire par un nombre d'heures prévisionnel.
Si les missions d'intérêt général sont énumérées dans le cahier des charges de l'expérimentation, les retours des fédérations d'aide à domicile montrent qu'elles n'ont pas été systématiquement déclinées dans les Cpom, sans doute parce qu'aucune méthodologie n'a encore été définie pour parvenir à les valoriser. Il en est de même s'agissant de la façon dont doit être apprécié le degré d'isolement, le cahier des charges parlant d' « entourage moyen pondéré » sans pour autant définir la façon dont celui-ci doit être apprécié.
De la même façon, les co-financements prévus par le cahier des charges entre l'assurance maladie et les conseils généraux n'ont pas été mis en oeuvre pour le moment. Ces co-financements apparaissent pourtant essentiels dans la perspective d'une prise en charge des personnes fondée sur le décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social.
Toutes ces interrogations montrent combien il est nécessaire d'assurer un suivi précis de l'expérimentation et de procéder rapidement à son évaluation. Or le comité de pilotage chargé d'assurer cette mission ne s'est réuni qu'une fois, le 3 juillet 2013, date de son installation. Parallèlement, le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement propose de prolonger l'expérimentation pour une année supplémentaire.
Vos rapporteurs estiment qu'une toute autre méthode devrait être suivie. L'expérimentation a été lancée dès 2012 dans un certain nombre de départements et il apparaît d'ores et déjà possible d'en tirer un grand nombre de conclusions. Une mission d'évaluation devrait par conséquent être confiée dès à présent à l'Igas afin que les voies d'une réforme pérenne puissent être définies au plus vite. Cette réforme devra s'appuyer sur l'étude nationale de coûts , dont les conclusions doivent pouvoir être disponibles au plus tôt.
L'ensemble du processus doit faire l'objet d'un pilotage fort. Les expériences passées, notamment celle de la réforme de la tarification des Ssiad, montrent que le risque d'enlisement en matière de réforme tarifaire est très présent. Or le comité mentionné précédemment n'a pas été en mesure d'assurer son rôle de suivi et de pilotage de la réforme. Vos rapporteurs proposent par conséquent de confier à un acteur unique, la CNSA, la mission d'assurer, en partenariat avec les acteurs concernés, la préparation puis la mise en oeuvre de la réforme , en particulier l'harmonisation des pratiques entre les départements et la définition de méthodologies communes, par exemple en ce qui concerne la valorisation des missions d'intérêt général.
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Propositions Confier dès 2014 à l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) une évaluation des expérimentations de refondation tarifaires et organisationnelles menées actuellement dans les départements. Accélérer la mise en oeuvre de l'étude nationale de coûts lancée dans le secteur afin que les résultats de celle-ci soient disponibles dès la fin de l'année 2014. Sur la base de l'évaluation des expérimentations et de l'étude nationale de coûts, engager dès 2015 une réforme pérenne de la tarification des services d'aide à domicile. Confier à la CNSA le pilotage de la réforme. |
2. Créer les conditions de la mise en place d'un véritable service public de l'autonomie
a) Substituer au double régime d'autorisation/agrément un dispositif unique et rénové d'autorisation des services d'aide à domicile
L'ensemble des interlocuteurs rencontrés par vos rapporteurs ont souligné les limites du système actuel du droit d'option.
Complexe et opaque pour l'usager, mais également pour les services, la coexistence d'un régime d'autorisation et d'agrément n'est pas sans conséquences sur le bon fonctionnement du secteur. Le rapport précité de Bérengère Poletti souligne ainsi les réticences de certains conseils généraux vis-à-vis du développement d'une offre de services agréés. A l'inverse, dans les départements où beaucoup de structures agréées se sont créées, les conseils généraux semblent rencontrer des difficultés pour parvenir à gérer une offre éparpillée et parfois instable. De leur côté, certaines unités territoriales des Direccte ne prennent pas systématiquement en compte l'avis du conseil général au moment de délivrer l'agrément.
Ce même rapport note également que « la philosophie même de la loi « hôpital, patients, santé et territoires » s'agissant de la prise en charge des publics fragiles a contribué à mettre en exergue la difficulté à gérer une partie des services portés aux publics les plus fragiles hors du champ médico-social, alors même que le principe de la loi HPST fait de l'autorisation par appel à projet l'un des principaux outils de la régulation de l'offre sur le champ - même dans le cas de financements publics indirects. Les deux logiques à l'oeuvre dans le droit d'option - la réponse aux besoins identifiés sur le terrain par une régulation de l'offre dans le cas de l'autorisation et la création d'un secteur à gisement d'emplois potentiellement important pour l'agrément - ne satisfont pleinement aucun des acteurs du secteur. Le droit d'option suscite des incompréhensions et des rejets de part et d'autre des deux régimes » . En conséquence, le rapport Poletti préconise une unification vers un seul régime d'agrément qui serait délivré par l'ARS. Une telle proposition, si elle apparaît cohérente avec la logique de la loi « HPST » et l'ouverture du champ de compétence des ARS au secteur médico-social, ne permettrait pas de respecter la règle fixée à l'article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles selon laquelle la répartition des compétences en matière d'autorisation suit la répartition de la charge financière.
Vos rapporteurs estiment donc légitime de laisser le département compétent en matière d'autorisation dans le champ des services d'aide à domicile. Par cohérence avec les évolutions envisagées dans le domaine de la tarification, ils recommandent donc de s'orienter vers un système unique d'autorisation, fondé sur une contractualisation entre le financeur et le service permettant la définition d'un certain nombre de missions de service public .
L'ensemble des services ainsi autorisés seraient par ailleurs soumis à des critères de qualité communs et les dispositifs d'évaluation seraient uniformisés. De ce point de vue, vos rapporteurs estiment utile de s'inspirer des règles applicables aux services agréés, plus claires et plus faciles à appréhender que les très nombreuses recommandations auxquelles doivent se soumettre les services autorisés.
Une telle évolution constituera très certainement un bouleversement pour le secteur. Mais elle est cohérente avec l'idée que se font vos rapporteurs du rôle des services d'aide à domicile auprès des plus fragiles. Une période de transition devra bien évidemment être ménagée pour les services agréés. Or c'est justement ce que prévoit le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement puisqu'un de ses articles permet, sous certaines conditions, d'exonérer de la procédure d'appel à projets les services agréés qui souhaiteraient obtenir l'autorisation.
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Proposition Substituer au double régime de l'autorisation et de l'agrément un seul système d'autorisation rénové. |
b) Assurer une coordination accrue entre les intervenants au domicile
Le renforcement de la qualité des interventions au domicile des personnes fragiles passe par une coordination accrue entre les structures.
Depuis un décret publié en juin 2004 peuvent être créés des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), qui regroupent des services d'aide à domicile et des services de soins infirmiers à domicile 43 ( * ) . Le rapprochement entre ces deux types de services emporte de véritables opportunités en termes de mutualisation. Il peut également avoir un impact positif sur les salariés des services d'aide à domicile, davantage associés à des missions de prévention, valorisés dans l'exercice de leurs fonctions et stimulés dans le développement de leurs compétences professionnelles. Plusieurs Spasad ont ainsi développé, sur des sujets tels que le repérage des signes de fragilité chez les personnes accompagnées, des séances de tutorat qui sont l'occasion de partages d'expériences entre personnels des Ssiad et des services d'aide à domicile.
Pourtant, il n'existe aujourd'hui que 91 structures. L'application de systèmes de tarification distincts, de conventions collectives différentes, l'existence de deux budgets ou l'absence de liens dans l'élaboration des plans d'aide peuvent constituer des freins au développement des Spasad. Cependant, aucune évaluation globale n'a encore été menée pour examiner ces questions en profondeur.
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Les services polyvalents d'aide et de soins à domicile Article D. 312-7 du code de l'action sociale et des familles « Les services qui assurent, conformément aux dispositions des 6° et 7° de l'article L. 312-1, les missions d'un service de soins à domicile tel que défini à l'article D. 312-1 et les missions d'un service d'aide et d'accompagnement défini à l'article D. 312-6 sont dénommés services polyvalents d'aide et de soins à domicile. L'élaboration d'un projet individualisé d'aide, d'accompagnement et de soins, sur la base d'une évaluation globale des besoins de la personne, est conduite par une équipe pluridisciplinaire composée des personnels mentionnés aux articles D. 312-2 et D. 312-6 et coordonnée par un personnel salarié du service. » |
Vos rapporteurs recommandent par conséquent que soit confiée au plus vite à l'Igas une évaluation du fonctionnement des Spasad afin que puissent être clairement établies les pistes d'amélioration du dispositif. Parmi celles-ci devrait tout particulièrement être étudiées les modalités selon lesquelles pourrait être assurée une fongibilité complète entre les enveloppes de financement - assurance maladie et conseils généraux -. Vos rapporteurs estiment également qu'une généralisation du modèle des Spasad ne pourra être obtenue qu'au prix d'un renforcement des liens entre ARS et conseils généraux , afin que ceux-ci deviennent pleinement partenaires dans la structuration d'une offre de services et de soins permettant d'éviter les ruptures de prise en charge.
Le décloisonnement des prises en charge est sans cesse présenté comme indispensable à l'amélioration du parcours de santé. Les tentatives de rapprochement entre secteur médico-social et sanitaire continuent pourtant de revêtir un caractère largement expérimental, notamment dans le cadre du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa).
L'UNADMR et la fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad) ont lancé en mai 2013 une expérimentation visant à améliorer la coordination entre Ssiad et HAD. 13 structures de HAD et 43 Ssiad y participent. Les résultats de l'expérimentation, qui devraient être disponibles à l'automne 2014, pourront contribuer à éclairer des évolutions futures.
Il est aujourd'hui plus que nécessaire de dépasser les expérimentations pour développer des dispositifs pérennes de coordination entre les structures sanitaires et médico-sociales dans lesquels les services d'aide à domicile puissent trouver toute leur place.
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Propositions Confier à l'Igas une mission d'évaluation du fonctionnement actuel des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) pour établir clairement les pistes d'amélioration du dispositif, notamment les modalités selon lesquelles pourrait être assurée la fongibilité des enveloppes de financement. Développer des dispositifs pérennes de coordination entre les structures sanitaires et médico-sociales dans lesquels les services d'aide à domicile puissent trouver toute leur place. |
* 41 Arrêté du 30 août 2012 fixant le cahier des charges des expérimentations relatives aux modalités de tarification des services d'aide et d'accompagnement à domicile et le contenu du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné au 1° du I de l'article 150 de la loi du 28 décembre 2011 de finances pour 2012.
* 42 Arrêté du 6 janvier 2014 modifiant l'arrêté du 30 août 2012 fixant le cahier des charges des expérimentations relatives aux modalités de tarification des services d'aide et d'accompagnement à domicile et le contenu du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné au 1° du I de l'article 150 de la loi du 28 décembre 2011 de finances pour 2012.
* 43 Décret n° 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile.