ANNEXE II - DÉPLACEMENTS DU GROUPE DE TRAVAIL
ALLEMAGNE
Jeudi 22 novembre 2012
09h05 - Arrivée à Berlin. Accueil par M. Jacques Simbsler , conseiller pour les affaires sociales à l' ambassade de France en République fédérale d'Allemagne
10h00 - Entretien avec M. Sven Heinrich du département « Droit des médecins conventionnés » au Ministère fédéral de la santé
12h15 - Déjeuner avec quatre parlementaires de la commission de la santé du Bundestag : Mme Marlies Volkmer (SPD), M. Jens Ackermann (FDP), Mme Martina Bunge (Die Linke) et M. Harald Terpe (Bündnis 90/Die Grünen)
14h00 - Entretien avec MM. Roland Ilzhöfer , Bernhard Gibis , Pascal Schöpe et Sebastian John de la Fédération des associations de médecins conventionnés (« Kassenärztliche Bundesvereinigung », KBV)
16h00 - Entretien avec Mmes Birgit Schliemann , Kristian Peters et Sabine Schultz , de la Fédération de la caisse d'assurance maladie AOK (« AOK Bundesverband »)
FINISTÈRE
Jeudi 13 décembre 2012
09h15 - Accueil à l'Hôpital de Lanmeur
10h00 - Visite du Pôle Santé de Lanmeur
10h45 - Rencontre avec les professionnels de santé
M. Jean-Yves Le Reste , responsable du Pôle Santé , président de l' association des professionnels de santé ; Mme Françoise Le Bot , directrice de l' Hôpital de Lanmeur ; M. Richard Bréban , directeur du Centre hospitalier de Morlaix ; MM. Frédéric Pouchous , président, et Ronan Tanguy , membre du conseil d'administration, de la chambre syndicale des pharmaciens du Finistère ; M. Christian Lafosse , président de l' ordre des infirmiers du Finistère
14h00 - Rencontre avec les élus locaux
M. Michel Morvan , président du Pays Centre Ouest Bretagne (COB) ; M. Yvon Hervé , président de l' agglomération Pays de Morlaix ; Mme Nathalie Bernard , conseillère générale ; Mme Paulette Perez , maire de Scaër ; M. Ernest Géréec , maire de Pouneour-Menez ; M. Marcel Coant , maire de Scrignac
15h30 - Rencontre avec les partenaires de santé
MM. Hervé Goby , directeur de l'Offre de soins et de l'accompagnement et Antoine Bourdon , directeur de la délégation territoriale du Finistère (ARS) ; Dr Gildas L'Heveder , chef de pôle au CHRU de Brest ; M. Sébastien Seuron , sous-directeur « gestion du risque » à la CPAM du Finistère
ANNEXE III - ÉLÉMENTS DE COMPARAISON INTERNATIONALE
La problématique des inégalités dans la répartition territoriale des médecins est partagée par les pays voisins de la France. Le service de législation comparée du Sénat a publié en mai 2008 une étude relative à la démographie médicale dans sept pays européens, qui porte à la fois sur les dispositifs de limitation du nombre de médecins et sur les dispositifs de régulation de leur répartition géographique.
Les développements suivants sont tirés de cette étude, actualisés le cas échéant par les informations fournies par les conseillers affaires sociales des ambassades de France dans les pays concernés, que votre rapporteur a sollicités, et par les entretiens menés lors du déplacement à Berlin.
I. L'ANGLETERRE PRIVILÉGIE LES RESTRICTIONS À L'INSTALLATION, APRÈS AVOIR TESTÉ AUSSI LES INCITATIONS FINANCIÈRES
En Angleterre, la régulation de la répartition géographique des médecins reposait en 2008 à la fois sur des restrictions à l'installation et sur des mesures d'incitation à l'installation dans les régions sous médicalisées.
La liberté d'installation n'est totale que pour les médecins du secteur privé, qui sont une infime minorité. La quasi-totalité des médecins travaille pour le National Health Service (NHS) et environ 85 % des médecins généralistes ont conclu un contrat de prestations de services avec un Primary Care Trust (PCT), organisme du NHS chargé principalement de la fourniture, la coordination et la gestion des prestations de santé courante, dites primaires, dans une zone donnée. Par ailleurs, la réforme du NHS votée en mars 2012 va progressivement remplacer, à partir de 2013, les 151 PCT par des Clinical Commissioning Groups (CCG).
La signature du contrat de prestations de services est subordonnée à l'évaluation de l'offre de soins existant dans le territoire placé sous la responsabilité du PCT, ainsi qu'à celle des besoins futurs, à l'évolution démographique et à la taille des listes de patients par médecin par rapport à la moyenne nationale, mais sans que ces critères soient formalisés.
Par ailleurs, un plan de développement des soins primaires, destiné à faciliter le recrutement de médecins généralistes dans les zones sous médicalisées et de médecins exerçant des spécialités rares a été mis en oeuvre à partir de 2005.
Des montants d'environ 17 millions d'euros par an étaient ainsi partagés entre les autorités stratégiques régionales de santé en fonction des difficultés rencontrées dans leur circonscription : plus le nombre de PCT de leur secteur dans lesquels la densité de généraliste est inférieure à la moyenne nationale était grand, plus la dotation était importante. Les autorités régionales étaient ensuite chargées de répartir ces fonds entre les PCT, en concertation avec les organisations professionnelles représentant les généralistes et les doyens des facultés de médecine générale. Les sommes allouées devaient permettre la mise en place d'incitations financières, la fourniture de personnels supplémentaires ainsi que l'organisation de plans de carrières.
Après évaluation, ce dispositif d'incitations financières n'a pas été prorogé par le nouveau gouvernement nommé en 2010.
Les représentants des médecins britanniques défendent le principe de conditions de rémunérations fixées de manière uniforme au niveau national et refusent toute forme de régionalisation de la rémunération, à l'exception de la prime spécifique tenant compte du coût de la vie à Londres.
2. LA BELGIQUE MISE SUR L'INCITATION À L'INSTALLATION DES PRATICIENS DANS LES ZONES SOUS-DOTÉES
En 2011, on comptait 301 médecins pour 100 000 habitants en Belgique. Cette moyenne recouvre des disparités géographiques importantes : dans la région de Bruxelles-capitale, il y avait 474 médecins pour 100 000 habitants, mais seulement 284 en Wallonie et 281 en Flandre. Sur les 589 communes belges, 256 sont reconnues comme étant en pénurie relative avec une densité inférieure à 90 médecins pour 100 000 habitants.
Dans un cadre de totale liberté d'installation, la régulation de la répartition géographique des médecins en Belgique repose exclusivement sur des mesures d'incitation à l'installation dans les régions sous médicalisées ainsi que, dans le cadre de la politique de la ville, dans les quartiers défavorisés des grandes agglomérations.
L'Institut national d'assurance maladie-invalidité définit les zones sous-médicalisées. Il s'agit, d'une part, des territoires dont la densité de population est d'au moins 125 habitants au km 2 et qui comportent moins de 90 médecins généralistes pour 100 000 habitants et, d'autre part, de ceux qui ont une densité de population inférieure et qui comptent moins de 120 médecins généralistes pour 100 000 habitants.
Les quartiers défavorisés sont énumérés en annexe de l'arrêté royal du 4 juin 2003 déterminant les zones d'action positive des grandes villes.
Les médecins qui s'installent dans l'un de ces quartiers ou dans une zone à faible densité reçoivent une prime de 20 000 euros. Cette prime est attribuée aussi bien aux premières installations qu'aux simples transferts de lieu d'exercice, sous certaines conditions.
Les intéressés peuvent aussi bénéficier des aides octroyées à tout jeune généraliste qui s'installe à l'issue de ses études, par exemple un prêt à taux réduit d'un montant de 15 000 euros accordé pour une durée de cinq ans, avec franchise de remboursement pendant la première année.
3. L'AUTRICHE PLANIFIE LA RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DES MÉDECINS CONVENTIONNÉS
En 2010, on comptait en moyenne 478,1 médecins pour 100 000 habitants en Autriche. Le Land le mieux doté était Vienne, avec 661,3 médecins. Le Burgenland était le moins bien doté, avec 352 médecins pour 100 000 habitants.
La régulation de la répartition géographique des médecins en Autriche repose uniquement sur des restrictions à la liberté d'installation. Bien que la loi de 1998 relative aux médecins pose le principe de cette liberté, seuls les médecins non conventionnés - dont le nombre dépasse désormais celui des médecins conventionnés - sont libres de s'installer où ils le souhaitent.
En revanche, l'installation des médecins conventionnés est strictement encadrée. Les caisses d'assurance maladie et les ordres régionaux des médecins concluent des contrats globaux qui fixent le nombre et la répartition des médecins conventionnés nécessaires pour assurer la couverture sanitaire compte tenu des données locales. En principe, pour une durée de trajet donnée, le patient doit avoir le choix entre au moins deux praticiens conventionnés.
Pour être conventionnés, les médecins autrichiens doivent répondre au préalable à une annonce de poste faite par la caisse d'assurance maladie du Land , puis être retenu à l'issue d'une procédure de recrutement menée conjointement par la caisse d'assurance maladie et l'ordre des médecins du Land . Par ailleurs, beaucoup de médecins spécialistes travaillent dans le secteur hospitalier, qui joue un rôle important dans le système de santé autrichien.
La gestion des postes des médecins conventionnés et des médecins hospitaliers s'inscrit dans le cadre général de la réforme en 2005 de la planification, de la gestion et du contrôle de la couverture médicale en Autriche, qui a été remis à jour en 2010 et va maintenant jusqu'à l'horizon 2020.
Cette planification repose, d'une part, sur les besoins futurs, évalués en fonction des perspectives de développement démographique et épidémiologique et, d'autre part, sur le calcul de la densité médicale des circonscriptions médicales composant le Land . Cette densité est calculée en nombre d'équivalents temps plein médicaux pour 1 000 habitants, en tenant compte de la plus ou moins grande facilité qu'ont les patients pour se rendre chez le médecin. Puis elle est comparée à la densité moyenne fédérale.
Il n'existe pas en Autriche de mesures d'incitation à l'installation dans les régions sous médicalisées.
4. L'ALLEMAGNE A MIS EN PLACE UN SYSTÈME DESTINÉ À RÉGULER L'INSTALLATION DES PRATICIENS
L'accès à la médecine de ville conventionnée n'est plus libre en Allemagne depuis la loi du 21 décembre 1992 sur la structure du système de santé, mise en oeuvre par une commission fédérale réunissant, d'une part, des représentants des caisses d'assurance maladie et, d'autre part, des délégués des organisations professionnelles de médecins. Cette commission fédérale édicte notamment des directives relatives à la planification de la couverture sanitaire.
Dans chaque Land , une commission paritaire composée de médecins désignés par l'association des médecins conventionnés et de représentants des caisses de sécurité sociale attribue aux médecins conventionnés les autorisations d'exercice en fonction des directives de la commission fédérale.
Ces directives définissent les spécialités médicales - y compris la médecine générale - soumises à restriction d'installation. Pour chacune de ces spécialités, elles déterminent autant d'indicateurs de médicalisation qu'il y a de catégories de circonscriptions médicales. Les indicateurs de médicalisation sont exprimés en nombre d'habitants par médecin. Le territoire fédéral a été découpé en 395 circonscriptions médicales. Celles-ci sont classées en dix catégories, chaque catégorie correspondant à un type d'urbanisation.
Les directives concernent actuellement 14 groupes de médecins, dont celui des médecins de famille qui inclut les titulaires de la spécialité « médecine de famille », les généralistes et les spécialistes de médecine interne qui ne sont pas titulaires d'une sous-spécialité.
Pour les autres spécialités, qui sont celles qui comptent moins de 1 000 professionnels sur le territoire de la République fédérale, il n'existe aucune restriction.
Il y a donc 140 indicateurs de médicalisation : un par catégorie de circonscriptions médicales et par groupe de médecins. À titre d'exemple, pour les médecins généralistes, l'indicateur s'établit à 1 474 habitants par médecin dans les arrondissements ruraux des régions rurales et à 2 134 dans la Ruhr. Si l'on considère les mêmes catégories de circonscriptions, il est respectivement de 137 442 et 58 218 pour les anesthésistes.
Les indicateurs de médicalisation permettent de calculer des quotas par groupe de médecins et par circonscription médicale. Dans une circonscription donnée, l'installation est possible aussi longtemps que le nombre de médecins de la spécialité considérée ne dépasse pas 110 % du quota. La commission du Land publie périodiquement un tableau indiquant, pour chacun des 14 groupes de médecins et pour chacune des circonscriptions médicales qui relèvent de sa compétence, les possibilités d'installation. Actuellement, dans la plupart des circonscriptions, aucune installation de spécialiste n'est possible. En revanche, il est possible d'ouvrir un cabinet de généraliste dans les deux tiers des circonscriptions.
Cette règle de base est assortie d'exceptions, qui permettent des installations dans les circonscriptions où le quota est atteint. Les principales exceptions concernent les reprises de cabinet et la prise en compte de besoins particuliers.
La première permet aux médecins qui prennent leur retraite de vendre leur cabinet, même si de nouvelles installations sont théoriquement impossibles dans la circonscription.
La deuxième exception donne à la commission paritaire régionale la faculté d'accepter de nouvelles installations lorsque les médecins d'une sous-spécialité sont en nombre insuffisant, même si la spécialité dans son ensemble est considérée comme suffisamment représentée dans la circonscription, ou de prendre en compte des disparités géographiques à l'intérieur d'une circonscription globalement bien pourvue.
Une troisième exception permet l'installation comme membre d'un cabinet de groupe, l'installation étant alors subordonnée à la limitation du volume d'activité.