Prise en charge psychiatrique des personnes atteintes de troubles mentaux

SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS

1. Intégrer la lutte contre les troubles mentaux à la prochaine loi de santé publique.

2. Organiser une concertation avec l'ensemble des praticiens et les associations représentant les malades et leur famille pour que la prochaine loi sur l'accès aux soins comporte des choix clairs et acceptables pour tous sur l'avenir du secteur et de la coordination des soins.

3. Mettre en place un programme de développement des réseaux de soins en psychiatrie

4. Mettre en place des case managers non médecins chargés du suivi d'un patient dans son parcours tant sanitaire que médico-social.

5. Intégrer un conseil des familles et des usagers à l'organisation des établissements psychiatriques.

6. Fixer avec la Haute Autorité de santé un calendrier de réunions de consensus aboutissant à l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques.

7. Organiser la prise en charge somatique des personnes atteintes de troubles mentaux.

8. Garantir un tronc commun de la spécialisation en psychiatrie assurant la formation à l'ensemble des techniques de prise en charge.

9. Assurer le financement des projets de recherche en psychiatrie par une agence centrale sur le modèle de l'Institut national du cancer.

10. Renforcer la formation continue des pédiatres et des médecins généralistes pour leur permettre de prendre en charge rapidement les cas de dépression et de détecter rapidement les troubles psychiatriques. Encourager le dialogue avec les psychiatres et les centres experts.

11. Mettre en place un Observatoire des suicides rattaché à l'Institut de veille sanitaire.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Réunie le mercredi 19 décembre 2012, sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission examine le rapport d'information de M. Alain Milon sur la prise en charge psychiatrique des personnes atteintes de troubles mentaux.

M. Alain Milon, rapporteur . - La psychiatrie est régulièrement sous les feux de l'actualité à l'occasion de faits divers tragiques, liés par exemple au mal-être au travail, à l'évaluation de la dangerosité des malades. On compte aussi de nombreuses polémiques dont celle relative à la prise en charge de l'autisme.

Au cours des dernières années, une vingtaine de rapports ont dressé un bilan de la situation et formulé des propositions. Malgré ces préconisations, le gouvernement précédent n'a présenté au Parlement qu'un projet de loi relatif à l'hospitalisation sans consentement.

Mme Muguette Dini . - Je m'en souviens !

M. Alain Milon, rapporteur . - La focalisation sur la dangerosité nous avait semblée excessive, même si la psychiatrie n'avait pas été uniquement abordée sous cet angle. Ainsi, deux plans de santé mentale ont été élaborés, l'un pour 2005-2008 et l'autre pour 2011 2015 ; l'essentiel de l'action publique repose sur ces plans. Malgré nos demandes répétées, aucune concertation nationale avec les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale n'a été engagée, ni aucun projet de loi relatif à la santé mentale déposé.

Cette inaction est-elle liée à l'idée que le plan de santé mentale 2005-2008 serait suffisant ? Parus fin 2011, les rapports du Haut Conseil de la santé publique et de la Cour des comptes en ont pourtant dressé un bilan en demi-teinte : absence de connaissances exactes tant sur la prévalence des troubles relevant de la psychiatrie que sur l'activité des équipes et des structures ; cloisonnement persistant des soins, notamment entre psychiatrie et médecine générale ; absence de politique d'innovation et d'amélioration des soins. Il est trop tôt pour juger des effets du plan 2011-2015 dont le programme n'est paru que fin février 2012.

Une nouvelle impulsion politique est donc indispensable. Le Gouvernement pourrait proposer une politique de lutte contre les troubles mentaux qui s'intègre enfin à la politique de santé publique. L'annonce d'une nouvelle loi de santé publique favoriserait cette approche. Je crains cependant que les difficultés qui ont corseté les initiatives du précédent gouvernement n'entravent l'action du nouveau.

Les acteurs de la prise en charge des troubles mentaux ne sont absolument pas d'accord entre eux. Le rapprochement des points de vue sera particulièrement ardu. Aucune proposition dans le domaine de la prise en charge psychiatrique, excepté l'augmentation des moyens, ne peut être formulée sans déclencher des protestations et des campagnes d'opinion qui garantissent le maintien du statu quo.

La situation actuelle est préférable à une réforme mal conçue ou aux demi-mesures déjà prises. La prise en charge psychiatrique française a été refondée en 1960, avec la création des secteurs, sur des valeurs qui conservent toute leur actualité. Malgré ses défauts, le système parvient, grâce à l'implication des personnels, à prendre en charge la plupart des malades. Mais le statu quo n'offre que l'illusion du maintien des principes fondateurs. Le rapport que j'ai présenté au nom de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) dénonçait l'état d'abandon des malades et des soignants, en l'absence d'une politique pour améliorer la prise en charge psychiatrique. La liberté d'innovation du praticien et l'autonomie du malade se heurtent à l'absence de diffusion des meilleures pratiques et au défaut de suivi thérapeutique, qui fait peser sur l'entourage des malades le risque d'une rechute. Le rapport de l'Opeps, publié en 2009, estimait que la psychiatrie française, longtemps stigmatisée, était en mesure de devenir une médecine de pointe. C'est ce projet ambitieux qu'il convient de présenter aux professionnels de santé, aux patients et à leurs familles.

Il faut tout d'abord nous livrer à un exercice de définition. La commission m'ayant demandé d'examiner la prise en charge psychiatrique des personnes atteintes de troubles mentaux, le sujet est donc restreint : il s'agit de la prise en charge psychiatrique et non des autres formes de thérapie ou de prise en charge sociale dont sont susceptibles de bénéficier les malades, ce qui ne signifie pas que les prises en charge non psychiatriques soient moins importantes. Pour la vie quotidienne des patients, la prise en charge sociale est incontestablement plus importante que les thérapies offertes par la psychiatrie. Mais la psychiatrie est au coeur du traitement de la maladie mentale. C'est donc sur l'avenir de cette spécialité médicale que je me suis penché.

Le domaine de la psychiatrie est celui du trouble mental, qui comporte des pathologies lourdes, comme la schizophrénie, mais aussi toute l'étendue de pathologies dont la sévérité varie, comme la dépression. A priori, la notion de trouble mental exclut les troubles du comportement, comme l'anorexie et la boulimie, et les troubles envahissants du développement, comme l'autisme. J'ai néanmoins fait référence à la prise en charge psychiatrique dans ces domaines pour lesquels la recherche et les recommandations de bonnes pratiques jouent un rôle déterminant.

L'intérêt de ce sujet restreint est de rompre avec l'approche en termes de « santé mentale ». Ce concept est issu de la convention constitutive de l'OMS de 1948 ; il a été précisé par cette institution et ses organisations régionales depuis 2002. Il s'intègre à l'approche globale des problématiques de santé prônée par l'organisation, pour qui la santé est caractérisée par un « état de complet bien-être physique, mental et social et non par la simple absence de maladie ». De même, « la santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté ». Cette définition passe sous silence l'aspect médical pour souligner les facteurs et les conséquences sociales de la santé mentale, présentée comme « le fondement du bien-être d'un individu et du bon fonctionnement d'une communauté ». La Commission européenne a repris cette notion dans son « Livre vert » sur la santé mentale, publié en 2005. La mauvaise santé mentale y est estimée au travers de la prévalence des troubles anxiodépressifs dont le coût est exorbitant : en 2004, le « Livre vert » le chiffrait à 235 euros par habitant de l'Union.

En France, la direction générale de la santé (DGS) a partiellement adopté la notion de santé mentale, tout en maintenant celle de troubles mentaux. Dans les informations communiquées à la Cour des comptes, elle estime ainsi qu'« environ 30 % de la patientèle des médecins généralistes souffrirait de troubles psychiatriques ou relatifs à leur santé mentale ».

M. Jean Desessard . - 30 %, c'est énorme !

M. Alain Milon, rapporteur . - L'approche en termes de santé mentale tend à reléguer les troubles mentaux relevant d'un traitement psychiatrique au rang d'épiphénomènes au sein d'un problème de santé beaucoup plus large. Les études sur la prévalence des troubles mentaux reposent de plus en plus sur une acception large. Un article publié en septembre 2011 dans la Revue européenne de neuropsychopharmacologie, affirmait ainsi que chaque année, 38,2 % de la population européenne souffre d'un trouble mental...

L'étude inclut la dépression, la démence, l'usage d'alcool et le stress mesuré par les attaques cardiaques. Comme le souligne un rapport du Centre d'analyse stratégique, « la maladie mentale et la santé mentale ne sont pas mutuellement exclusives : une personne souffrant d'une maladie mentale peut jouir par d'autres aspects d'une santé mentale positive ».

La santé mentale tend à se confondre avec la capacité à mener une vie sociale. Les notions de santé mentale et de santé mentale positive, sans pathologie, s'inscrivent donc dans le cadre de la promotion du bien-être de l'individu. Elles peuvent être porteuses de progrès pour les personnes qui souffrent et pour la collectivité dans son ensemble. Elles ne sont pourtant pas exemptes de dangers car elles peuvent s'appuyer sur les pratiques non médicales pour promouvoir la confiance de l'individu en lui-même. Si des professionnels de grande qualité peuvent fournir des conseils avisés, le centre d'analyse stratégique relève que les personnes peu diplômées sont séduites par des pratiques comme le coaching qui peuvent comprendre des éléments déviants, voire sectaires. Il faut donc nous concentrer sur les pathologies mentales qui sont l'objet de la psychiatrie.

La psychiatrie et les psychiatres n'ont pas vocation à traiter l'ensemble du mal être social. Dans le domaine des pathologies mentales, la psychiatrie doit permettre une approche équilibrée entre traitements médicaux et autres formes de prise en charge. La prudence est d'autant plus nécessaire que de nombreuses critiques sont adressées aux pratiques anglo-saxonnes dominantes en la matière. Les chiffres considérables de certaines études nous amènent à penser que la prévalence actuelle des maladies mentales est surestimée. La maladie mentale, aux Etats-Unis, est diagnostiquée sur la base de symptômes, c'est-à-dire de manifestations subjectives, comme la douleur, et de comportements, et non de signes, qui sont des manifestations objectives, comme une inflammation. La psychiatrie se distingue ainsi des autres disciplines médicales en ce que la plupart des maladies traitées par les autres spécialités produisent des signes physiques et des résultats biologiques ou radiologiques anormaux, en plus de symptômes. La part de subjectivité est donc importante dans le diagnostic psychiatrique.

Le recours aux médicaments est lui aussi contesté. Dans les années 1950, les modalités de prise en charge psychiatrique ont évolué, après la mise sur le marché de quatre nouvelles molécules, la chlorpromazine en 1954, le méprobamate en 1955, l'iproniazid en 1957 et la première benzodiazépine, la chlordiazépoxyde, en 1958. Ces molécules, agissant comme calmant ou comme stimulant, réduisent les symptômes les plus visibles de certains troubles mentaux. Elles limitent, voire éliminent, la nécessité de contrainte et d'isolement et permettent le traitement ambulatoire des malades, mis en place dans les années 1960. L'efficacité réelle de certains médicaments a cependant été remise en cause à partir d'une analyse des essais cliniques disponibles. Un chercheur affirme ainsi qu'une fois éliminés les biais méthodologiques des études cliniques, plusieurs gammes d'antidépresseurs semblent avoir un effet clinique à peu près équivalent au placebo. Dès lors que leur efficacité est considérée comme faible, le rapport bénéfices-risques des médicaments psychiatriques devient défavorable.

Comme l'indique le rapport de l'Opeps sur le bon usage du médicament psychotrope, même si les nouvelles classes de médicaments ont des effets secondaires moindres que leurs prédécesseurs, leur ampleur exacte n'est pas connue avec certitude en raison d'études pharmaco-épidémiologiques insuffisantes. L'Igas (inspection générale des affaires sociales) relève néanmoins que les neuroleptiques classiques provoquent « des syndromes extrapyramidaux (tremblements, hypertonie et akinésie) dont l'importance dépend de la dose administrée et qui disparaissent à l'arrêt des traitements, des dyskinésies tardives (20 % à 40 % des traitements prolongés), des crises convulsives, de l'hypotension orthostatique », ainsi que des effets plus rares. Les neuroleptiques de seconde génération provoquent moins d'effets neurologiques, mais « entraînent des effets métaboliques (prise de poids, obésité, diabète, hyperlipémies, dysfonctions sexuelles, hyperprolactinémie, constipation) ainsi que des risques cardiaques accrus ».

Le développement des médicaments psychiatriques a accompagné l'essor de la prévalence des troubles mentaux, ce qui peut être considéré comme un échec. Le directeur du National Institute of Mental Health, chargé de la politique fédérale de santé mentale aux Etats-Unis, constate ainsi que malgré le « boom » des médicaments psychotropes depuis cinquante ans - 25 milliards de dollars de chiffre d'affaire en 2011 aux Etats-Unis - il n'y a eu aucun impact significatif sur la morbidité ni la mortalité. Ces données renforcent le scepticisme face au médicament psychiatrique qui rejoint la remise en cause plus générale du médicament à la suite des scandales sanitaires.

L'hypothèse de l'origine neurologique des troubles mentaux qui sous-tend l'approche anglo-saxonne, est elle aussi remise en cause, car aucune causalité n'a pu être établie entre les dysfonctionnements cérébraux relevés chez les malades et la maladie elle-même. L'hypothèse d'un lien de causalité entre dopamine et schizophrénie, développée dans les années 1960, n'a pu être prouvée empiriquement. Les variations par rapport à la normale du taux de dopamine chez les malades peuvent apparaître tout autant comme une cause que comme une conséquence ou une coïncidence avec la maladie. Le rôle de la dopamine dans l'action des neuroleptiques a, pour sa part, été scientifiquement validé.

Les théories psychiatriques fondées sur la biologie ont été répudiées, faute d'assises scientifiques suffisantes. Elles ont néanmoins suscité pendant un temps l'enthousiasme de praticiens avec des conséquences graves en matière de prise en charge.

Les dérives de pratiques psychiatriques fondées sur des hypothèses non validées renforcent incontestablement l'intérêt de la psychanalyse. Ces dérives nourrissent par ailleurs le mouvement antipsychiatrique, sans apporter à elles seules la preuve qu'il existe une alternative à la prise en charge psychiatrique des troubles mentaux.

Lors de mes auditions, j'ai constaté l'existence d'une spirale néfaste : l'extension du concept de santé mentale aux troubles du comportement dès le plus jeune âge a pour conséquence l'encombrement croissant des consultations en psychiatrie, une pression accrue sur les médecins pour poser rapidement un diagnostic et engager un traitement qui donne des résultats immédiats. En réaction, la contestation radicale de la psychiatrie a émergé.

Nombre de praticiens auditionnés ont insisté sur l'augmentation du nombre de consultations, spécialement en pédopsychiatrie, liées à des questions impliquant moins des troubles mentaux que des problèmes sociaux. Le Haut Conseil de la santé publique relève le cas d'un centre hospitalier dont la population était composée en 1987 pour 44 % par des personnes atteintes de schizophrénie. En 2002, le taux était passé à 29 % tandis que les troubles de l'humeur s'établissaient à 29 %...

M. Jacky Le Menn . - Est-ce bien ou mal ?

M. Alain Milon, rapporteur . - C'est mal, car cette situation limite la prise en charge rapide des malades les plus lourds. Elle accentue le recours à la psychiatrie pour les malades que les autres branches de la médecine délaissent. Comme l'a indiqué Anne Fagot Largeault, professeur au Collège de France et ancien médecin psychiatre dans un service d'urgence hospitalière, « le diagnostic psychiatrique est trop souvent un diagnostic de secours ». La psychiatrie permet aux autres services de médecine de lui adresser les patients dont les symptômes ne sont pas rapidement identifiables. La psychiatrie devient le bouc émissaire des critiques, ce qui est d'autant plus injuste que la psychiatrie française se distingue par une plus grande prudence que la psychiatrie anglo-saxonne.

Les critiques adressées à une partie de la psychiatrie anglo-saxonne en raison de dérives sociales et économiques sans lien réel avec les besoins des malades ne sont pas applicables aux pratiques psychiatriques et aux praticiens français. De plus, notre psychiatrie a été moins sensible aux effets de mode en matière théorique et thérapeutique. La définition de la psychiatrie comme thérapie de l'être et non d'un organe, à laquelle sont attachés la plupart des praticiens, a empêché la focalisation exclusive sur la neurobiologie.

De même, la pédopsychiatrie s'est longtemps caractérisée par la volonté de ne pas fixer un diagnostic sur l'état d'un enfant et de commencer un traitement médicamenteux de manière trop précoce. La plupart des praticiens que j'ai auditionnés ont insisté sur les précautions que nécessitait le recours au DSM (manuel américain diagnostique et statistique des troubles mentaux) et leur préférence pour la classification des troubles mentaux proposée par l'OMS ou celle élaborée en France. Les psychiatres français souhaitent préserver la spécificité de leur approche qui apparaît moins dangereuse pour les patients et plus respectueuse de leur autonomie.

J'en viens à la prise en charge psychiatrique en France et à ses besoins. Les pathologies relevant de la psychiatrie se situent au troisième rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardio-vasculaires. La Cour des comptes évalue à 107 milliards d'euros par an le coût économique et social des pathologies mentales. La rénovation de la prise en charge psychiatrique en France date de la circulaire du 15 mars 1960 qui a fondé le « secteur », selon des principes toujours actuels. La Cour des comptes les résume de la façon suivante : « proximité, continuité et cohérence des soins, prévention, réinsertion, non-stigmatisation ». Le secteur psychiatrique compte environ 70 000 personnes et assure la coordination des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale pour lutter contre les maladies mentales.

La structuration des soins doit permettre la prise en charge la plus rapide possible et le mode ambulatoire, privilégié, concerne 86 % des malades. Viennent ensuite les alternatives à l'hospitalisation à temps partiel ou complet puis, pour les cas les plus graves ou les crises aigües, l'hospitalisation à temps complet avec ou sans consentement. De plus, le soin des malades aux plus près de leur lieu de vie est encouragé. Enfin, des équipes mobiles se rendent au contact des populations les plus fragiles.

Il convient de donner au système actuel les moyens de fonctionner. D'après la Cour des comptes, lors de la mise en place du plan psychiatrie et santé mentale en 2005, 80 % des bâtiments consacrés à la prise en charge psychiatrique avaient bénéficié de rénovations, mais moins d'un quart des chambres disposait d'une douche et des toilettes, et les services techniques étaient insatisfaisants dans 86 % des cas. Un programme d'investissements de 1,8 milliard d'euros d'ici 2017 a donc été lancé. Le plan hôpital 2007 avait prévu 600 millions d'investissements dans les établissements psychiatriques.

La mission commune d'information sur l'incarcération des personnes atteintes de troubles mentaux, conduite avec la commission des lois et à laquelle participaient nos collègues Christiane Demontès et Gilbert Barbier, s'est inquiétée de certaines innovations, comme les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA), destinées à permettre l'hospitalisation sous contrainte des détenus atteints de troubles psychiatriques. La Cour des comptes a souligné le financement parfois prématuré de ces structures particulièrement coûteuses en raison des impératifs de sécurité. Il apparaît néanmoins que l'implication des équipes justifie la création de ces structures pour remédier au traitement des détenus en situation de décompensation et trop souvent soumis à l'hôpital à des mesures de coercition que ne justifient pas leur pathologie.

Le défaut principal du système actuel tient à l'accent mis sur l'hospitalisation qui compte 19 millions d'actes par an contre 18 millions pour la prise en charge ambulatoire. Le nombre des actes n'est pas toujours lié à la situation du malade, mais à l'absence de mode de prise en charge alternatif, spécialement médico-social, comme l'a souligné la FNaPsy, principale association de malades, lors de son audition. Cette situation entraîne des investissements en personnel et en moyens trop importants dans les structures hospitalières, au détriment des alternatives à l'hospitalisation.

Le manque de psychiatres de ville sur le territoire est préoccupant. La Cour des comptes relève qu'entre 2000 et 2010, malgré l'augmentation du nombre de postes ouverts à l'internat, les écarts de densité pour 100 000 habitants se sont creusés. Mis à part Paris (67 libéraux pour 100 000 habitants), les déséquilibres vont du simple au décuple entre la Gironde (21) et les Bouches-du-Rhône (20) et l'Eure ou la Vendée (2), tandis que la Guyane n'a aucun psychiatre libéral. La Cour des comptes a démontré que ce sont parfois des médecins généralistes qui sont recrutés sur les postes ouverts, certains services fonctionnant ainsi quasi exclusivement avec des omnipraticiens.

La Cour des comptes et l'Igas ont relevé que des praticiens hospitaliers étaient parfois pris par des missions de service public comme l'expertise mais elles ont aussi dénoncé des dérives : une inspection de l'Igas dans un établissement des Alpes-Maritimes a ainsi révélé que la présence effective des psychiatres n'atteignait pas 50 % des effectifs prévus dans les services. Le manque de temps disponible de psychiatres a des conséquences directes sur le soin, les personnels non médicaux étant laissés sans encadrement et les patients sans accès aux médecins. « Trois facteurs au moins augmentent le risque de fugue ou de violence au cours d'un séjour dans une unité d'hospitalisation. Tout d'abord, le confinement dans des espaces étroits de personnes de tous âges présentant des pathologies et des origines diverses, certaines délirantes et en crise aiguë et d'autres proches de la sortie, crée d'inévitables tensions. Par la suite, la négation de la vie privée qui se traduit par des chambres communes, parfois le port obligatoire du pyjama en journée, le repas systématiquement pris en commun, la chaîne de télévision imposée, et l'absence quasi totale de distractions les aggravent encore. Enfin, l'utilisation abusive des chambres d'isolement (accentué parfois par l'emploi des méthodes de contention) éloignée de toute bonne pratique et presque systématiquement pour les détenus et les malades difficiles, peut rendre la tentative de fugue ou d'agression hautement prévisible ».

Des pratiques excessives sont aussi relevées en psychiatrie libérale. D'après l'assurance maladie, les trois psychiatres libéraux les plus actifs d'une région que la Cour des comptes ne nomme pas ont effectué soixante-trois consultations par jour ouvré en moyenne en 2009 contre une moyenne nationale de 11,5.

Mme Catherine Deroche . - Ce sont des consultations de groupe !

M. Alain Milon, rapporteur . - L'existence de dérives nourrit le discours antipsychiatrique, voire sectaire : la commission des citoyens pour les droits de l'homme, affiliée à la Scientologie, affirme ainsi que la psychiatrie est un danger pour la société.

Il est facile de remédier à ces dérives, heureusement circonscrites. La meilleure protection des droits des malades comme de la sécurité du personnel, repose avant tout sur le projet thérapeutique de l'équipe soignante. L'Igas donne l'exemple du centre hospitalier Henri Laborit de Poitiers, où la circulation des malades est libre alors que le taux d'incidents y est plus faible que dans d'autres établissements. Chaque malade est pris en charge dans un programme d'activités thérapeutiques et de loisirs qui ne le laisse pas seul face à ses troubles. De telles pratiques devraient être généralisées.

Une meilleure gestion des établissements est nécessaire pour mettre fin aux abus. Une association administrative plus étroite avec les établissements généraux devrait également être envisagée pour que le dialogue social puisse reposer sur des comparaisons avec les autres services de médecine.

Surtout, il importe d'associer les familles et les associations d'usagers à la vie des services de psychiatrie, afin de faire mieux accepter les traitements et d'assurer un regard extérieur sur les pratiques. J'ai pu mesurer, lors de l'audition des associations de familles, dont le Collectif national des victimes de la psychiatrie, la douleur due à l'absence de dialogue avec les soignants. Un conseil regroupant représentants des familles et des malades devrait être créé dans chaque établissement et informé des choix administratifs et des stratégies médicales globales. Le dialogue entre les soignants et les proches du malade doit également être renforcé ne serait-ce que parce que l'entourage prendra en charge le patient lors de la sortie de l'hospitalisation.

La réforme de la psychiatrie ne se fera pas de l'extérieur ou contre la psychiatrie mais à partir et avec les soignants.

Après avoir hésité, j'estime qu'il faut intégrer la lutte contre les troubles mentaux à la prochaine loi de santé publique, pour deux raisons. L'une est d'opportunité. Nous avons trop attendu pour nous permettre de laisser passer un véhicule législatif adapté. Peu de mesures législatives sont nécessaires mais elles doivent être prises rapidement. L'autre est de fond. La psychiatrie a plus souffert que bénéficié de son isolement par rapport aux autres spécialités médicales. De nombreux professionnels ont insisté en audition sur le fait que les critères d'évaluation de la psychiatrie ne sont pas différents de ceux qui s'appliquent à la recherche et à l'activité des autres disciplines. Intégrer la prise en charge des pathologies mentales à la loi de santé publique soutiendrait l'action des professionnels les plus dynamiques.

Il faut, en deuxième lieu, organiser une concertation avec les praticiens et les associations représentant les malades et leur famille pour que la prochaine loi sur l'accès aux soins comporte des choix clairs et acceptables sur l'avenir du secteur. L'absence de fondement juridique du secteur psychiatrique n'est plus tenable et seule une solution concertée permettra d'y remédier.

Troisièmement, un programme de développement des réseaux de soins en psychiatrie devrait être élaboré. Que ce soit en matière de recherche ou de prise en charge, ces réseaux sont très innovants mais ils ont du mal à mobiliser des ressources. Une action déterminée de la direction générale de l'offre de soins améliorerait la prise en charge sur le terrain.

Je propose, en quatrième lieu, de mettre en place des « case managers » non médecins chargés du suivi d'un patient afin de surmonter les cloisonnements entre hôpital et ville, médecine et médico-social, qui engorgent le système et font peser sur les malades et leur entourage un poids démesuré.

Comme je l'ai déjà dit, il faudrait aussi intégrer un conseil des familles et des usagers à l'organisation des établissements psychiatriques.

En sixième lieu, il conviendrait de fixer avec la Haute Autorité de santé (HAS) un calendrier de réunions de consensus pour élaborer des recommandations de bonnes pratiques. Face à des écarts de prise en charge de plus en plus mal compris par les malades et les familles, ces recommandations éviteraient les polémiques et favoriserait les bonnes pratiques.

Je propose aussi la prise en charge somatique des personnes atteintes de troubles mentaux. Ce point essentiel milite pour l'inscription de la psychiatrie dans la loi de santé publique. L'espérance de vie des personnes atteintes de tels troubles est inférieure de vingt ans à celle de la population générale en raison des nombreuses comorbidités et des effets secondaires des traitements. Un suivi spécifique doit donc être effectué. Dans ce cadre, il faut lutter contre les addictions comme le tabac, toléré dans les hôpitaux psychiatriques, et les drogues illégales, qui circulent dans de nombreux établissements. De plus, comme le souligne Mme Fagot-Largeault, « la dépression n'empêche pas d'avoir une insuffisance cardiaque ; on rate trop de diagnostics masqués par un état psychiatrique ». Le patient en psychiatrie doit être suivi par une équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Pour la FNaPsy, très attachée à cette idée d'une prise en charge globale, l'état de santé dégradé des personnes souffrant de troubles mentaux est en partie lié à la difficulté d'accès de ces malades à la médecine générale de ville. Des consultations somatiques pourraient donc être conduites dans les établissements psychiatriques. Le développement de services de psychiatrie dans les hôpitaux généraux depuis les années 1970 favorise la prise en charge complète des patients. Pourtant, seuls 40 % des établissements psychiatriques d'Ile-de-France pourraient assurer la prise en charge somatique des patients. Pourquoi ne pas constituer des services de médecine générale au sein de ces établissements ? La FNaPsy suggère la mise en place de maisons de santé ouvertes à l'ensemble de la population en périphérie des établissements psychiatriques.

L'interaction entre le somatique et les troubles psychiatriques est mal connue. Le déficit en vitamine D, récemment établi par les chercheurs, des patients hospitalisés pour troubles mentaux est un exemple de cas où examens somatiques et prise en charge psychiatrique doivent interagir. En Allemagne et en Autriche, la psychosomatique est une discipline à part entière tournée vers l'étude et la prise en charge des pathologies mentales. Une analyse plus détaillée de ces pratiques permettrait d'améliorer les soins en France.

Il conviendrait de garantir un tronc commun de la spécialisation en psychiatrie. La régionalisation des spécialisations en psychiatrie renforce le poids des chefs de services de CHU. Les étudiants en psychiatrie veulent pouvoir librement déterminer leur formation. Il importe cependant qu'ils soient formés à tous les types de prise en charge. Je regrette que l'idée de porter de trois à cinq ans la formation générale en psychiatrie ait été abandonnée et que la création de deux nouveaux diplômes d'études spécialisées soit encore en projet.

Enfin, sur le modèle de l'Institut national du cancer, il faudrait qu'une agence centrale finance les projets de recherche en psychiatrie qui ne représentent que 2,4 % des publications mondiales. Cette situation est en partie liée aux refus de certaines équipes de soumettre leur démarche aux critères d'évaluation des grandes revues internationales, mais elle est surtout due à la sous-dotation persistante de la recherche en psychiatrie qui ne reçoit que 3 % des crédits publics de recherche en santé. Malgré la faiblesse du financement, les publications françaises font référence dans plusieurs domaines, notamment l'autisme.

L'absence de financement de la recherche épidémiologique est la cause du manque de connaissances précises sur les prévalences, les facteurs de risques et même les modalités de prise en charge et leur efficacité.

Comme le dit Marie-Odile Krebs, la recherche en psychiatrie comporte des spécificités : « la recherche en psychiatrie est plus que pour tout autre spécialité nécessairement (i) intégrative : manifestement multifactorielles, les maladies s'expriment par des comportements complexes et seules des approches multi-niveaux (du moléculaire au niveau le plus intégré, individuel et sociétal) permettront de progresser et (ii) translationnelle, pour faciliter le transfert entre la recherche fondamentale - recherche « clinique » : seul espoir d'aboutir à l'innovation thérapeutique et diagnostique, et faciliter le transfert entre la recherche et la pratique clinique : pour améliorer les procédures diagnostiques et thérapeutiques ».

De nouvelles perspectives de diagnostic et de soins s'ouvrent à la psychiatrie. En neuropsychiatrie et en biologie, la recherche de bio-marqueurs permettrait de détecter les fragilités des individus avant l'apparition de symptôme et de mettre en place un suivi pour prévenir le développement de la maladie. La recherche sur les thérapies cognitives pourrait également apporter des évolutions bénéfiques à la prise en charge des malades étant donné les premiers résultats positifs obtenus aux Etats-Unis. Il importe de ne pas mener un seul type de recherche mais de faire progresser les connaissances dans tous les domaines. Le réseau de recherches fondées sur les pratiques psychothérapeutiques, labellisé par l'Inserm, se fixe parmi ses objectifs de « développer une collaboration soutenue entre chercheurs et cliniciens en centrant la recherche évaluative sur des questions cliniques favorisant l'amélioration des pratiques ».

La création d'une instance alliant recherche et soins sur le modèle de l'Institut national du cancer permettrait aux projets innovants d'obtenir les crédits dont ils ont besoin tout en garantissant l'efficacité des sommes allouées.

Il faudrait aussi renforcer la formation continue des pédiatres et des médecins généralistes pour prendre en charge les dépressions et détecter les troubles psychiatriques.

Je propose enfin de mettre en place un observatoire des suicides rattaché à l'Institut de veille sanitaire. D'après une étude de la Drees de septembre 2012, la tendance suicidaire est une problématique importante : au cours des cinq dernières années, 80 % des médecins généralistes ont été confrontés à la tentative de suicide et près de la moitié à un suicide. Le rôle des généralistes dans ce domaine est donc essentiel. L'OMS mène depuis plusieurs années des campagnes de prévention et souligne la situation particulièrement préoccupante en Europe. Des bonnes pratiques existent, comme en Suède, qui reposent sur une meilleure formation des médecins généralistes. Le colloque sur la mortalité due à la crise organisé par France Prévention Suicide et Technologia le 11 février au Sénat a permis de souligner le manque de données épidémiologiques fiables sur les suicides qui sont pourtant nécessaires pour leur prévention.

Ces quelques propositions pourraient améliorer la situation de la psychiatrie et donc celle des malades à l'occasion de la discussion du prochain projet de loi qui nous sera soumis, quel qu'il soit.

Mme Annie David, présidente . - Merci pour ce rapport complet et fort intéressant. La mission que nous envisageons au Canada nous permettra de nous faire une idée précise sur l'observatoire du suicide que vous nous proposez de créer.

Je suis favorable, pour ma part, à l'intégration dans la loi sur la santé publique de la partie relative à la santé mentale.

Lors du colloque du 6 décembre sur l'autisme, j'ai réalisé combien la psychiatrie était mal perçue et qu'il fallait améliorer son image. Beaucoup reste donc à faire pour lui redonner toute sa place dans le domaine de la santé.

Mme Samia Ghali . - Merci pour ce rapport complet et réaliste, qui provoque la réflexion, même si certaines remarques font froid dans le dos.

Vous avez donné les proportions de psychiatres pour 100 000 habitants dans divers départements. Dans mon secteur, il n'y a aucun psychiatre et aucun pédopsychiatre ! Que répondre aux malades, aux familles qui veulent des réponses immédiates ? Elles se tournent le plus souvent vers les généralistes qui ne sont pas formés et l'état des malades se détériore inexorablement. Il n'y a rien de pire pour une famille que d'être laissée seule, face à un destin souvent catastrophique.

Il faut parler des prisons. Nombre de détenus libérés font des tentatives de suicide car, durant leur détention, ils ont été mis sous médicaments pour supporter les conditions de vie, et lorsqu'ils sortent, leur traitement est interrompu.

M. Claude Jeannerot . - Merci pour cet exposé qui m'a beaucoup appris.

Lorsque vous évoquez les positions prises par la « psychiatrie française », cette expression a-t-elle du sens ? J'ai plutôt le sentiment que cette discipline se caractérise par la diversité de ses positions et par les nombreuses écoles qui s'opposent les unes aux autres.

Dans votre rapport, vous dites que les psychiatres n'ont pas vocation à traiter le mal-être social. Il me semble pourtant que le lien entre ce mal-être et les troubles mentaux est important, en termes de prévention. La réalité sociale est source de pathologies.

Certains estiment que la réforme de la profession d'infirmiers en psychiatrie n'a pas eu d'incidence positive sur l'évolution du secteur hospitalier. Qu'en pensez-vous ?

Mme Christiane Demontès . - Merci pour la qualité de votre rapport, monsieur Milon.

Je rejoins les remarques de Mme Ghali sur les inégalités territoriales : les Français ne sont pas lotis de la même manière en matière psychiatrique selon qu'ils habitent en Ile-de-France ou dans d'autres territoires, urbains ou ruraux, d'ailleurs.

Nous devrons aussi faire porter nos efforts sur les soins ambulatoires. La grande réforme de la psychiatrie qui a eu lieu il y a déjà plusieurs années a fait sortir les malades du tout hôpital, mais les soins ambulatoires n'ont pas suivi. La psychiatrie de secteur s'organise autour d'un hôpital, mais il n'y a pas de services dans ces territoires pour accompagner les malades stabilisés par les médicaments. Or, quand un malade sort de l'hôpital, il se croit le plus souvent guéri.

La psychiatrie est une spécialité médicale, mais pas un secteur à part. Il est donc logique que nous traitions de cette spécialité dans la loi de santé publique.

Nous avons publié, sous les auspices des commissions des affaires sociales et des lois, un rapport sur les troubles psychiatriques et la prison, qui m'a beaucoup bousculée. Comme l'a dit Mme Ghali, certains détenus ne vont pas bien lorsqu'ils sortent de prison, mais c'est souvent le cas aussi lorsque des personnes sont incarcérées. Il n'est pas rare que des détenus ne comprennent pas la raison de leur emprisonnement. Nous avions présenté des préconisations et une proposition de loi sur l'altération du discernement avait été déposée. Les médecins et les juges s'accordent à dire qu'il y a des personnes en prison qui ne devraient pas s'y trouver mais qui ne peuvent être placées en hôpital psychiatrique, faute de place. C'est terrible.

La remarque de M. Jeannerot sur les infirmiers en psychiatrie est importante : plus personne ne demande à revenir à la formation totalement spécifique, mais il faut créer, comme pour les blocs opératoires, une spécialité en psychiatrie.

Mme Laurence Cohen . - Merci pour ce rapport complet.

Une perspective historique serait utile. Pendant des siècles, les malades étaient enfermés à vie...

Mme Muguette Dini . - Au XIX ^e siècle.

Mme Laurence Cohen . - Ensuite, l'ouverture vers la société a été privilégiée mais, ces dernières années, un mouvement inverse s'est amorcé et nous avons le sentiment que la société ne veut plus voir ces malades.

Depuis des années, la psychiatrie est le parent pauvre du secteur médical. En tant que rapporteure de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt), j'ai visité des prisons et j'ai dialogué avec le personnel pénitentiaire qui reconnait que bon nombre de détenus, qui n'ont pas leur place en prison, sont assommés de médicaments. Il est donc urgent de parler des moyens financiers et humains nécessaires au bon fonctionnement de la psychiatrie. Il est d'ailleurs frappant de constater que tous ceux qui travaillent dans le secteur psychiatrique se sentent abandonnés, dévalorisés, mésestimés.

Comme vous, j'estime que les familles doivent participer aux décisions de soin, ce qui permettrait aussi d'éviter la dévalorisation sociale de la psychiatrie.

Que voulez-vous dire, Monsieur le Rapporteur, lorsque vous parlez d'absence de fondement juridique du secteur psychiatrique ?

Peut-être faudrait-il aussi en dire un peu plus lorsque vous évoquez la lutte contre les addictions, à savoir le tabac et les drogues illégales qui circulent dans les hôpitaux.

Enfin, j'avoue ne pas comprendre la nécessité de mentionner, comme vous le faites, le lien que vous semblez établir entre carences en vitamine D et troubles mentaux, qui mériterait d'être explicitée.

M. Alain Milon, rapporteur . - Cette incise sur la vitamine D rend compte d'une recherche française menée dans le cadre du réseau FondaMental par sa présidente, le professeur Marion Leboyer, spécialiste de recherche génétique et psychiatrique, qui s'inscrit dans la prise en charge par la recherche de la globalité de la maladie psychiatrique. Quand un malade bipolaire ou schizophrène est soigné en psychiatrie, trop souvent, il ne subit ni test sanguin, ni recherche d'une insuffisance cardiaque ou d'une anomalie hormonale, ni exploration d'une autre maladie associée. Le réseau FondaMental mène systématiquement ces investigations, et c'est ainsi qu'elle a constaté un déficit considérable de vitamine D chez les schizophrènes, cause ou conséquence de leur maladie, on ne sait, mais il y a là une voie de recherche. Il est nécessaire de prendre en charge le patient dans sa globalité, et j'y reviendrai dans mon rapport écrit.

Mme Muguette Dini . - Votre rapport, impressionnant, précis, complet, répond de manière globale aux enjeux. Vous soulignez à juste titre la nécessité de prévoir des services généralistes au sein des hôpitaux spécialisés, faute de quoi ceux-ci renvoient leurs patients à un autre hôpital distant.

Oui, il faut une spécialité infirmière psychiatrique, comme il en existe déjà dans d'autres disciplines médicales.

Vous insistez justement sur les nécessaires rapports entre les équipes soignantes et les familles. Il est de plus en plus difficile pour elles d'obtenir des renseignements sur les malades si ceux-ci n'y ont pas consenti. Il y a là de nouvelles relations avec les familles à consolider.

M. Jacky Le Menn . - Votre travail est excellent. Une spécialisation infirmière ne remet nullement en cause l'avancée que représente le diplôme d'Etat polyvalent. La recherche d'une définition claire, pour dissiper toute confusion, est l'un des points forts de votre rapport. Je suis d'accord avec vous, la santé mentale doit prendre sa place dans une loi de santé publique et non dans un texte spécifique.

Nous manquons non seulement de personnel, mais surtout de médecins. Vous faites justement référence à la complexité de certaines pathologies, pour lesquelles la présence de médecins est indispensable. Or le personnel paramédical est trop souvent laissé seul face à ces malades, comme j'ai pu le constater en présidant des conseils de discipline. Cela explique certaines dérives que vous mentionnez, comme la circulation de drogues illicites. Les infirmiers doivent fréquemment se débrouiller seuls, sans médecin à proximité, face à des pathologies extrêmement complexes.

Lors de la sectorisation, on a supprimé les structures asilaires, pour mettre en place des unités de courte durée, et très peu d'unités de longue durée, auprès des hôpitaux généraux. Ce fut une véritable foire d'empoigne : faute de médecins volontaires pour aller dans certains endroits, faute de relais dans le secteur libéral, nous n'avons pu organiser les complémentarités. Je pourrais encore beaucoup en dire sur la pédopsychiatrie, où j'ai connu bien des dérives...

Mme Gisèle Printz . - Je me joins aux remerciements de mes collègues : votre rapport est très compréhensible. Mais peut-on guérir de ces maladies ? Je suis un peu dubitative, y ayant été confrontée, le suicide m'ayant été présenté comme un aboutissement, hélas, normal.

Mme Michelle Meunier . - Tout ce que vous avez dit sur la prise en charge psychiatrique peut s'étendre à la pédopsychiatrie. Les services de protection de l'enfance accueillent beaucoup d'enfants ou d'adolescents présentant des troubles de la personnalité, qui ont besoin de soins. Or les inégalités territoriales sont encore plus criantes en pédopsychiatrie. Ainsi le secteur de Loire Atlantique ne compte que douze lits pour 300 000 habitants ! Résultat : de jeunes adolescents n'ont d'autre choix que d'être pris en charge dans des services destinés aux adultes, avec toutes les difficultés que cela entraîne.

Votre proposition n° 4 sur les « case managers » est très intéressante. Comment peuvent collaborer les professionnels de santé et leurs collègues des services médico sociaux ? C'est assurément l'une des clés de la réussite, voire de la guérison, mais les professionnels ont du mal à travailler en transversalité.

M. Yves Daudigny . - J'ajoute mes félicitations à celles qui vous ont été prodiguées. Je rejoins l'ensemble de vos propositions.

Que pensez-vous de la récente condamnation d'une psychiatre à un an de prison avec sursis ? La judiciarisation menace-t-elle la psychiatrie, à l'instar d'autres spécialités ?

Vos observations sur l'absence de prise en charge globale des patients en psychiatrie ne pointent-elles pas une insuffisance générale, touchant l'ensemble des disciplines médicales ? Un patient atteint d'une cardiopathie ne souffre-t-il pas, lui aussi, d'une prise en charge trop spécialisée ?

M. Bernard Cazeau . - La psychiatrie est un sujet très particulier, parce qu'elle touche un organe très mal connu, même si l'on a fait beaucoup de progrès dans son exploration, le cerveau. Vous vous êtes efforcé de clarifier des enjeux extrêmement complexes.

Entre les grandes maladies psychiatriques et les petites névroses réactionnelles, il y a beaucoup d'espace. Les unes requièrent une prise en charge en milieu hospitalier fermé, les autres forment le lot habituel des médecins généralistes. On se plaint du manque de psychiatres, mais trois quarts des affections psychiatriques sont réactionnelles et concernent les généralistes. Ceux-ci s'en désintéressent peut-être, mais ne sont pas mal formés. Quand trente personnes attendent dans leur cabinet, il leur est difficile de consacrer aux malades psychiatriques le temps nécessaire, car l'investigation et le traitement des maladies psychiatriques nécessitent plus de temps que le suivi d'une artériosclérose.

La formation des psychiatres était excellente autrefois : elle reposait sur l'internat des hôpitaux psychiatriques, proposé aux étudiants en médecine de sixième année, qui y voyaient une occasion d'être payés. Naissaient ainsi de nombreuses vocations. Ce système a disparu et on forme moins de psychiatres, d'autant qu'il s'agit de l'une des spécialités les moins rémunératrices. De ce point de vue, mieux vaut être ophtalmologiste que psychiatre !

Non, les infirmiers en psychiatrie ne sont pas mal formés : ce sont eux qui tissent les liens nécessaires entre milieu fermé et milieu ouvert, en assurant le suivi des traitements des malades qui sortent d'hôpitaux psychiatriques, en milieu urbain comme en milieu rural. En revanche, nous en manquons.

Il faut décentraliser la psychiatrie. Si les grandes maladies mentales ne peuvent être traitées qu'à l'hôpital, en milieu fermé, les médecins généralistes devraient néanmoins recevoir une petite spécialisation en psychiatrie.

Lorsque j'étais externe en psychiatrie, je croisais souvent des malades que j'avais traités en journée, dans le car du soir qui me ramenait à Bordeaux. La camisole chimique des années 1950 a permis à beaucoup de gens de mener une vie presque normale, mais il fallait qu'ils suivent leur traitement. Sinon, le pire était à redouter, et c'est sans doute ce qui s'est passé aux États-Unis.

Ce sujet est très vaste et tout se joue dans l'interface entre milieu fermé et milieu ouvert.

M. Gérard Roche . - Le rapport est dense et de qualité. Le moindre de ses mérites n'est pas de redonner ses lettres de noblesse à la psychiatrie, après les dérives postfreudiennes et New Age, qui ont ouvert la voie notamment à des tentatives sectaires, que vous connaissez bien.

Tout le monde souffre d'un désarroi. En premier lieu, les psychiatres, qui ne sont pas assez nombreux, au point que l'on fait venir des médecins étrangers qui ne maîtrisent même pas la langue ; songez aux patients et aux familles ! Si les psychiatres ne sont pas assez nombreux, ce n'est pas seulement pour des raisons financières. Lorsque nous faisions notre médecine, il ne nous serait pas venu à l'esprit de manifester pour défendre les dépassements d'honoraires ! Nous avions d'autres motivations ! La psychiatrie classique a pâti de son discrédit.

Le désarroi touche aussi les patients, les familles, la société dans son ensemble. Vous avez évoqué les personnes incarcérées, souffrant de troubles crypto-psychiatriques. De nombreuses situations psychiatriques ne sont pas diagnostiquées. Le déni des symptômes caractérise certaines maladies.

Le désarroi gagne les territoires, en raison de l'hétérogénéité des prises en charge. Les secteurs créés dans les années soixante-dix restent virtuels, faute de personnel.

Votre rapport présente l'avantage de donner des définitions, en plaçant le trouble mental au coeur de la psychiatrie, rappelant que les maladies psychiatriques sont bien des pathologies. Les psychoses doivent être prises en charge à l'hôpital, mais nécessitent aussi un suivi, de même que les pathologies cardiaques sont prises en charge à l'hôpital en phase aigüe, puis suivie dans des structures d'accueil transitoires en phase de convalescence et enfin au domicile des patients par leur médecin habituel.

C'est pourquoi les médecins généralistes doivent bénéficier d'une formation à l'urgence, à la pédiatrie et à la psychiatrie.

J'ajoute enfin que dans les départements, dans nos maisons de la petite enfance, nous constatons les carences de la prise en charge pédopsychiatrique, qui sont extrêmement lourdes de conséquences.

M. Jean Desessard . - Votre rapport a été salué par tous. Quelles seront ses suites ? Quelles chances a-t-il d'être pris en considération et de voir ses propositions retenues dans le projet de loi sur la santé publique ? S'il y a un vote, l'ensemble des groupes politiques devrait soutenir votre rapport, afin que ce soit le cas.

M. Georges Labazée . - Je salue à mon tour votre travail et rends hommage à notre présidente pour avoir accueilli au Sénat le colloque sur l'autisme le 6 décembre, sujet ô combien difficile. Longtemps, l'autisme fut considéré comme une maladie psychique, avant d'être reconnu comme un handicap. Il serait bon que vous le mentionniez dans votre rapport qui sera, je l'espère, largement diffusé pour déboucher sur des mesures concrètes.

Mme Isabelle Pasquet . - Je vous félicite de ce rapport très riche. Il n'évoque toutefois pas la psychiatrie sécuritaire. Nous souhaiterions revenir sur la loi de 2011, sur l'internement des personnes interpellées pour trouble à l'ordre public, quel qu'il soit. Nous voudrions également que le droit des patients de contester les décisions d'internement prises à leur encontre soit réaffirmé.

Vous parlez peu de la T2A, qui ne me paraît pas du tout appropriée à la psychiatrie. Cette volonté de rentabilité est particulièrement déplacée.

M. Alain Milon, rapporteur . - Merci pour vos remarques. Samia Ghali a parlé de désertification. Les inégalités portent sur la répartition et sur la formation des psychiatres. Malgré les ouvertures de postes, les étudiants en médecine s'en écartent, en raison des risques croissants de judiciarisation, qui touchent aussi la chirurgie. Je connais un spécialiste de greffe du foie, technique de pointe s'il en est ; ayant achevé son clinicat, il souhaite se réorienter vers la dermatologie pour ce motif. Il nous faut trouver des solutions. Présidents d'intercommunalités ou de conseils généraux, nous prenons en charge les frais de défense de nos fonctionnaires. Les médecins, bien que la médecine soit, encore, libérale, ne pourraient-ils pas être couverts de même par l'Etat ? Je pose la question, tant le problème devient grave. Les jeunes qui se lancent dans les études médicales subissent deux barrages : le numerus clausus, puis la judiciarisation.

Je ne me suis pas penché sur les prisons, compte tenu des travaux de fond, extrêmement forts, menés par Nicolas About, Christiane Demontès et Gilbert Barbier sur le sujet.

Pour répondre à Claude Jeannerot, je pense qu'il y a une nette différence entre la psychiatrie anglo-saxonne, exclusivement médicamenteuse, et la psychiatrie française, qui prescrit une approche personnalisée, comportant un volet psychanalytique et psychothérapeutique souvent important.

J'ai déjà rappelé ce matin que j'avais préconisé, dans un rapport de l'Opesct, la mise en place d'un diplôme d'infirmier psychiatrique, ce qui serait d'une importance considérable pour le suivi des malades et des soins. Les ministres de la santé successifs ont invariablement répondu que cela ferait passer les infirmiers concernés de la catégorie B à la catégorie A et ont refusé en alléguant le coût induit par une telle mesure. Peut-être la réponse de la nouvelle ministre sera-t-elle différente ?

M. Jean Desessard . - Vous répondez ainsi à ma question.

M. Alain Milon, rapporteur . - Tout à fait. La création d'un diplôme d'infirmier psychiatrique améliorerait les soins psychiatriques sur l'ensemble du territoire national.

Je suis d'accord avec Mme Demontès sur l'évolution des secteurs. Il faut considérer le malade dans sa globalité et le psychiatre comme un médecin exerçant une spécialité aux côtés d'autres collègues auxquels il doit s'adresser pour soigner les autres maladies de ses patients, ce qui n'est pas le cas.

Madame Cohen, si la psychiatrie peut être considérée comme le parent pauvre de la médecine, c'est aussi parce que les psychiatres eux-mêmes ont longtemps préféré s'isoler, travailler seuls dans leur coin, plutôt que de mettre en place des réseaux. Le secteur est une bonne chose, mais les psychiatres s'adressent rarement aux généralistes, cardiologues, neurologues de leur secteur. Cela évolue. Les réseaux se mettent en place, mais les psychiatres portent leur part de responsabilité dans cet isolement. La dissociation des neurologues et des psychiatres a peut-être été une erreur. Nous aurions dû conserver les neuropsychiatres, qui se seraient intéressés à la chimie du cerveau.

Oui, monsieur Cazeau, la psychiatrie traite des maladies du cerveau, mais c'est une notion récente puisqu'elle était censée traiter les maladies de l'être. La neuropsychiatrie offre des perspectives intéressantes.

Mme Gisèle Printz . - Autrefois, on disait qu'ils étaient fous...

M. Alain Milon, rapporteur . - Non, on ne guérit pas aujourd'hui les malades psychotiques, on les stabilise. Les chercheurs progressent sur la voie de la guérison, ils espèrent y arriver, mais quand ? Nous ne le savons pas. En tout cas, ils trouvent des résultats, à tous les niveaux et pourront un jour, à l'avenir, stabiliser complètement et définitivement les schizophrènes et les dépressifs.

Les conditions de financement de la recherche en psychiatrie s'améliorent. Celle-ci évolue de façon considérable actuellement, grâce aux réseaux qui se mettent en place sur le territoire national.

Oui, madame Meunier, il reste des manques en pédopsychiatrie. Le décloisonnement figurait dans le plan de santé mentale 2011-2015. Le « case manager » est une sorte d'assistante sociale. Il fait l'objet d'expérimentations de volontaires, qui travaillent à côté des psychiatres et des professionnels du secteur médico-social. Le problème, dans notre pays, tient à la séparation entre le médico-social, le sanitaire, la psychiatrie et la neurologie. Nous tentons aujourd'hui de décloisonner tout cela pour former une vision globale des patients, qui concerne aussi bien les malades somatiques que les personnes âgées qui souffrent de troubles mentaux. Le « case manager » a été mis en place à Sainte-Anne...

M. Claude Jeannerot . - Une très belle expérience est menée dans mon département, pour offrir une réponse intermédiaire entre l'hospitalisation et les soins ambulatoires, par l'association « Les Invités au festin » qui organise un accompagnement de nature à redonner une vie sociale aux malades.

M. Alain Milon, rapporteur . - Yves Daudigny pose la question des demandes des tribunaux qui explosent pour des expertises et des contre-expertises, réduisant d'autant le nombre de psychiatres présents dans les hôpitaux. Le cas que vous évoquez présente les inconvénients de la surmédiatisation. Si l'on s'en tient aux titres des journaux, une psychiatre condamnée pour n'avoir pas soigné convenablement un patient et rendue responsable de ce qu'il a fait par la suite, cela paraît scandaleux ; si l'on pousse plus loin l'analyse, beaucoup moins. Le patient en question avait été déclaré schizophrène à trois reprises par un collège de psychiatres, ce que la personne condamnée a refusé, en s'opposant chaque fois aux décisions de ce collège. Dès lors, la condamnation apparaît normale...

Mme Samia Ghali . - Tout à fait !

M. Alain Milon, rapporteur . - Il ne s'agit plus de droit à l'erreur, mais d'obstination.

M. Roche a évoqué à juste titre le désarroi des médecins et M. Labazée l'autisme, qui fait l'objet d'un paragraphe de mon rapport. Nous en avons discuté avec le professeur Olié. Comme pour l'Alzheimer, longtemps ces malades ont été vus par les psychiatres sous l'angle trop exclusif de la psychanalyse, alors que ce sont des maladies qui ont une expression psychiatrique.

Je n'ai pas participé au colloque sur l'autisme, mais je comprends que l'intervention de psychiatres fasse débat. Aujourd'hui, ils ont compris et font marche arrière, après avoir commis une erreur manifeste, la prise en charge de ces maladies neurologiques par la psychanalyse. Il faut comprendre les affres des parents, qui ont subi tout cela. La prise en charge psychanalytique des autistes a entraîné des catastrophes.

Madame Pasquet, soutenant la position de Mme Dini sur la loi de 2011, j'avais refusé d'en être le rapporteur et le gouvernement de l'époque avait repoussé mes amendements. Sur ce sujet, je ne suis pas loin de penser comme vous.

La T2A ne s'applique pas aux hôpitaux psychiatriques. D'éminents psychiatres, sans être demandeurs, souhaitent néanmoins un suivi tarifaire de leur activité.

Mme Annie David, présidente . - J'espère que cet excellent rapport sera suivi d'effets et nous ferons en sorte, avec les différents groupes, qu'il aboutisse à des mesures législatives.

La commission autorise la publication du rapport d'information.