B. OPTIMISER LE TEMPS MÉDICAL
1. Alléger le travail administratif des professionnels de santé
Comme on l'a vu, les professionnels de santé, et en particulier les médecins, sont confrontés à des tâches administratives ou pseudo-médicales (certificats multiples), souvent lourdes, qui grèvent exagérément le temps médical effectif, peuvent décourager certaines vocations et représentent un coût sérieux pour l'assurance maladie (dès lors que, par exemple, un certificat implique une consultation).
Les pouvoirs publics, en l'occurrence les ministères de la Santé et de l'Éducation nationale, se sont opportunément engagés dans une démarche de simplification qu'il convient de parfaire, notamment sur deux points :
- par la reconnaissance des « certificats multi-usages », c'est-à-dire des certificats médicaux dont un seul exemplaire suffit pour frapper à plusieurs portes. Comme se le demande le Dr Élisabeth Hubert, est-il nécessaire, lorsqu'une famille s'adresse à plusieurs établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (pratique fréquente du fait des listes d'attente) de demander à un médecin de remplir un formulaire pour chacun d'eux ? Cette interrogation peut se décliner sur différents registres : au lieu d'exiger trois certificats pour permettre à un enfant de suivre les cours d'éducation physique et de s'inscrire en natation et au ping-pong, ne peut-on se contenter d'un seul certificat, valable pour une certaine durée (un an, par exemple), garantissant l'aptitude de cet enfant (le cas échéant accompagné de réserves) ?
- par une campagne d'information auprès des administrations et organismes sur les simplifications opérées. Le Dr Élisabeth Hubert émet ainsi des doutes sur l'application par des établissements scolaires de l'application de la consigne du ministère de l'Éducation nationale après la suppression de l'exigence de certains certificats. Il va sans dire qu'une telle inertie, qui s'explique sans doute par un manque d'information, ne peut que réduire sensiblement la portée effective des décisions prises en la matière.
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Proposition : reconnaître les certificats médicaux « multi-usages » afin d'éviter la multiplication des demandes de certificat à des fins identiques. |
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Proposition : assurer une information rapide et complète des administrations et organismes concernés sur toutes les décisions prises pour simplifier les formalités administratives des professionnels de santé. |
2. Renforcer les coopérations entre professionnels de santé et leur complémentarité
La coopération entre les professionnels est un point si fondamental que notre droit l'a érigée, sous divers aspects, en obligation juridique. Le code de déontologie médicale impose ainsi au médecin de consulter un confrère lorsque les circonstances l'exigent et, s'il y a lieu, de recourir à des « concours appropriés » pour élaborer son diagnostic. Mais, au-delà de sa dimension juridique, cette coopération est tout simplement, comme l'a fort justement écrit le Dr Élisabeth Hubert, « une chance » pour notre système de santé.
a) Redistribuer les tâches entre les différents intervenants de la chaîne médicale
La France se caractérise par le fait que les médecins accomplissent souvent des tâches purement administratives ou qui, dans d'autres pays, relèvent de professionnels du secteur paramédical. Il en résulte à la fois une diminution du temps médical disponible et, dans une certaine mesure, un sentiment de dévalorisation peu propice aux vocations.
Tous les acteurs de la chaîne médicale et paramédicale sont d'ailleurs concernés et l'on ne peut que partager le sentiment de gâchis exprimé devant votre Délégation par le Dr Élisabeth Hubert en constatant la fréquente utilisation des compétences, pourtant grandes, de nos infirmières à des tâches telles que la toilette de malades.
Une redistribution s'impose afin de dégager du temps médical. Votre rapporteur considère que, sur le terrain, les professionnels y sont plus que disposés : ils l'attendent. Pour ne prendre qu'un exemple, il n'est guère douteux que les médecins, dans leur grande majorité, accepteront, sur des problèmes de plaies, de douleurs ou de soins palliatifs, de s'en remettre à des infirmières qu'ils savent parfaitement formées et d'autant plus performantes qu'elles y consacrent l'essentiel de leur activité quotidienne.
Les idées, en la matière, ne manquent pas : confier à des professionnels non médecins « des gestes simples mais répétitifs » tels que des opérations de la cataracte ou des poses de prothèses simples (Dr Élisabeth Hubert) ; transférer à des assistants des actes dentaires tels que le détartrage ou la prise d'empreintes... Dans certains pays, des examens tels que les échographies ou radios sont réalisés par des auxiliaires (mais interprétés par les médecins spécialistes), les anesthésies sont pratiquées par des infirmières spécialisées...
Votre Délégation estime cependant que la nouvelle répartition des tâches qu'elle appelle de ses voeux relève avant tout des acteurs de la chaîne médicale eux-mêmes. C'est à eux qu'il appartient de définir les règles du jeu, à la lumière notamment des exemples étrangers et des nombreuses propositions formulées ces dernières années sur les différents volets de la santé (prévention, éducation thérapeutique, diagnostic, soins...).
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Proposition : charger sans tarder une structure représentative de l'ensemble des professions médicales et paramédicales de proposer une nouvelle répartition des tâches entre les différents acteurs adaptée aux niveaux de qualification. |
b) Inciter à la spécialisation des professionnels paramédicaux
La redistribution des tâches entre les différents acteurs de la chaîne médicale gagnerait grandement à être accompagnée d'un développement des spécialisations paramédicales. Il va sans dire, par exemple, que le choix de s'appuyer sur des infirmiers pour la réalisation d'anesthésies, s'il devait être fait, serait d'autant plus aisé à mettre en oeuvre que notre pays disposerait d'un vivier d'infirmiers spécialisés en ce domaine. La même remarque peut être formulée pour toutes les tâches aujourd'hui assumées par des médecins et susceptibles d'être déléguées à d'autres professionnels. L'inventaire de ces tâches relève, lui aussi, des intéressés. Il n'en demeure pas moins du devoir des pouvoirs publics de se tenir prêts à les accompagner dans leurs choix en mettant en oeuvre des formations adaptées.
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Proposition : prévoir des formations complémentaires pour assurer la spécialisation des professionnels paramédicaux susceptibles d'assumer des tâches accomplies aujourd'hui par des médecins. |
3. Développer la télémédecine
Officiellement consacrée dans notre corpus législatif par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, la télémédecine fait désormais l'objet d'une définition officielle, issue de la loi HPST et codifiée à l'article L. 6316-1 du Code de la santé publique :
« La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.
Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.
La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en oeuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique » .
Ainsi définis, les avantages de la télémédecine ne sont plus à démontrer. Ceux-ci s'apprécient en premier lieu, de manière évidente, en termes de santé : pour les patients, la télémédecine permet un meilleur accès aux soins, accélère le diagnostic, facilite le suivi thérapeutique, favorise une prise en charge pluridisciplinaire... Pour les professionnels, elle favorise le travail en commun (et donc les coopérations), assure des gains de temps (moins de déplacements, une gestion administrative plus rapide,...)... Pour le système de santé dans son ensemble, elle permet par exemple de réduire la durée du séjour en hôpital (dans la mesure où le patient peut être, avec les mêmes garanties de sécurité, suivi à domicile), facilite la permanence des soins et peut, dans une mesure qui reste à déterminer, contribuer à limiter le recours aux urgences.
Mais la télémédecine est aussi, plus généralement, un véritable « atout pour notre bien-être », selon la très juste expression de notre collègue Pierre Lasbordes, député de l'Essonne, dans un rapport remis en octobre 2009 à Mme le ministre de la Santé. Atout au service de notre environnement et de l'aménagement du territoire (par le maintien ou le retour de compétences qu'elle peut assurer dans des zones médicales fragiles), elle a aussi un impact économique largement positif : le rapport de M. Pierre Lasbordes évalue à 25 € le coût d'une téléconsultation (y compris les frais de structure), qu'il compare aux 80 € de coût moyen d'une consultation médicale « classique », tout compris (rémunération du professionnel, transport, structure...). L'enjeu serait donc une économie potentielle de 55 € par téléconsultation non suivie d'une consultation « classique ».
Il résulte de ce dernier constat que la contrainte financière n'est pas opposable au développement de la télémédecine puisque, loin de coûter au contribuable, elle lui assure un système de santé de meilleure qualité à des coûts nettement moindres.
Pour inciter à ce développement, votre Délégation s'est prononcée en faveur de trois séries d'initiatives.
a) Mettre en place des plates-formes de télésanté, le cas échéant en lieu et place de maisons de santé
Comme l'a souligné le Dr Élisabeth Hubert lors de son audition par votre Délégation, la logique du chiffre qui préside à la création de maisons de santé n'a pas de pertinence. Le choix d'engager une telle entreprise n'est pas une question d'arithmétique, mais de besoins. Il suppose l'examen approfondi d'un projet : ou bien cet examen conclut à une véritable utilité pour un territoire donné et une maison de santé peut, et même doit, être mise en place ; ou bien, il en conclut autrement, et il est aberrant de consacrer des ressources financières et de l'énergie à une entreprise uniquement pour respecter des objectifs chiffrés définis sans prise en compte des réalités du terrain.
Cette appréciation de l'utilité d'une maison de la santé (qui pourrait relever de l'ingénierie de projet dont la mise en place est recommandée ci-dessus) doit prendre en considération la solution intermédiaire que peut constituer une plate-forme de télésanté. Un examen attentif des réalités locales pourra, ça et là, conclure à la nécessité d'une intervention soutenue par les pouvoirs publics, et notamment les collectivités territoriales, moins lourde et moins coûteuse qu'une maison de santé. Dans une telle hypothèse, le déploiement d'une plate-forme de télésanté (dotée d'instruments de télétransmission de données et d'images, de visioconférence, etc.), dès lors qu'il se révèlerait suffisant, devrait être privilégié.
Les plates-formes de télésanté s'inscrivent ainsi pleinement dans une logique de pôle de santé, sans doute bien adaptée, par sa souplesse, à la lutte contre la désertification médicale.
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Proposition : développer les plates-formes de télésanté, le cas échéant en lieu et place de maisons de santé. |
b) Clarifier le droit applicable à la télémédecine
La place encore réduite de la télémédecine est d'autant plus regrettable que la quasi-totalité des établissements de soins (publics ou privés) sont aujourd'hui dotés d'équipements de communication à distance. Malheureusement, les différents systèmes restent largement cloisonnés. Cela tient d'abord à une « culture » de l'usage du matériel informatique : pour beaucoup de professionnels, celui-ci est destiné à la gestion administrative des dossiers et des établissements, plus qu'à l'exploitation médicale de données ; cela tient également à l'absence d'interopérabilité entre les systèmes des différents acteurs.
Votre Délégation prend acte, et se réjouit, des initiatives récemment prises pour remédier à cette situation, en particulier sous les auspices de l'Agence des Systèmes d'Information Partagée (ASIP) de santé. Ces initiatives annoncent à court et moyen termes des avancées significatives de nature à lever des obstacles auxquels se heurte encore aujourd'hui la télémédecine, et notamment à l'absence d'interopérabilité entre les logiciels des différents acteurs (hôpitaux, cabinets libéraux individuels, maisons de santé...) : pour ne prendre que deux exemples, l'entrée en application du DMP (dossier médical personnel) et la mise en place d'une « Messagerie de Santé Sécurisée Unifiée » (MSSU) devraient, dans des délais raisonnables, faciliter l'échange d'informations médicales dématérialisé entre professionnels.
De ce fait, votre Délégation n'a pas jugé nécessaire de formuler de propositions pour s'engager dans ces voies d'ores et déjà explorées, tout en se réservant la possibilité d'y revenir si les réalisations annoncées devaient tarder à prendre corps. Elle insiste en revanche sur la nécessité, pour que les nouveaux supports soient pleinement opérationnels, de compléter ces initiatives par un dispositif législatif et réglementaire clair. Il est en effet inconcevable de penser que la télémédecine puisse se développer sur un terrain juridique mouvant.
Ce point avait déjà été soulevé par le rapport de M. Pierre Lasbordes, à l'automne 2009. Ses recommandations ont été en partie suivies d'effet avec le décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine, mais certains points restent à éclaircir : selon quelles modalités recueillir le consentement du patient ? Pendant combien de temps seront archivées les données ? Qui sera responsable de cet archivage ? Comment s'articuleront les responsabilités respectives de chaque partie prenante (dès lors que la télémédecine est appelée à faire intervenir plusieurs professionnels sur un même dossier), en particulier entre le médecin sollicitant et le médecin sollicité ?
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Proposition : clarifier le droit relatif à la télémédecine : articulation des responsabilités respectives des différents intervenants ; modalités d'archivage des données ; modalité d'expression du consentement du patient à la communication des données le concernant... |
c) Assurer des conditions de rémunération incitant les professionnels à recourir à la télémédecine
Selon l'article 15 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), « la consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s'il y a lieu, une prescription thérapeutique » . Il résulte de cette définition qu'il n'y pas de consultation ouvrant droit à rémunération prise en charge par l'assurance maladie sans examen clinique et donc sans un contact direct (palpation, prise de tension, observation stéthoscopique...) entre le médecin et le patient.
Dans son rapport précité, le député Pierre Lasbordes avait souligné le caractère trop restrictif de cette notion de « consultation ». Deux ans après, et malgré le souhait des pouvoirs publics de développer la télémédecine, l'article 15 de la NGAP n'a toujours pas été modifié.
Une modernisation de notre droit sur ce point paraît d'autant plus nécessaire qu'elle engage le bon fonctionnement des plates-formes de télésanté, dont la mise en place est recommandée plus haut par votre Délégation : il est évident que les patients accepteront d'autant mieux d'y recourir qu'ils auront la garantie d'être pris en charge par l'assurance maladie dans les mêmes conditions qu'en cas de consultation « classique ».
Par ailleurs, la question du remboursement des téléconsultations pose celle de la rémunération des médecins intervenant à ce titre, lorsqu'ils sont plusieurs à participer à une opération de télémédecine : lorsque, par exemple, un spécialiste sollicite un confrère de la même spécialité, ne faut-il pas prévoir une rémunération pour chacun d'eux ?
La complexité de ce problème n'a pas échappé à votre Délégation.
D'un côté, on peut considérer qu'il n'y a pas lieu de payer deux fois une même consultation, sous prétexte qu'elle est le fait de deux médecins différents.
D'un autre côté, il y aurait une certaine contradiction à vouloir développer la coopération entre médecins et à n'accepter une rémunération que pour un seul des intervenants. En outre, l'explosion des connaissances médicales peut justifier, et justifiera sans doute de plus en plus, l'appel d'un spécialiste à un confrère de la même spécialité. Enfin, même si ces procédés sont désormais encadrés, les patients peuvent s'adresser successivement à différents médecins dans le cadre de consultations « classiques » et en obtenir, dans certaines limites, la prise en charge par l'assurance maladie ; pourquoi refuser, par principe, qu'il en soit de même en cas de téléconsultation ?
En tout état de cause, la question doit être tranchée, et l'on ne saurait concevoir qu'elle le soit en dehors de toute concertation avec les professionnels.
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Proposition : modifier l'article 15 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels afin d'intégrer clairement, dans la définition de la notion de consultation ouvrant droit à une prise en charge par l'assurance maladie, les actes de téléconsultation (en particulier ceux accomplis dans le cadre des plates-formes de télésanté.) ; clarifier, en concertation avec les intéressés, les conditions d'une rémunération individualisée du médecin sollicité par un confrère dans le cadre d'une téléconsultation. |
En outre, à partir du moment où la notion de téléconsultation serait clairement définie et reconnue comme prise en charge par l'assurance maladie, la question se poserait logiquement de la possibilité d'appliquer le tiers-payant à ce type de consultation. Votre Délégation a estimé que l'extension du tiers-payant aux téléconsultations présenterait plusieurs avantages :
- encourager les patients dans l'utilisation de cette forme de consultation ;
- inciter, par voie de conséquence, les médecins à investir dans la télésanté (dans la mesure où le champ de leur clientèle en serait augmenté) ;
- contribuer à désengorger les urgences, puisqu'il n'est pas douteux que le dispositif du tiers-payant qui leur est applicable explique en partie la tendance de certains patients d'y recourir quasi-systématiquement.
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Proposition : généraliser le dispositif du tiers-payant aux actes de téléconsultation. |
Enfin, un autre point à trancher reste celui du montant des honoraires pris en charge par l'assurance maladie en cas de téléconsultation. Dans son rapport précité, M. Pierre Lasbordes mettait en avant les coûts liés à la mise en oeuvre d'un système de télé-expertise : investissements en matériels et en personnels, prise en compte des impératifs de sécurité informatique, frais de maintenance, archivage... Notre collègue estimait que ces coûts ne peuvent être supportés par les professionnels sans compensation financière. Ce sentiment est également celui de votre Délégation.
Pour autant, point n'est besoin de longs développements pour démontrer que l'état de nos finances publiques limite considérablement les leviers dont peut disposer notre pays en la matière. Certes, la téléconsultation coûte globalement moins cher, et de loin, que la consultation « classique ». Cependant, les marges de manoeuvre ainsi dégagées seront en partie absorbées, dans une mesure qui reste à déterminer, par les propositions ci-dessus, notamment par l'appel à une rémunération du médecin sollicité comme du médecin sollicitant. Il en résulte que, si un bonus de rémunération peut, et sans doute doit, être envisagé pour les professionnels qui recourent à la télémédecine, son niveau doit être fixé avec modération.
Un bonus de 20 % pourrait, à première vue, constituer une bonne base de départ puisque, comme on l'a vu, ce taux correspond au bonus accordé aux médecins intervenant en zone fragile ; dès lors que le patient est situé dans une telle zone, l'octroi d'un tel bonus serait neutre pour l'assurance maladie : la majoration de 20 % de la téléconsultation serait compensée par la suppression d'une consultation en cabinet qui aurait donné lieu à la même majoration. De plus, s'il l'on veut que les généralistes travaillant en zone fragile franchissent le cap de la télémédecine, il convient, à tout le moins, de leur garantir une rémunération en cas de téléconsultation qui soit au moins du même niveau que leur rémunération en cas de consultation « de visu ».
Votre Délégation n'a cependant pas opté pour un niveau de majoration précis : elle estime que d'autres facteurs doivent être pris en considération (notamment le fait que le bonus en question peut difficilement être réservé aux seuls téléconsultations de patients situés en zone fragile, les frais étant a priori, pour les professionnels, les mêmes quel que soit le lieu de résidence de leur patientèle).
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Proposition : conférer, en concertation avec les représentants du secteur médical, un bonus de rémunération aux professionnels recourant à la télémédecine. |
4. Reconnaître la profession d'assistant de santé
Le recentrage de l'activité des médecins sur leur « coeur de métier » peut également passer par la reconnaissance d'une nouvelle profession que l'on pourrait dénommer, pour reprendre une suggestion du rapport du Dr Michel Legmann, « assistant de santé ».
Ces assistants déchargeraient d'abord le médecin des tâches purement administratives (prises de rendez-vous, comptabilité,...). Ils seraient aussi appelés à accomplir des tâches paramédicales et médicosociales (questionnaires, éducation du patient, relations avec le secteur social, avec les hôpitaux...). Dans la perspective d'un développement de la télémédecine, ils pourraient assurer des prestations telles que la saisine de données, leur transmission...
Le rapport du Dr Michel Legmann indique que, chez les médecins qui s'en sont dotés, une telle assistance a non seulement permis de dégager du temps pour leur coeur de métier, mais a également conduit à un moindre recours aux hospitalisations.
Le champ des missions de ces assistants de santé excèderait celui d'un secrétariat « classique » et ferait appel à des connaissances à la fois de gestion, informatiques et médicales. C'est donc un nouveau métier qu'il faudrait consacrer avec, pour conséquence, la mise en place d'une filière d'études adaptée.
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Proposition : consacrer le métier d'assistant de santé et mettre en place une filière d'études adaptée associant connaissances médicales, connaissances de gestion et connaissances informatiques. |