Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat

ANNEXES

Guide méthodologique pour le débat

Les enjeux essentiels

Quels moyens mettre en oeuvre pour empêcher ou retarder la survenue de la dépendance ?

Quel type de prévention privilégier : dépistage, évaluation, intervention, suivi... ?

A quel moment engager ces actions de prévention et dans quel cadre ?

Comment employer et former à la prévention tous les professionnels de santé intervenant auprès des personnes âgées ?

Comment améliorer la qualité de la prise en charge à domicile et garantir son caractère équitable ?

Evaluation des besoins : comment améliorer l'évaluation des besoins des personnes âgées en perte d'autonomie ? En particulier, comment mieux tenir compte des maladies neurodégénératives ? Une nouvelle grille Aggir est-elle souhaitable ? Quelle formation proposer aux évaluateurs ?

Gestion de l'Apa : comment pallier les difficultés rencontrées aujourd'hui dans la gestion de l'Apa (disparités territoriales, délais de procédure, contrôle des aides accordées...) ?

Niveau de prise en charge : faut-il recentrer le dispositif de l'Apa à domicile sur les seuls Gir 1 à 3 ? Les plans d'aide actuels sont-ils adaptés à toutes les situations individuelles ? Comment répondre à l'érosion actuelle du « pouvoir d'achat » des prestations non revalorisées régulièrement ?

Equité du financement : l'Apa doit-elle continuer à être attribuée sans tenir compte du patrimoine des personnes en perte d'autonomie ? En cas de réponse négative, faut-il opter pour un recours sur succession ou une prise de gage ? A quel niveau et dans quelles conditions ?

Régulation du secteur : comment rationaliser le cadre juridique actuel du secteur de l'aide à domicile ? Quel régime privilégier pour la création des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) ? Quel mode de tarification retenir ?

Métiers de la dépendance : comment assurer le développement de la qualification des professionnels intervenant auprès des personnes dépendantes ? Comment accompagner le développement des métiers de la dépendance ?

Aidants familiaux : par quels moyens renforcer le soutien aux aidants ?

Quelle prise en charge en établissement ?

Offre d'hébergement : les objectifs et le contenu des plans pluriannuels de création de places sont-ils parfaitement adaptés aux besoins ? Tiennent-ils compte des besoins locaux et des aspirations des personnes ? Sont-ils réalistes en termes budgétaires ?

Reste à charge : faut-il transférer des postes de dépenses aujourd'hui à la charge des personnes hébergées vers d'autres financeurs ? Comment faire en sorte que les aides soient dirigées vers les personnes qui en ont le plus besoin ? L'Apa, les aides au logement, les aides fiscales et l'aide sociale à l'hébergement sont-elles convenablement articulées ?

Efficience de la dépense en établissement : comment pallier les difficultés aujourd'hui rencontrées dans la convergence tarifaire entre établissements ? Quelles économies attendre de la reconversion de lits hospitaliers en lits d'établissements médico-sociaux ? Faut-il mettre en place des forfaits uniques couvrant l'ensemble des dépenses de soins ? Quels enseignements tirer de l'expérimentation de l'intégration des dépenses de médicaments dans les tarifs soins des Ehpad ?

Quelle gouvernance ?

Cinquième branche ou cinquième risque : le modèle des quatre branches de la sécurité sociale, conçues au lendemain de la seconde guerre mondiale, peut-il être décalqué pour la prise en charge de la dépendance ?

Rôle du Parlement : est-il logique que le Parlement ne se prononce pas sur l'intégralité des recettes et dépenses correspondant au risque « perte d'autonomie » dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale ?

Quelle répartition des rôles entre l'Etat, les départements et la CNSA ? Quelles conséquences sur la participation respective de l'Etat et des départements au financement de la perte d'autonomie ?

Quelle convergence entre compensation du handicap et prise en charge de la perte d'autonomie ? Jusqu'à quel point les enjeux sont-ils comparables ?

Quel financement ?

Solidarité/prévoyance : le financement du cinquième risque peut-il relever intégralement de la solidarité nationale ? Doit-il reposer sur un partenariat public-privé ? Peut-il, à terme, relever de la seule prévoyance individuelle ?

Recettes nouvelles : Quelles nouvelles recettes pourraient être consacrées au financement de la dépendance dans un contexte financier contraint ? Création d'une deuxième journée de solidarité nationale ? Elargissement de la contribution solidarité autonomie (CSA) ? Alignement du taux de CSG des retraités sur celui des actifs ? Quel serait le rendement de ces différentes solutions et quelles difficultés soulèveraient-elles ?

Assurance : pour développer la couverture assurantielle, faut-il recourir à l'assurance obligatoire ou privilégier l'incitation ?

Couverture obligatoire : en cas de mise en oeuvre d'une assurance obligatoire : par quels moyens contrôler le respect de l'obligation d'assurance ? Quelles sanctions appliquer en cas de défaut d'assurance ? Quelles seraient les prérogatives des organismes d'assurance en matière de refus de garantie, de tarifs, de sélection médicale ?

Couverture volontaire : si l'assurance volontaire est privilégiée : comment optimiser le marché des produits d'assurance à vocation d'épargne au profit de la dépendance ? Comment utiliser les contrats complémentaires santé comme vecteur de la diffusion de la garantie dépendance ? Faut-il prévoir un plan d'information pédagogique et ciblé ? Sur quel socle commun fonder un partenariat entre les financeurs publics et privés (définition commune de la dépendance, labellisation des contrats, gouvernance efficience,...) ? Comment répondre à la question de la transférabilité des contrats ?

Aide à l'assurance : faut-il assortir le recours à l'assurance d'une aide publique réservée aux personnes les plus démunies ? Si oui, dans quelles conditions et avec quels moyens ? Un redéploiement de crédits est-il envisageable dans le cadre d'une refonte des dépenses fiscales ciblées sur les personnes âgées ?

Glossaire

• Aggir - La grille nationale Aggir (autonomie gérontologie groupes iso-ressources) est un outil destiné à évaluer le degré de perte d'autonomie ou le degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), dans l'accomplissement de leurs actes quotidiens.

L'évaluation se fait sur la base de dix-sept variables :

- dix variables dites « discriminantes » se rapportent à la perte d'autonomie physique et psychique et sont utilisées pour le calcul du Gir (groupe iso-ressources) : cohérence, orientation, toilette, habillage, alimentation, élimination, transferts (se lever, se coucher, s'asseoir), déplacement à l'intérieur, déplacement à l'extérieur, communication à distance ;

- sept variables dites « illustratives », concernant la perte d'autonomie domestique et sociale, n'entrent pas dans le calcul du Gir mais apportent des informations utiles à l'élaboration du plan d'aide : gestion personnelle de son budget et de ses biens, cuisine, ménage, transports, achat, suivi du traitement, activités de temps libre.

• Apa - Entrée en vigueur le 1 ^er janvier 2002 en remplacement de la PSD (prestation spécifique dépendance), l'Apa (allocation personnalisée pour l'autonomie) est une allocation destinée aux personnes âgées de soixante ans ou plus, qui ont besoin - en plus des soins qu'elles sont susceptibles de recevoir - d'une aide pour accomplir les actes essentiels de la vie courante, ou dont l'état nécessite une surveillance régulière. Elle peut bénéficier à des personnes hébergées à domicile ou en établissement. Son attribution n'est pas soumise à condition de ressources, mais le montant de la participation du bénéficiaire (le « ticket modérateur », c'est à dire la somme restant à sa charge) dépend des revenus de celui-ci.

• CNSA - Mise en place en 2005, la CNSA (caisse nationale de solidarité pour l'autonomie) est chargée de financer les aides en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées ; de garantir l'égalité de traitement sur tout le territoire et pour l'ensemble des handicaps ; assurer une mission d'expertise, d'information et d'animation pour suivre la qualité du service rendu aux personnes. La CNSA est donc à la fois une « caisse » chargée de répartir les moyens financiers et une « agence » d'appui technique.

• Coupe « Pathos » - Elaboré en partenariat par le syndicat national de gérontologie clinique (SNGC) et le service médical de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), le modèle Pathos évalue à partir des situations cliniques observées les soins médico-techniques nécessaires pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d'une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile. Outil de « coupe transversale », il donne la « photographie » d'une population à un moment donné, dans un objectif de comparaison de services, de structures ou de populations.

• Gir - Les groupes iso-ressources (Gir) permettent de classer les personnes en fonction des différents stades de perte d'autonomie. Ils sont au nombre de six.

- Le groupe iso-ressources 1 comprend les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants ;

- le groupe iso-ressources 2 concerne les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Ce groupe s'adresse aussi aux personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer ;

- le groupe iso-ressources 3 réunit les personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d'être aidées pour leur autonomie corporelle ;

- le groupe iso-ressources 4 intègre les personnes âgées n'assumant pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage. Ce groupe s'adresse également aux personnes âgées n'ayant pas de problèmes locomoteurs mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les repas ;

-le groupe iso-ressources 5 comporte des personnes âgées ayant seulement besoin d'une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ;

- le groupe iso-ressources 6 réunit les personnes âgées n'ayant pas perdu leur autonomie.

• Maia - Afin de favoriser « l'intégration » des différents dispositifs d'accompagnement des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et de leurs familles, le plan Alzheimer 2008-2012 prévoit la création de « maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer » (Maia) fédérant le réseau des acteurs de proximité et coordonnant leurs actions autour du malade.

• OGD - Les crédits médico-sociaux sont retracés chaque année par l'objectif global de dépense (OGD) composé de l'Ondam médico-social (sous-objectifs « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées » et « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées ») et de la contribution propre de la caisse nationale de solidarité et d'autonomie (CNSA).

• Priac - Le Priac (programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie) est un outil de programmation régional et pluriannuel qui organise l'adaptation et l'évolution de l'offre régionale de prise en charge et d'accompagnement des personnes en situation de handicap et des personnes âgées dépendantes.

• Ssiad - Les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) contribuent au maintien à domicile des personnes âgées en situation de dépendance en offrant des prestations paramédicales (infirmières et/ou aides soignantes) coordonnées avec celles des autres intervenants à domicile (auxiliaire de vie, aide ménagère, kinésithérapeute...).