Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat

III. AUDITIONS

Table ronde sur le financement de la dépendance (mercredi 30 juin 2010)

Réunie sous la présidence de Philippe Marini, président , la mission commune d'information procède, autour d'une table ronde , à l' audition de Gilles Cossic , directeur des assurances de personnes, Agnès Canarelli , sous-directeur, Gérard Ménéroud , président du bureau de la commission plénière des assurances de personnes, et Annabelle Jacquemin-Guillaume , attachée parlementaire de la Fédération française des sociétés d'assurance (FFSA) ; Jean-Louis Faure , délégué général, et Bertrand Boivin-Champeaux , directeur Prévoyance et retraite supplémentaire du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) ; le docteur Jean-Martin Cohen Solal , directeur général, Isabelle Millet-Caurier , directrice des Affaires publiques, Christophe Ollivier , directeur du département Expertise à la direction des relations avec les mutuelles, et Vincent Figureau , responsable du département Relations extérieures à la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF).

Jean-Louis Faure, délégué général du CTIP . - Le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) regroupe une cinquantaine d'entreprises d'assurance qui sont gérées paritairement par les représentants des salariés et les représentants des employeurs. Les institutions de prévoyance sont, en général, soit organisées au niveau de la branche professionnelle, soit au niveau interprofessionnel. Leur chiffre d'affaires, qui correspond au montant des cotisations perçues, s'élève à 11,7 milliards d'euros, dont 5,3 milliards au titre de la santé, 5,15 milliards au titre de la prévoyance dite lourde (incapacité, décès), un peu moins d'un milliard au titre de l'épargne retraite, et 19 millions au titre de la dépendance - principalement sous forme de contrats collectifs à adhésion obligatoire issus des négociations sociales d'entreprise.

Philippe Marini , président . - Je rappelle à nos interlocuteurs que notre mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque a été constituée par le Sénat en 2007. Elle a rendu son rapport d'étape voici près de deux ans. Elle souhaite désormais actualiser ses connaissances sur ces problématiques afin de préparer l'examen du futur projet de loi.

C'est pourquoi, il nous paraît utile que vous nous fassiez part de vos remarques et propositions, ainsi que des éventuelles études que vous auriez réalisées.

Jean-Louis Faure . - Nous observons un développement des dispositifs d'assurance dépendance à la fois dans les grandes entreprises, Thalès par exemple, et dans certaines branches professionnelles, comme les personnels salariés des cabinets d'avocats ou la poissonnerie. Ces dispositifs, créés sur le modèle des mécanismes d'assurance retraite, reposent sur le principe d'un versement de cotisations tout au long de la vie dans le but de constituer une épargne utilisable au moment de l'entrée en dépendance.

Toutefois, cet essor demeure modeste puisque les dispositifs d'épargne dépendance ne représentent, pour les institutions de prévoyance, que 19 millions d'euros. On peut néanmoins s'attendre, à l'avenir, à une montée en charge progressive : le mouvement commence généralement par les grandes entreprises avant de s'étendre, par capillarité, aux branches professionnelles, puis aux entreprises de taille moyenne.

L'une des difficultés réside dans le fait que ces mécanismes d'épargne dépendance ont tendance à être perçus comme entrant en concurrence avec les dispositifs d'épargne retraite. Je crois, au contraire, que tous les systèmes d'épargne quel qu'il soit (épargne retraite, épargne dépendance à proprement parler...) contribuent à couvrir le risque dépendance qui recouvre une réalité assez large.

Jean-Martin Cohen Solal, directeur général de la FNMF . - La Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF), qui fédère les mutuelles santé, compte dix-huit millions d'adhérents, ce qui représente un chiffre d'affaires annuel de 20 milliards d'euros.

Ces mutuelles interviennent dans plusieurs domaines : la santé bien sûr, mais aussi, la prévention, la dépendance. A ce titre, elles peuvent être amenées à gérer des établissements pour personnes âgées ou pour personnes handicapées. Leur action est donc globale. En matière de dépendance stricto sensu, les mutuelles santé protègent un peu plus de trois millions de personnes via la souscription d'un contrat dépendance.

Les valeurs associées à la prise en charge de la dépendance sont identiques à celles qui président à la gestion du risque santé, à savoir la solidarité et la lutte contre les inégalités.

Je rappelle que le montant de la retraite moyenne mensuelle est de l'ordre de 1 200 euros par mois. Or, les dépenses liées à la perte d'autonomie peuvent s'élever à 2 300 euros par mois. Il y a donc un écart important à combler.

A la FNMF, nous regrettons les incertitudes des pouvoirs publics sur le dossier de la dépendance. Certes, des annonces ont été faites, des groupes de travail ont été créés, mais aucune ligne directrice n'a véritablement été donnée jusqu'à présent. Il est donc difficile, pour les acteurs du secteur, de se positionner.

Philippe Marini , président . - C'est, pour ainsi dire, un processus glissant.

Jean-Martin Cohen Solal . - Parfaitement.

Sur la question du financement de la dépendance, la FNMF défend trois positions :

- elle plaide tout d'abord pour une couverture universelle la plus large possible. La prise en charge de la dépendance doit reposer sur la solidarité nationale, comme le risque santé actuellement. Cette solution suppose évidemment une implication des pouvoirs publics, mais aussi le développement d'un partenariat public-privé ;

- elle estime ensuite que l'offre en matière de dépendance doit être plurielle : versement de la prestation sous forme de rente viagère, actions de prévention, etc. ;

- enfin, elle ne privilégie aucun mécanisme technique a priori : peu importe que celui-ci soit annuel ou viager, dès lors que les bénéficiaires disposent du même niveau de protection.

En tout état de cause, la FNMF souhaiterait en savoir davantage sur le projet du gouvernement.

Gilles Cossic, directeur des assurances de personnes de la FFSA . - A la FFSA, nous ne sommes pas plus informés que nos collègues des intentions des pouvoirs publics.

Nous constatons que la couverture assurantielle de la dépendance a progressé en nombre, mais que celle-ci repose encore principalement sur des contrats collectifs. Il existe en effet un certain attentisme en matière de souscription de contrats individuels. Cela s'explique sans doute par les reports successifs de la réforme annoncée de la dépendance qui créent un sentiment d'incertitude chez les individus, peu propice à la conclusion de contrats.

Or, pour informer et protéger correctement les assurés, il est indispensable de disposer d'un cadre juridique stabilisé, ce qui n'est actuellement pas le cas.

La FFSA a régulièrement des échanges avec la CNSA et d'autres acteurs publics sur la prise en charge de la perte d'autonomie, en particulier sur la question du partenariat public-privé. Ces débats, qui n'ont pas totalement abouti, ont néanmoins permis de fixer deux objectifs :

- mieux définir les grilles d'accessibilité en dépendance (par exemple, la grille Aggir) ;

- réfléchir aux synergies possibles entre le corps public et le corps privé des évaluateurs du degré d'autonomie.

Force est aujourd'hui de constater qu'il existe un écart entre le revenu moyen des personnes âgées et le coût mensuel de la dépendance de l'ordre de 500 à 1 000 euros, selon les catégories socioprofessionnelles. Nous estimons donc que le contrat dépendance doit permettre à l'assuré de bénéficier d'une prestation d'environ 500 euros par mois.

Parallèlement à l'incitation à la souscription d'un contrat perte d'autonomie, la FFSA plaide pour le développement des services (aide à domicile, hébergement en établissement...) que cette prestation permettra de financer. La plupart des contrats individuels actuels comporte d'ailleurs la possibilité d'accéder à des plateformes d'assistance regroupant les différents intervenants du secteur.

Au 1er janvier 2010, cinq millions de personnes étaient couvertes par un contrat dépendance, dont trois millions sous forme collective et deux millions sous forme individuelle.

Alain Vasselle , rapporteur . - Un groupe de travail a été mis en place par le ministère chargé du travail en février dernier sur l'aspect assurantiel et financier du risque dépendance auquel vous avez participé. Pouvez-vous nous présenter l'objet précis de ce groupe de travail, la méthode suivie et un premier bilan des travaux menés ?

A l'occasion de son audition du 16 janvier 2008 par la mission commune d'information, Etienne Grass, inspecteur des affaires sociales, avait considéré que les produits actuellement commercialisés dans le domaine de l'assurance dépendance ne répondaient pas aux attentes de la population, dans la mesure où ils prévoient généralement des sorties en rentes alors que les assurés sociaux recherchent plutôt le financement de services. De nouveaux produits assurantiels ont-ils été proposés depuis lors ?

Dans son rapport d'étape, la mission avait indiqué que le développement des contrats d'assurance dépendance nécessitait un certain nombre de préalables, notamment :

- une information claire des assurés sur les produits proposés ;

- la mise en place éventuelle d'une table réglementaire d'incidence et de maintien en dépendance comme il existe une table réglementaire de mortalité en matière d'assurance-vie - mais les avis recueillis par la mission sur ce point divergeaient ;

- la résolution de la question de la portabilité des droits, point techniquement complexe mais essentiel pour les assurés.

Des avancées ont-elles été réalisées dans ce domaine depuis deux ans ? Le groupe de travail mis en place par le ministère chargé du travail devait être l'occasion de l'élaboration d'une sorte de cahier des charges pour la labellisation des contrats. Pouvez-vous nous faire part de l'avancement des travaux en la matière ?

La mission proposait également la mise en place d'une forme de « partenariat public-privé » en matière de dépendance qui aurait plusieurs implications, notamment, une définition commune de la dépendance - non seulement entre assureurs, mais aussi entre assureurs privés et évaluateurs publics -, et un processus conjoint de reconnaissance de l'état de dépendance entre les administrations publiques et les assureurs privés afin d'assurer un déclenchement commun des prestations offertes en cas de dépendance. Cette piste a-t-elle été évoquée dans le cadre du groupe de travail précité ?

La deuxième orientation forte de la mission consistait à utiliser certains dispositifs existants, notamment des produits d'épargne, afin de permettre une meilleure prise en compte du risque dépendance.

Elle proposait ainsi de permettre aux personnes qui le souhaitent d'orienter une part des sommes souscrites en assurance vie vers une garantie dépendance. La mission avait insisté sur le fait que cette transformation devait pouvoir s'effectuer sans qu'elle soit considérée comme une novation fiscale, le but étant - comme le principe de la transformation dite « Fourgous » - d'éviter qu'elle ne conduise aux conséquences fiscales d'un dénouement du contrat. Quelle appréciation portez-vous sur cette proposition ?

La mission avait enfin jugé nécessaire d'adapter le cadre actuel de l'épargne retraite afin de corréler davantage couverture du risque vieillesse et couverture du risque dépendance. Elle avait ainsi envisagé de permettre la déductibilité des cotisations dépendance versées sur un contrat adossé à un contrat d'épargne retraite, dans les mêmes conditions et sous les mêmes limites que les versements sur le contrat d'épargne retraite. Cette mesure était prioritairement destinée aux jeunes actifs qui ne songeraient pas spontanément à constituer une telle couverture s'ils n'y étaient pas incités au travers de mécanismes de retraite complémentaire. Quel regard portez-vous sur cette piste ?

Quelles sont, selon vous, les mesures prioritaires devant être prises afin de contrer les effets négatifs de l'application des nouvelles normes issues de la directive Solvabilité II ?

Gérard Ménéroud, président du bureau de la commission plénière des assurances de personnes à la FFSA . - La FFSA a peu de divergences de fond avec les propositions de la mission. L'amélioration de l'information des assurés sur les produits d'assurance est effectivement une nécessité. Cette question a été abordée dans le cadre du groupe de travail mis en place par le ministère chargé du travail, mais n'a pas constitué une priorité. Les axes de réflexion ont davantage porté, d'une part, sur l'amélioration de la grille Aggir - un rapport sur ce sujet devrait être rendu à l'automne prochain - et, d'autre part, le socle commun sur lequel devraient reposer les contrats dépendance à l'avenir, à savoir la garantie d'une rente viagère minimale de 500 euros, un pilotage commun du risque, notamment s'agissant des règles de provisionnement, et enfin le plafonnement des aides en nature pouvant être proposées, dans la limite du montant de la rente minimale garantie.

La mise en place d'une table réglementaire d'incidence et de maintien en dépendance est une idée également intéressante, mais ne pourra voir le jour que d'ici 10 à 15 ans, faute d'un nombre suffisant de sinistres. Ainsi, depuis la mise sur le marché du premier contrat dépendance en 1986, 30 000 sinistres ont été enregistrés, ce qui reste trop peu pour construire une table réglementaire d'incidence.

Jean-Louis Faure . - Il est en effet difficile aujourd'hui, pour les instituts de prévoyance, de s'engager sur la garantie d'un panier de services à un horizon de vingt ou trente ans, compte tenu des incertitudes pesant sur l'évolution du coût de ces services, l'évolution de la prévalence des pathologies à l'origine de la dépendance et l'impact que pourraient présenter d'éventuels progrès scientifiques en la matière.

En revanche, nous pouvons nous engager sur une rente transformable en prestations de services. Etant donné le caractère concurrentiel du secteur des services à la personne, le coût de ces aides devrait être assez faible. Cependant, la fixation d'une rente minimale de 500 euros risque d'être insuffisante pour couvrir les besoins des personnes aux revenus les plus modestes.

S'agissant de l'élaboration d'une table réglementaire d'incidence et de maintien en dépendance, nous partageons les observations de la FFSA. Il conviendrait, en outre, de s'assurer de la compatibilité de la mise en place d'une telle table au niveau national avec le droit communautaire.

Enfin, le développement des produits d'assurance dépendance, notamment des contrats collectifs, nécessite un encadrement clair, à l'instar de ce qui a pu être mis en place en matière d'épargne retraite.

Jean-Martin Cohen Solal . - Une définition commune de la notion de dépendance est essentielle et doit être au coeur du partenariat-public-privé.

Pour la FNMF, les contrats dépendance doivent pouvoir proposer à la fois une sortie en rente et une offre d'assistance et de services en cas de survenance de la dépendance.

L'accent doit également être mis, d'une part, sur l'amélioration de l'accompagnement des personnes âgées dépendantes, ce qui passe par une rationalisation des modes de prise en charge et, d'autre part, sur le développement des actions de prévention qui permettent de retarder l'entrée en dépendance.

Christophe Ollivier, directeur du département Expertise à la direction des relations avec les mutuelles à la FNMF . - Les modalités d'intervention des acteurs privés et publics en matière de prise en charge des personnes âgées dépendantes sont assez différentes : alors que les assureurs agissent très en amont pour couvrir un risque futur par le biais de provisionnements, les pouvoirs publics - notamment les conseils généraux - interviennent à un moment donné pour répondre à un problème devenu immédiat par le biais de budgets fixés chaque année. Il est essentiel que le partenariat-public-privé en matière de prise en charge de la dépendance repose sur une superposition de ces deux modes de fonctionnement, plutôt que sur leur confrontation.

Un autre débat porte sur le champ des risques devant être couverts par les contrats dépendance : faut-il uniquement couvrir les risques de dépendance lourde ou également les risques de dépendance partielle ? Il convient, selon nous, de ne pas négliger la prévention, et donc la dépendance partielle, qui permet d'éviter une accélération du basculement dans les situations de grande dépendance.

Alain Vasselle , rapporteur . - Quel est l'état d'avancement de vos réflexions sur la question de la portabilité des droits acquis par les assurés ? Il convient en effet de garantir aux salariés bénéficiant d'un contrat dépendance obligatoire de groupe une continuité de ses droits lorsqu'ils sont amenés à quitter l'entreprise.

Jean-Louis Faure . - La portabilité des droits est une préoccupation importante du CTIP. Pour quasiment tous les contrats que nous proposons - notamment les produits commercialisés par l'organisme commun des institutions de prévoyance (Orcip) -, des accords permettent d'assurer la continuité des droits des assurés. Ainsi lorsqu'un salarié, couvert par un contrat collectif obligatoire, quitte son entreprise, il peut continuer à abonder son contrat à titre individuel.

Bertrand Boivin-Champeaux, directeur Prévoyance et retraite supplémentaire du CTIP . - Des progrès ont par exemple été réalisés pour les avocats-salariés. Comme le souligne Alain Vasselle, la question de la continuité des droits est essentielle s'agissant des contrats obligatoires d'entreprise. Le CTIP a fait valoir ce point au sein du groupe de travail mis en place par le ministère chargé du travail.

Gérard Ménéroud . - La FFSA est également favorable à la proposition de la mission tendant à permettre aux personnes - notamment les plus âgées - qui le souhaitent d'orienter une part des sommes souscrites en assurance-vie vers une garantie dépendance sans que cette transformation ne soit considérée comme une novation fiscale, le but étant - comme le principe de la transformation dite « Fourgous » - d'éviter qu'elle ne conduise aux conséquences fiscales d'un dénouement du contrat.

La FFSA approuve également la piste tendant à permettre la déductibilité des cotisations dépendance versées sur un contrat adossé à un contrat d'épargne retraite, dans les mêmes conditions et sous les mêmes limites que les versements sur le contrat d'épargne retraite. Nous avions proposé, pour sensibiliser les plus jeunes, la création d'une aide à la souscription d'un tel contrat sous la forme d'une « chèque - dépendance ». Mais cette proposition n'a pas été retenue.

Philippe Marini , président . - Comment financer une telle mesure dans le contexte budgétaire actuel ?

Gérard Ménéroud . - En ce qui concerne le partenariat-public-privé, il faut effectivement déterminer des critères d'éligibilité communs aux prestations offertes en cas de dépendance, ainsi qu'un socle minimal de portabilité des droits. Comme Christophe Ollivier, je pense que d'importantes différences existent entre les modalités d'intervention des acteurs privés et des acteurs publics, dont tout le monde n'a pas encore pris la mesure : les assureurs apprécient davantage un état de dépendance que les services dont a besoin une personne dépendante.

Paul Blanc . - Le coût lié à la prise en charge de la perte d'autonomie dépendra surtout des revenus des personnes âgées et de leurs familles. Peu est à attendre des progrès en matière de télémédecine, contrairement à ce qui a pu être évoqué précédemment.

En ce qui concerne les contrats collectifs, un Centre communal d'action sociale (CCAS) ou un conseil général peut-il souscrire un tel contrat ?

Guy Fischer . - L'enjeu au coeur des débats d'aujourd'hui est finalement celui de l'articulation entre, d'une part, un financement individuel de la prise en charge de la dépendance par le bais de l'assurance et, d'autre part, un financement par la solidarité nationale. C'est le point de divergence essentiel de notre groupe politique avec les conclusions de la mission dans son rapport d'étape.

Compte tenu de l'évolution de la structure des entreprises, notamment des grandes entreprises et du phénomène de « filialisation », comment évoluent les négociations collectives sur les contrats obligatoires de groupe ?

Il convient de ne pas s'orienter, en matière d'assurance obligatoire, vers des solutions qui accentuent les inégalités sociales et remettent en cause notre pacte social.

Jean-Louis Faure . - Un CCAS peut effectivement souscrire un contrat collectif à adhésion facultative.

Gérard Ménéroud . - Il suffit que le souscripteur ait le pouvoir de souscrire un tel contrat.

Jean-Louis Faure . - Pour revenir à la question du président Guy Fischer, le droit du travail oblige les entreprises à négocier avec les partenaires sociaux les avantages dits liés aux salaires, notamment tout ce qui a trait à la prévoyance.

Or, dans la plupart des cas, lorsqu'il y a création d'une filiale, c'est le régime de la société-mère qui s'applique. Lors de rapprochements d'entreprises, un certain alignement sur le régime le plus favorable est souvent proposé dans un souci d'équité.

Gérard Ménéroud . - Il convient cependant de ne pas oublier la part de la population qui ne travaille pas en entreprise et qui ne peut donc souscrire de tels contrats. Leur sensibilisation doit passer par l'offre de contrats dépendance à souscription individuelle ou l'offre de contrats adossés à la couverture d'autres risques - maladie ou vieillesse.

Jean-Martin Cohen Solal . - La question de la portabilité des droits est étroitement liée à celle du caractère obligatoire ou facultatif de l'assurance dépendance. Si l'on estime que la dépendance représente un enjeu sociétal majeur et si l'on ne souhaite pas accentuer les inégalités sociales, alors il convient de prévoir une assurance obligatoire qui permet une mutualisation large des risques et donc de moindres cotisations, ceci d'autant plus que la souscription intervient tôt. C'est une question de nature politique.

Philippe Marini , président . - Cette idée commence en effet à trouver un certain écho. Mais la mission n'a pas retenu cette orientation. Elle constituerait en tout cas une manne financière importante pour les compagnies d'assurance.

Jean-Martin Cohen Solal . - La préoccupation de la Mutualité française est de faire face aux besoins de ses adhérents. C'est pourquoi, elle gère d'ailleurs des établissements accueillant des personnes âgées ou propose des services à la personne.

Gérard Ménéroud . - Une couverture obligatoire n'aurait de sens que si la dépendance était susceptible de toucher toute la population. Or tel n'est pas le cas : seuls 15 % d'une génération de personnes âgées de soixante ans connaîtront une perte d'autonomie avant leur décès et seulement 40 % d'une génération de personnes âgées de quatre-vingts ans.

Par ailleurs, l'ensemble de la population n'a pas, compte tenu de ses revenus ou de son patrimoine, besoin d'une couverture spécifique contre le risque dépendance.

Enfin, il faut noter que le marché de l'assurance dépendance est en train de se développer : aujourd'hui cinq millions de personnes ont souscrit un contrat d'assurance, la cible potentielle étant de vingt millions d'assurés.

Philippe Marini , président . - Les déplacements effectués à l'étranger par la mission ont permis de constater que le marché français était, de ce point de vue, assez mature.

Gérard Ménéroud . - Nous ne sommes donc pas favorables à une assurance obligatoire qui conduirait, par ailleurs, à la mise en place d'un « bureau central de tarification » ou à la création d'une cinquième branche.

Philippe Marini , président . - Je vous remercie de ces propos qui font preuve, selon moi, d'un sens des responsabilités.

Paul Blanc . - Pourtant, en matière d'assurance automobile, celle-ci est obligatoire alors que les accidents de voiture ne concernent pas toute la population.

Si une assurance obligatoire n'est pas mise en place, le coût de la prise en charge des personnes âgées dépendantes risque d'obérer les finances de nos départements.

Jean-Jacques Jégou . - Pour compléter la question de Paul Blanc, quel est, chaque année, le pourcentage de la population qui connaît un accident de voiture?

Gérard Ménéroud . - Il faut rappeler que seule l'assurance responsabilité civile est obligatoire. Dans ce cadre, ce n'est pas le propriétaire du véhicule, mais les tiers, victimes du dommage lié à la conduite, qui sont protégés.

Pour les personnes qui n'ont pas encore souscrit de contrats dépendance, nous sommes favorables au développement d'une aide financière, accordée sous conditions de ressources, sur le modèle de la couverture maladie universelle-complémentaire (CMU-c).

Philippe Marini , président . - Pour ce faire, une partie des avantages fiscaux liés à l'assurance vie ne peut-elle pas être redéployée ?

Gérard Ménéroud . - Le coût global des dépenses fiscales liées à l'assurance-vie est bien moindre que le coût du taux réduit de TVA appliqué dans le secteur de la restauration.

Philippe Marini , président . - L'un n'empêche pas l'autre.

Jean-Martin Cohen Solal . - Je voudrais revenir sur les chiffres donnés par Gérard Ménéroud. Sur les cinq millions de personnes ayant souscrit à ce jour un contrat dépendance, une partie importante est en fait couverte par une mutuelle santé qui inclut, de façon obligatoire, une couverture dépendance. Il ne s'agit pas d'un contrat obligatoire mais d'un « contrat à inclusion obligatoire ».

En matière de prise en charge de la dépendance, la solidarité nationale ne peut se limiter à de simples incitations à la souscription de contrats d'assurance.

Christophe Ollivier . - In fine, la prise en charge des personnes dépendantes qui n'auront pas pu souscrire un contrat d'assurance sera supportée par l'Etat.

Il convient enfin de souligner le caractère démultiplicateur des cotisations d'assurance comparativement aux interventions des pouvoirs publics : 8 euros investis dans l'Apa par les départements auraient correspondu à une cotisation d'assurance de seulement 1 euro.

Agnès Canarelli, sous-directeur à la FFSA . - La question de la portabilité des droits soulève des difficultés techniques très importantes. De ce point de vue, les contrats dépendance ne peuvent être assimilés à des contrats d'épargne retraite.

Audition de Francis Idrac, président, et Laurent Vachey, directeur, de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) (mercredi 8 septembre 2010)

Réunie sous la présidence de Paul Blanc, vice-président , la mission commune d'information procède à l'audition de Francis Idrac , président, et Laurent Vachey , directeur, de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Paul Blanc , président . - Je suis heureux de vous accueillir, monsieur le président, et monsieur le directeur, avec qui nous travaillons depuis longtemps, dans le cadre de l'actualisation des propositions de notre mission. La caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) joue un rôle essentiel en matière de prise en charge de la dépendance ; nous avons souhaité vous entendre, d'une part, parce que l'on annonce un projet de loi sur cette question pour les prochains mois, d'autre part, pour connaître vos réactions aux propositions que nous avions formulées il y a deux ans.

Francis Idrac, président de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie . - Fin 2009, j'ai proposé au conseil de la CNSA de constituer un groupe de travail afin de réfléchir sur les critères de péréquation des concours versés aux départements. La loi prévoit en effet une répartition équitable du produit de la contribution solidarité autonomie, corollaire de la « journée de solidarité », qui constitue l'essentiel des ressources de la caisse. Or, l'effet de ciseau entre les dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), en augmentation régulière, et nos concours, stables ou en légère diminution, est de plus en plus évident. Il est clair que la remise en question des critères de péréquation ne constitue pas une réponse structurelle, mais le retard d'un projet de loi sur le cinquième risque, dont cette réponse relève, ne nous dispense pas de questionner ces critères. Nous avons mis en place un groupe de travail en lien avec l'assemblée des départements de France (ADF), qui avait produit une contribution critique et formulé des propositions début 2010. Nous avons discuté différentes hypothèses ; le conseil de la CNSA a adopté en juin, de manière consensuelle, des propositions de modification qui ont été transmises au Gouvernement. Il décidera de la suite à y donner, avant la fin de l'année si l'on veut une entrée en vigueur du nouveau dispositif début 2011.

Laurent Vachey, directeur de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie . - La grande réforme annoncée ne nous dispense pas de réfléchir. La réflexion a porté sur la pondération des critères existants, qui sont fixés par la loi : afin de ne pas reporter la décision à une nouvelle loi, il s'agit de modifier dès à présent cette pondération. Nous envisageons d'abord une modification modeste, consistant à ramener de 5 % à zéro le critère du nombre de bénéficiaires du RMI, qui n'a pas grand-chose à voir avec la dépendance. Plus substantiel est le projet de modifier les critères relatifs au nombre de personnes âgées de plus de soixante-quinze ans (50 %) et à la dépense annuelle au titre de l'Apa (20 %). Nos simulations, basées sur la proposition de l'ADF, réduisent le premier à 40 % et portent le second à 60 %. Si le Gouvernement suivait cette proposition, cela conduirait à un redéploiement entre départements de 100 millions d'euros sur une enveloppe globale de 1,5 milliard d'euros, sans qu'aucun département ne voie le concours de la CNSA qu'il reçoit augmenter ou diminuer de plus de 3 %.

Une telle proposition est relativement modérée. Elle aboutira mécaniquement à mieux compenser les dépenses au titre de l'Apa des petits départements ruraux qui ont un nombre important de demandeurs à faibles revenus et un ticket modérateur faible. Nous vous avons apporté un dossier présentant le détail des calculs.

Alain Vasselle , rapporteur . - Nous avons déjà eu quelques éléments de réponse à nos questions. Vous n'avez joué que sur la pondération des critères. Quelle évolution des critères eux-mêmes souhaiteriez-vous ? Nous avons compris que vous ne souhaitiez plus du critère relatif au nombre de bénéficiaires du RMI. Proposez-vous autre chose ou souhaitez-vous vous en tenir aux trois autres critères existants ? Qu'en est-il du potentiel fiscal et quelles sont les conclusions de votre groupe de travail ?

François Idrac . - La contrainte juridique interdit de supprimer le critère du RMI sans passer par une loi, mais on peut le ramener à zéro. Nous avons conservé les critères existants sans retenir la pondération de l'ADF qui aboutissait à un trop-perçu. Le critère des plus de soixante-quinze ans s'établirait à 40 %, la dépense d'Apa passerait à 60 %, contre 50 % dans la proposition de l'ADF, et le potentiel fiscal passerait de - 25 % à - 30 %. La dépense d'Apa serait ainsi prise en compte de façon plus significative. Est-ce vertueux ou pas ? Le critère apparaît réaliste et l'on peut difficilement plaider qu'il encouragerait à une excessive générosité, les départements assumant une part suffisante de la dépense pour être vertueux. La répartition est apparue comme un moyen de mieux soutenir les départements ruraux à faibles ressources mais à fortes charges.

Laurent Vachey . - Nous nous sommes appuyés sur les travaux menés il y a cinq ans par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). Analysant les disparités financières entre départements, elle a montré qu'au-delà du nombre de personnes âgées et du potentiel fiscal, l'explication des deux tiers de ces disparités résulte d'une prévalence du risque inégalement répartie selon les catégories socioprofessionnelles : certains départements font face, du fait de leur structure sociodémographique, à des charges élevées par rapport à leur potentiel financier. Le nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse est un facteur également important, le « ticket modérateur » à la charge du bénéficiaire de l'Apa étant fonction de ses revenus.

Si l'on modifiait les critères de pondération actuels en tenant compte de ces deux éléments - la composition sociodémographique et le nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse -, alors on réduirait les disparités financières constatées entre les départements. Le troisième tiers des disparités semble relever de l'organisation intrinsèque des départements et de leur générosité.

Alain Vasselle , rapporteur. - Le projet de loi sur le cinquième risque constituera le véhicule législatif nécessaire pour modifier les critères de péréquation. La mission commune d'information sur la dépendance, qui se transformera vraisemblablement en commission spéciale pour examiner le texte proposé par le Gouvernement, pourra ainsi analyser avec attention cette question. Votre proposition a-t-elle été validée par l'ADF ?

La répartition de l'effort entre les départements et la CNSA s'établit aujourd'hui à 70-30 %, alors que le législateur avait souhaité une répartition à parts égales. Nous avons imaginé de solliciter les patrimoines les plus élevés en offrant le choix à l'entrée en dépendance entre une Apa à 50 % ou une prise de gage de 20 000 euros au maximum sur une fraction du patrimoine dépassant un certain seuil. Cette mesure devrait présenter un intérêt budgétaire d'environ 800 millions d'euros en 2010 et 1,1 milliard d'euros à compter de 2013. Pouvez-vous nous donner la position des départements et la vôtre ?

Francis Idrac . - Le champ de réflexion du groupe de travail créé par le conseil de la CNSA s'est limité à la pondération des critères existants, leur modification n'a pas été explicitement abordée. Le conseil, qui a attendu de connaître les modalités d'élaboration du projet de loi sur le cinquième risque, n'a pas mis jusqu'ici ce débat à son ordre du jour. La CNSA a fourni à son conseil, comme à l'ADF, des éléments précis sur l'effet de ciseau que j'ai décrit tout à l'heure. La situation qu'on a connue pour le handicap de dotations aux départements supérieures aux besoins s'est inversée, et les départements ont désormais également un problème financier avec les prestations de compensation du handicap (PCH). Il faudra donc revenir sur les ressources de la CNSA qui ont vocation à être réparties entre les départements. Le partage de la charge d'Apa entre les départements et l'Etat sur une stricte base égalitaire (50/50) n'a jamais été inscrit dans la loi. L'ADF a préparé un projet de proposition de loi sur ce sujet qui irait même au-delà de la parité.

Alain Vasselle , rapporteur. - Qu'en est-il du redéploiement de recettes pour les départements ? Vous avez répondu à propos de la parité. Le rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur les causes de la sous-exécution récurrente de l'objectif global de dépenses (OGD) dédié au financement des structures médico-sociales décrit un fonctionnement qui échappe au contrôle central, une procédure budgétaire déconnectée de la réalité de la dépense, un système d'information défaillant et une absence de dialogue avec les services déconcentrés. Comment réagissez-vous à ces constats sévères comme aux propositions de révision de la procédure budgétaire de l'OGD et de modification de la règle d'affectation des excédents ? Quelles sont enfin les premières orientations de la convention d'objectifs et de gestion (Cog) 2010-2013 ?

Francis Idrac . - Voilà beaucoup de questions en une. Le rapport conjoint de l'IGF et de l'Igas d'abord. La loi a prévu que les excédents éventuels seraient réaffectés dans le budget de la CNSA. Une finalisation aussi précise répond aux conditions de création de la caisse et à la volonté que les ressources dégagées par la « journée de solidarité » restent impérativement affectées à la CNSA.

Le montant des excédents cumulés est de l'ordre de 1,8 milliard d'euros. Certes, il est mieux de pouvoir se passer d'excédents, mais cela ne représente qu'une faible part du budget annuel de la CNSA qui s'élève à près de 18 milliards d'euros. Le CNSA a été confronté au problème du décalage dans le temps entre les autorisations de mesures de création de places nouvelles et le financement effectif de celles-ci. Les préfets attendent l'affectation des crédits pour autoriser le lancement des nouvelles places dont la réalisation peut prendre plusieurs années, d'où l'inévitable constitution d'excédents, réutilisés en partie à des fins de réhabilitation via les anciennes directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass). Il faut bien comprendre que la caisse n'a pas autorité sur le réseau local qui utilise in fine les crédits, qu'il s'agisse des services de l'Etat ou des agences régionales de santé (ARS), pour ne rien dire des conseils généraux, même si nous avons avec eux un partenariat poussé.

Le constat de la mission d'inspection n'est pas sévère, il met à jour les contraintes auxquelles la CNSA est confrontée. L'enjeu de la Cog me paraît être de répondre à ces questions par une organisation plus efficiente et un souci plus étroit de la consommation des crédits. Nous manquons aujourd'hui d'informations nous permettant un pilotage efficace.

Laurent Vachey . - Nous avons répondu dans le détail aux constats des inspections générales. Globalement, il y a sous-administration et faible pilotage national dans le champ médico-social, c'est un fait historique et général. On est parti de pas grand-chose au moment de la création de la CNSA, qui a hérité d'un système d'information rudimentaire mis en oeuvre par la direction de l'hospitalisation. Nous sommes mieux à même depuis 2006 de rendre compte des autorisations de créations de places par région, des réalisations ainsi que des disparités territoriales. La maîtrise de la dépense sur les structures existantes était seconde.

Sur la déconnexion de la procédure budgétaire et de la réalité de la dépense, on a vu pourquoi il ne pouvait qu'y avoir des excédents parce que l'on travaillait à partir d'« autorisations d'engagement ». Cela a été rectifié dès 2010, l'OGD ayant été construit, quelque peu laborieusement d'ailleurs, en « crédits de paiement », d'où une progression inférieure à celle des années précédentes. Nous avons abouti au système que préconisaient les inspections générales.

Nous n'étions pas d'accord, en revanche, avec les inspections générales sur l'inexistence du dialogue avec les régions. J'ai pris l'exemple de la Picardie, mais j'aurais pu en prendre bien d'autres : nous dialoguons avec les directions départementales et régionales de l'action sanitaire et sociale ; nous leur transmettons un état des lieux et nous essayons de comprendre comment progresser. Le dialogue s'est amélioré et il se poursuit.

Francis Idrac . - La proposition de réaffectation des excédents de la CNSA à hauteur de 90 % à l'assurance maladie et à hauteur de 10 % à la CNSA a suscité l'opposition de tout le conseil de la caisse. Le Gouvernement n'a pas repris cette option qui n'était pas sans poser des problèmes juridiques, et j'espère qu'elle restera à l'état de proposition classée.

Paul Blanc , président . - Il avait été bien dit, lors du vote de la loi de 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qu'une partie - la moitié - des crédits issus de la « journée de solidarité » irait au handicap et je resterai vigilant sur ce point, même si la canicule de 2003 a mis en évidence les difficultés posées par la prise en charge de la dépendance des personnes âgées.

Bernard Cazeau . - La question des critères est dépassée. L'ADF l'avait évoquée à un moment où dix à quinze départements semblaient en très grande difficulté. Vous avez essayé de les aider mais, aujourd'hui, trente départements se trouvent incapables de supporter leur part d'Apa : l'Etat ne prend plus en charge que 30 % de la dépense de solidarité. Lors de son dernier bureau, l'ADF a adopté une demande visant à revenir à une prise en charge à 50 % de l'Apa : cela représente 4,6 milliards d'euros. Je doute que cette proposition aille très loin. Elle a pourtant été votée à l'unanimité des présents.

La CNSA est à la fois une caisse et une agence et, à ce dernier titre, elle fonctionne bien. La situation financière des départements va se dégrader si on ne résout pas ce problème de répartition des charges entre l'Etat et les conseils généraux. On nous annonce une loi sur la dépendance, qui devrait régler le problème et je m'attendais à ce que le rapporteur pose des questions là-dessus.

Alain Vasselle , rapporteur . - Tout est dans le rapport d'étape !

Paul Blanc , président . - Vous êtes un peu en avance.

Bernard Cazeau . -Certains départements sont en danger.

Paul Blanc , président. - Restons dans le cadre de notre audition. La CNSA a formulé des propositions « palliatives » - si je peux employer ce mot - et si un texte sur la dépendance n'est pas déposé avant la fin de l'année, il faudra peut-être faire en sorte que ces propositions puissent s'appliquer.

Guy Fischer . - Je ne suis pas très optimiste quand je pense aux familles concernées. L'OGD 2010 est exprimé en crédits de paiement et j'ai bien entendu les déclarations du Président de la République sur l'Ondam : il s'agit de prendre des mesures pour contraindre la dépense, notamment dans le domaine médico-social. Les départements connaissent une situation financière difficile. Je suis préoccupé en particulier par l'évolution du reste à charge. Au-delà du bras de fer que l'on peut attendre sur la répartition des charges d'Apa entre l'Etat et les départements, les familles subissent un transfert qui devient inacceptable. Les créations de places ne suffisant pas et les familles des personnes âgées ont beaucoup de mal à faire face. Le risque est donc grand de voir s'imposer les solutions assurantielles.

Francis Idrac. - Je ne dis pas qu'il s'agit d'une réponse structurelle à l'évolution en ciseau des charges et dépenses des départements. Je souligne tout de même que le budget de la CNSA, passant de 14 milliards d'euros en 2006 à 19 milliards d'euros en 2010, a augmenté de 5 milliards d'euros - soit d'un tiers - grâce à un effort de solidarité nationale porté par l'assurance maladie. L'évolution du nombre des personnes dépendantes, le coût croissant de la prise en charge, notamment sous l'effet de la professionnalisation des personnels encadrant les personnes âgées, nous posent un vrai défi. Il faut trouver une réponse au financement de ces dépenses et prendre en considération le reste à charge important supporté par certaines personnes aux revenus modestes. Les solutions résident peut-être dans un nouveau financement, relevant soit de la solidarité nationale - la suppression du taux réduit de CSG dont bénéficient aujourd'hui les retraités, une deuxième journée de solidarité... - soit de la démarche assurantielle.

Paul Blanc , président. - les Ddass et Drass ayant été remplacées par les ARS, le dialogue existe-t-il toujours ? Lors du débat sur la loi HPST, nous nous interrogions sur les compétences des agences régionales dans le domaine médico-social. Je me méfie de ces instances qui ont acquis une autonomie de « super-préfets »...

Guy Fischer . - Le mot est lâché...

Laurent Vachey . - Les ARS ont été installées le 1er avril dernier, il est donc un peu tôt pour dresser un bilan... Mais je participe au conseil national de pilotage (CNP), et je puis vous dire que son existence favorise un dialogue entre les caisses et les directions plus actif que dans le passé. Actuellement, nous préparons les modes d'emploi pour les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les schémas médico-sociaux et les schémas de prévention. Avant la création des ARS, trois directions générales auraient élaboré chacune un schéma, ce qui créait des risques d'incohérence... L'existence du CNP nous oblige à un effort de réflexion transversale sur les secteurs sanitaire et médico-social. Un autre point positif de la régionalisation, c'est la mutualisation des compétences auparavant dispersées dans les Ddass. Le rapport Igas-IFG avait bien montré la difficulté de certaines à maîtriser leur tarification médico-sociale. A la veille de la mise en place des ARS, nous avons organisé plusieurs réunions sur le cahier des charges du futur système d'information : chaque fois, plus d'une vingtaine de régions étaient représentées. Je n'ai donc pas trop d'inquiétudes.

Paul Blanc , président . - Acceptons en l'augure.

Table ronde sur le rôle des départements dans le financement de la dépendance (mercredi 8 septembre 2010)

Réunie sous la présidence de Paul Blanc, vice-président , puis de Philippe Marini, président , puis de Bernard Cazeau, vice-président , la mission commune d'information procède, autour d'une table ronde , à l'audition d' Yves Daudigny , président de la commission « Politiques familiales et sociales » de l'Assemblée des départements de France (ADF), président du conseil général de l'Aisne, Jean-Pierre Hardy , directeur du service social, et Eric Lajarge , directeur général adjoint en charge de la solidarité départementale du conseil général de l'Ardèche, de l'Assemblée des départements de France (ADF), Pierre Jamet , directeur général des services du conseil général du Rhône , Gérard Roche , président du conseil général de la Haute-Loire, membre de l'Assemblée des départements de France (ADF).

Paul Blanc , président. - Cette table ronde vise à faire le point sur le financement de la dépendance, sur l'action des départements, sur la répartition des efforts entre l'Etat et les départements, sur les moyens d'améliorer la prise en charge de la dépendance. Nous voudrions aussi avoir l'avis des représentants des départements et des experts sur nos propositions.

Pierre Jamet, directeur général des services du conseil général du Rhône . - J'ai récemment remis mon rapport sur les finances des départements au Premier ministre. J'y analyse le financement de l'Apa et de la PCH. Selon la projection faite à la création de l'Apa par le ministère des affaires sociales, nous aurions dû parvenir à environ 800 000 bénéficiaires en 2009 ; il y en a eu 1 110 000. Erreur de prospective, sans doute. Mais la suppression, lors du débat parlementaire, du recours sur succession a également ouvert plus largement le champ des demandes.

Un accord non gravé dans la loi s'était noué lors de la discussion : l'Etat devait financer 50 % de la dépense, crédits de l'ancienne prestation spécifique dépendance (PSD) inclus, ou un tiers en excluant ces crédits. Or, cette année, la part de l'Etat sera de 27,1 %. Les critères de péréquation entre départements devraient, en outre, être régulièrement corrigés car ils sont devenus rapidement obsolètes.

Le retard pris pour adopter une loi sur la dépendance a contribué aux difficultés des départements. Le groupe iso-ressources (Gir)-4 (personnes moyennement dépendantes selon la grille autonomie gérontologie groupe iso-ressources [Aggir]) pose un délicat problème. La limite avec le Gir 5 et la pertinence du classement entre Gir 3, Gir 4 et Gir 5 sont en cause. Mais surtout, le Gir 4 est un « fourre-tout » - on ne distingue pas entre les problèmes de motricité et les autres. Les difficultés de motricité et de mobilité, par exemple, ne sont pas du même ordre. On pourrait imaginer un dispositif où seules les personnes ayant des difficultés de motricité (soit un tiers des personnes classées en Gir 4) bénéficieraient du régime de droit commun de l'Apa.

Quant à la PCH, elle a été trompeuse pour les départements, car la montée en charge, après le vote de la loi de 2005, a été plutôt lente. L'allocation de compensation pour tierce personne (ACTP) était généreuse, soumise à peu de contrôles, il a donc fallu une accoutumance avant que les demandeurs s'orientent vers la PCH.

Pour le handicap physique, la situation est assez claire. Mais la loi de 2005 a aussi ouvert les vannes de la PCH aux handicaps psychiques. Or, nous avions à l'époque constaté, Raoul Briet et moi, que le nombre des bénéficiaires potentiels était impossible à cerner. Les demandes ont afflué, auxquelles on ne sait pas répondre. Dans l'instruction même des dossiers, des difficultés apparaissent. Les médecins libéraux refusent de se prononcer sur l'aptitude au travail de ces personnes ; ils ne savent pas l'apprécier. Donc les choses traînent. Dire à quelqu'un qu'il est incapable de travailler, c'est le dégrader ; lui dire qu'il le peut et que l'on va l'aider à trouver un emploi, c'est prendre un engagement difficile à tenir. Je précise que, dans le Rhône, nous avons créé cent emplois réservés aux handicapés après 2005 : quatre-vingt-dix huit ont été pourvus, et l'on ne déplore que trois échecs.

Si l'on répond mal au problème, c'est aussi parce que les régions n'ont pas pris à bras-le-corps la question du travail des personnes handicapées. A ma connaissance, aucune région n'a désigné de représentant au sein des commissions exécutives des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), alors que la formation est fondamentale pour encourager le travail des personnes handicapées - ordinateurs répondant à la voix, au clignement de paupière, les techniques adaptées sont innombrables. Mais si rien n'est fait, comment proposer un emploi dans un délai raisonnable ? Autre exemple de dysfonctionnement lié à la situation des enfants handicapés : lorsque le personnel des MDPH - qui est chargé du traitement de leurs dossiers et qui relève de l'éducation nationale - part en vacances, rien n'avance. A quoi s'ajoute également un problème de nombre de places pour l'accueil de ces enfants.

Il y a urgence à calmer le jeu et à apaiser la surcharge des départements ainsi que le malaise des professionnels.

Yves Daudigny, président de la commission « politiques familiales et sociales » de l'Assemblée des départements de France (ADF), président du conseil général de l'Aisne . - L'allongement de l'espérance de vie, rappelons-le, est une bonne nouvelle. Mais quelle prise en charge de la perte d'autonomie voulons-nous pour le XXI ^e siècle ? Avons-nous encore confiance dans un dispositif de type sécurité sociale sur le modèle de 1945 ? Ou voulons-nous privilégier l'initiative personnelle, c'est-à-dire encourager la couverture individuelle par l'assurance ?

L'ADF, à la quasi-unanimité, a adopté le texte du conseil de la CNSA du 16 octobre 2007 : création d'un nouveau droit universel à une compensation personnalisée pour l'autonomie, départements confortés dans leur responsabilité d'assurer, en proximité, l'attribution de cette prestation personnalisée de compensation et de garantir l'égalité de traitement avec l'appui d'un opérateur national, le CNSA. L'ADF a été très attentive aux trois principes qui ont été retenus : créer un droit universel à la compensation pour l'autonomie ; insérer ce droit dans une approche globale d'un nouveau « champ » de solidarité collective ; mettre en place, à cette fin, une gouvernance nouvelle. Cela conduit à l'affirmation d'un droit universel de compensation pour l'autonomie qui passe par la définition d'un plan personnalisé de compensation et d'une prestation personnalisée.

Tous les départements ont été d'accord avec le rapport de la CNSA qui préconise une nouvelle gouvernance avec : une réponse de proximité assurée par les conseils généraux ; la fixation d'un mécanisme de partage équitable entre ressources nationales et ressources fiscales départementales pour le financement de cette solidarité collective ; une régulation des dépenses. Un débat aurait lieu chaque année au Parlement. L'idée d'une cinquième branche sur le modèle de 1945 a été abandonnée. L'assemblée s'inquiète, en revanche, de dispositions qui visent à remettre en cause l'Apa telle que votée initialement, et à ressusciter la PSD.

L'équilibre financier des départements est gravement en danger. Au lieu des 50 % prévus, l'Etat ne finance plus que 27 % des dépenses annuelles au titre de l'Apa, laissant à la charge des départements les 73 % restants. C'est insupportable et, sans rééquilibrage immédiat, les départements « mourront » par un effet de garrot. Bien sûr, il existe d'autres causes aux difficultés actuelles, mais la principale est bien le financement de l'Apa et des deux autres prestations individuelles que sont la PCH et le revenu de solidarité active (RSA). La PCH progresse rapidement ; l'Etat en finançait 100 % il y a deux ans, 40 % aujourd'hui. L'urgence commande d'agir ; c'est pourquoi l'ADF a élaboré une proposition de loi.

Il faut trouver des ressources supplémentaires. Une possibilité résiderait dans la réorientation vers les départements de la part du produit de la contribution solidarité autonomie (CSA), aujourd'hui affectée à l'Ondam médico-social pour le financement des établissements d'accueil pour personnes âgées (1,2 milliard d'euros). Il manquerait encore entre 1 et 3 milliards d'euros. Nous avons un choix de société à faire ; et la survie des départements est en jeu.

Gérard Roche, président du conseil général de la Haute-Loire, membre de l'ADF . - L'Apa est presque un terme péjoratif aujourd'hui tant il est associé aux grandes difficultés financières des départements. Mais n'oublions pas que ce dispositif est très positif sur le plan général : il a apporté un « ballon d'oxygène » aux établissements, avec la triple tarification et le forfait hébergement ; il a également favorisé le maintien à domicile des personnes, source d'économies. En zone rurale, les postes d'aides ménagères constituent un gisement d'emplois important. Le Gir 4 donne lieu à des abus, certes, mais ne jetons pas le discrédit sur l'ensemble du dispositif. A parité de financement entre l'Etat et les départements, celui-ci fonctionnait. Mon département entre 2002 et 2008 est parvenu à tenir le système en augmentant les impôts locaux, puis en réduisant les investissements. Mais depuis 2008, la diminution des recettes fiscales liées à la crise économique, la création du RSA et la montée en charge des dépenses de PCH et d'Apa ont rendu les choses impossibles. Il faut donc trouver des financements nouveaux et sans doute songer à des restrictions, en évitant tout recul social. Tout est dans le bon dosage...

Alain Vasselle , rapporteur . - Nous avons demandé un bilan chiffré aux départements, je n'y insiste pas ici. Nous savons la nécessité d'une loi qui rétablisse la parité de financement entre l'Etat et les conseils généraux. La difficulté réside dans les moyens, les modalités à définir. On pourrait effectivement agir sur l'Ondam, ce qui serait un redéploiement - nous y reviendrons.

Le Gouvernement a annoncé au début du mois de juin plusieurs mesures : la mise en place de « contrats de stabilisation », sous la forme d'avances remboursables, ainsi qu'un travail de réflexion sur la péréquation entre départements. L'ADF semble avoir jugé ces propositions en complet décalage avec la réalité, c'est pourquoi une proposition de loi a été élaborée, évoquée par M. Cazeau, qui nous en dira peut-être plus. La pondération actuelle des critères de péréquation est-elle satisfaisante ? Ne faut-il pas substituer à certains critères des critères nouveaux, si oui lesquels ? La mission avait suggéré de supprimer le critère du nombre de bénéficiaires du RMI. La CNSA l'a mis au taux zéro, ce qui signifie, j'imagine, qu'elle partage notre point de vue. A la notion de « potentiel fiscal », la mission a proposé de lui substituer celle de « potentiel financier ». Certains départements ruraux, comptant beaucoup de salariés et d'anciens agriculteurs, qui ont, durant leur vie, exercé des travaux pénibles et qui ont des ressources faibles, représentent un coût particulier.

Selon certains observateurs, l'application du critère de la dépense annuelle d'Apa inciterait les conseils généraux à la dépense, afin de percevoir des concours de l'Etat plus importants ; selon d'autres, le mécanisme fonctionnerait correctement.

Une des propositions de notre mission consiste à prélever un gage de 20 000 euros sur ceux qui disposent d'un patrimoine : les intéressés percevraient alors 100 % de l'allocation, contre 50 % pour ceux qui refuseraient. Si le nombre de bénéficiaires dépasse 1 100 000 alors qu'on en attendait 800 000, c'est sans doute parce qu'on a renoncé au recours sur succession, ce qui a ouvert les vannes.

Sylvie Desmarescaux . - Ne parlons pas seulement des départements ruraux. Dans le Nord, combien de personnes ont travaillé dans les mines et sont cassées, vivant avec de toutes petites retraites ?

Philippe Marini , président . - Il existe aussi des zones rurales dans le Nord...

Guy Fischer . - L'évolution du reste à charge, je l'ai dit, me préoccupe particulièrement. L'effort financier est énorme à accomplir, l'accès aux établissements plus difficile.

Paul Blanc . - L'allocation compensatrice pour tierce (ACTP) personne était un complément de revenu, ce que n'est pas la PCH - c'est pour cette raison que les demandeurs ont tardé à se manifester.

La loi de 2005, dont j'étais le rapporteur, a inclus le handicap psychique. Les intéressés peuvent travailler et avoir un revenu, mais au prix d'un accompagnement quotidien. Or, on manque d'équipes professionnelles. Je suis totalement d'accord avec le diagnostic sur les régions et les lacunes de la formation des personnes handicapées.

Bernard Cazeau . - Hormis la question d'un partage équitable du financement de la perte d'autonomie, qui figure dans le texte de la CNSA, le problème essentiel est l'Apa. Qu'il soit réglé et nous aurons beaucoup progressé ! Les demandes de RSA, donc les besoins de financement, oscillent en fonction de la conjoncture économique, mais l'équilibre, s'agissant de la PCH, ne pourra venir que d'un rééquilibrage du cofinancement Etat/département.

Philippe Marini , président . - Lors de la réforme de la fiscalité locale, nous avons souligné les problèmes financiers des départements et la nécessité, pour les régler, de résoudre la question de l'Apa.

Michèle André . - M. Jamet a parlé des vacances scolaires de ceux qui instruisent les dossiers des enfants. Est-ce le cas uniquement dans votre département, ou partout ailleurs aussi ?

Pierre Jamet . - Les personnels mis à disposition des MDPH sont membres de l'éducation nationale, donc ils partent durant les vacances scolaires, alors que les textes ne leur confèrent pas les avantages liés aux emplois de l'éducation nationale, en particulier en matière de congés. Mais comme c'est l'usage de partir en vacances, les personnels opposent le droit de retrait quand on leur rappelle la lettre des textes. Un éclaircissement serait bienvenu.

Paul Blanc . - J'ai préparé une proposition de loi dans ce sens...

Yves Daudigny . - Les problèmes liés à la solidarité envers la perte d'autonomie ne sont pas conjoncturels, même si la crise les a accentués, ils appellent des solutions pérennes : c'est dans cette perspective que je lis le rapport de M. Jamet.

S'agissant des contrats de stabilisation, les départements ont pu craindre que cet outil ne vienne sanctionner ce qui serait interprété comme une mauvaise gestion de leur part.

L'ADF propose de modifier les critères actuels de péréquation de l'Apa, sachant que les écarts entre départements vont de un à sept. Nous proposons de ramener à 20 % le critère des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans et à 50 % celui des dépenses consacrées à l'Apa, contre respectivement 50 % et 20 % ; la CNSA a retenu les proportions de 40 % et 60 %. Notre souhait a donc été entendu, même si certains départements urbains s'opposaient à une telle évolution, comme la Seine-Saint-Denis par exemple, pour qui la nouvelle clé est moins favorable. Quant à l'introduction d'autres critères comme le taux d'urbanisation, la part des bénéficiaires du minimum vieillesse, ou encore celle des plus de soixante-quinze ans non imposables, l'ADF ne les a pas examinés. Je n'ai pas été suivi par nos collègues de l'ADF : je demandais une compensation des dépenses réelles d'Apa, le système du ticket modérateur a été préféré, la proposition de loi va dans ce sens.

La prise en compte du patrimoine des bénéficiaires de l'Apa, par le recours sur succession, est un sujet qui divise. Il a une dimension morale : on peut trouver normal que les personnes qui en ont les moyens participent à la prise en charge de leur perte d'autonomie. Il a aussi un aspect pratique : le recours sur succession a freiné la PSD, et son absence dans l'Apa est considérée comme un facteur de succès de la nouvelle allocation. L'ADF a laissé la question ouverte : on peut imaginer de définir un niveau de ressources à partir duquel la participation serait requise. Cependant, il ne me semble pas souhaitable de laisser le choix entre un certain niveau d'Apa et le recours sur succession : ou bien la personne dépendante a besoin de l'Apa, et cette aide est nécessaire, ou bien elle peut s'en passer ; c'est l'état de dépendance qui commande le versement de l'allocation.

Le reste à charge est une question essentielle, et nous avons des propositions pour le diminuer, qui passent par le transfert de certaines aides et dépenses - aides-soignants, psychologues - vers l'Ondam médico-social, ce qui représenterait 330 millions d'euros d'économie. Nous proposons aussi l'application du taux réduit de TVA au secteur public et aux établissements à but non lucratif, comme c'est déjà le cas pour les établissements privés : ce passage à une TVA à 5,5 % diminuerait les dépenses de 390 millions.

La question du financement dépend bien sûr de la répartition entre l'Etat et les collectivités locales. La CNSA dispose cette année d'un montant de recettes de 3,3 milliards d'euros, dont 2,2 milliards proviennent de la journée de solidarité et 1,1 milliard, de la CSG, ce à quoi il faut ajouter l'Ondam médico-social personnes âgées. Pour que l'Etat aide les départements à financer la dépendance, ma préférence, à titre personnel, va à une augmentation de la CSG, comme certains, au sein même de la majorité, le proposent pour financer la dette sociale.

Gérard Roche . - Le rapport Jamet est très important par son diagnostic et il a le mérite de tirer la sonnette d'alarme. Le financement de l'Apa a été reconnu comme un problème national - le Premier ministre nous a d'ailleurs reçus - alors que l'Etat se focalisait jusque-là sur les économies à faire. Sept départements ont consulté un cabinet conseil, qui a validé la possibilité de soulever une question prioritaire de constitutionnalité, et seize départements les ont rejoints. A ce stade, plutôt que d'engager cette action juridique, l'ADF a adopté à l'unanimité le projet de proposition de loi que nous avons déjà mentionné.

Nous demandons la compensation du RSA et de la PCH à l'euro près. Pour l'APA, nous ne sommes pas allés jusqu'à demander un remboursement complet, mais nous proposons que l'Etat prenne à sa charge 70 % de la dépense, contre 30 % actuellement, le département assumant dans ce schéma l'équivalent de la PSD, augmenté d'un ticket modérateur de 10 % de l'Apa. Nous en avons débattu au sein de l'ADF, où notre attention a été attirée par nos collègues parlementaires sur les difficultés de recevabilité financière que ce schéma pourrait poser au regard de l'article 40 de la Constitution. Des propositions de recettes sont avancées : une journée supplémentaire de solidarité, l'extension de la journée de solidarité aux non-salariés, ou encore le relèvement de la CSG.

Sur les critères de péréquation, nous sommes d'accord avec le travail réalisé par la CNSA. Je souhaiterais la prise en compte du potentiel financier : dans la Haute-Loire, par exemple, 46 % des habitants sont exonérés de la taxe d'habitation.

Le nombre de bénéficiaires de la PCH augmente considérablement, du fait même qu'on en élargit le champ, en particulier par la prise en charge de problèmes psychiatriques. On ne sait pas jusqu'où le phénomène ira, mais on en mesure l'ampleur en considérant qu'environ 40 % des bénéficiaires du RMI rencontrent des problèmes psychiatriques non pris en charge. Les dépenses qui en résulteront pour les départements donnent le vertige, surtout avec les niveaux de compensation actuels.

Pierre Jamet . - Doit-on apporter une solution par prestation, ou une réponse globale à la situation financière des départements ? Celle-ci est très variable. Dans certains départements urbains, comme en Seine-Saint-Denis, l'Apa ne représente pas une charge importante, comparée au RSA, alors qu'elle y est déterminante ailleurs. Faut-il que l'Etat prenne en charge, par département, une part des prestations d'aide sociale réunies, quitte à mobiliser ensuite des mécanismes de péréquation au titre de la solidarité nationale ? Ce serait aller vers une réponse globale sans doute plus à même de réduire les écarts en départements qu'une réponse par prestation. Il faut tenir compte aussi des mouvements de la population, en particulier de la tendance, en Ile-de-France et dans l'Est de la France, à prendre sa retraite dans le Sud, ou encore dans les villes pourvues d'une gare TGV.

Par ailleurs, les dépenses d'Apa vont augmenter sous l'effet de l'arrivée à l'âge de la retraite des immigrés de la première génération et des salariés ayant connu de longues périodes de chômage. Il faut également prendre en compte des problèmes liés à l'urbanisme, comme le manque d'ascenseurs dans des cités des années 1960 à 1980 : il faudra aider les personnes âgées à déménager, ou bien ce serait les condamner à l'isolement.

Le reste à charge diminuera grâce au redéploiement de certaines dépenses au sein de la tarification tripartite des établissements (tarif hébergement, tarif soins, tarif dépendance), mais aussi en jouant sur les dépenses. Dans les établissements médicalisés, les patients choisissent librement leur médecin traitant, alors qu'on ne choisit pas son médecin à l'hôpital : des économies importantes pour la Sécurité sociale sont possibles. Il y a des progrès à faire aussi dans la fourniture de produits pharmaceutiques : les établissements médicalisés les paient au prix de détail, alors qu'ils pourraient passer des accords pour des tarifs de gros. De même dans la répartition des tâches : les protocoles réservent aux infirmières la préparation des palettes de médicaments, alors que d'autres catégories de personnels pourraient remplir cette tâche que chacun accomplit sans problème à la maison.

Je ne parlerai pas d'abus en matière d'Apa mais, comme l'a fait la Cour des Comptes, je soulignerai les fortes inégalités entre départements, liées notamment aux passages du Gir 3 au Gir 4 et du Gir 4 au Gir 5. Sur la répartition, je suis favorable à la définition d'une sorte de plancher de solidarité nationale et à une intervention du département, mais je crois également nécessaire de demander aux intéressés une participation à la prise en charge. Je crois que le recours sur succession est ingérable, avec l'augmentation du nombre de familles recomposées, et qu'il vaut mieux un dispositif de gage sur la succession, qui s'élèverait en moyenne à 20 000 euros et qui inciterait les familles à régler la succession, dans ses grandes lignes, avant le décès. Avec une telle répartition et cette participation, une partie des dépenses liées à la prise en charge des personnes dépendantes relevant du Gir 4 pourrait être financée.

La charge de la PCH s'accroît du fait qu'on y recourt dans des situations qui relèvent plutôt du sanitaire. Par exemple, après un accident vasculaire cérébral, alors même que la Sécurité sociale considère la situation stabilisée, on recourt à la PCH, indûment puisque la situation est appelée à retourner à la « normale ».

Bernard Cazeau , président . - On considère la situation stabilisée quand la maladie ne progresse plus, quelles que soient les séquelles.

Pierre Jamet . - Oui, mais pourquoi recourir à la PCH ?

Autre facteur aggravant, les assurances n'indemnisent pas bien les victimes d'accidents. On le remarque dans les dossiers : les assurances ne couvrant pas l'ensemble des dépenses, les victimes recourent à la PCH, si bien que la collectivité publique finance une charge qui devrait revenir aux assurances.

Bernard Cazeau , président . - Les assurances indemnisent l'incapacité permanente partielle (IPP), puis il y a une prise en charge dans le cadre du handicap général.

Pierre Jamet . - Je vous citerai le cas d'une jeune femme de seize ans renversée par un chauffard, qui est devenue paralysée, incapable de travailler sans assistance. L'assurance lui verse une pension, mais cette pension est loin de couvrir les charges liées à sa dépendance. La Sécurité sociale est remboursée, mais il en coûte beaucoup aux finances publiques via la PCH. Une enquête parlementaire pourrait être utile sur cette question de l'indemnisation par les assurances.

Je m'inquiète aussi que les enseignants de l'éducation nationale proposent de plus en plus souvent aux parents de faire des dossiers de demande d'aides relatives à la prise en charge du handicap pour des enfants qui ont des problèmes de comportement, mais qui ne relèvent pas du handicap. Ces dossiers encombrent les réseaux, les auxiliaires de vie scolaire manquent, et la PCH est utilisée pour pallier des problèmes sociaux.

Bernard Cazeau , président . - C'est la dérive généreuse des coûts sociaux en France...

Eric Lajarge, directeur général adjoint en charge de la solidarité départementale du conseil général de l'Ardèche . - Quelques remarques. Lorsque l'on évoque le financement de la PCH, il faut compter avec le contexte général, en particulier le fait que les dépenses du RSA « ponctionnent » beaucoup les finances départementales. Les critères de péréquation de l'Apa sont certainement à revoir, l'importance accordée au nombre de bénéficiaires du RMI tient à l'équilibre trouvé, lors de la création de l'allocation, entre départements ruraux, départements d'outre-mer et Ile-de-France.

Le coût de l'hébergement et de la réhabilitation des établissements médicalisés pèse lourdement sur les départements, d'autant que la CNSA a diminué son aide sur ces actions, et que des programmes nationaux fléchés sont également en forte baisse.

L'évolution des ressources est aussi une source d'inquiétude. La mise en oeuvre de la « pathosification » entraîne un transfert de charges sur la section dépendance des établissements, lequel conduit à une augmentation de la dotation Apa versée par les départements, donc de l'enveloppe globale gérée par les conseils généraux. A cela s'ajoute le fait qu'une partie des dépenses sociales des départements se caractérise par un effet mécanique d'augmentation. Les départements ont fait preuve d'innovation pour tenter de maîtriser les dépenses d'Apa (télégestion, chèque emploi-service, révision à la baisse des dépenses d'Apa), mais sont confrontés à un effet de plateau du fait de la démographie. Aussi, seule une réflexion nationale sur le financement de l'Apa permettrait d'avancer.

Je soulignerai enfin le rôle essentiel des équipes. Veut-on que les départements limitent leur action aux populations socialement les plus défavorisées ou bien pourront-ils encore, grâce à une évolution du cadre législative, conduire des actions de prévention et d'accompagnement. Si les plans d'aide deviennent trop contraints et réservés à la prise en charge de la dépendance des plus démunis, les équipes seront moins mobilisées et les services évolueront vers des CCAS départementaux.

Alain Vasselle , rapporteur . - Merci pour toutes ces précisions. Nous avions sur la gouvernance des questions qui pourront recevoir des réponses écrites.

Table ronde sur l'offre de services et d'hébergement en institution (mercredi 15 décembre 2010)

Sous la présidence de Guy Fischer, secrétaire, la mission commune d'information réunit, autour d'une table ronde, les offreurs de services et d'hébergement en institution . Sont présents : Thierry d'Aboville , secrétaire général de l'union nationale des associations d'aide à domicile en milieu rural (Unadmr), Florence Arnaiz-Maume , déléguée générale du syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa), David Causse , coordonnateur du pôle santé-social à la fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (Fehap), Emmanuel Verny , directeur général de l'union nationale des associations de soins et services à domicile (Unassad), Muriel Jamot , adjointe en charge du secteur social et médico-social à la fédération hospitalière de France (FHF), Alain Villez , conseiller technique sur les personnes âgées de l'union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss).

Guy Fischer, président . - Je suis heureux de vous accueillir pour nous aider à poursuivre une réflexion que le Sénat a engagée depuis plusieurs années et qui a déjà donné lieu, au sein de notre mission d'information, à un rapport d'étape en juillet 2008. Je vous propose que nous tentions d'abord de dresser un état des lieux : depuis la publication de notre dernier rapport, des réformes importantes sont intervenues sur lesquelles nous souhaiterions recueillir votre sentiment. Puis vous nous direz ce que sont les attentes de vos fédérations dans la perspective de réformes à venir dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Alain Vasselle, rapporteur . - Un certain nombre des mesures que nous préconisions dans nos travaux depuis la mise en place de la mission sur la prise en charge de la dépendance ont été reprises dans les projets de loi successifs de financement de la sécurité sociale. Plusieurs concernent directement les établissements que vous gérez. Je pense notamment à la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), en 2009, ou à la réintégration des médicaments dans la dotation soins des Ehpad - il est vrai partielle, le Gouvernement n'étant pas allé aussi loin que nous le préconisions à la suite des craintes exprimées par certains quant à l'impact de la mesure sur les officines locales de pharmacie. Par ailleurs, la gouvernance du secteur médico-social a été profondément modifiée par la loi « hopital, patients, santé, territoires », qui a créé les agences régionales de santé (ARS) dont nous espérons qu'une fois administrativement bien assises c'est-à-dire lorsqu'elles auront assimilé les nombreuses circulaires qu'elles ont reçues ! - elles apporteront les réponses que l'on attend d'elles.

Nous aimerions connaître votre point de vue sur ces dispositions, les effets concrets qu'elles ont eus pour vous et savoir si des correctifs vous paraissent souhaitables pour améliorer la prise en charge des personnes dépendantes. La Cour des comptes, dans ses conclusions de 2005, reprises en 2009, dénonçait le manque de coordination des acteurs, soulignait l'importance du reste à charge, regrettait le manque de transparence des tarifs, déplorait la grande hétérogénéité dans la qualité des établissements et les disparités constatées dans les modalités d'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa). Nous aimerions connaître, là-dessus, votre sentiment. Quel bilan à mi-parcours, enfin, tirez-vous du plan Solidarité grand âge (PSGA) et du plan Alzheimer, qui viendront à échéance en 2012 ?

Thierry d'Aboville, secrétaire général de l'UNADMR . - L'aide à domicile connaît de grandes difficultés, liées à des problèmes de financement. Elle souffre d'une grande disparité de la tarification qui peut aller, d'un département à l'autre, de 16,50 euros à 22 euros. La loi de finances pour 2011 n'est, hélas !, pas de nature à faciliter les choses. Les fédérations nationales ont attiré l'attention sur les dangers de l'article 90 du projet de loi, devenu l'article 200 du texte définitif, relatif à la suppression des exonérations de charges pour les services à la personne : elles en craignent les effets pervers pour les publics les plus fragilisés - ceci indépendamment de la question des quinze points du particulier employeur. Conséquence de cette disposition, les coûts de prise en charge seront augmentés de 3 euros à 4 euros, sans parler du renchérissement de 30 centimes à 40 centimes de l'heure d'intervention du personnel administratif.

Alain Vasselle, rapporteur . - M. Baroin, pressé par les membres de notre commission, qui étaient montés au créneau, nous avait pourtant fait valoir que les publics fragilisés ne seraient pas concernés.

Thierry d'Aboville . - Ils le sont pourtant, dès lors que pour les personnels d'intervention sociale et familiale - qui sont seuls à intervenir directement auprès des familles grâce au financement des caisses d'allocations familiales, de l'aide sociale à l'enfance et des services de protection maternelle et infantile (PMI), l'article 90 conduit à la suppression des dispositions les concernant au III bis de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale. Aujourd'hui, on peut certes fonctionner grâce à l'abattement Fillon, mais l'impact en est considérablement réduit du fait que les rémunérations des personnels dépassent souvent le plafond d'1,6 Smic. D'où ce renchérissement de 3 à 4 euros par heure d'intervention, sur un coût horaire de 32 à 35 euros. Nous craignons un désengagement des financeurs vis-à-vis de ces personnels qui réalisent un vrai travail social, jouent un rôle de prévention, et interviennent souvent auprès de parents isolés en situation difficile.

Alain Vasselle, rapporteur . - Si je comprends bien, on ne peut bénéficier des allègements de charges pour ces personnels, dès lors que leur salaire dépasse 1,6 Smic et vos conventions collectives font qu'une grande partie d'entre eux dépasse ce plafond ? Et vous ne pouvez plus bénéficier de l'exonération qu'autorisait le III bis de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale ?

Thierry d'Aboville . - En effet, avec les mêmes conséquences pour les personnels administratifs, dont le coût se renchérit également. L'impact est donc réel sur les publics les plus fragiles. Le secteur ne sait pas comment il va fonctionner dans les mois à venir.

Alain Vasselle, rapporteur . - En demandant une subvention d'équilibre aux départements...

Thierry d'Aboville . - On ne manquera pas de les interpeller, car, en matière de tarification, on constate de grandes disparités d'un département à l'autre. Mieux vaut être vieux dans certains départements que dans d'autres...

Pour ce qui est de la loi HPST, nous en sommes globalement satisfaits. Elle introduit plus de cohérence dans les politiques publiques et nous permet d'avoir un interlocuteur unique. Elle reconnaît, également, les centres de soins infirmiers et définit leurs missions. Elle crée, en outre des passerelles entre évaluation externe et certification pour le réseau ADMR (aide à domicile en milieu rural). Tout cela est positif.

Nous nous interrogeons cependant sur la place du médico-social au sein des ARS. Outre que nos rencontres avec les directeurs généraux et leurs équipes ont fait apparaître une certaine méconnaissance du secteur, nous constatons que celui-ci ne pèse pas lourd en termes budgétaires, alors que son impact est important en termes d'emploi. Un autre souci concerne les appels à projet : il nous semble important que les acteurs de la société civile que sont les associations puissent être une force de proposition, en faveur de l'innovation sociale.

Le plan Solidarité grand âge est intéressant. Cependant, si beaucoup a été fait pour les Ehpad, le domicile reste le parent pauvre : il conviendrait, via les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), d'accélérer les choses.

Pour ce qui concerne le plan Alzheimer, nous nous sommes engagés dès le départ dans l'expérimentation, en nous appuyant sur nos équipes mobiles en Ssiad, avec des résultats positifs.

Florence Arnaiz-Maume, déléguée générale du Synerpa . - Je représente le premier syndicat national des établissements de retraite privés lucratifs du secteur des Ehpad. Pour nous, le tableau est très sombre. Les mesures de convergence adoptées en 2009 à l'initiative de Mme Létard, qui avait constaté que la tarification pouvait aller du simple au triple, et préconisait la convergence vers un plafond, partaient d'un bon sentiment, mais se pose, depuis, le cruel problème de leur application. Alors que ces dispositions devaient entrer en vigueur au 1er janvier 2010, le décret d'application n'est toujours pas sorti. Son projet avait pourtant été soumis aux fédérations, et nous en avions largement débattu : il doit mettre en place le tarif plafond et la tarification à la ressource. Il devait également régler la question de la globalisation des dépenses de soins, en prévoyant l'intégration, au-delà d'un certain seuil de soins, des dépenses de médecine libérale et de kinésithérapie, ainsi que de médicament. Les auteurs du décret sont même allés plus loin que ce que vous aviez envisagé, pour faire en sorte que tous les établissements puissent prétendre au tarif global et à la tarification à la ressource. Nous étions parvenus à un accord, mais nous n'avons toujours rien vu venir : il semble que le décret reste bloqué dans quelque tiroir. En revanche, si toutes les mesures autorisant une convergence vers le haut restent gelées, il n'en va pas de même de l'écrêtement vers le bas.

Muriel Jamot, adjointe à la FHF . - Il est vrai que ce décret là n'est pas sorti non plus, mais que cela n'empêche pas la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et la direction générale de la cohésion sociale d'anticiper. Ouvrir des contentieux est certes toujours possible, mais le fruit en arrive trop tard...

Florence Arnaiz-Maume . - A cela s'ajoute que les belles années des lois de financement sont derrière nous. Il fut un temps où les mesures nouvelles en faveur des personnes âgées s'élevaient à 800 millions d'euros ; elles ont depuis été divisées par deux puisqu'elles ne sont que de 400 millions pour 2011.

Alain Vasselle, rapporteur . - Il existe bien pourtant un tarif plafond ?

Florence Arnaiz-Maume . - Une norme de financement sort chaque année par arrêté.

Alain Vasselle, rapporteur . - Quelle catégorie de personnes dépendantes devait être visée par la globalisation des dépenses de soins ? Quel groupe iso-ressources (Gir) ?

Florence Arnaiz-Maume . - L'appréciation ne doit pas se faire par Gir, mais plutôt en fonction du niveau de dépendance de l'établissement, mesuré via le Gir moyen pondéré soins (GMPS).

Alain Vasselle, rapporteur . - A quel niveau ?

Florence Arnaiz-Maume . - Il n'est précisément pas non plus fixé. Cela étant, tout le monde devrait à terme passer au forfait global. Les gouvernements successifs, depuis trois ou quatre ans, nous y encouragent, avec l'idée que c'est là le moyen de contenir la dépense. Mais pour mettre en place ce type de mesure, il faut qu'une fongibilité soit possible. Or, les établissements ne sont pas autorisés à y avoir recours. On nous dit que, tant qu'il n'y aura pas de transfert de l'enveloppe de soins de ville vers le médico-social, il ne pourra y avoir de tarif global. Les adhérents du Synerpa sont particulièrement mal dotés et ne voient pas venir le rattrapage, puisque la convergence vers le haut est bloquée. Et cela tandis que la CNSA et la DGCS organisent d'ores et déjà, pour les établissements au-dessus de la norme, la convergence vers le bas : les économies ainsi réalisées n'iront pas aux établissements les plus mal financés, mais repartiront vers Bercy !

Quant au plan Solidarité grand âge, il offrait l'occasion d'une meilleure médicalisation des établissements. Mais il semble que le processus soit grippé, puisque l'on ne signe plus de conventions tripartites.

La création des ARS est positive : elle a permis de regrouper les services. Mais nous constatons que les agences appellent aujourd'hui au secours sur le médico-social. La CNSA n'a pas débloqué les dotations 2010. Elle ne le fait qu'au compte-gouttes : 30 millions en septembre, 60 millions il y a quelques jours. Quant à l'enveloppe dite UHR-Pasa, qui doit bénéficier à des unités d'hébergement renforcées - qui accueillent des patients souffrant d'un Alzheimer perturbateur pour leurs voisins - et à des pôles d'activité de soins adaptés - soit des unités de jour visant à stimuler les patients atteints d'un Alzheimer -, elle est certes importante, mais il y a eu si peu de labellisations en 2010 que la plupart des crédits n'ont pas été dépensés. La CNSA a froidement annoncé dès septembre qu'il y aurait 100 millions de crédits non consommés en 2010. Et cela alors que les établissements ont cruellement besoin d'une meilleure médicalisation ! Franchement, la coupe est pleine !

En ce qui concerne les médicaments, les établissements n'ont jamais demandé leur réintégration dans le forfait soins, même si cela peut être à terme un moyen de maîtriser la dépense. En tout état de cause, ils n'accepteront jamais la réintégration à un niveau d'évaluation aussi faible que celui que retient l'assurance maladie, qui le compte pour 2,75 euros par jour et par patient, quand nous l'évaluons à 5 euros. Si un montant aussi faible devait être retenu, nous manquerions dès le mois d'octobre du moyen de payer les médicaments de nos résidents, avec les risques de sélection sur les traitements les plus coûteux qu'une telle situation pourrait entraîner...

Sylvie Desmarescaux . - N'est-il pas prévu de prendre en compte une liste de médicaments plus coûteux ?

Florence Arnaiz-Maume . - Oui, mais là encore, nous sommes en désaccord, sur le principe, avec l'assurance maladie. Nous avons des traitements très lourds, à multithérapies : si l'on ne peut intégrer dans la liste que quelques médicaments parmi les plus coûteux, on n'y arrivera pas.

Sylvie Desmarescaux . - J'ai de fait souligné à plusieurs reprises, et dernièrement encore lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, les risques de sélection des patients qui pouvaient résulter d'une réintégration mal conduite des médicaments dans le forfait soins. Je suis convaincue que les établissements, qui conservent des listes d'attente, seront amenés à écarter les patients requérant des traitements trop onéreux.

François Autain . - On peut aussi se demander si les patients qui suivent des traitements très lourds ne devraient pas être accueillis, plutôt qu'en Ehpad, en établissements de soins de suite...

Florence Arnaiz-Maume . - Le suivi est tout autre.

François Autain . - Cela règlerait le problème du dépassement.

David Causse, coordonnateur du pôle santé-social à la Fehap . - Je vous remercie d'avoir réuni autour de cette table à la fois les acteurs assurant l'accueil en Ehpad et ceux qui assurent les soins à domicile, car nous formons un ensemble indissociable.

La Fehap a soutenu la création des ARS, dont le fonctionnement nous semble comme un miroir de notre propre constitution. Le décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social est une orientation favorable aux parcours de soins et à une mise en cohérence sans perte de qualité, dans une logique d'efficience. Cela étant, le problème de gouvernance qui est le nôtre ne s'en trouve pas modifié, puisqu'il ne s'agit que d'une réorganisation interne à l'Etat. Pour nous, la bipolarité décisionnelle entre Etat et conseils généraux reste la même. A ceci près cependant que les directeurs d'ARS sont en meilleure position pour négocier avec les conseils généraux.

La loi HPST, si nous étions dans un contexte de financement normal, nous conviendrait. Mais le manque d'argent change la donne. Cette année, les dotations régionales de la CNSA, qui n'est pas responsable de cette situation, se révèlent inférieures aux engagements qui avaient été pris par l'Etat - tant pour le monde du handicap qu'en matière de signature de conventions tripartites. Les ARS se trouvent ainsi en position fort inconfortable, au moment même où elles ont besoin de se faire accepter par le secteur médico-social. La conférence des gestionnaires du handicap estime à mille le nombre de places bloquées en raison d'un manque de crédits de 20 millions d'euros. Le déblocage de crédits au coup par coup, par décret, ne constitue qu'un palliatif.

Cette situation produit un décalage étonnant, qui inverse en quelque sorte la logique de fongibilité asymétrique : le dépassement de l'Ondam dans le secteur de la tarification à l'activité contraint à un effort global de maîtrise qui pèse sur l'ensemble des secteurs financés par l'assurance maladie et particulièrement sur le médico-social. Derrière la protection symbolique qui lui est accordée, ce gel des crédits à plus large échelle se traduit, pour le médico-social, par de réelles difficultés.

Alain Vasselle, rapporteur . - A quoi faites-vous précisément référence ?

David Causse . - L'aggravation des dépassements de l'Ondam hospitalier est à l'origine des ponctions opérées sur les crédits non consommés de l'Ondam médico-social.

Notre fédération n'a pas souhaité l'instauration de tarifs plafonds, mais elle est légaliste, et puisque la loi a été votée, elle n'adoptera pas de position hostile. Nous estimons, en revanche, qu'il importe d'adapter le dispositif. Les outils d'évaluation que sont la grille Aggir et la « coupe Pathos » ne livrent pas une vérité intangible. On ne saurait les faire parler sans prendre en compte une marge d'incertitude de 10 %. Les tarifs plafond doivent donc être établis avec mesure. Car leur paradigme recouvre des réalités de gestion très diverses, les charges fiscales et sociales étant très différentes selon les opérateurs. Notre fédération est au reste satisfaite que le Parlement ait adopté un principe de clarification de ces charges, tant en matière de soins que d'hébergement. Voyez l'exemple des départements d'outre-mer (Dom), avec les 20 % supplémentaires de points statutaires à la Réunion, ou l'indemnité de vie chère aux Antilles : voilà qui influe considérablement sur le coût de la main d'oeuvre. Pénaliser ainsi les résidents de ces territoires témoigne d'une fâcheuse méconnaissance du terrain.

J'en viens à la question du médicament. Sur un coût de journée de 100 euros, dont 60 euros pour l'hébergement, l'assurance maladie ne finance que 25 euros, via le forfait de soins - je mets de côté les 15 euros de l'Apa, financés par les départements. Le médicament représente pour nous 5 euros par jour. Songez que, pour les gestionnaires, une juste évaluation constitue un enjeu majeur : notre budget est calibré au millimètre ; il est sans rapport avec celui dont dispose les établissements de soins de suite. La réintégration des médicaments dans le forfait soins devrait donc être pour nous, plutôt qu'une mesure systématique, une option de gestion. De même pour les honoraires des praticiens médicaux : si l'assurance maladie veut encourager leur intégration, elle doit retenir un instrument tarifaire favorable. L'obligation légale nous fait peur parce que les gestionnaires que nous sommes savent bien que, dès lors qu'une mesure est rendue obligatoire par la loi, l'Etat et l'assurance maladie n'en tiennent plus compte dans la réalité des charges. Rien n'interdit de remplacer une mauvaise option par une bonne et nous nous félicitons que Mme Bachelot nous ait annoncé, il y a deux jours, qu'elle renonçait à imposer un tarif global automatique, qui pourrait avoir des effets pervers sur les patients à pathologies lourdes. C'est une mesure de sagesse.

On ne saurait imputer aux conseils généraux, qui ont à faire face à une diminution des droits de mutation et aux incertitudes attachées à l'évolution de la contribution économique territoriale, la responsabilité des disparités de tarification selon les territoires. C'est là bien plutôt un problème qui engage la République dans son entier : nos droits sociaux doivent-ils être conditionnés à notre lieu de résidence ? Il y a là une vraie question pour la péréquation.

Le problème touche les établissements aussi bien que les services de soins à domicile. Certains conseils généraux demandent aux maisons de retraite de ne pas augmenter leurs tarifs d'une année sur l'autre, alors que leurs charges croissent...

Quant au manque de transparence des tarifs, la Fehap avait proposé un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 sur la comparabilité des tarifs d'hébergement ; il a été adopté, mais le décret d'application de cette disposition ne respecte pas l'intention du législateur.

J'en viens à la campagne budgétaire. Notre secteur souffre d'une image assez désenchantée, et nous sommes à l'affût de bonnes nouvelles pour attirer des jeunes. Mais la succession des annonces est trompeuse : les crédits annoncés pour le plan Alzheimer, par exemple, ne constituent pas des moyens supplémentaires, mais une simple réallocation des fonds du plan Solidarité grand-âge.

François Autain . - C'est l'annonce qui compte, pas la réalité !

David Causse . - Le plan Alzheimer reposait sur de très bonnes idées, comme les unités d'hébergement renforcé pour les malades les plus difficiles, et sur de moins bonnes : on a ainsi créé de nouveaux métiers, comme les assistants de soins en gérontologie, sans se préoccuper de leur formation ni de l'articulation de leur rôle avec celui des aides soignants et du personnel médico-psychologique. De même, ont été créés des pôles d'activité et de soins adaptés, qui ne se développent pas car toutes les organisations professionnelles ne s'entendent pas sur le contenu du cahier des charges de ces structures... La nouvelle précipitation dans laquelle les réformes sont menées empêche l'adhésion des professionnels et des corps intermédiaires que nous sommes.

Emmanuel Verny, directeur général de l'Unassad . - Je serai plus court et plus direct que mes collègues. Notre réseau vient en aide chaque jour à 650 000 personnes âgées à domicile. En son sein grondent l'exaspération et la révolte. Le Gouvernement a imposé au Sénat l'article 90 du projet de loi de finances, au moyen du vote bloqué.

Sylvie Desmarescaux . - Nous avons déposé un nouvel amendement dans le cadre de l'examen du projet de loi de finances rectificative pour 2010, mais il devrait connaître le même sort.

Emmanuel Verny . - Je n'ai guère d'espoir... Les explications du Gouvernement sont trompeuses. Cette mesure frappera les publics fragiles, et notamment les familles. Le Gouvernement veut-il adopter une politique anti-familiale ? Nous travaillons auprès de 40 000 familles en difficulté sociale, par le biais des aides sociales à l'enfance, de l'assistance à la parentalité, des mesures judiciaires d'aide aux familles... Si cette mesure entre en vigueur, tout cela risque de disparaître en six mois. Le coût de nos interventions auprès des personnes âgées et handicapées augmentera de 2 % à 5 %. Croyez-vous que le secteur privé lucratif ou les particuliers employeurs prendront le relais ?

Nous espérons que Mme Bachelot, qui connaît bien ce domaine, sortira de l'inertie des gouvernements précédents. Ni le rapport de 2005 de la Cour des comptes, ni celui de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) sur la gestion de l'Apa, ni la table ronde organisée par le Gouvernement le 22 décembre 2009 sur le financement de la dépendance, ni le rapport de la mission « Vivre chez soi » n'ont été suivis d'effets. Par ailleurs, le Gouvernement refuse de publier le rapport commun des inspections générales des affaires sociales, des finances et de l'administration sur la situation économique du secteur de la prise en charge de la dépendance : sans doute ses conclusions gênent-elles...

On met en cause notre gestion opaque...

Alain Vasselle, rapporteur . - C'est ce que dit la Cour des comptes, qui dénonce un manque de transparence des tarifs et une hétérogénéité de l'offre de soins entre établissements.

Emmanuel Verny . - Je rappelle que je ne représente que les associations de services à domicile. Nos principaux financeurs sont les conseils généraux, aux côtés des caisses d'allocations familiales et des régimes de retraites.

Nous attendons des décisions. Le plan Solidarité grand âge concernait à peine notre secteur ; quelques-unes de nos équipes participent au plan Alzheimer, mais comment généraliser le dispositif ? J'ajoute qu'il est aberrant d'élaborer des plans par pathologie, au lieu de prendre en compte la perte d'autonomie dans sa globalité, souvent caractérisée par de multiples pathologies.

Notre société doit affronter les problèmes posés par le vieillissement. Cela prendra du temps. En attendant, nous demandons la mise en place d'un fonds d'intervention d'urgence, doté de 50 à 100 millions d'euros. Il suffirait de ne pas reverser les excédents de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) à l'assurance maladie ! Les difficultés financières sont telles que certaines structures sont placées en liquidation judiciaire. Il faut les aider à tenir un ou deux ans, avant la grande réforme de 2013. Si rien n'est fait, les victimes seront les personnes âgées et les salariés du secteur.

Muriel Jamot, adjointe en charge du secteur social et médico-social à la FHF. - La fédération hospitalière de France représente non seulement des établissements de santé, mais aussi des établissements médico-sociaux. Nous assurons la moitié de l'offre gérontologique, en maison de retraite autonome ou rattachée à un hôpital.

La FHF, légitimiste, a toujours appliqué les réformes votées. Mais nous sommes farouchement hostiles à la convergence tarifaire dans le secteur médico-social. On prétend pouvoir économiser sur les forfaits-soins, mais ceux-ci financent pour 95 % l'emploi de salariés, c'est-à-dire d'assistantes sociales et d'infirmiers. Certains établissements sont-ils trop médicalisés ? Les écarts s'expliquent par des raisons historiques. Dans l'ensemble, les établissements manquent de personnel soignant : 38 % des Ehpad sont concernés par la convergence, mais 3,9 % seulement affichent un ratio d'encadrement de personnel soignant supérieur à 0,6 personnel soignant par résident, conformément aux recommandations du PSGA.

Une partition a été opérée en 2007 entre les lits relevant du secteur médico-social et ceux du secteur sanitaire, mais la convergence concerne aussi bien les Ehpad que les unités de soins de longue durée (USLD) ! Pas moins de 70 % des unités, publiques à 95 %, sont touchées par la convergence ; là encore, le personnel soignant est le premier menacé.

On dispose d'outils d'évaluation, comme le Gir moyen pondéré soins (GMPS) ou l'outil Pathos. Mais les coupes Pathos, destinées à évaluer les soins nécessaires des personnes âgées dépendantes, sont systématiquement revues à la baisse par les médecins-conseils de l'assurance maladie, avec les conséquences que l'on imagine pour la tarification des Ehpad ! Le tarif plafond est fixé chaque année sans concertation, et sans que l'on sache ce qu'il couvre.

En outre, la convergence n'est pas liée à la qualité des soins : certains établissements, médiocres, verront leurs moyens augmenter, d'autres, plus vertueux, seront ponctionnés.

Il est incompréhensible que les excédents de la CNSA, incapable de dépenser ses crédits, ne soient pas employés au bénéfice des personnes dépendantes : 100 millions d'euros cette année, 150 millions d'euros l'année dernière, ont été restitués à l'assurance maladie, alors que l'on espère gagner 13 millions d'euros par la convergence ! Celle-ci ne servira pas à mieux médicaliser les établissements, mais tout juste à financer ce qui existe.

En ce qui concerne la gouvernance, la création des ARS ne remet pas en cause le rôle primordial des conseils généraux. Cette réforme était souhaitable : qu'une même autorité soit responsable des crédits sanitaires et médico-sociaux ne peut qu'encourager les coopérations et restructurations.

S'agissant de la réintroduction des médicaments dans les forfaits-soins des Ehpad, nous préférons que l'on laisse à chaque établissement la liberté de s'organiser à sa guise. Le Gouvernement peut rehausser le tarif global s'il souhaite que les établissements se chargent des médicaments, mais le maintien d'un tarif partiel est indispensable, afin d'éviter toute discrimination à l'entrée entre les patients.

J'attire votre attention sur un point : il est vrai que les établissements publics sont soumis à des charges sociales et fiscales plus faibles que les établissements privés, mais ils assument l'ensemble des charges en cas d'absence pour maladie. Cela fait des années que nous demandons à la CNSA une analyse comparative des coûts entre établissements !

Alain Villez, conseiller technique sur les personnes âgées de l'Uniopss . - L'Uniopss regroupe 23 unions régionales et 140 adhérents nationaux, et représente à la fois des organismes privés à but non lucratif qui gèrent des établissements d'hébergement et des associations d'aide et de soins infirmiers à domicile.

Sur la situation de l'aide à domicile, je partage entièrement l'avis de MM. d'Aboville et Verny. Les engagements pris lors de la table ronde du 22 décembre 2009 organisée par le Gouvernement n'ont pas été respectés. L'article 90 adopté dans le cadre de l'examen du projet de loi de finances pour 2011 aura des conséquences catastrophiques : dans la nébuleuse des services à la personne, on n'a fait aucun cas des spécificités des publics fragiles.

La création des ARS doit permettre de décloisonner la gestion des secteurs sanitaire et médico-social. Mais nous avons toujours face à nous deux interlocuteurs, l'Etat et les départements, ce qui pose des problèmes de planification. Les ARS vont bientôt publier les schémas régionaux de l'organisation médico-sociale (Sroms), mais on n'a pas remis en cause le dogme de la deuxième phase de la décentralisation : confier aux conseils généraux le pilotage des politiques publiques en direction des personnes âgées, par le biais de schémas départementaux !

Le contexte budgétaire est sombre. La réforme de la tarification est néfaste : moins légitimistes que la FHF, nous avons d'emblée voulu infléchir cette politique, qui touche les établissements sociaux aussi bien que les médico-sociaux. On inverse le processus d'élaboration des budgets des établissements, en passant d'une logique ascendante - les établissements faisaient part de leurs besoins à l'autorité chargée de la tarification - à une logique descendante - des tarifs plafonds, véritables carcans, sont désormais imposés. L'avis du comité national d'organisation sanitaire et sociale (Cnoss) sur les projets de décrets est sans appel. Il était prévu de modifier les clés de répartition entre les trois composantes de la tarification en établissement - le tarif « soins », le tarif « dépendance » et le tarif « établissement » - pour augmenter la part des dépenses de personnel aide-soignant prises en charge par l'assurance maladie, afin de diminuer le reste à charge incombant aux résidents, mais cette mesure n'est plus à l'ordre du jour et on se contente d'une possibilité d'expérimentation de prise en charge au-delà de 70 % pour les seuls postes nouveaux, sous réserve du respect des tarifs plafonds ! La forfaitisation des dépenses de soins et de dépendance fait même craindre une hausse des tarifs d'hébergement : le décret l'interdit, mais que faire si les coûts ne sont pas couverts ? Faudra-t-il licencier du personnel ?

Nous sommes farouchement opposés à la réintégration des médicaments dans le forfait soins des établissements : ceux-ci doivent être libres de choisir entre le tarif global et le tarif partiel, car ils ne sont pas responsables des prescriptions des médecins libéraux. Les conventions entre les établissements et les médecins traitants devraient être rendues obligatoires.

Le plan Solidarité grand âge affichait des objectifs généreux, comme l'augmentation du taux d'encadrement dans les établissements accueillant des personnes très dépendantes, qui reste cependant subordonnée à la mise en place de la tarification au GMPS. Le dispositif Pathos, destiné à l'origine à évaluer les besoins en soins des personnes âgées, est en effet devenu un outil de tarification, et les coupes Pathos sont revues systématiquement à la baisse. Le slogan du « libre choix du lieu de vie » était volontariste : on prévoyait d'augmenter de 40 % le volume des soins infirmiers à domicile. Mais si les promesses de créations de places au sein des Ehpad ont été tenues, ce n'est pas le cas pour les soins à domicile. Je ne suis pas sûr que le projet de loi de financement pour 2011 permette la création des cinq mille places prévues...

Le financement du plan Alzheimer n'est qu'un effet d'optique, puisqu'on n'a fait que réallouer les fonds du PSGA.

La création des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (Maia) répond sans doute à une bonne intention, même si l'on peut s'interroger sur la superposition des structures spécialisées par pathologie. Mais après une période expérimentale portant sur quatorze maisons, on prévoit de n'en créer que trente-cinq pour toute la France... On annonçait l'ouverture de postes de « gestionnaires de cas » ; cela me rappelle le programme Déclic ou les postes de coordonateurs des années 1980 : après avoir fait preuve de volontarisme pendant un ou deux ans, l'Etat se désengage !

Sylvie Desmarescaux . - Pour justifier les disparités de taux de médicalisation entre établissements, Mme Jamot a invoqué des raisons historiques. Il n'est reste pas moins qu'une homogénéisation est nécessaire.

L'article 90 du projet de loi de finances pour 2011 me pose problème. Lors des auditions préparatoires à l'examen du projet de loi de financement, M. Baroin nous a assuré que cet article visait les coachs particuliers de gymnastique ou les clowns pour enfants, mais que les publics fragiles - personnes âgées ou handicapées, parents d'enfants handicapés...- ne seraient pas pénalisés. Si j'en crois vos arguments, nous avons été trompés. J'aimerais en savoir davantage.

François Autain . - Vous êtes nombreux à avoir dénoncé la précipitation du Gouvernement, l'accumulation des effets d'annonce non suivis effets. La mission commune d'information, de son côté, travaille depuis deux ans dans la sérénité, et je ne doute pas que M. le rapporteur nous fasse bientôt des propositions. Quoi qu'il en soit, comptez sur la vigilance du groupe CRC-SPG !

Je voudrais revenir sur l'inclusion des médicaments dans le forfait soins des établissements. Pour diminuer le coût exorbitant de la dialyse, on cherche à développer la dialyse péritonéale à domicile. Or le domicile d'une personne âgée, ce peut être un Ehpad. Mais la dialyse péritonéale n'y est pas prise en charge ! On incite donc les personnes âgées à se rendre dans des centres où la dialyse revient plus cher. Il faut mettre un terme à cette absurdité !

Eric Doligé . - A vous en croire, l'article 90 du PLF pèsera sur les familles fragiles. Le Gouvernement nous assure du contraire : il argue du fait que la loi Fillon permet de réduire les charges sociales sur les salaires jusqu'à 1,3 ou 1,6 fois le Smic. Ce point demande à être éclairci. L'enjeu est crucial pour les départements, car, en dernier recours, c'est aux conseils généraux que l'on demandera de payer ! Or ils n'en ont plus les moyens. Il est insupportable que les excédents du CNSA soient reversés à l'assurance maladie.

Alain Vasselle, rapporteur . - Ce débat montre que l'impact sur les établissements des mesures prises depuis le PLFSS pour 2009 et la loi HPST demande à être évalué. Le rapport que nous publierons en janvier confrontera les points de vue des différents acteurs.

La réforme de la dépendance interviendra au plus tôt dans le cadre du projet de loi de financement pour 2012, et plus vraisemblablement après l'élection présidentielle. Contrairement à ce qu'il a d'abord semblé, le jeu reste ouvert : ira-t-on vers une cinquième branche, un cinquième risque, une assurance obligatoire sans incitation fiscale ? Tout le travail que nous avons accompli est remis en cause. Il nous faudra nous revoir une fois que vous aurez dialogué avec la ministre chargée des solidarités.

Mme Desmarescaux et M. Doligé ont bien identifié le problème : de quelque côté que nous nous tournions, nous entendons un son de cloche différent.

François Autain . - Vous avez tendance à vous fier au Gouvernement !

Alain Vasselle, rapporteur . - Vous êtes injuste : le Sénat a réglé en partie la question du différentiel de charges.

Il faut éclaircir les points litigieux avec le ministère : nous pensions avoir réglé la question des 100 millions d'euros d'excédent de la CNSA.

Nous avions pensé améliorer la solvabilité des personnes âgées isolées ou atteintes de maladies neurodégénératives en revalorisant le plafond d'aide et en renforçant les plans d'aide, ce qui aurait requis de solliciter les patrimoines élevés et d'augmenter la part de financement de l'Etat, pour la rendre égale à celle des départements.

Pour diminuer le reste à charge en établissement, nous pensions transférer les dépenses d'animation-service social et une partie des charges d'agents de services du tarif d'hébergement vers le tarif dépendance, et, en guise de compensation, d'alléger la charge reposant sur les établissements en reportant les emplois d'aides-soignants sur le tarif de soins, financé par l'assurance maladie. Nous avions aussi évoqué une échelle dégressive de versement de l'Apa dans les établissements afin de soulager les revenus moyens, et des référentiels de coûts d'hébergement opposables.

J'ai été sensible à votre argumentation : les réformes récentes donnent le sentiment de s'acheminer vers une maîtrise comptable de la dépense, qui ne prend pas suffisamment en compte l'efficience et la qualité. Les outils d'évaluation comme l'outil Pathos sont utilisés à des fins purement comptables.

Quant au conventionnement entre médecins de ville et établissements, c'est une suggestion intéressante.

Pouvez-vous nous faire part de votre sentiment sur les différentes pistes proposées par notre mission ainsi que de vos propres réflexions sur la réforme de la prise en charge de la dépendance ?

Florence Arnaiz-Maume . - La réforme du cinquième risque est de votre compétence. Si l'on veut diminuer le reste à charge des patients, il faut solliciter soit l'assurance maladie, soit les conseils généraux par le biais de l'Apa ou de l'aide sociale, soit les résidents. Je ne vois pas d'autre solution. C'est pourquoi je ne crois pas que cette réforme puisse être achevée avant 2013 : la question de son financement est trop complexe à résoudre. Faut-il créer une nouvelle journée de solidarité ? Supprimer des dépenses inutiles ?

On ne pourra pas diminuer le reste à charge si le Gouvernement persiste à imposer de nouvelles normes de sécurité, d'hygiène et de qualité aux établissements. Leur rénovation était nécessaire, c'est à présent chose faite. Mais on nous oblige encore, par exemple, à équiper nos six mille établissements d'un groupe électrogène...

Alain Vasselle, rapporteur . - Le Gouvernement a annoncé un moratoire sur les normes.

Florence Arnaiz-Maume . - Autre exemple : les établissements doivent ouvrir à la fois des accueils de jour et des pôles d'activités et de soins adaptés ! Ce sont les résidents qui paient la facture.

Guy Fischer, président . - Vous n'attendez donc pas grand-chose de l'année 2011 ?

Florence Arnaiz-Maume . - Je me demande même si l'on n'attendra pas le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 pour publier le décret tarifaire, afin de faire croire à une réforme d'ampleur...

Muriel Jamot . - D'ailleurs les mesures incluses dans le projet de loi de financement ne peuvent concerner que la sécurité sociale. Toute mesure relative à l'assurance privée serait un cavalier. La véritable réforme n'aura pas lieu avant 2013.

Thierry d'Aboville . - L'article 90 du projet de loi de finances, d'une part, supprime la réduction de quinze points de cotisations patronales et, de l'autre, abroge le III bis de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale. On parle de porter l'avantage à dix points : c'est hors sujet ! Le Gouvernement annonce un gain de 450 millions d'euros, mais le surcroît de cotisations sur les prestations destinées aux publics fragiles s'élèvera tout au plus à 150 millions d'euros. Je vous adresserai une note sur la question.

Emmanuel Verny . - Le Gouvernement joue sur les mots. Certes, les avantages fiscaux consentis aux publics fragiles ne sont pas remis en cause.

Sylvie Desmarescaux . - Mais ces publics ne sont généralement pas imposables...

Emmanuel Verny . - Ce sont nos coûts d'intervention qui augmenteront. Les conséquences sur les personnes âgées ou handicapées seront de nature indirecte. Les exonérations dites « Aubry » ne concernaient que le personnel d'intervention alors que les exonérations dites « Borloo » ont été étendues à l'ensemble des salariés. Or le personnel administratif et d'encadrement n'est généralement pas éligible au dispositif Fillon, qui ne porte que sur les bas salaires !

Quant à l'intervention sociale auprès des familles, elle ne bénéficiait traditionnellement d'aucune réduction de charges, sauf sur les bas salaires ; or les techniciens de l'intervention sociale et familiale n'y sont pas éligibles. Le financement est assuré par les conseils généraux, par le biais de l'aide sociale à l'enfance. Dans ce domaine, nos coûts d'intervention augmenteront de 10 % à 15 % !

L'Etat transfère ainsi de nouvelles charges sur les conseils généraux et les caisses de sécurité sociale ainsi que l'a clairement établi le rapport Jamet. Nous serons contraints d'augmenter nos tarifs, de diminuer nos volumes d'intervention et de procéder à des licenciements. Cela, nous l'avons expliqué au mois de juillet au cabinet du Premier ministre. Le Gouvernement répond qu'il est difficile de distinguer les publics fragiles des autres, et que toute exception risque d'être déclarée inconstitutionnelle. Cependant nous avons formulé des propositions. Nul ne défend les coachs à domicile ! Je remarque que le Gouvernement fragilise ainsi les entreprises de services à la personne dotées d'un agrément simple, qu'il a pourtant contribué à créer il y a cinq ans...

Eric Doligé . - Elles ont servi cinq ans...

Emmanuel Verny . - Et on va maintenant les mettre au panier... Quoi qu'il en soit, des solutions existent. On peut réécrire le III bis de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale afin que le coût de l'ensemble des interventions auprès des personnes handicapées et des familles soit pris en compte. Le coût de l'amendement que nous proposions n'était que de 93 millions, en-dessous, donc, du fameux seuil des 100 millions.

David Causse . - Permettez-moi de revenir sur la question de la dialyse. François Autain sait fort bien ce qu'il en est de l'insuffisance rénale chronique terminale... Le problème qu'il a évoqué concerne les Ehpad et les établissements de soins de suite. On l'a signalé à de multiples reprises au Gouvernement. Il faut que les associations de dialyse, qui portent près de 80 % des soins hors centre, beaucoup moins onéreux, puissent intervenir en complément des équipes de soins de suite et des Ehpad. Certaines caisses primaires accordent aujourd'hui des dérogations en ce sens. C'est heureux, mais il faudrait que cela devienne le droit commun.

Je n'ai aucune défiance personnelle, monsieur Doligé, envers le directeur de la CNSA et ses équipes. Cependant, les repères ont été bouleversés, ces deux dernières années, par les rapports successifs de l'inspection générale des finances et de l'inspection des affaires sociales. Ainsi la CNSA, d'instance garantissant la sanctuarisation des crédits destinés au médico-social qu'elle devait être, selon l'objectif du gouvernement Raffarin en 2004, se transforme aujourd'hui en une agence de trésorerie du médico-social. La tentation de l'assurance maladie comme des pouvoirs publics est de la considérer, non comme l'affectataire de fonds destinés au médico-social, mais comme une institution gestionnaire, qui n'alloue de crédits que si elle y est autorisée, dans un esprit très différent de celui qui avait présidé à la réforme de 2004.

En ce qui concerne le différentiel de charges, nous sommes pleinement d'accord avec la FHF sur le fait que toute mesure doit s'appuyer sur une analyse précise et objective - ce qui explique que Jean Leonetti, président de la FHF, ait souscrit à l'amendement de compromis voté dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous ne pensons pas que le secteur public sera systématiquement pénalisé par cette analyse comparative, mais nous constatons qu'il existe une très grande hétérogénéité des situations. Voyez les établissements et les services gérés par les centres communaux d'action sociale : ils sont exonérés de la taxe sur les salaires et de la TVA. Ils ont pourtant accès au fonds de compensation de la TVA pour leurs dépenses d'investissement. L'application d'un même tarif plafond sera inéquitable pour les deux secteurs, public et privé. D'où l'utilité du rapport au Parlement qui doit permettre de fonder la décision publique sur des bases incontestables.

Pour répondre à la question de Guy Fischer sur l'équilibre du système, je relève que le rôle de la loi de financement pour 2012 sera d'assurer la péréquation de l'Apa, en amenant également l'Etat à assurer un cofinancement plus proche de 50 % que des 28 % actuellement constatés. Il n'est pas d'autre voie. Vous nous avez néanmoins interrogés sur le recours sur succession. Il suscite de fortes réserves chez les professionnels. Les personnes âgées sont souvent très prévoyantes. Si le recours est autorisé, elles seront tentées de ne pas demander le bénéfice des prestations dont elles ont pourtant besoin. Il serait regrettable de les conduire ainsi, dans le souci de ne pas pénaliser leurs descendants, à organiser leur propre maltraitance... Cela étant, une telle procédure peut être pertinente s'agissant du gîte et du couvert.

La question du reste à charge en établissement ne constitue pas un problème relevant de la loi de financement ni de l'assurance maladie, ni de l'Apa, mais plutôt des tarifs d'hébergement. L'assurance ne saurait se substituer à la solidarité - d'autant que cela poserait un problème constitutionnel. Je rappelle que le reste à charge en établissement a été évalué par l'inspection générale des affaires sociales à 70 000 euros pour un séjour de quatre ans. Afin de mutualiser ce risque, il n'est pas interdit de mobiliser les leviers assurantiels. Et pourquoi ne pas mobiliser, s'agissant du gîte et du couvert, l'obligation alimentaire ? Quant au recours sur succession, pourquoi serait-il réservé aux seules personnes dans le besoin ? La loi en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat (Tepa) prévoit 2 milliards d'euros destinée à une baisse de la fiscalité sur les successions. Il me semble très bizarre de songer à un recours sur succession concernant uniquement les personnes dans le besoin, sans réfléchir à l'équité globale de l'imposition du patrimoine.

Guy Fischer, président . - C'est un bon argument.

David Causse . - La question du recours sur succession doit être liée à la réforme de la fiscalité du patrimoine.

S'agissant de l'allocation dégressive, il serait utile que votre rapport comporte des éléments d'analyse indispensables mais que, hélas !, le ministère qui les possède, n'a jamais divulgués. Je veux parler du montant de l'aide personnalisée au logement (APL) et des montants combinés, dans l'allocation unique dégressive, de l'Apa, de l'APL et de la défiscalisation des dépenses d'hébergement.

Nous manions ici des concepts symboliquement très lourds de sens. Pourquoi faire une différence selon l'âge et les pathologies, entre l'enfant handicapé, l'adulte handicapé, la personne âgée ? Selon nous, les barrières d'âge ne sont pas justifiées. Il faut, en revanche, tenir compte des capacités contributives, qui ne sont pas les mêmes selon que l'on est handicapé depuis toujours et incapable de travailler ou que l'on a versé des cotisations et que l'on dispose d'un revenu de remplacement. Faut-il des systèmes solidaires ou doit-on prôner l'assurance et le « chacun pour soi » ? Les solutions ne doivent pas être seulement techniques et financières. Elles doivent être aussi socialement acceptables. Or il existe, à cet égard, un espace de faisabilité : les contrats solidaires, les complémentaires de santé. Il n'y a pas de différence entre l'aide à la toilette en établissement, en maison de retraite ou à domicile. Il convient de réfléchir à des solutions fondées sur un continuum de vie. Les Français vont en maison de retraite parce qu'ils pensent qu'ils y seront bien soignés. Il n'existe pas un tel clivage conceptuel entre vie en bonne santé et perte d'autonomie.

Muriel Jamot . - Pour répondre à Sylvie Desmarescaux, je précise que certains établissements sont historiquement mieux dotés parce qu'ils sont issus des sections de cure médicale. Il faudra un certain temps afin que les autres n'assurent à leur niveau. N'affirmons surtout pas qu'ils sont trop dotés ! On peut leur appliquer une moindre progression des crédits, mais aucune maison de retraite n'est trop riche en soins, c'est-à-dire, concrètement en aides soignantes !

Sylvie Desmarescaux . - Il ne s'agit donc pas uniquement de médicaments.

Muriel Jamot . - Non ! Il s'agit de médicalisation.

Alain Villez . - Il y a une vraie question préalable à toute réforme du financement de la dépendance. Pour réussir ce rendez-vous historique, toujours reporté, il convient de créer un nouveau risque social, relatif à la compensation de la perte d'autonomie. Doit-il constituer une cinquième branche de la sécurité sociale ou un nouveau risque de la protection sociale tel que l'avait esquissé le rapport de la CNSA, de fin 2007, que l'Uniopss et d'autres approuvent ? Rien ne serait plus dommageable que de s'engager tête baissée dans une réforme de replâtrage. Si l'Apa est présentée comme une prestation universelle, la distinction selon l'âge introduite par la prestation spécifique dépendance (PSD) n'a cependant pas été supprimée. Je remarque que l'intitulé de votre mission mentionne le cinquième risque.

Que le calendrier officiel prévoie un temps de réflexion avant les décisions n'est pas une mauvaise chose.

Quant au recours sur succession, il est dissuasif pour les populations concernées. Voyez le bilan de la PSD, qui ne comptait que 150 000 bénéficiaires lorsque l'Apa a pris sa suite. Il limite le nombre des demandes... Pourquoi parler de récupération sur succession seulement pour l'Apa ? Quelle différence avec les autres risques ? Faisons cesser cette discrimination par l'âge !

Le rapport de Valérie Rosso-Debord suggère que l'assurance privée obligatoire pourrait se substituer à l'Apa. Nous le refusons catégoriquement. Ce serait extraire du champ de la protection sociale un risque qui relève totalement de celle-ci. L'assurance peut sans doute jouer un rôle, afin d'assurer le paiement des charges d'hébergement. Cependant, la perte d'autonomie relève de la protection sociale.

Un mot de l'Apa à domicile. Une revalorisation des montants de plan d'aide est demandée, s'agissant des pertes d'autonomie les plus sévères. Je tiens néanmoins à vous mettre en garde contre les effets de seuils... La segmentation du montant de l'Apa en fonction des Gir n'est pas exempte d'effets pervers. J'ajoute que le besoin d'aide n'est pas strictement corrélé au niveau de Gir. Depuis des années, les plans d'aide sont d'un montant moyen inférieur de 25 % au montant maximum fixé par la réglementation. Nous souhaitons que la prestation soit fixée après une évaluation individualisée et multidimensionnelle - incapacité, facteurs médicaux mais aussi situation de l'entourage - et ce, quel que soit l'âge.

Ce que nous craignons le plus, c'est la petite mesure d'ajustement assassine, telle que la suppression du Gir 4. Après le mauvais coup de l'article 90 du projet de loi de finances pour 2011, les associations d'aide à domicile ne s'en relèveraient pas. Prétendre transférer la couverture des personnes en Gir 4 aux associations est une vue de l'esprit.

Emmanuel Verny . - Le principe qui doit conduire la réforme, en tant que fondement du modèle social français et européen, est le suivant : chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Nous soutiendrons toute réforme qui le respecte. Nous sommes favorables à une harmonisation des taux de la CSG. Quant à l'assurance collective obligatoire, elle existe, c'est la sécurité sociale.

S'agissant de l'éventuelle suppression du Gir 4, rappelons que le passage par le Gir 4 tend à retarder l'entrée en Gir 3 d'au moins un an. Toute suppression conduirait de manière paradoxale, si l'on veut être pris en charge plus rapidement, à se laisser décliner sans rien faire ! C'est une incitation absurde, une politique de santé publique bien étrange... Ce sas est utile, je rappelle que le Gir 4 comprend les personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer. Gardons-nous d'une vision simpliste. Nous comptons sur la sagesse du Sénat.

Eric Doligé . - Il faut tout garder et tout améliorer... si l'on en a les moyens. Que pensez-vous de la journée de solidarité supplémentaire ?

Thierry d'Aboville . - Elle n'est pas à la hauteur des enjeux. Elle ne permettrait de mobiliser que 2 milliards d'euros.

Eric Doligé . - Elle est un des éléments du financement de la perte d'autonomie.

Muriel Jamot . - Supprimer un jour férié conduit à stigmatiser la population que l'on prétend aider !

Eric Doligé . - Ce sont, alors, les départements qui paieront...

Muriel Jamot . - La fédération hospitalière de France est favorable à une taxation de toutes les successions. Le recours sur successions est une double peine. Si l'on est âgé et que l'on a un cancer, on ne paie rien à l'hôpital. Si l'on est âgé et que l'on souffre d'Alzheimer, on amputera votre patrimoine. Il existe des solutions plus solidaires que la journée de solidarité, je pense à la CSG...

Eric Doligé . - On trouvera une solution vers 2050... Et avant, comment fait-on ?

David Causse . - Un effort collectif est nécessaire, mais sous quelle forme ? Le jour férié travaillé ne touche que les salariés. On peut songer aussi bien à un réajustement du bouclier fiscal, en revenant sur les exonérations supplémentaires sur les droits de succession instaurées par la loi Tepa.

Eric Doligé . - Cela ne me choque pas que les salariés qui travaillent trente neuf heures par semaine et disposent de douze semaines de congés payés participent à cet effort.

Alain Villez . - Ce qui rapporte de l'argent, ce n'est pas la suppression d'un jour férié, mais l'augmentation de la contribution de solidarité pour l'autonomie, c'est-à-dire le supplément de charges sociales patronales. On le compense en demandant aux salariés de travailler sept heures de plus.

Emmanuel Verny . - Une augmentation de la CSG a un rendement bien supérieur et une acceptabilité sociale plus élevée. Un jour de congé en moins ne traumatisera pas ceux qui en ont douze semaines, mais la formule n'est pas généralisable. Or il importe de répartir l'effort équitablement. Prélever 20 000 euros sur la succession d'une grande fortune et sur la mienne, ce n'est pas la même chose !

Guy Fischer, président . - Nous vous remercions. Responsable de cette question pour ma formation politique, je retiens de nos échanges que nous avons un vrai problème d'équité à prendre en compte dans la préparation de cette réforme.