N° 287
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2007-2008
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Annexe au procès-verbal de la séance du 15 avril 2008 |
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de commission des Affaires sociales (1) sur l' avenir de la chirurgie en France ,
Par M. Alain MILON,
Sénateur.
(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mme Claire-Lise Campion, MM. Bernard Seillier, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Annie David, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Pierre Bernard-Reymond, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, Muguette Dini, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Alain Vasselle, François Vendasi.
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
La chirurgie est traditionnellement considérée, à l'étranger comme par nos concitoyens, comme le fleuron de la médecine française.
Or, au cours de ces dernières années, cette profession prestigieuse a vu son exercice profondément modifié par l'évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques, par les tensions démographiques et par la spécialisation croissante de la discipline.
Le métier, exercé par une population de praticiens vieillissante, est en proie à l'inquiétude pour son avenir ; certains n'hésitent pas à parler d'une crise des vocations des jeunes médecins comme des chirurgiens en poste.
A l'heure où notre collègue Gérard Larcher présente les conclusions de la mission relative à l'organisation de l'offre de soins sur le territoire national qui lui a été confiée par le Gouvernement, notre commission des affaires sociales a choisi de s'intéresser au rôle des chirurgiens dans le paysage sanitaire compte tenu de l'évolution de leur métier et de leur cadre d'exercice.
Ce travail de réflexion est né d'un triple constat :
- d'abord, les moyens en chirurgie sont dispersés , notamment en ce qui concerne les plateaux techniques et les équipes médicochirurgicales, ce qui conduit certains centres hospitaliers à ne plus disposer des conditions nécessaires à la qualité des pratiques et à la sécurité des patients ;
- ensuite, la spécialisation des secteurs public et privé s'accroît . Le secteur public, qui réalise 33 % de l'activité, se concentre de plus en plus sur des actes complexes. Il a ainsi la quasi-exclusivité de la chirurgie des traumatismes graves et multiples (96 % de ce type d'interventions), des greffes de peau (91 %), de la neurochirurgie (94 % des traumatismes crâniens et 90 % des craniotomies) et de la chirurgie cardiaque (chirurgie valvulaire et pontages aorto-coronariens essentiellement).
Le secteur privé à but lucratif concentre, pour sa part, la chirurgie programmée de proximité. Les établissements privés se sont notamment spécialisés dans des interventions chirurgicales peu complexes, qui permettent une prise en charge ambulatoire. Ils réalisent ainsi plus de 76 % de la chirurgie de la cataracte, 75 % des arthroscopies et de la chirurgie des varices, 74 % des opérations des amygdales et des végétations, ainsi que 66 % de la chirurgie de la main et du poignet.
Les établissements privés à but non lucratif assurent enfin 8 % de l'activité chirurgicale et regroupent les centres de lutte contre le cancer ;
- enfin, la France accuse un retard dans le domaine de la chirurgie ambulatoire , notamment dans le secteur public, même si des progrès sont régulièrement constatés depuis plusieurs années.
La chirurgie française doit, en conséquence, répondre à un double défi : continuer à attirer les meilleurs praticiens et assurer la restructuration de l'offre de soins . Dans cet objectif, ce rapport propose plusieurs pistes pour assurer aux Français une chirurgie sûre, accessible et innovante.
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La chirurgie française aujourd'hui Au 1 er janvier 2007, les spécialités chirurgicales comptent 24 719 praticiens , auxquels s'ajoutent 575 chirurgiens exerçant dans les départements d'outre-mer, dont 16 121 libéraux et mixtes et 8 597 salariés exclusifs. La classe d'âge la plus importante est celle des cinquante/cinquante-quatre ans, qui représente 21,3 % de l'effectif total. 44,9 % des chirurgiens ont moins de cinquante ans et 34 % plus de cinquante-quatre ans. Le taux de féminisation moyen est de 23,3 %. La féminisation est la plus élevée en gynécologie obstétrique (37,6 %), en chirurgie infantile (36,4 %) et en ophtalmologie (43 %). Les régions qui comptent le plus de chirurgiens rapportés au nombre d'habitants sont l'Ile-de-France, la région Provence-Alpes-Côte d'Azur et la région Rhône-Alpes. Les chirurgiens se répartissent ainsi : - 61,6 % en libéral (cabinets individuels, de groupes, centres de santé, etc.) ; dans les établissements privés lucratifs , on compte 6 532 libéraux exclusifs et 6 773 libéraux non exclusifs. - 31,1 % en hôpital public ; dans les établissements publics de santé, l'effectif de praticiens hospitaliers est de 4 485 chirurgiens à temps plein et de 1 057 praticiens exerçant à temps partiel. Les personnels hospitalo-universitaires sont au nombre de 2 208. Les autres statuts de contractuels représentent au total 2 624 équivalents temps plein. D'ici début 2019, les effectifs actuels des praticiens hospitaliers en chirurgie devraient diminuer de près de 30 % en raison des départs à la retraite prévus. Le taux de vacance est stable à 18 % sur les trois dernières années, sachant que ces postes peuvent être occupés par des contractuels. - 6,4 % en hôpital privé ; dans les établissements privés non lucratifs , on compte 931,86 praticiens salariés, 347 libéraux exclusifs dont 51 dans les PSPH (hôpitaux privés participant au service public hospitalier) et 896 libéraux non exclusifs. - 0,9 % dans un autre type de structures . Les spécialités chirurgicales les plus représentées sont l'ophtalmologie (22,3 %), la gynécologie obstétrique (20,9 %), la chirurgie générale (16,8 %), l'oto-rhino-laryngologie (11,9 %). Ce classement tend toutefois à évoluer en fonction des choix de carrières des jeunes chirurgiens et des besoins de la population. On observe ainsi, depuis 2000, une croissance importante de la chirurgie plastique tandis que la chirurgie générale ne cesse de perdre des effectifs. |
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Evolution des effectifs de chirurgiens par spécialité entre 2000 et 2007 |
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1 er janvier 2000 |
1 er janvier 2007 |
Évolution en % |
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Chirurgie générale |
5 103 |
4 417 |
- 23,1 |
|
Chirurgie infantile |
60 |
150 |
60,0 |
|
Chirurgie maxillo-faciale |
25 |
56 |
55,4 |
|
Chirurgie orthopédique et traumatologique |
1 591 |
2 377 |
33,1 |
|
Chirurgie plastique et reconstructrice |
201 |
540 |
62,8 |
|
Chirurgie thoracique et cardiaque |
172 |
295 |
41,7 |
|
Chirurgie urologique |
390 |
743 |
47,5 |
|
Chirurgie vasculaire |
243 |
393 |
38,2 |
|
Chirurgie viscérale |
431 |
699 |
38,3 |
|
Gynécologie obstétrique |
5 133 |
5 164 |
0,6 |
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Neurochirurgie |
351 |
400 |
12,3 |
|
Ophtalmologie |
5 269 |
5 504 |
4,3 |
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Oto-rhino-laryngologie |
2 889 |
2 939 |
1,7 |
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Stomatologie |
1 433 |
1 312 |
- 9,2 |
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Ensemble des spécialités chirurgicales |
23 291 |
24 719 |
5,8 |
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Source : direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) |
I. CRISE DES VOCATIONS EN CHIRURGIE : UNE RÉALITÉ À NUANCER
Praticiens vieillissants, jeunes générations désireuses de mieux équilibrer vie familiale et vie professionnelle, rémunération jugée insuffisante au regard des risques pris et des sacrifices consentis : les chirurgiens français doutent de l'avenir de leur profession et le font savoir.
Pourtant, si les contraintes sont réelles, le métier de chirurgien continue à séduire. L'enjeu n'est donc pas tant d'éviter une crise des vocations généralisée mais de contenir les inégalités croissantes entre spécialités chirurgicales comme entre territoires.
A. UN MÉTIER QUI SÉDUIT ENCORE LES JEUNES MÉDECINS, MÊME S'ILS EN DÉNONCENT LES DÉSAGRÉMENTS
1. Des contraintes qui pèsent sur le choix des étudiants
Le rapport des professeurs Jacques Domergue et Henri Guidicelli, présenté en 2003 à Jean-François Mattei, alors ministre chargé de la santé 1 ( * ) , fait état d'une véritable crise de confiance des chirurgiens, notamment généraux et viscéraux, dans l'avenir de leur profession, inquiétude qui se répercute dans la perception que les étudiants en médecine ont du métier de chirurgien.
Trois raisons principales sont régulièrement invoquées pour expliquer cette crise de confiance.
La première d'entre elles concerne la diminution - relativement aux autres disciplines médicales - de la rémunération des chirurgiens . Cette impression, plus ou moins fondée selon les spécialités chirurgicales et les secteurs d'activité 2 ( * ) , est renforcée par l'augmentation exponentielle du coût des assurances en responsabilité civile.
De fait, le prix des assurances a été multiplié entre trois et six pour l'ensemble des spécialités chirurgicales depuis 2000. Si ce coût est intégralement pris en charge par les établissements dans le cas des médecins salariés, les chirurgiens libéraux s'acquittent de 40 % du montant de leur assurance, l'assurance maladie participant à hauteur de 60 %.
Cette évolution est en grande partie imputable aux dispositions de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui, si elle a introduit d'incontestables avancées en matière d'information des patients, a créé pour les médecins de nouvelles obligations, conduisant à une mise en cause plus fréquente de leur responsabilité.
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Les obligations créées par la loi du 4 mars 2002 Parmi les dispositions de la loi du 4 mars 2002, la responsabilité des médecins est particulièrement engagée par : - l'obligation de mettre en oeuvre tous les moyens disponibles au service de la personne (article L. 1110-1 du code de la santé publique) ; - le droit, pour le patient, de recevoir les soins les plus appropriés (article L. 1110-5) et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées ; - le droit à la prudence : les actes ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, faire courir au patient des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté ;
- l'obligation d'informer le malade sur son état
de santé, ainsi que sur les thérapeutiques et les interventions
envisageables, afin d'obtenir son consentement préalable. L'information
doit également concerner le coût et les conditions pratiques,
notamment de remboursement, des soins proposés.
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La judiciarisation croissante des rapports entre le chirurgien et le malade a été dénoncée par la plupart des professionnels auditionnés par votre rapporteur. Pour Jacques Domergue et Henri Guidicelli, le patient devient progressivement un client, qui exige de son chirurgien une obligation de résultat 3 ( * ) . On estime ainsi aujourd'hui qu'un chirurgien sera poursuivi en moyenne six fois au cours de sa carrière, chaque plainte entraînant environ deux ans de procédure.
Certaines spécialités sont donc devenues judiciairement à risque et financièrement moins rémunératrices. Elles peinent alors à attirer les étudiants et les médecins déjà en poste en abandonnent de plus en plus souvent l'exercice avant la fin de leur carrière. Ainsi, on ne compte aucun chirurgien obstétricien libéral dans vingt-neuf départements.
La deuxième raison tient aux conditions d'exercice de la profession de chirurgien.
La pénibilité du métier est, en effet, double : elle s'applique à la difficulté physique de certaines spécialités, l'orthopédie en particulier, qui rend leur pratique ardue pour les femmes et les chirurgiens les plus âgés, mais également au rythme de vie imposé par les gardes et les astreintes, notamment dans les équipes peu nombreuses.
Ces contraintes pèsent incontestablement sur le choix des étudiants qui évitent les spécialités et les établissements où ils estiment qu'elles seraient trop importantes. A la différence de leurs aînés, qui ont longtemps vécu leur profession comme un sacerdoce, les jeunes générations sont désireuses d'un partage plus équilibré entre vie personnelle et vie professionnelle . Selon les termes employés par le docteur François Rousselot, auditionné par votre rapporteur au nom du conseil national de l'ordre des médecins, c'est aujourd'hui la fin de la disponibilité absolue des chirurgiens.
Troisième raison, enfin, s'agissant de la chirurgie publique, la rigidité des carrières à l'hôpital constitue un frein certain auprès d'une génération pour laquelle les perspectives d'évolution représentent des atouts majeurs dans le choix d'un métier et d'une structure d'exercice. Pour de nombreux chirurgiens expérimentés, l'absence de perspective de carrière est également une source de démission précoce.
Sur ce point, votre rapporteur considère que la création effective du centre national de gestion (CNG) en 2007 pourrait permettre une gestion plus dynamique des carrières des praticiens hospitaliers, en facilitant par exemple les changements de poste.
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Le centre national de gestion Créé par l'ordonnance du 1 er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière, le CNG a été mis en place à la fin de l'année 2007. Il est désormais l'opérateur direct de la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos) en matière de gestion du personnel hospitalier, soit 40 000 personnes, dont 35 000 praticiens, et d'organisation des concours d'entrée dans ces professions, hormis les épreuves classantes nationales (ECN).
L'Etat lui verse chaque année à cet effet 3,7
millions d'euros. Il bénéficie également d'une subvention
de l'assurance maladie et d'une contribution des établissements de
santé s'élevant à 15 millions d'euros.
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Une réflexion devrait également utilement être engagée sur l' évolution des missions dévolues à un praticien hospitalier au cours de sa carrière . Il est notamment regrettable de limiter l'enseignement aux seuls professeurs d'université-praticiens hospitaliers (PU-PH). Ainsi, il pourrait être envisagé qu'un praticien hospitalier soit, tour à tour, amené à soigner, à enseigner et à exercer une activité de recherche, en ayant la possibilité de passer d'une mission à l'autre au cours de sa vie professionnelle.
2. Une spécialité toujours attirante
Malgré les contraintes liées à son exercice, la chirurgie demeure une spécialité prisée des étudiants en médecine à l'issue des épreuves classantes nationales (ECN), qui remplacent, depuis 2004, le concours de l'internat.
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Le fonctionnement des épreuves classantes nationales Depuis 1984, les étudiants en médecine se destinant à une carrière de spécialiste passaient les concours de l'internat à l'issue du deuxième cycle. Parmi eux, ceux qui réussissaient accédaient au troisième cycle en tant qu'internes et préparaient un diplôme d'études spécialisées en quatre ou cinq ans. Ceux qui échouaient aux concours de l'internat et ceux qui ne s'y présentaient pas accédaient au troisième cycle en tant que résidents de médecine générale dans leur unité de formation et de recherche (UFR) d'origine et préparaient une qualification de médecine générale en trois ans. Vingt ans plus tard, les épreuves classantes nationales (ECN), instituées par le décret du 16 janvier 2004, se sont substituées aux concours de l'internat. Tous les étudiants achevant leur deuxième cycle des études médicales doivent désormais se soumettre à ces épreuves pour accéder au troisième cycle. En fonction de leur rang de classement et du nombre de postes ouverts par les pouvoirs publics, sous réserve d'avoir validé leur deuxième cycle, les étudiants ayant participé aux ECN choisissent à l'issue de celles-ci une subdivision (un lieu de formation) et une discipline. Les vingt-huit subdivisions correspondent à une unité de formation et de recherche (UFR) ou à plusieurs, mais pas forcément à une région : quatre régions comptent plusieurs subdivisions (Bretagne, Pays de la Loire, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Rhône-Alpes). Les disciplines sont au nombre de onze : anesthésie-réanimation, biologie médicale, gynécologie médicale, gynécologie obstétrique, médecine générale, médecine du travail, pédiatrie, psychiatrie, santé publique, spécialités médicales et spécialités chirurgicales . Les étudiants affectés dans la discipline « spécialités médicales » pourront s'inscrire aux diplômes d'études spécialisées (DES) en anatomie et cytologie pathologiques, cardiologie et maladies vasculaires, dermatologie et vénérologie, endocrinologie et métabolismes, gastro-entérologie et hépatologie, génétique médicale, hématologie, médecine interne, médecine nucléaire, médecine physique et de réadaptation, néphrologie, neurologie, oncologie, pneumologie, radiodiagnostic, rhumatologie. La discipline « spécialités chirurgicales » englobe les DES de chirurgie générale, neurochirurgie, ophtalmologie, ORL et chirurgie cervico-faciale, et stomatologie. Source : Drees |
D'après les données fournies par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la santé 4 ( * ) , sur les 4 905 candidats qui se sont présentés aux ECN en 2007, 4 775 sont effectivement entrés en troisième cycle. Ce chiffre est en hausse de 19 % par rapport à 2006, en raison du relèvement assez net du numerus clausus en 2001 (+ 15 %) et en 2002 (+ 9 %).
Au terme de la procédure d'affectation, 50 % d'entre eux ont opté pour la médecine générale contre 42 % en 2006. Cette progression ne modifie toutefois pas l'ordre des préférences des étudiants : la discipline « spécialités médicales » reste plébiscitée par les hommes comme par les femmes, tandis que la médecine du travail et la santé publique arrivent toujours en fin de classement.
Concernant les spécialités chirurgicales , tous les postes étaient pourvus avant la fin du deuxième tiers du classement, soit parmi les 3 000 premiers candidats , le premier interne en chirurgie étant treizième au classement national.
Ce choix s'est fait dans un cadre finalement assez peu contraint puisque toutes les subdivisions étaient accessibles à 42 % des étudiants, tous avaient le choix entre au moins quatre disciplines et 58 % d'entre eux pouvaient même choisir toutes les disciplines. Au sein de la subdivision qu'ils ont finalement choisie, seulement 3 % des étudiants n'avaient pas le choix de la discipline.
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Les préférences des étudiants en matière de discipline médicale Les rangs auxquels les postes ouverts dans chacune des disciplines sont pourvus fournissent une indication de l'attrait qu'exercent les spécialités. Ce dernier ne saurait cependant à lui seul rendre compte des préférences des étudiants. En effet, les disciplines restent accessibles jusqu'à un rang plus ou moins avancé dans le classement selon qu'elles sont plus ou moins prisées, mais aussi selon qu'elles offrent beaucoup ou peu de postes. De plus, les étudiants peuvent renoncer à une discipline afin d'être affectés dans une subdivision particulière. Mais on peut dire d'un étudiant qui avait le choix, dans la subdivision dans laquelle il a été affecté, entre une discipline A et une discipline B (au moins), et qui choisit la discipline A, qu'il a préféré la discipline A à la discipline B. La comparaison des choix effectués entre les disciplines prises deux à deux peut conduire à un classement des spécialités selon les préférences des étudiants. Les préférences sont définies comme suit : si un étudiant pouvait choisir, compte tenu de son rang de classement et des postes restant disponibles, dans la subdivision dans laquelle il a été affecté, entre une discipline A et une discipline B (au moins), et qu'il choisit la discipline A, on dit qu'il a préféré la discipline A à la discipline B. Les étudiants qui avaient le choix, dans la subdivision choisie, entre les spécialités médicales et une autre discipline au moins ont toujours été plus nombreux à choisir les spécialités médicales que l'autre discipline, quelle qu'elle soit. Les spécialités médicales apparaissent donc comme la discipline la plus prisée par les étudiants. Ceux qui avaient le choix, dans leur subdivision d'affectation, entre les spécialités chirurgicales et une autre discipline (au moins) ont toujours été plus nombreux à choisir les spécialités chirurgicales, à l'exception de ceux qui pouvaient choisir entre les spécialités médicales et les spécialités chirurgicales. Les spécialités chirurgicales sont donc la deuxième discipline la plus prisée par les étudiants après les spécialités médicales. Source : Drees |
La chirurgie demeure toutefois un choix majoritairement masculin . Ainsi, les femmes placent la médecine générale en troisième position, après les spécialités médicales et la pédiatrie, les spécialités chirurgicales n'arrivant qu'en quatrième position. Suivent ensuite l'anesthésie-réanimation, la gynécologie obstétrique, la psychiatrie et la biologie médicale. Elles placent en fin de liste la gynécologie médicale, la santé publique et la médecine du travail.
Après les spécialités médicales, les hommes privilégient, pour leur part, les spécialités chirurgicales et l'anesthésie-réanimation. Ils demandent ensuite la pédiatrie, puis la médecine générale, la biologie médicale, la gynécologie obstétrique et la psychiatrie. En 2007, aucun homme n'ayant choisi la gynécologie médicale, cette discipline arrive en dernière position derrière la santé publique et la médecine du travail.
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Classement des disciplines dans l'ordre des préférences des étudiants |
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Femmes |
Hommes |
Ensemble des étudiants |
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1 |
Spécialités médicales |
Spécialités médicales |
Spécialités médicales |
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2 |
Pédiatrie |
Spécialités chirurgicales |
Spécialités chirurgicales |
|
3 |
Médecine générale |
Anesthésie-Réanimation |
Anesthésie-Réanimation |
|
4 |
Spécialités chirurgicales |
Pédiatrie |
Pédiatrie |
|
5 |
Anesthésie-Réanimation |
Médecine générale |
Médecine générale |
|
6 |
Gynécologie Obstétrique |
Biologie médicale |
Gynécologie Obstétrique |
|
7 |
Psychiatrie |
Gynécologie Obstétrique |
Biologie médicale |
|
8 |
Biologie médicale |
Psychiatrie |
Psychiatrie |
|
9 |
Gynécologie médicale |
Santé publique |
Gynécologie médicale |
|
10 |
Santé publique |
Médecine du travail |
Santé publique |
|
11 |
Médecine du travail |
Gynécologie médicale |
Médecine du travail |
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Source : Fichiers de gestion automatisée des ECN du CNG, exploitation Drees |
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* 1 La chirurgie française en 2003, les raisons de la crise et les propositions. Jacques Domergue et Henri Guidicelli. Février 2003.
* 2 Cf. ci-dessous pages 21 et suivantes.
* 3 Rapport précité.
* 4 Les affectations des étudiants en médecine à l'issue des épreuves classantes nationales en 2007. Drees. Etudes et résultats n° 616, décembre 2007.