SECTION 2 : LE TRAITEMENT DE L'URGENCE
Il s'agit là du domaine où l'apport de la télémédecine est le plus incontestable.
A) La lutte contre les accidents vasculaires cérébraux (AVC) : l'un des apports les plus importants de la télémédecine
Un patient se présente à l'hôpital en situation d'urgence neurochirurgicale ou, plus rarement, est déjà hospitalisé et présente une aggravation de son état susceptible de motiver son transfert vers le service de neurochirurgie d'un autre établissement. L'équipe médicale qui prend en charge le patient constitue son dossier en procédant, quand il est conscient, à son interrogatoire, à un examen clinique et en prescrivant un scanner.
Le dossier médical établi, le clinicien entre en contact téléphonique avec l'hôpital référant et le neurochirurgien de garde pour débattre, au vu des éléments portés au dossier et du degré d'urgence, de l'opportunité de transférer immédiatement le patient ou simplement les images pour interprétation. Les promoteurs des réseaux insistent sur le fait que la transmission d'images ne doit pas être un prétexte pour occulter ce premier contact téléphonique. Il humanise l'échange de données mais surtout permet de poser avec précision l'indication de transfert d'images et de parer tout risque de retard dans l'orientation du patient.
Le plus souvent, c'est le service de neuroradiologie de garde qui est joint. Le neuroradiologiste sollicite alors le neurochirurgien dont l'avis est, selon sa disponibilité, immédiat ou différé.
Dans l'hypothèse où une décision de transfert des images est adoptée, le dossier médical qui a été dressé lors de l'admission du patient, est saisi sur console informatique, généralement par le radiologiste émetteur des images, pour être télétransmis à l'établissement référant. A l'instar du réseau de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, la plupart des systèmes s'acheminent vers l'association de données cliniques écrites aux images transmises. Il s'agit d'informations médico-administratives nécessaires à la pertinence de l'avis donné.
Une fois saisis, images et texte sont transmis, via Numéris et sur une ligne dédiée, à l'hôpital récepteur. Là encore et dans la mesure où les stations de travail sont localisées en radiologie, c'est le radiologiste qui effectue ce transfert. Selon les réseaux, il sélectionne les images les plus significatives qui seront ensuite compressées pour accélérer leur transfert et réduire leur poids informatique. Le taux de la compression est pré- déterminé mais varie, selon les réseaux, sur une échelle de 2 à 10. Le radiologiste a toutefois la possibilité d'augmenter ce coefficient et il le fait sous sa propre responsabilité.
La réception du dossier a lieu dans le service de neuroradiologie de l'établissement référant bien que tout dépende, là aussi, de la localisation des consoles de réception. Les images sont alors décompressées mais la compression est irréversible sur certains réseaux.
L'examen des images se fait, dans une conception idéale du système, par le neurochirurgien de concert avec le neuroradiologiste. Un second dialogue téléphonique s'établit alors entre les médecins référents et le radiologiste qui a émis et transmis les images. Une transmission d'images complémentaires ou un retraitement peuvent être demandés par l'expert mais c'est, semble-t-il, assez rarement le cas.
L'examen des images se conclut par un avis téléphonique sur l'opportunité de transférer le patient mais aussi, s'il est maintenu dans l'établissement d'origine, par un avis thérapeutique. Les pages écran qui accompagnent les images comportent souvent une rubrique sur la thérapeutique adoptée, avec des items tels que " demande de traitement complémentaire ", " maintien du traitement actuel ", " changement de la prise en charge ".
Enfin, l'avis téléphonique se double souvent, ou parfois est remplacé, par un avis écrit qui est soit télé- transmis, soit télécopié par le service qui a réceptionné les images (neuroradiologie). A l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, ce procédé a été conçu au départ à des fins d'évaluation du réseau mais il semble qu'il fasse école parce qu'il permet notamment de conserver la trace médico-légale de l'échange d'informations. On ne peut que s'en louer.
A la fin de l'échange le patient est maintenu dans son établissement d'accueil ou transféré.
Il n'existe, en France, que seulement 470 neurochirurgiens sur plus de 200 000 médecins inscrits exerçant cette spécialité. Aussi la mise en oeuvre des nouvelles technologies de l'information va-t-elle probablement, à court terme, révolutionner l'organisation de l'urgence médicale, notamment la prise en charge des hémorragies cérébrales et des accidents cardiovasculaires, en aidant à lutter contre la sous médicalisation de larges zones du territoire
En Midi Pyrénées , les neurologues ont encouragé à l'action sur les AVC et aujourd'hui 17 sites permettent le transfert d'images fixes. Bien que le déploiement de ces dispositifs soit encore limité car ils sont installés en centre de soins intensifs, ils touchent les réseaux publics et privés et ont conduit à réduire de 50% le nombre des transferts .
Une conséquence importante de ces dispositifs est qu'ils permettent aux médecins de s'élever dans la compétence ; le médecin utilisateur bénéficie d'une rupture de l'isolement face à la décision médicale et, grâce à la consultation d'un confrère, il peut poser un diagnostic éclairé et utiliser le système dans la perspective d'une formation médicale continue.
B) Les accidents de la route et les accidents liés à la pratique d'activités sportives
La vitesse de mise en oeuvre des soins peut être très importante en matière d'accidents de la route où pour cause de distance ou d'embouteillages le délai d'arrivée à l'hôpital peut être relativement long. Il est évident que les informations sur l'état du patient, par exemple un électrocardiogramme, transmises à un médecin qui peut indiquer le traitement à suivre, présentent un intérêt vital.
La télémédecine permettra au médecin de prodiguer des soins appropriés au patient dès qu'il se trouve dans l'ambulance.
Dans le cadre des applications pratiques de la télémédecine améliorant la prise en charge des patients nous pouvons citer l'utilisation de la télémédecine dans la prise en charge des accidentés du ski dans les stations de haute altitude.
L'expérience conduite en Suisse est intéressante parce qu'avec une liaison des hôpitaux de la vallée, elle permet de résoudre des problèmes de prise en charge quasiment insolubles.
D'autre part, cette expérience montre qu'appliquée à une région relativement limitée (même si en altitude les choses sont très différentes) ce type de liaison favorise les relations entre médecins de terrain et médecins hospitaliers, et leur permet d'arriver à un consensus sur la prise en charge de patients ayant éventuellement des traumatismes graves, voire neurochirurgicaux, et d'améliorer le pronostic des accidents neurochirurgicaux du ski.
Enfin, ces accidents de ski dans les stations de haute altitude atteignent souvent des étrangers, membres de la CEE ou de beaucoup d'autres pays, et cela pose également le problème des relations avec leur pays d'origine, y compris pour les médecins qui les prendront en charge. Des problèmes de confidentialité se posent qu'il est nécessaire de résoudre dans un cadre européen.
Avec le développement de la pratique de sports extrêmes, nous pouvons également penser que les téléphones portables équipés de caméra aideront les médecins à guider les soins d'urgences susceptibles d'être pratiqués.