F. AUDITION DE M. DANIEL LENOIR, DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE (CNAMTS), ET DE MME BÉATRICE DE CASSON, RESPONSABLE DE LA MISSION HANDICAP
M. Nicolas ABOUT, président - La sécurité sociale, et en tout premier chef l'assurance maladie, est un acteur essentiel, mais pourtant curieusement quelque peu méconnu du grand public, de la politique en faveur des personnes handicapées. Pour 2000, on estimait qu'elle contribuait à hauteur de près de 7,5 milliards d'euros au budget social du handicap. Dans ce contexte, il nous est apparu indispensable de vous auditionner. Pourriez-vous nous présenter les plus grandes lignes de l'action de la Caisse dans ce domaine, caractérisée par une multiplicité d'intervenants ? Quelle est son évolution et quelles sont ses perspectives pour l'avenir ?
M. Daniel LENOIR - S'il y a une méconnaissance, je vais essayer, très modestement, de répondre à cette carence.
Je viens d'arriver à la direction de la CNAM. Je suis ravi que ce soit aujourd'hui l'occasion de refaire le point sur ce sujet dans lequel je me suis toujours fortement impliqué, y compris à titre personnel. Ce sujet a été peut-être un peu mis au second plan des politiques sociales. J'en sais quelque chose, pour avoir été personnellement le co-auteur d'un ouvrage sur les politiques sociales. La loi de 1975 a été un grand moment, mais d'autres préoccupations ont depuis attiré l'attention de notre société, comme d'ailleurs celle des pouvoirs publics. La prise en charge des personnes handicapées est à nouveau un enjeu majeur et peut-être plus perceptible qu'il ne l'était il y a quelques années, pour plusieurs raisons.
La France apparaît plutôt en retard par rapport à ses voisins européens au niveau de l'intégration des personnes handicapées. La population handicapée augmente du fait des progrès de la médecine, de l'allongement de la durée de la vie, ce qui pose de plus en plus de problèmes de prise en charge, par exemple du fait du décès des parents. Enfin, de nouvelles pathologies très invalidantes apparaissent ou se développent.
Ensuite, les personnes handicapées, qu'on estime à 3,3 millions de personnes, vivent principalement à domicile (pour 90 % d'entre elles). 10 % d'entre elles sont en établissement. Cette situation ne résulte pas nécessairement d'un choix de vie, mais, pour partie, du manque de structures, ce qui explique les « filières belges » ou l'éloignement du handicapé par rapport à sa famille.
Les schémas départementaux, prévus dans la loi du 2 janvier 2002 qui réforme l'autre loi de 1975, prévoient une analyse des besoins. Nous souhaiterions que celle-ci soit conduite plutôt par type de besoin et donc par type de prise en charge que par type de structure d'accueil. La prise en charge dans les établissements coûte 35 milliards de francs (5,33 milliards d'euros), soit près de 25 % du budget total consacré au handicap pour 10 % de la population.
Le secteur médico-social est un secteur en manque d'évaluation, dont on ne connaît pas bien la situation, très complexe. On ne connaît pas précisément le nombre de personnes handicapées en France. L'enquête faite lors du recensement de 1999 ne le donne pas. Les coûts de prise en charge, voire les besoins par pathologie, ne sont pas non plus évalués. L'estimation du nombre de handicapés se fait à partir du dispositif de prise en charge, ce qui illustre bien mon propos.
Les lois récentes du 2 janvier et du 4 mars sur les droits des malades abordent cette nécessité d'évaluer. Mais la participation à cette évaluation du principal financeur que nous sommes n'est pas encore explicitement prévue.
Le système de prise en charge est extrêmement complexe, puisqu'il dépend de dispositifs très différents. Il est donc peu lisible. Il est inégalitaire sur le territoire. Notre préoccupation est de participer à une réelle mise à plat du dispositif, qui permettrait une véritable modernisation. La CNAM n'échappe pas au mouvement général et la préoccupation du handicap, si elle a toujours été présente, n'a pas toujours été organisée. La mission du handicap dont est chargée Béatrice de Casson est de création récente : elle a moins d'un an. Les travaux de la CNAM n'ont pas encore totalement abouti de ce point de vue-là, mais ce sera une des priorités de mon action dans les semaines et les mois qui viennent. Le conseil d'administration de la CNAM n'a pas encore eu à délibérer sur des orientations de l'assurance maladie en matière de handicap.
M. Paul BLANC, rapporteur - L'assurance maladie intervient de manière très diverse en direction des personnes handicapées. Pourriez-vous nous indiquer s'il y a une évolution dans cette intervention au cours de ces dernières années, tant sur le point de vue des orientations générales que sur le point de vue des masses financières ?
M. Daniel LENOIR - Du point de vue des masses financières, il faut souligner que, si l'on met bout à bout l'ensemble des dispositifs, le budget consacré par l'assurance maladie au handicap représente près de la moitié de ce qu'on estime être le budget social du handicap, c'est-à-dire 11 milliards d'euros (72 milliards de francs) sur à peu près 25 milliards d'euros (160 milliards de francs). C'est dire l'urgence qu'il y a à donner, a minima , plus de visibilité à notre action, et si possible à en préciser les contours.
Cette action porte d'abord sur le maintien à domicile des personnes handicapées. Ces prestations extra-légales d'aide au maintien à domicile sont principalement financées par le Fonds national d'action sanitaire et sociale, pour un montant qui est de l'ordre de 11 millions d'euros.
La deuxième partie, moins importante, concerne la prévention. L'assurance maladie intervient de plus en plus dans la prévention des maladies handicapantes, et notamment des maladies génétiques, par le dépistage et l'information des familles. Cela représente environ 740.000 euros.
Le troisième poste concerne la prise en charge des appareillages et autres aides techniques. C'est évidemment pris en charge par l'assurance maladie dans le cadre du TIPS pour un montant de 21 millions d'euros.
Le quatrième poste concerne la prise en charge dans les établissements médico-sociaux. Les institutions pour adultes et pour enfants d'une part, puis, d'autre part, les propres centres de l'assurance maladie gérés par les UGECAM. Cela représente 5,55 milliards d'euros.
Le plus important, pour l'assurance maladie, concerne les prestations en espèces qu'elle verse. La CNAM gère en fait deux branches : la branche assurance maladie, avec la prestation invalidité, et la branche accidents du travail, avec la prise en charge des indemnités journalières et surtout des rentes accidents du travail. Le montant consacré à ces rentes est de 3 milliards d'euros. La part liée à l'invalidité est de 2,4 milliards d'euros.
Au total, 11 milliards d'euros sont consacrés par l'assurance maladie à la prise en charge du handicap.
Cela ne couvre évidemment pas la totalité de ce que prend en charge l'assurance maladie, puisque l'assurance maladie prend bien sûr aussi en charge les prestations maladie des personnes handicapées, c'est-à-dire le remboursement des soins, quelle que soit l'origine de leur handicap.
M. Nicolas ABOUT, président - Même en établissement ?
M. Daniel LENOIR - Oui, bien sûr.
Mme Sylvie DESMARESCAUX - Les soins dispensés aux personnes handicapées en établissement ne semblent pas être pris en charge par l'assurance maladie. Ce serait donc un coût supplémentaire pour l'établissement.
M. Nicolas ABOUT, président - Et donc pour ceux qui les financent, en particulier les départements qui financent les déficits.
Mme Béatrice de CASSON - Mais quel type d'établissement ?
Mme Sylvie DESMARESCAUX - Il s'agit des établissements qui dépendaient d'une double tarification ou d'une prise en charge par le conseil général.
M. Daniel LENOIR - En cas de double tarification, les soins sont, par définition, pris en charge par l'assurance maladie.
Mme Sylvie DESMARESCAUX - La question porte sur les maisons d'accueil spécialisées et les établissements dont le prix-journée est payé par le conseil général.
M. Daniel LENOIR - C'est possible, mais c'est un sujet sur lequel nous manquons d'évaluations. Il est possible que les principes de financement soient ceux que j'indique et que la réalité soit parfois un peu plus hétérogène, pour ne pas dire malléable. En réalité, il peut y avoir des transferts du fait de l'incertitude et de l'imprécision des dispositifs de prise en charge, de ce qui relève de l'hébergement, de ce qui relève des soins de la personne et de ce qui relève des soins au sens de l'assurance maladie.
M. Paul BLANC, rapporteur - Il y a une ambiguïté à ce niveau entre ce qui est pris en charge par la sécurité sociale au niveau du handicap et ce qui relève vraiment de l'assurance : les accidents du travail, assurables, entraînent bien sûr de grandes invalidités, des handicaps. Ils sont pris en compte dans le cadre d'une cotisation qui est payée par les entreprises. Les maisons d'accueil spécialisées accueillent effectivement des handicaps totalement à la charge de la sécurité sociale. Il faudrait que l'on parvienne à une clarification entre ce qui est, d'une part, accident du travail qui entraîne une invalidité et un handicap et, d'autre part, ce qui est un handicap de naissance. C'est aussi la difficulté de définition du handicap. Dans le domaine de l'assurance maladie, les choses mériteraient une clarification.
M. Daniel LENOIR - Vous pointez là l'essentiel de la difficulté de la politique du handicap. On a eu une sédimentation des dispositifs.
On a, d'une part, des dispositifs de prise en charge, de couverture ou de réparation qui s'adressent aux personnes, aux individus. Les dispositifs ont été mis en place en fonction de la couverture des risques. Le premier, historiquement, c'est la loi de 1898 sur les accidents du travail. Ensuite, il y a eu les dispositifs en faveur des invalides de guerre ; puis la mise en place du régime d'invalidité, qui est un régime peu développé dans le domaine de la sécurité sociale ; et ensuite on a harmonisé le régime de prise en charge de droit commun, au travers, pour les adultes, de l'allocation d'adulte handicapé. Ces dispositifs s'étant sédimentés, il y a aujourd'hui une prise en charge très différente selon l'origine du handicap, la nature du handicap lui-même, puisque les barèmes ne sont pas les mêmes, les règles de réparation ou de prise en charge ne sont pas non plus les mêmes. Il me semble pourtant qu'il faudrait que l'on puisse garder une prise en charge qui soit liée à l'origine du handicap, pour deux raisons.
D'abord, parce qu'il s'agit, philosophiquement, des bases mêmes de notre système de protection sociale.
Ensuite, parce que les dispositifs de prise en charge permettent de faire une vraie gestion des risques. Le fait de prendre en charge de façon spécifique les accidents du travail permet de faire une vraie gestion du risque des accidents du travail et donc d'induire une politique de prévention, puisque rien qu'à travers le mode de tarification, on a une incitation à la prévention. Il faut qu'on puisse de la même façon avoir des gestions du risque. Les prises en charge elles-mêmes diffèrent, puisqu'aujourd'hui, la Cour des comptes l'a d'ailleurs noté, on a des différences entre l'invalidité et l'allocation d'adulte handicapé, parfois au profit de l'AAH. Ces différences défavorisent celui qui est devenu handicapé dans le cadre de son activité professionnelle, ce qui est difficilement compréhensible pour les bénéficiaires de prestations.
Une nécessaire harmonisation des dispositifs de prise en charge passe par une harmonisation des barèmes et une meilleure articulation des dispositifs de réparation. L'harmonisation des barèmes réclame que l'on distingue de façon plus précise les éléments médicaux, les déficiences, le retentissement fonctionnel, l'incapacité et le handicap proprement dit, c'est-à-dire le désavantage dans le cadre de la situation.
L'effet de sédimentation est à peu près le même pour les structures : aujourd'hui, les études de la CNAM dont j'ai pris connaissance, montrent qu'il n'y a pas de différences significatives dans les niveaux de handicaps pris en charge, entre les maisons d'accueil spécialisées et les foyers à double tarification, alors que les structures avaient logiquement été créées pour prendre en charge des personnes de niveau de handicap différent.
Ne devrait-on pas aller vers une réforme de la tarification analogue à celle qui a été mise en place pour les établissements pour personnes âgées dépendantes (EPAD), en distinguant ce qui relève de la prise en charge de l'hébergement, ce qui relève de la prise en charge de l'aide à la personne et ce qui relève de la prise en charge des soins proprement dite ? Ceci permettrait aussi de clarifier les financements et les financeurs et d'avoir une meilleure adaptation de la prise en charge des établissements et des structures.
M. Paul BLANC, rapporteur - Je crois que l'on a instauré ce régime de foyer occupationnel à double tarification, parce que les besoins sur le terrain se faisaient sentir et que les départements ont accepté, pour répondre à un besoin, de participer au financement défaillant de la sécurité sociale en ce qui concernait les MAS.
Comment vous positionnez-vous sur le thème du droit à compensation, qui occupe aujourd'hui une place centrale dans le débat sur le handicap ?
M. Daniel LENOIR - Je constate effectivement l'émergence d'un droit à compensation, un concept un peu nouveau par rapport à l'histoire que je rappelais, qui privilégiait jusqu'alors un droit à réparation en fonction des situations. Ce concept renvoie plus à cette notion de compensation du handicap, c'est-à-dire du troisième niveau de la classification internationale, et de façon plus précise que ne le faisait le droit à réparation.
Cette émergence s'est manifestée dans les deux lois récentes du 17 janvier et du 4 mars, puisque, dans les deux cas, il y a l'affirmation d'un droit à la compensation.
Mais la réalité juridique est probablement encore loin de ce droit à compensation. Cela doit nous inviter à regarder l'ensemble des dispositifs de réparation pour voir comment ils traduisent ou non ce droit à compensation dans la réalité opérationnelle de la protection sociale. Pour chaque type de prise en charge, on doit s'interroger sur les conditions, non pas de réparation ou de prise en charge financière, mais de compensation des handicaps. Ce sont des dispositifs complexes complets à mettre en oeuvre. Les dispositifs de type « sites de vie autonome » sont l'émergence de dispositifs opérationnels qui permettent de prendre en compte la globalité des situations des personnes handicapées. Si on parle d'un droit à compensation, il ne saurait s'exprimer par des prestations extra-légales. Un droit doit, par définition, pouvoir s'exprimer par des prestations légales. Il ne faut pas remettre en cause les dispositifs tels qu'ils sont, mais les harmoniser entre eux, de façon à ce que l'ensemble des dispositifs permette d'assurer la réalité de ce droit à compensation, si telle est évidemment la volonté du législateur.
M. Paul BLANC, rapporteur - Vous venez d'évoquer les sites de vie autonome. Font-ils partie du dispositif annoncé le 11 mars ? Si oui, avez-vous été associé, d'une façon générale, à la préparation de ces mesures annoncées par le Gouvernement ? Avez-vous été associé, dans le cadre de ces conventions expérimentales, au titre de la permanence des soins et des expérimentations d'une prise en charge ambulatoire ?
Mme Béatrice de CASSON - En ce qui concerne les sites de vie autonome, l'assurance maladie, avec la Mutualité française, a été parmi les premiers expérimentateurs de ces sites dans les années 1990. Le ministère a prévu une montée en charge progressive. Il doit y avoir aujourd'hui 43 sites existants. D'autres devraient être créés en 2002. Sur ces 43 sites, seule une dizaine fonctionne réellement. Il aurait dû y avoir une table ronde le 17 janvier 2002 avec l'ensemble des financeurs (l'Etat, les conseils généraux et l'assurance maladie). Cette table ronde a eu lieu, mais n'a pas abordé le problème essentiel du financement des équipes labellisées chargées d'évaluer les besoins de la personne, ni celui de la répartition des compétences et du financement, notamment en mettant en place des règles du jeu. Derrière cette idée se profile celle du guichet unique, mais, chacun voulant garder son autonomie dans la décision, même les sites qui fonctionnent ont de nombreux mois de délais d'attente.
L'assurance maladie a donc été associée. Elle a augmenté, depuis trois ans, dans le cadre de ce dispositif, ses financements : nous allons passer aujourd'hui à 53 millions de francs, alors que nous étions à 47 millions cette année. Il y a donc eu un engagement avec l'Etat dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion qui devra être mise en oeuvre l'année prochaine. Nous sommes prêts à y mettre davantage de moyens dès lors qu'il y a une formalisation et que ce dispositif est normalisé.
En ce qui concerne la table ronde du 11 mars, c'était plutôt quelque chose d'improvisé, lié à une manifestation de handicapés. Le ministère s'est engagé dans le triplement de l'allocation compensatrice, dans des expérimentations des services d'accompagnement. Il n'y a pas eu, pour l'instant, de demande précise faite à l'assurance maladie dans ce domaine. On ne peut aborder le problème du maintien à domicile sans aborder celui des aides humaines, qui est le problème essentiel du maintien à domicile. Or, jusqu'à présent, tous les rapports qui avaient été réalisés parlaient de compensation fonctionnelle, et non pas de compensation tout court. On abordait donc les aides dites « techniques » et les aides au logement. C'est essentiellement cela qu'assure aujourd'hui l'assurance maladie. Le vrai sujet, ce sont les aides humaines, c'est-à-dire les auxiliaires de vie, les services de soins infirmiers à domicile, qui devraient être ouverts aux handicapés par un décret qui devrait paraître d'ici la fin du mois de mars, en faisant sauter la barrière des 60 ans.
Mme Sylvie DESMARESCAUX - Tout est mis en oeuvre, aujourd'hui, pour favoriser le maintien à domicile, tant des personnes âgées que des personnes handicapées. D'un autre côté, tout est mis en oeuvre aussi pour bloquer le système. Pourquoi bloque-t-on le quota, tant des infirmières que des kinésithérapeutes ? On le vit chacun ici tous les jours. Comment peut-on tout mettre en oeuvre pour favoriser le maintien à domicile, quand, par ailleurs, la CNAM bloque le système ?
M. Daniel LENOIR - La négociation avec les infirmières s'est déroulée il y a peu de temps. Ce que vous dites n'est plus tout à fait juste, puisque nous avons ouvert les quotas. Leur suppression n'aurait pas été raisonnable. Cela n'est qu'un calcul mathématique, c'est-à-dire une durée minimale pour effectuer un certain nombre d'actes et un nombre d'heures et de jours maximal pendant lesquels on peut faire des actes. On a donc ouvert ces quotas, mais il importe que les actes soient suffisamment longs pour être de qualité. Au-delà d'un certain nombre, on n'est plus dans cette épure et la qualité des soins ne peut plus être garantie aux patients. Ces quotas ont été ouverts, aussi bien pour les actes médicaux infirmiers que pour les actes infirmiers de soins. Et même nous n'avons pas souhaité, à la différence de certains de nos partenaires conventionnels, exercer une pression déraisonnable sur le nombre d'actes infirmiers de soins dans la répartition des enveloppes. Cela a fait l'objet d'un débat et au moins une des organisations syndicales d'infirmiers n'a pas signé la convention car elle faisait le choix inverse.
C'est une vraie préoccupation, car certains actes infirmiers de soins sont clairement des actes infirmiers. On sait aussi (et l'ancien directeur de la Mutualité sociale agricole que je suis le sait particulièrement) que, dans un certain nombre de zones rurales, ce sont des actes d'aide à la vie courante, et qu'il faut les deux. Sur ce sujet, il y a aussi une carence d'offre. Ce ne sont donc pas des actes infirmiers proprement dits, mais les infirmières assurent une fonction de suppléance, parce que d'autres services à domicile n'existent pas. Une des priorités dans laquelle nous sommes engagés, à l'occasion de cette négociation, c'est de favoriser, dans la mesure du possible (parce que l'aide à la personne ne relève pas forcément de l'assurance maladie), le développement de l'offre d'aide à la personne, notamment dans des zones où elle est notoirement insuffisante, de telle sorte que les infirmières soient recentrées sur leur métier, ce qui est quand même leur souhait, mais qu'en même temps, les personnes handicapées, comme les personnes âgées dépendantes, puissent bénéficier d'aides à la personne dans de bonnes conditions. C'est un sujet tout à fait redoutable, tant du point de vue de cette délimitation un peu subtile (la frontière entre l'acte infirmier de soins et l'aide à la personne est claire pour un certain nombre d'actes, mais pour d'autres, la limite est parfois ténue), que du financement : nous savons que les besoins d'aide à la personne seront considérables dans les années à venir, pour les personnes handicapées comme pour les personnes âgées dépendantes.
Cela rejoint ce que je disais pour les établissements sur la clarification des financements. L'assurance maladie, sauf à ce qu'on élargisse son champ de compétences, n'a pas vocation à prendre en charge l'ensemble des aides à la personne, y compris parce que ses ressources ne sont pas infinies. Il y a donc nécessairement des dispositifs financiers à mettre en place. Si le législateur devait considérer que les aides à la personne relèvent de l'assurance maladie, je n'y verrais, à titre personnel, aucun inconvénient. Il y a un besoin probablement beaucoup plus important que ce que nous pouvons aujourd'hui prendre en charge. Et, pour l'instant, ce ne sont pas des actes de soins au sens où on l'entend dans l'assurance maladie.
M. Paul BLANC, rapporteur - Ces soins, qui ne sont pas véritablement des soins infirmiers, sont pris en compte dans le cadre des soins infirmiers à domicile. Les services de soins à domicile prennent en charge un certain nombre d'actes de « nursing » qui ne sont pas effectués par les infirmières. Pourquoi êtes-vous opposés à les prendre directement en charge sans être obligés de passer par un service de soins à domicile, qui est une structure ?
Mme Béatrice de CASSON - Ces services de soins n'étaient pas ouverts aux handicapés. Ils étaient pour l'instant réservés aux personnes âgées. Un décret doit normalement les ouvrir. Le problème, c'est qu'ils ne sont pas assez nombreux pour l'instant. Ils sont déjà absorbés par les personnes âgées. Il faudra bien créer des postes, ce qu'a commencé à faire l'Etat en augmentant le nombre des auxiliaires de vie ces dernières années.
Concernant les infirmières, une des difficultés auxquelles elles sont confrontées vient du fait que, quand elles assurent la prise en charge d'une personne gravement handicapée, il y a un facteur psychologique très lourd pour elles, une nécessité de soutien. Or on manque jusqu'à présent, sur le plan du terrain, d'une coordination et d'un soutien, de manière à ce qu'elles ne cherchent pas éventuellement à ne pas s'engager dans ce dispositif de prise en charge, préférant faire des choses plus simples, évitant de se retrouver dans la situation de dire à une personne atteinte : « Je ne peux plus m'occuper de vous ».
M. Daniel LENOIR - Trois questions essentielles sont posées à travers cette intervention.
L'offre de services aux personnes est notoirement insuffisante, notamment dans certaines zones, mais presque partout.
La prise en charge de ces aides à la personne doit être garantie.
La frontière entre aides à la personne et soins étant parfois ténue, la question de la coordination se pose. L'assurance maladie a souhaité avancer. Peut-être peut-elle aller plus loin. La « démarche de soins infirmiers » (remplaçant le « plan de soins infirmiers » dans la convention signée il y a quelques semaines) vise justement à assurer cette meilleure coordination entre le médecin généraliste qui intervient et l'infirmière. Il faudrait aller au-delà et aller dans le sens d'une plus grande coordination des personnes intervenant auprès d'une personne handicapée, ne serait-ce que pour éviter les redondances ou les actes contradictoires et mieux appréhender la dimension psychologique de l'intervention.
M. Jean CHERIOUX - On est loin de l'esprit du droit à la compensation dont on parlait tout à l'heure. Il est certain que nous butons sur les cloisonnements et les corporatismes. On a vraiment le sentiment que notre rôle de législateur devrait être non pas de légiférer, mais de révolutionner et tout bouleverser. Tant que nous serons dans des états d'esprit comme ceux-là et dans des structures comme celles-là, nous n'aboutirons jamais à rien, sinon à du gaspillage.
Un problème n'a pas du tout été abordé : celui d'une responsabilité, spécifique à la sécurité sociale, des instituts médico-éducatifs et médico-professionnels. C'est un des domaines pour lequel vous êtes responsables, qui permet l'intégration des jeunes dans le milieu scolaire éventuellement, et peut-être aussi dans le milieu professionnel. Or on s'aperçoit qu'il y a un manque de moyens. Le fameux amendement Creton a tout bloqué dans les instituts médico-éducatifs. On a une absence de moyens dans les instituts médico-professionnels. Avez-vous quelques éclaircissements à nous donner et quelques perspectives d'avenir à nous proposer ?
Mme Béatrice de CASSON - La mission handicap étant relativement récente, j'avoue que je n'ai pas étudié ce problème-là pour l'instant.
M. Jean CHERIOUX - On repart toujours à zéro, si je comprends bien ! Je trouve cela assez attristant et étonnant. Cela fait vingt ans que le problème se pose et il n'a pas été abordé !
M. Nicolas ABOUT, président - Nous avons malheureusement un peu trop le sentiment qu'il y a une sorte de rivalité des institutions. Le problème du handicap devrait être traité face à la personne, en faisant son bilan, en faisant face à ses besoins, en décidant de sa compensation. Que ceux qui ont ensuite envie de se battre par derrière le fassent pour savoir qui paie. La personne a droit à la compensation de sa déficience. Elle doit éventuellement pouvoir demander des comptes si la solidarité nationale ne s'exprime pas conformément à ses besoins.
M. Paul BLANC, rapporteur - Une question préoccupe beaucoup les handicapés : le remboursement des aides techniques. Pensez-vous qu'elles vont évoluer et s'améliorer, qu'il s'agisse de leur nombre et du montant du remboursement ?
M. Daniel LENOIR - Une volonté forte du conseil d'administration d'améliorer cette situation s'est encore manifestée hier sur cette question, en tenant compte de l'accompagnement ou de l'environnement médical. Les aides techniques nécessitent souvent un bon accompagnement et un bon environnement médical.
Il y a, de la part du législateur, une forte interpellation quand on dit au gestionnaire des organismes de protection sociale, « droit à la compensation ». Mon intention est bien d'entendre cette interpellation et de trouver des modalités techniques et financières de mise en oeuvre.
Ensuite, nous devons à l'évidence nous mettre en position d'organiser cette transparence vis-à-vis des personnes handicapées. Cela n'est pas pour résister au profit de je ne sais quelle mécanique institutionnelle ou corporatiste que je rappelais que, dans les circonstances actuelles, l'assurance maladie rembourse des prestations de soins. Il est normal qu'à ce titre, nous remboursions les aides techniques. Mais, sur les sujets que nous évoquons et qui me semblent essentiels, notre volonté d'aboutir nécessite une remise à plat et l'ensemble des organismes doit se mettre autour de la table pour régler les problèmes.
La handicap est une question lourde (et d'abord, évidemment, pour les personnes handicapées), complexe dans les prises en charge. La complexité administrative s'est ajoutée à la complexité des questions qui sont posées aux organismes de prise en charge. Il nous appartient de répondre à cela, mais le cadre législatif et institutionnel actuel n'est pas complètement adapté à la réponse à ces questions.
Mme Béatrice de CASSON - En ce qui concerne les aides techniques, 700 aides sont prises en charge sur 35.000. Il reste à peu près 10 % à la charge de la personne une fois qu'elle a demandé, à travers le site de vie autonome, la couverture de ses besoins. Ce sont ces 10 % sur lesquels il faudrait avancer, car sur un fauteuil qui vaut effectivement 150.000 francs, cela fait 15.000 francs. C'est même parfois plus.
D'autre part, nous sommes sur un secteur qui évolue très vite en termes d'appareillage. Ce sont souvent des matériels étrangers. On a un marché très atomisé et il faudrait sans doute voir comment on pourrait le structurer d'une manière moins atomisée, mais quand la sécurité sociale rembourse quelque chose de mieux, les fabricants augmentent automatiquement leurs prix. C'est ce qu'on a vu sur les lunettes et sur d'autres domaines. On n'a pas de possibilité de passer des conventions avec des opérateurs étrangers. C'est toute la difficulté entre le prix et le tarif. Si la sécurité sociale augmente le remboursement, le prix va augmenter.
M. Nicolas ABOUT, président - Nous vous faisons supporter des lacunes anciennes. Le Sénat ne fait pourtant que répondre à un appel du pied de la Cour de cassation. Nous avons pensé qu'il était urgent, après vingt-sept ans, de faire évoluer les textes concernant la prise en charge du handicap et mieux définir ce qu'est la solidarité nationale. Et nous constatons qu'il y a beaucoup à faire.