II. AUDITIONS
A. AUDITION DE M. PIERRE JOXE, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES
Réunie le mercredi 27 octobre 1999
sous la
présidence de M. Jean Delaneau, président
, la commission
a tout d'abord procédé à l
'audition
de
MM.
Pierre Joxe, premier président de la Cour des Comptes, Gabriel Mignot,
président de la sixième chambre, et Claude Thélot,
rapporteur général de la Cour des Comptes
, sur le rapport
annuel de la cour consacré à
l'application des lois de
financement de la sécurité sociale
..
M. Jean Delaneau, président,
a souligné l'importance de
l'audition annuelle du Premier président de la Cour des Comptes, sachant
la mission qui est celle de la haute juridiction d'assister le Parlement dans
le contrôle de l'application des lois de financement de la
sécurité sociale. Il a indiqué qu'en application de
l'article L. 132-3-1 du code des juridictions financières, la
commission avait envoyé à la Cour un premier courrier le 19
mars 1999, demandant à la haute juridiction de recenser les freins ou
obstacles s'opposant à une remise accélérée des
comptes des organismes de sécurité sociale, et un second
courrier, le 25 septembre 1999, sur le rapport de la Cour sur
l'application de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 1998 portant sur l'impact effectif en 1998 des différentes mesures
prises par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998
et l'analyse de la décomposition définitive de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) 1998.
M. Pierre Joxe, Premier président de la Cour des Comptes,
a
observé que le rapport de la Cour rendu public le 15 septembre 1999
était le cinquième rapport rendu au Parlement sur la
sécurité sociale et le deuxième rendant compte de
l'application d'une loi de financement, en l'occurrence celle de 1998. Il a
indiqué que la Cour avait réduit ses délais d'un mois par
rapport à l'an dernier. Il a déclaré que la Cour n'avait
pas seulement pour mission de contrôler les comptes, mais
également d'évaluer les politiques publiques. Il a
expliqué que la Cour s'attachait à suivre avec attention les
suites données aux recommandations des rapports
précédents. Il a précisé que 75 % des
recommandations avaient été mises en oeuvre, ce qui constituait
un pourcentage intéressant. Il a toutefois noté qu'une des
recommandations de la Cour, particulièrement fondamentale,
n'était pas mise en oeuvre. Il a ainsi regretté
l'impossibilité de suivre l'application des lois de financement à
travers les " grandeurs fondamentales de la loi " (objectifs de
dépenses par branche, prévisions de recettes par
catégorie, ONDAM).
M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre de la Cour
des Comptes,
a présenté les thèmes abordés par
le rapport 1999. Il a rappelé que la première partie de ce
rapport était relative à l'exécution des mesures de la loi
de financement de la sécurité sociale pour 1998. Il a
indiqué que ses deuxième et troisième parties traitaient
plus particulièrement de la gestion du risque maladie par la Caisse
nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et de
la politique de ressources humaines et de l'informatique des organismes de
sécurité sociale. Il a ajouté que la quatrième
partie de ce rapport présentait les résultats des travaux des
comités départementaux d'examen des comptes des organismes de
sécurité sociale (CODEC).
Il a ensuite présenté les réponses écrites aux
questions posées par la commission en mars et en septembre 1999.
S'agissant de l'impact des mesures de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998, il a observé que la Cour
disposait d'un faible délai, de l'ordre de quarante-huit heures, pour
commenter les comptes. Il a considéré qu'un chiffrage des mesures
avait néanmoins été réalisé dans le rapport
pour toutes les mesures de loi de financement de la sécurité
sociale, en dehors de la substitution entre contribution sociale
généralisée et cotisations d'assurance maladie. Il a
expliqué que ce chiffrage était très difficile à
faire, l'année 1998 ayant été la première
année d'entrée en vigueur du système RACINE, mis en place
au niveau des Unions de recouvrement des cotisations de sécurité
sociale et d'allocations familiales (URSSAF) pour ventiler à la source
les imputations comptables. Il a regretté que l'Agence centrale des
organismes de sécurité sociale n'ait pas été pour
l'instant en mesure de présenter des comparaisons entre l'ancien et le
nouveau système. Il a noté que le rapport de la commission des
comptes de la sécurité sociale avait chiffré
l'opération de substitution à un gain de 5,2 milliards pour les
régimes d'assurance maladie.
S'agissant de l'ONDAM, il a noté que la Cour s'était
fondée sur les prévisions de la commission des comptes de la
sécurité sociale de mai 1999, qui s'étaient
révélées à peu près exactes. Il a
considéré que le commentaire consacré à cette
question dans le rapport de septembre 1999 restait valable.
Concernant " les freins à l'accélération de la remise
des comptes ", il a rappelé que la construction des comptes de la
sécurité sociale s'opérait en trois étapes. La
première étape est marquée par la production des comptes
des organismes de base. La seconde étape est constituée par
l'élaboration, par la Direction de la sécurité sociale,
des comptes de l'ensemble des organismes de sécurité sociale. La
troisième étape consiste à construire les agrégats
de la loi de financement de la sécurité sociale.
Il a considéré que la première étape, autrefois
très longue, avait tendance à s'accélérer, au moins
pour le régime général. Il a rappelé que les
caisses nationales avaient eu, en 1999, six semaines d'avance sur le calendrier
1998. Il a constaté que les difficultés se concentraient
désormais sur les deuxième et troisième étapes,
puisque trois mois étaient nécessaires à la Direction de
la sécurité sociale pour passer de la réception des
comptes à la construction des agrégats de la loi de financement.
Concernant la mission interministérielle de réforme de la
comptabilité des organismes de sécurité sociale (MIRCOSS),
il a observé que les travaux de cette mission, placée sous la
responsabilité de M. Alain Déniel, avaient pour objectif
d'aboutir à l'adoption d'un plan comptable unique pour les organismes de
sécurité sociale. Il a précisé que les propositions
de la MIRCOSS seraient connues courant 2000. Il a expliqué que le plan
comptable unique, ainsi que les moyens nécessaires pour suivre son
application par les organismes de sécurité sociale,
nécessiteraient des dispositions législatives, qu'il serait
souhaitable de prendre dans la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2001. Dans l'hypothèse où ces dispositions
législatives seraient mises en oeuvre en 2001, il faudrait donc attendre
2002 pour pouvoir bénéficier de leurs effets. Il a
précisé que la mise à disposition des comptes
définitifs de l'année n-1 en mai de l'année n aurait
probablement pour conséquence la présentation au début de
l'été du rapport de la Cour des Comptes sur l'application de la
loi de financement.
A la demande de
M. Jean Delaneau, président,
M. Gabriel
Mignot
a précisé que la commission des comptes de la
sécurité sociale ne statuait pas sur ces comptes, mais prenait
acte des comptes présentés par la Direction de la
sécurité sociale. Il a précisé, en outre, que le
compte tendanciel de l'année n + 1 présenté lors de la
réunion de septembre de la commission des comptes de la
sécurité sociale, recouvrait deux notions
différentes : une évolution spontanée des comptes,
mais également des anticipations quant aux mesures annoncées par
le Gouvernement.
M. Claude Thélot, rapporteur général de la Cour des
Comptes,
a indiqué que l'année 1998 avait été
marquée par le basculement de grande ampleur des cotisations d'assurance
maladie vers la contribution sociale généralisée (CSG). Il
a noté que ce basculement s'était effectué dans de bonnes
conditions et que la structure du financement de la sécurité
sociale avait été profondément modifiée. Il a
précisé que le prélèvement sur les ménages
avait été accru, en raison de la charge plus lourde pesant sur
les revenus du patrimoine et sur les revenus de remplacement.
M. Claude Thélot
a ensuite insisté sur les
difficultés de l'information comptable de la sécurité
sociale. Faisant référence aux propos de M. Déniel
retranscrits en annexe du rapport de M. Charles Descours " Les lois de
financement : un acquis essentiel, un instrument perfectible ", il a
considéré que de véritables incertitudes pesaient sur les
estimations d'excédents et de déficits, variant
considérablement selon qu'elles étaient effectuées en
encaissements/décaissements ou en droits constatés. Il a
indiqué que si le système RACINE représentait un
réel progrès, son effet immédiat avait été
de diminuer la compréhension des comptes. Il a considéré
que les comptes de la sécurité sociale se trouvaient " au
milieu du gué " et que deux à trois années seraient
nécessaires pour parvenir à de réelles
améliorations. Il a considéré que l'opposabilité
d'une information comptable d'une qualité moyenne posait
problème. Il a insisté sur les moyens quantitatifs et qualitatifs
indispensables à toute réforme dans le domaine de l'information
comptable et statistique.
Il a considéré que les outils d'évaluation
présentaient une problématique tout à fait similaire.
Citant l'exemple de l'agence nationale d'accréditation et
d'évaluation en santé (ANAES), il a estimé que de
réels espoirs pouvaient être fondés sur cette agence, mais
que du temps serait nécessaire pour que ses travaux prennent de
l'importance.
M. Claude Thélot
a présenté les grandes lignes du
rapport 1999 sur l'assurance maladie. Il a expliqué que ce rapport
constituait l'étape d'un travail d'ampleur de la Cour sur ce sujet,
s'étalant sur plusieurs années. Il a indiqué que le
thème abordé par le rapport 1999 était relatif au
comportement, en tant qu'assureur, de la Caisse nationale d'assurance maladie
des travailleurs salariés (CNAMTS). Il a estimé qu'une
réflexion sur un nouveau dispositif de relations entre les
régimes d'assurance maladie et les professionnels de santé
était nécessaire. Il a douté de la pertinence de
reconduire le système conventionnel. Il a considéré que la
CNAMTS n'effectuait pas une gestion du risque. Il a précisé que
le régime des sanctions n'était pas adapté.
Abordant la troisième partie du rapport, il a indiqué que la Cour
s'était intéressée à l'action sociale menée
par les caisses du régime général. Rappelant que les
dispositifs en vigueur avaient pour objectif de compléter les
prestations légales, il a observé que la conciliation entre la
nécessité, d'une part, de s'adapter à la situation
particulière des assurés et, d'autre part, le principe
d'équité minimale, était une question très
importante. Il a noté que cette conciliation pouvait être atteinte
par l'intermédiaire des conventions d'objectifs et de gestion
signées entre l'Etat et les caisses.
Il a également abordé le problème de la gestion
prévisionnelle des effectifs du régime général.
Rappelant que 160.000 personnes étaient concernées, il a
noté que les personnels devaient faire face à l'évolution
extrêmement rapide du progrès technique et à la
nécessité de répondre aux besoins des usagers. Il a
expliqué que la sécurité sociale avait besoin de
personnels qualifiés et d'une meilleure formation de ses agents. Il a
regretté que la gestion prévisionnelle des effectifs soit
quasiment embryonnaire.
M. Claude Huriet
a demandé si la Cour des Comptes était en
mesure d'évaluer les effets attendus des mesures inscrites dans les
projets de loi de financement de la sécurité sociale. Il a
souhaité connaître le sentiment de la Cour des Comptes sur le
système des points ISA, la notion de " région
sous-équipée" en matière d'équipements hospitaliers
et le rôle dévolu à l'Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).
Relevant l'observation de la Cour des Comptes selon laquelle
l'inadéquation était grande entre l'état actuel des
systèmes d'information de la CNAMTS et l'ambition de rendre opposables
les données qu'ils produisent,
M. Claude Huriet
a
considéré que le manque de fiabilité des informations
disponibles expliquait pour partie le climat de défiance qui
caractérisait les relations entre les professionnels de santé,
l'Etat et la sécurité sociale. Il a jugé que le
système envisagé par le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2000, dans lequel la CNAMTS modifiait tous
les quatre mois les conditions applicables aux professionnels de santé,
ne pouvait guère améliorer la qualité des relations entre
les différents acteurs.
En réponse à M. Claude Huriet,
M. Gabriel Mignot
a
rappelé que l'évaluation des effets attendus de mesures inscrites
dans la loi n'entrait pas dans la compétence de la Cour des Comptes,
laquelle était chargée d'assister le Parlement et le Gouvernement
dans le contrôle de l'application des lois de financement de la
sécurité sociale. Il a rappelé que l'impact des mesures
votées en loi de financement était analysé dans l'annexe b
du projet de loi de financement de l'année suivante.
M. Gabriel Mignot
a fait observer que le système de
sécurité sociale traduisait une masse considérable
d'informations, pas toujours de bonne qualité. Il a
considéré qu'il n'était pas possible de concevoir un
système où les enveloppes globales seraient l'agrégation
des opérations individuelles. Il a souligné la
nécessité de réfléchir à d'autres modes de
relations contractuelles entre les professionnels de santé et la
sécurité sociale.
M. Claude Thélot
,
rapporteur général,
a dit
partager l'analyse de M. Claude Huriet sur l'ANAES. Il a jugé que
cet organisme accomplissait un travail de bonne qualité et qu'il
convenait de le laisser poursuivre sa mission d'évaluation et
d'accréditation, en prenant garde à ne pas multiplier les
tâches qui lui étaient confiées. Evoquant la question des
points d'indice synthétique d'activité (ISA), il a
considéré que les fortes disparités entre hôpitaux
au sein de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)
nécessitaient une étude approfondie, que la Cour des Comptes
s'apprêtait d'ailleurs à lancer. S'agissant de la
répartition des dotations hospitalières entre régions, il
a constaté l'extrême diversité des situations, et a
souligné que les modalités concrètes de répartition
des moyens ne favorisaient pas la réduction des coûts et la
recherche d'une plus grande équité entre les régions.
M. Jean Chérioux
a souligné à son tour la
très grande diversité de situations existant entre les
différents établissements de l'AP-HP. Il a craint une
déstabilisation de certains services de pointe de l'AP-HP par
l'application de la méthode des points ISA et s'est interrogé sur
la pertinence de cet indicateur.
M. Jean Chérioux
a considéré que la mission de la
Cour des Comptes était difficile par sa nature même puisque
l'appréciation portée sur l'impact des mesures votées
conduisait souvent à émettre un jugement sur des décisions
politiques approuvées par le Parlement.
En réponse à M. Jean Chérioux,
M. Pierre Joxe
a
souligné qu'il était facile de faire l'évaluation d'une
politique en comparant les résultats obtenus par rapport aux objectifs
assignés et aux moyens affectés. Après avoir
rappelé que la Cour des Comptes n'avait aucune légitimité
à accomplir une autre tâche que ce qui lui était
demandé par le Parlement, il a souligné que les études
parfois controversées de la Cour, notamment celle portant sur
l'allocation de garde d'enfant à domicile, s'étaient
généralement bornées à constater que l'objectif
affiché par le législateur n'avait pas été
respecté.
M. Pierre Joxe
a jugé qu'il y avait un travail important de pure
comptabilité à accomplir en matière de finances sociales.
Il a fait valoir que ces dernières étaient encore loin d'avoir
atteint la qualité et la fiabilité des finances de l'Etat, en
raison notamment de l'absence de normes. Il a considéré que le
système était aujourd'hui hybride, puisqu'il reposait en partie
sur la loi de financement de la sécurité sociale et la loi de
finances.
En réponse à M. Jean Chérioux,
M. Gabriel Mignot
a
souligné qu'une étude sur la validité des points ISA
constituait un travail comptable très complexe, qui nécessitait
un examen détaillé et des moyens très lourds. Il a
considéré que le problème soulevé par
M. Jean Chérioux était réel et que la Cour des
Comptes s'était pour le moment limitée à constater que les
établissements de l'AP-HP étaient globalement mieux dotés
que les autres.
M. Pierre Joxe
a rappelé que les moyens de la Cour des Comptes
étaient limités : cette juridiction ne comportait au total
que 200 personnes dont 35 pour la sixième chambre en charge du
contrôle des finances sociales.
M. André Vézinhet
s'est félicité que la CSG
soit allée dans le sens d'une plus grande justice sociale. Il a
souhaité connaître les recommandations de la Cour sur la
répartition de la dotation globale hospitalière entre
régions et au sein même des régions. Notant que la Cour
s'était prononcée en faveur du Programme de médicalisation
du système d'information (PMSI), il a fait part de son expérience
de vingt-cinq ans de président de conseil d'administration d'un centre
hospitalier universitaire (CHU) : le PMSI est unanimement critiqué
dans les CHU, la correction des points ISA ne s'avérant pas suffisante.
Il a considéré que le véritable problème
était de donner les moyens aux CHU pour développer leurs actions
de recherche. Enfin, il s'est interrogé sur la possibilité, par
la Cour des Comptes, de chiffrer les économies qu'apporterait le
développement des actions de prévention des soins.
M. Gabriel Mignot
a confirmé qu'il était tout à
fait nécessaire de développer les actions de prévention.
Il a regretté que peu d'études soient menées en France
aujourd'hui sur le sujet. Il a reconnu que le PMSI était un outil
perfectible, mais que ce programme représentait néanmoins un
progrès par rapport à l'absence de toute unité de mesure.
Il a considéré que le problème des CHU ne pouvait pas
être distinct de celui de la formation médicale, actuellement trop
concentrée.
M. François Autain
a douté de la pertinence de
l'affectation au budget de l'Etat des droits sur les tabacs. Il a
considéré que le produit de ces droits devait financer le
coût sanitaire occasionné par le tabagisme. Evoquant un rapport
récent montrant l'importance du coût social de l'alcoolisme, il
s'est interrogé sur les transferts financiers entre l'Etat et la
sécurité sociale.
M. Pierre Joxe, Premier président de la Cour des Comptes,
a
estimé qu'il était désormais nécessaire
d'établir un budget consolidé des collectivités publiques,
correspondant à l'ensemble des prélèvements obligatoires.
Il a considéré que la question de l'affectation des droits sur
les tabacs à l'Etat ou à la sécurité sociale
était finalement secondaire. Il a observé que la
définition d'une véritable politique de santé publique
était, en revanche, essentielle. Il a estimé qu'il était
impossible de " répondre à toutes les demandes " et
qu'il était nécessaire d'effectuer des choix, ce qui pose des
problèmes éthiques. Il a précisé que cette
politique de santé publique était, pour l'instant, définie
de manière implicite.
Faisant part de son attachement à la régionalisation de la
politique de santé,
M. Claude Huriet
s'est interrogé
sur le rôle joué, dans ce cadre, par les chambres
régionales des comptes.
M. Pierre Joxe
a estimé qu'il était tout à fait
envisageable de donner aux chambres régionales des comptes le soin de
contrôler les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).
En conclusion, il a considéré qu'il faudrait encore beaucoup de
temps pour disposer de comptes sociaux précis et fiables.