II. LES OBSERVATIONS DU RAPPORTEUR SPÉCIAL
1. Un programme 204 réorienté pour répondre à la crise sanitaire
Prévu par la loi de finances pour 2020, le transfert de l'Agence nationale de santé publique (ANSP - Santé publique France) et de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) au budget de la sécurité sociale devait déboucher sur une réduction des crédits dédiés au programme 204 de plus de 50 %. Il convient de rappeler que l'ANSP était au coeur de l'action n° 11 du programme 204 « Pilotage de la politique de santé publique ». L'ANSM était, quant à elle, l'outil au service de l'action n° 17 du même programme « Politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins ». Ces opérateurs concentraient, par ailleurs, plus de la moitié des crédits du programme 183 : 268,6 millions d'euros, soit 56 % de la dotation accordée en loi de finances pour 2019.
Ce rattachement a suscité de la part de la commission des finances un certain nombre de réserves à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances. Les missions assignées à l'ANSM et à Santé publique France ne relèvent pas, en effet, de prime abord, d'une logique contributive que suppose, pourtant, leur rattachement au budget de la sécurité sociale.
La crise sanitaire a conduit à réviser la perspective budgétaire assignée au programme 204, celui-ci étant doté en mars 2020 de 700 millions d'euros supplémentaires (AE = CP) afin de faire face aux dépenses induites par la gestion de la pandémie (achat de matériels, vaccins, masques etc.).
Cette nouvelle ligne de crédit prend la forme d'un fonds de concours abondé par des crédits versés par Santé publique France 1 ( * ) . Ce montage baroque interroge, un an après le transfert de cette agence au budget de la sécurité sociale.
4 versements ont ainsi été effectués :
- 231 millions d'euros le 26 mars 2020 ;
- 269 millions d'euros le 1 er avril 2020 ;
- 100 millions d'euros le 8 avril 2020 et le 15 avril 2020.
Au 31 décembre 2020, 659,2 millions d'euros en AE et 621,9 millions d'euros en CP ont été consommés. Les crédits restants ont été reportés sur l'exercice 2021. Le fonds a été institué jusqu'au 31 décembre 2021, date à laquelle le reliquat éventuel devra être reversé à Santé publique France.
Répartition des crédits
supplémentaires ouverts pour lutter
contre la crise sanitaire au sein
du Fonds de concours dédié
(en euros)
|
Nature des dépenses |
Autorisations d'engagement consommées |
Crédits de paiement consommés |
|
Matériel médical (masques, tests, respirateurs etc) |
317 501 409,04 |
312 205 425,57 |
|
Vaccins |
132 439 686 |
132 439 686 |
|
Transports |
128 613 160,94 |
123 441 161,58 |
|
Distribution de masques aux personnes en situation de précarité |
23 475 735,08 |
23 475 735,08 |
|
Systèmes d'information (collecte des données, application TousAntiCovid etc.) |
21 460 591,18 |
16 625 801,98 |
|
Approvisionnement équipement et protection individuel |
13 763 202 |
|
|
Prestations de conseil |
8 849 473,38 |
2 935 512,30 |
|
Recherche |
6 538 684,29 |
6 538 684,29 |
|
Communication |
5 020 098,90 |
2 756 526,18 |
|
Dotation agences de santé (Wallis-et-Futuna et Saint-Pierre-et-Miquelon) |
1 557 093 |
1 553 156 |
|
Total |
659 219 133,81 |
621 971 688,98 |
Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires
Si les crédits du fonds de concours semblent dédiés en large partie à la mise en place d'une réponse adaptée aux défaillances de l'État observée en début de crise (pénurie de masques et de certains matériels et équipements médicaux), il y a lieu de s'interroger sur les sommes affectées à certaines lignes à l'instar des prestations de conseil. Les montants dédiés en AE (8,85 millions d'euros) dépassent en effet ceux prévus pour la recherche (6,54 millions d'euros). Les montants prévus pour la communication (5,02 millions d'euros) peuvent également susciter des réserves.
Répartition des crédits de paiements
consommés au sein du Fonds de concours « Participations
diverses aux politiques de prévention,
de sécurité
sanitaire et d'offres de soins »
Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires
Au-delà de ce constat, le rapporteur spécial rappelle ses réserves exprimées lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2021 quant à l'architecture de la mission Santé, réduite à la portion congrue et incapable d'incarner l'action de l'État en faveur de la prévention des risques sanitaires. La mise en place du fonds de concours vient, de façon cosmétique, répondre à ce défaut. Son abondement par Santé publique France, désormais rattaché budgétairement à la sécurité sociale, témoigne tout à la fois d'une propension à la complexité mais aussi d'une réelle confusion des rôles entre les mesures devant être prises en charge par l'État ou par la sécurité sociale.
De fait, seuls 8,45 millions d'euros en AE et 8,52 millions d'euros en CP ont été prélevés sur le programme 204 hors Fonds de concours aux fins de participation à la gestion de la crise. Cette somme a permis le financement de test virologiques aux frontières (4,5 millions d'euros fléchés vers le programme 161 Sécurité civile) ou la réalisation par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des Solidarités et de la santé de l'enquête probabiliste EPICOV (2,86 millions d'euros en AE et 2,93 millions d'euros en CP).
2. Une indemnisation des victimes de la Dépakine toujours inférieure aux objectifs affichés
25,11 millions d'euros ont été consommés en 2020 au titre du financement des actions juridiques et contentieuses. Cette somme couvre, notamment, le financement de l'indemnisation des victimes de la valproate de sodium et ses dérivés (Dépakine) par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM). 4,2 millions d'euros ont été versés à ce titre en 2020.
Ce montant contraste avec celui retenu lors de la mise en place du dispositif en loi de finances pour 2017 . Le montant de l'indemnisation, entièrement prise en charge par l'État, était en effet estimé à 424,2 millions d'euros sur la période 2018-2023, soit en moyenne 77,7 millions d'euros par an , chiffre retenu par la loi de finances pour 2018. La direction générale de la santé avait indiqué à la Cour des comptes en 2016 que cette estimation constituait une « fourchette basse », réalisée sur des hypothèses de nombre de bénéficiaires remplissant les critères d'indemnisation 2 ( * ) . Reste qu'entre la date d'instauration du dispositif et le 30 septembre 2020, seuls 13,5 millions d'euros ont été versés par l'ONIAM aux victimes.
Au regard des retards observés, la loi de finances pour 2020 avait déjà retenu une baisse des crédits dédiés à cette indemnisation , en prévoyant une dotation de 40,2 millions d'euros. Cette baisse tenait compte de l'exécution 2019, marquée par l'annulation de 38,3 millions d'euros de crédits non utilisés initialement dédiés à cet objectif.
Le Gouvernement avait également pris acte de ces difficultés en proposant, au sein de la loi de finances pour 2020, un nouveau dispositif à même de réduire les délais d'instruction 3 ( * ) et donc de faciliter le remboursement. Le collège d'experts et le comité d'indemnisation ont ainsi été fusionnés au sein d'un collège unique d'experts pour accélérer le traitement des demandes La nomination tardive du président et des membres de ce collège 4 ( * ) n'ont cependant pas permis à la nouvelle instance de se réunir avant l'automne 2020 fragilisant l'impact de cette mesure au plan budgétaire.
3. L'agence de santé de Wallis-et-Futuna : une exécution enfin conforme aux prévisions budgétaires
Établissement public national à caractère administratif, l'agence de santé de Wallis-et-Futuna a bénéficié, en loi de finances pour 2020, d'une subvention de 43,8 millions d'euros en CP, soit une progression de 7 millions d'euros par rapport à la LFI 2019 Cette majoration, se décomposait de la façon suivante :
- 4,5 millions d'euros dédiés à de nouvelles mesures de prévention ;
- 2,5 millions d'euros destinés à la reconstitution de la dette.
Évolution de la subvention versée
à l'agence de santé de Wallis-et-Futuna
depuis 2013 (hors
remboursement du prêt AFD)
(en millions d'euros)
Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires
Cette augmentation des crédits était censée répondre à une sous-budgétisation récurrente constatée au cours des précédents exercices. La principale difficulté de l'Agence de santé de Wallis-et-Futuna - qui ne dispose pas de ressources propres et dont le financement est assuré intégralement par l'État - tient au coût des évacuations sanitaires vers la Nouvelle Calédonie, les établissements métropolitains, voire les hôpitaux australiens. La commission des finances du Sénat a régulièrement mis en évidence cet écart entre crédits prévus et consommés, dont la première conséquence fut un recours à l'endettement.
L'exercice 2020 est marqué par une exécution quasi-conforme aux prévisions budgétaires : 44,15 millions d'euros ont ainsi été consommés au titre des crédits de paiement, soit un taux d'exécution de 101 % 5 ( * ) . Cette somme intègre 1,33 million d'euros dédiés au remboursement du prêt accordé par l'Agence française de développement à l'agence de santé.
Cet effort de bonne gestion mérite d'être salué . Il reste cependant dépendant de la situation sanitaire. La crise de la Covid-19 a en effet débouché sur une réduction du nombre d'évacuations et le report de certaines dépenses (embauches de professionnels de santé, organisation de la Conférence territoriale de santé). Un rebond peut donc être envisagé au cours des prochains exercices.
L'absence de progression des coûts reste de surcroît liée à une augmentation de la subvention et non à une réflexion sur la maîtrise des coûts. En 2016, 15 mesures avaient été élaborées au sein d'un projet stratégique quinquennal en vue de parvenir à limiter les dépenses budgétaires 6 ( * ) . Elles ne relevaient pas toutes du simple domaine budgétaire : création d'un secrétariat général et d'un pôle de prévention, recrutement d'un diététicien, d'un épidémiologiste et d'un médecin de santé publique ou développement de la télémédecine. Il pourrait être opportun que le Gouvernement présente un bilan de la mise en oeuvre de ces mesures et évalue dans le même temps leur incidence financière.
4. L'aide médicale d'État (AME) : une réforme sans effet sur la maîtrise des coûts
À l'initiative du Gouvernement, une réforme limitée de l'aide médicale de l'État a été adoptée à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances pour 2020, en vue notamment de maîtriser la dépense 7 ( * ) . Reprenant les conclusions d'un rapport de l'inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales rendu public en novembre 2019, le dispositif est axé autour de trois points :
- clarifier les conditions pour bénéficier de l'aide : l'ouverture du droit à l'AME ne sera effective qu'au terme d'un délai de trois mois en situation irrégulière . La précédente rédaction pouvait permettre une ouverture du droit dans les semaines suivant l'expiration d'un visa touristique ;
- conditionner la prise en charge de certaines prestations programmées et non urgentes des bénéficiaires majeurs de l'aide médicale d'État à un délai d'ancienneté de bénéfice de cette aide de 9 mois maximum. Une dérogation est envisageable si le délai peut avoir des conséquences vitales ou graves et durables sur l'état de la personne ;
- limiter les possibilités de dépôt de demande d'AME à une comparution physique en caisse primaire d'assurance-maladie ou en cas d'empêchement, à un dépôt par l'intermédiaire de l'hôpital ou de la permanence d'accès aux soins de santé. Le dispositif existant est néanmoins maintenu en cas de renouvellement de demande d'aide, afin d'éviter un engorgement des caisses d'assurance-maladie et des hôpitaux.
L'entrée en vigueur de l'ensemble de ces dispositions était renvoyée à un décret en Conseil d'État, censé préciser les modalités de mise en oeuvre.
Le déploiement de ces nouvelles mesures devait, en outre, permettre de réduire la dépense de 15 millions d'euros à l'issue de l'exercice 2020 (soit 1,6 % des crédits versés au titre de l'AME en 2019) et rompre ainsi avec la tendance observée depuis 2012 d'une augmentation continue du coût de l'AME pour le budget de l'État.
Le décret précisant ces dispositions n'a finalement été édicté que le 30 octobre 2020 8 ( * ) . Cette publication tardive a décalé de près d'un an la mise en oeuvre de la réforme. Il n'est pas étonnant dans ces conditions que l'objectif de réduction des dépenses ne soit pas atteint. L'exécution 2020 se traduit ainsi par un écart de plus de 9 millions d'euros avec les crédits votés en loi de finances initiale : 928,4 millions d'euros sont ainsi été fléchés vers l'AME en 2020 contre 919,3 millions d'euros initialement prévus.
Si ce montant reste inférieur à celui constaté en 2019 -939,4 millions d'euros - et rompt avec la trajectoire haussière observée depuis 2012, il ne saurait occulter le caractère transitoire de l'exercice 2020. La pandémie a, en effet, eu un impact indéniable sur les entrées sur le territoire français comme en témoignent les baisses sensibles du nombre de visas (-79,8 % par rapport à 2019) et des titres de séjour (-20,5 % en un an). Le nombre de demandes d'asile, qui concerne directement l'AME a, quant à lui, diminué de 38,2 %. Il apparait évident dans ces conditions que le nombre de nouvelles entrées en situation irrégulière a dû également être affecté par ce ralentissement des flux migratoires.
À ces conditions s'ajoute un moindre recours général aux soins de santé compte-tenu du confinement, de la déprogrammation des soins non urgents par les établissements de santé et de la fermeture d'un grand nombre de cabinets de professionnels de santé. Dans le champ de l'AME, les dépenses hospitalières ont ainsi diminué de près de 2,7 %, les dépenses de produits de santé de 17,1 % et les dépenses pour d'autres soins de 6,2 %
Il n'est donc pas étonnant que les dépenses de l'AME de droit commun aient enregistré une baisse de 4,6 % par rapport à 2019 pour s'établir à 857 millions d'euros, contre 898 millions d'euros lors de l'exercice précédent . Ce contexte particulier n'a pas pour autant conduit à une baisse du recours à l'AME pour soins urgents , pour lequel le Gouvernement table sur une dépense de 70 millions d'euros soit une majoration de 3,6 millions d'euros par rapport à 2019 (+5,4 %) 9 ( * ) .
Exécution des dépenses liées à l'aide médicale d'État en 2019 et 2020
(en millions d'euros)
|
2019 |
2020 |
|
|
Aide médicale d'État de droit commun |
898 |
857 |
|
Soins urgents |
40,01 |
70 |
|
Aide humanitaire et autres dispositifs |
1,44 |
1,37 |
|
Total |
939,45 |
928,37 |
Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires
Par ailleurs, le nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun a, en dépit de la réduction du nombre d'entrées sur le territoire, enregistré une nette progression . Le Gouvernement estimait que l'effectif moyen des bénéficiaires de l'aide médicale d'État de droit commun s'élevait à 328 728 en 2019, soit une augmentation de 4 % par rapport à 2018. Le rapport annuel de performances fait aujourd'hui état d'un nombre de 368 890 bénéficiaires au 30 septembre 2020, soit une augmentation de 12 %.
Évolution de l'aide médicale
d'État de droit commun
et du nombre de ses
bénéficiaires depuis 2004
Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires
Une telle progression dans un contexte de relative fermeture des frontières peut interroger. Il traduit sans doute l'impact de deux autres dispositions entrées en vigueur le 1 er janvier 2020 :
- l'instauration d'un délai de carence de 3 mois pour les demandeurs d'asile avant de pouvoir accéder à la Protection universelle maladie (PUMa) : dans l'intervalle, les personnes concernées ont accès à l'aide médicale d'État pour soins urgents ;
- la réduction de la durée de maintien des droits à l'assurance maladie d'un an à six mois pour les assurés dont le titre de séjour a expiré , les personnes concernées ayant dès lors accès à l'AME de droit commun et pour soins urgents.
Au plan budgétaire, l'impact de ces mesures en 2020 est estimé par le Gouvernement à 15 millions d'euros sur l'AME de droit commun et à 30 millions d'euros s'agissant des soins urgents. Il convient de rappeler à ce stade que l'impact de la seule réduction du maintien des droits à l'assurance maladie est estimé en année normale à 96 millions d'euros (60 millions d'euros au titre de l'AME de droit commun et 36 millions d'euros au titre de l'AME pour soins urgents).
Évolution des montants versés au titre de
l'aide médicale d'État
depuis 2012
(en millions d'euros)
Note de lecture : Le montant de l'AME pour soins urgents est celui effectivement constaté et s'écarte donc du montant du forfait versé par l'État à la CNAM.
Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires
Dans ces conditions, faute de réforme d'ampleur du dispositif, la sortie de crise sanitaire devrait coïncider avec une reprise de la progression des dépenses d'AME.
La croissance du nombre de bénéficiaire est également liée à la prolongation de trois mois des droits à l'AME des personnes dont les droits arrivaient à expiration entre le 12 mars et le 31 juillet 2020 (192 667 bénéficiaires concernés) puis entre le 30 octobre 2020 et le 16 février 2021 (96 669 bénéficiaires concernés). Les bénéficiaires de l'AME installés en Guyane dont les droits expiraient au 30 octobre 2020 ont également été concernés par cette prolongation (14 929 personnes).
* 1 FDC 1-2-00640 « Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d'offres de soins »
* 2 Le coût en année pleine de l'indemnisation des victimes de la Dépakine a été estimé sur la base d'un effectif de 10 290 personnes remplissant les critères d'indemnisation, sur un total de 30 000 à 40 000 demandes.
* 3 Article 266 de la loi n° 2019-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020.
* 4 Arrêté du 24 juillet 2020 portant nomination des membres du collège d'experts placé auprès de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et chargé d'instruire les demandes des victimes du valproate de sodium ou de l'un de ses dérivés.
* 5 1,32 million d'euros ont par ailleurs été versés à l'Agence de santé afin de lui permettre de faire face à la gestion de la crise sanitaire de la covid-19, via le fonds de concours 1-2-00640 « Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d'offres de soins »
* 6 Agence de santé de Wallis-et-Futuna, Projet stratégique 2016-2020, 15 mesures pour conforter l'Agence dans ses missions et améliorer la santé des Wallisiens et Futuniens.
* 7 Article 264 de la loi n° 2019-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020.
* 8 Décret en Conseil d'État n° 2020-1325 du 30 octobre 2020 relatif à l'aide médicale de l'État et aux conditions permettant de bénéficier du droit à la prise en charge des frais de santé pour les assurés qui cessent d'avoir une résidence régulière en France
* 9 La prise en charge de l'AME pour soins urgents n''était financée entre 2008 et 2019 qu'à hauteur de 40 millions d'euros par l'État, le solde restant à la charge de la Caisse nationale d'assurance-maladie.