B. LES CONDITIONS DE LABELLISATION : DES DISPOSITIONS SUBSTANTIELLEMENT MODIFIÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
1. La proposition de loi initiale : une mission inscrite dans le cadre du service public hospitalier
La rédaction initiale de la proposition de loi prévoyait d'inscrire la mission d'« accueil pour soins immédiats » dans la définition des missions du service public hospitalier, en complétant en ce sens les articles L. 6112-1 et L. 6112-5 du code de la santé publique.
La proposition de loi réservait dès lors aux seuls établissements de santé l'autorisation de comporter un ou plusieurs « points d'accueil pour soins immédiats », en fixant la condition que ces établissements soient autorisés à proposer la fois une activité de biologie et une activité de radiologie, afin d'offrir aux patients une prise en charge complète.
2. Les évolutions adoptées par l'Assemblée nationale : la recherche d'une articulation entre PASI et CPTS
Lors de l'examen du texte, la commission des affaires sociales a adopté à l'initiative de son rapporteur un amendement de réécriture globale de l'article 1 er , modifiant tout d'abord le positionnement au sein du code de la santé publique des dispositions sur l'accueil de soins immédiats : cette modification conduit à détacher ces dispositions de celles sur le service public hospitalier , pour les insérer dans un nouveau chapitre distinct.
Cette nouvelle rédaction supprime, en outre, l'exclusivité donnée aux établissements de santé pour « porter » un PASI . Elle substitue au régime d'autorisation le principe, plus souple, d'une labellisation par le directeur général de l'agence régionale de santé de toute « structure » répondant à trois critères, sur la base notamment d'un cahier des charges.
Comme l'explique le rapporteur, « il est apparu indispensable de mieux articuler le dispositif proposé avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui sont au coeur de l'ambition du Gouvernement de renforcer et de mieux structurer l'offre de soins dans les territoires » , jugeant dès lors « contreproductif de restreindre les PASI aux seuls établissements, publics ou privés, participant au service public hospitalier » 12 ( * ) .
La durée de la labellisation d'un PASI, fixée à cinq ans, est alignée sur celle des contrats passés entre les CPTS, les ARS et l'assurance maladie.
Ces évolutions conduisent de facto à positionner les PASI comme une réponse ambulatoire à la prise en charge des soins non programmés , même si les structures hospitalières pourront les héberger , notamment les hôpitaux de proximité dont les missions ont été rénovées par la loi du 24 juillet 2019 sur l'organisation et la transformation du système de santé.
La définition des critères sur lesquels se fonde la labellisation des PASI, inscrite dans un nouvel article L. 6314-5 du code de la santé publique, s'inscrit en cohérence avec cet objectif. Ces critères sont les suivants.
§ Le respect d'un cahier des charges national
Défini par arrêté, ce cahier des charges fixera un standard commun de prise en charge. Le texte précise que celui-ci devra notamment prévoir la présence ou l'accès à proximité à des plateaux techniques d'imagerie et de biologie médicale . Cela reprend une condition déjà prévue dans la rédaction initiale de la proposition de loi, afin d'offrir aux patients une prise en charge globale qu'ils peuvent trouver dans un service d'urgence.
§ L'inscription dans le projet territorial de santé ou le projet de santé d'une ou plusieurs CPTS
Le second critère traduit la volonté d'associer les PASI aux initiatives des acteurs de santé du territoire et notamment aux CPTS dont le plan « MaSanté2022 » a prévu le maillage sur l'ensemble du territoire à cette échéance. La création et le fonctionnement du PASI devront être intégrés :
- soit au projet territorial de santé (PTS). Le PTS, institué par l'article 22 de la loi « santé » du 24 juillet 2019 13 ( * ) , est initié par au moins une CPTS et un établissement ou un service de santé, social ou médico-social. Levier de la coordination ville-hôpital-médico-social, ce projet, élaboré en associant les associations d'usagers et les collectivités territoriales, a vocation à décrire, pour un territoire donné, « les modalités d'amélioration de l'accès aux soins, de la continuité des soins et de la coordination des parcours de santé » , dont fait partie l'accès aux soins non programmés. Comme l'a indiqué la DGOS, ces projets ne sont pas encore déployés, le décret d'application ayant été publié récemment 14 ( * ) ;
- soit au projet de santé d'une ou plusieurs CPTS .
Ce sujet a suscité le plus de discussions à l'Assemblée nationale .
Lors de l'examen du texte par la commission , celle-ci a adopté un sous-amendement présenté par Thomas Mesnier et les membres du groupe La République en Marche, tendant à inscrire obligatoirement le PASI à la fois dans un PTS et dans le projet de santé d'une ou plusieurs CPTS , afin de ne pas prendre le risque de « casser la dynamique à l'oeuvre » dans l'adhésion des professionnels à ces projets en cours.
Cette initiative s'est inscrite en cohérence avec les conclusions du rapport de Thomas Mesnier sur l'accès aux soins non programmés dans les territoires remis à la ministre des solidarités et de la santé en mai 2018, dont le « schéma cible » visait à inciter les professionnels de santé à faire de l'accueil des soins non programmés une mission prioritaire des CPTS.
Lors de l'examen du texte en séance publique, l'Assemblée nationale est revenue sur cette disposition , en adoptant deux amendements identiques présentés par le rapporteur et auteur de la proposition de loi ainsi que par Justine Benin et des membres du Modem. Afin d'éviter tout blocage dans la création et le fonctionnement des PASI et de prendre en compte la situation des territoires dans lesquels il n'existe pas encore de CPTS, ces amendements ont ouvert la possibilité au directeur général de l'ARS, en l'absence de CPTS déjà constituée, de labelliser un PASI qui pourra ensuite être ultérieurement intégré au projet de santé d'une CPTS .
L' assouplissement a également porté sur l'intégration des PASI soit au PTS soit au projet de santé d'une CPTS, sans subordonner leur création à l'un et l'autre de ces outils.
§ La pratique du tiers payant et l'absence de dépassement d'honoraires
Le troisième critère de labellisation fixé par la proposition de loi, dans sa rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, concerne l'accès financier aux soins, avec la pratique du tiers payant sur la partie prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et l'absence de dépassement d'honoraires dans l'objectif d'assurer une prise en charge selon les mêmes conditions financières pour les patients que dans les services d'urgence.
En outre, en cas d'orientation du patient vers une autre structure de soins ou un professionnel de santé, le texte prévoit qu'« une information lui est fournie sur la pratique ou non, par l'offreur de soins proposé, du dépassement de ces tarifs et du mécanisme du tiers payant ».
Comme l'avait relevé le rapport du Sénat précité sur les urgences hospitalières, l'absence de pratique du tiers payant dans les maisons médicales de garde (MMG) conduit, a contrario , des patients à privilégier le recours aux urgences, induisant une moindre attractivité de ces structures d'accueil de la permanence des soins ambulatoires.
* 12 Rapport établi par Cyrille Isaac-Sibille, n° 2428, Assemblée nationale, 22 novembre 2019.
* 13 Cf. article L. 1434-10 du code de la santé publique.
* 14 Décret n° 2020-229 du 9 mars 2020.