II. PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL
1. Un dépassement du plafond fixé par la programmation triennale 2015-2017 ...
La sur-exécution des crédits du programme 183 entraîne le dépassement de 7,2 % (94,5 millions d'euros) du plafond fixé pour la deuxième année de la programmation triennale 2015-2017 263 ( * ) , en tenant compte des modifications de périmètre intervenues sur le programme 204. Déjà, en 2015, la première année du triennal n'avait pas été respectée, avec un écart d'environ 48,5 millions d'euros entre les crédits programmés et l'exécution.
La programmation 2013-2015 ne peut pas être directement comparée avec le triennal 2015-2017, dans la mesure où des mesures de périmètre et des transferts importants sont intervenus en 2015 264 ( * ) . Toutefois, l'objectif d'évolution de la dépense de 2 % au cours de la période 2015-2017 sera difficile à atteindre, compte tenu du rythme de progression des dépenses d'aide médicale d'État (AME).
Programmation pluriannuelle de la mission
(en millions d'euros)
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2015 |
2016 |
2017 |
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Budget triennal 2013-2015 |
1 300 |
- |
- |
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Budget triennal 2015-2017 |
1 203 |
1 220 |
1 228 |
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Loi de finances initiale |
1 203 |
1 251 |
1 256 |
|
Exécution |
1 251,5 |
1 314,5 |
- |
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Écart exécution / LPFP |
4,3 % |
7,2 % |
- |
Note de lecture : les crédits considérés sont des crédits de paiement, hors contribution du budget général au compte d'affectation spéciale « Pensions ».
Source : ministère du budget
2. La sous-budgétisation chronique de l'AME contrevient au principe de sincérité budgétaire et compromet la soutenabilité de la mission
En 2016, les crédits consommés au titre de l'AME (programme 183 « Protection maladie ») s'élèvent à 825,4 millions d'euros , soit une hausse de près de 61 millions d'euros par rapport aux crédits consommés en 2015. Les crédits de paiement ont été augmentés de 85,7 millions d'euros par la loi de finances rectificative du 29 décembre 2016 265 ( * ) - après 87,6 millions d'euros ouverts en 2015 par la loi de finances rectificative du 29 décembre 2015 266 ( * ) .
Plus précisément, la dépense d'AME de droit commun représente 783,7 millions d'euros . Ce montant s'est, cette année, avéré suffisant pour couvrir la totalité des dépenses avancées par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
Si la dette de l'État envers la CNAMTS, qui assure la gestion de l'AME, d'un montant de 57,3 millions d'euros, contractée au titre des exercices précédents, a été apurée par la loi de finances rectificative pour 2015 du 29 décembre 2015 par affectation de produits de TVA, l'exercice 2015 avait conduit à la constitution d'une nouvelle dette de 12,5 millions d'euros. L'excédent de financement de 1 million d'euros constaté en 2016 a ainsi été affecté à la réduction de la dette de l'État envers la CNAMTS, portant son montant à 11,4 millions d'euros à la fin de l'année 2016.
Écart entre la prévision en loi de finances initiale et l'exécution des crédits du programme 183 « Protection maladie »
(en millions d'euros)
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des rapports annuels de performances
Cette sous-budgétisation récurrente des dépenses d'AME de droit commun contrevient au principe de sincérité budgétaire .
Les hypothèses retenues dans le projet annuel de performances se fondaient sur l'effet conjugué d'une évolution moyenne annuelle des effectifs de bénéficiaires de l'AME identique à celle observée entre 2008 et 2014 , d'une stabilité des coûts moyens des dépenses de santé prises en charge et des économies attendues au titre de la fin de la prise en charge des médicaments à faible service médical rendu et de la réduction des effectifs résultant de la mise en oeuvre de la réforme du droit d'asile . Dans son rapport spécial sur le projet de loi de finances pour 2016, votre rapporteur spécial mettait déjà en doute la fiabilité de cette prévision, notant que le montant prévu dans le projet de loi de finances était déjà inférieur de près de 20 millions d'euros à la prévision actualisée des dépenses d'AME pour 2015.
3. ... qui dépend d'efforts toujours plus soutenus de maîtrise de la dépense de la part des opérateurs sanitaires
Le périmètre des opérateurs rattachés au programme 204 a fait l'objet d'une évolution substantielle au cours de l'exercice 2016. La loi de modernisation de notre système de santé prévoyait en effet le regroupement de trois opérateurs, l'Institut de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (INPES) et l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) au sein d'une nouvelle Agence nationale de santé publique (ANSP), dénommée « Santé publique France », créée par l'ordonnance du 14 avril 2016. L'impact budgétaire sur 2016 est toutefois limité, les gains escomptés de la fusion étant attendus pour 2017.
Pour autant, les opérateurs sanitaires ont à nouveau enregistré une baisse de leurs subventions pour charges de service public en 2016. Au total, les crédits exécutés sont inférieurs de 9,3 % aux crédits prévus en loi de finances initiale pour 2016 et de 5 % aux crédits exécutés en 2015.
Par exemple, la subvention versée à l ' INCa diminue de 30 % par rapport à la subvention prévue en loi de finances initiale pour 2016. Au total, l'INCa aura vu le montant de sa subvention pour charges de service public se réduire de 25 % entre l'exécution 2014 et l'exécution 2016. Parmi les autres opérateurs, la diminution des subventions est moins prononcée, compte tenu des prélèvements déjà opérés sur leurs fonds de roulement, approchant pour certains du niveau prudentiel.
Subventions pour charges de service public versées aux opérateurs
(en millions d'euros)
|
Opérateur |
Exécution 2014 |
Exécution 2015 |
LFI 2016 |
Exécution 2016 |
Écart crédits consommés/ alloués en LFI |
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Agence de biomédecine (ABM) |
12,8 |
12,7 |
13,9 |
13 |
- 6,5 % |
|
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) |
102,4 |
113,2 |
113,7 |
111,8 |
- 1,7 % |
|
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Ansés) |
12,3 |
14,5 |
13,2 |
12,7 |
- 3,8 % |
|
École des hautes études en santé publique (EHESP) |
9,4 |
9,7 |
9,5 |
7,1 |
- 25,3 % |
|
Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) |
16,2 |
8,4 |
10,6 |
3,9 |
- 63,2 % |
|
Institut national du cancer (INCa) |
42,1 |
38,8 |
45,0 |
31,4 |
- 30,2 % |
|
Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) |
21,2 |
22,3 |
23,8 |
8,9 |
- 62,6 % |
|
Institut de veille sanitaire (INVS) |
49,5 |
53,3 |
55,7 |
21,5 |
- 61,4 % |
|
Agence nationale de santé publique (ANSP) |
48,7 |
- |
|||
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Total |
265,9 |
272,9 |
285,6 |
259 |
- 9,3 % |
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des projets et rapport annuels de performances de la mission Santé pour 2016)
Comme le rappelait votre rapporteur spécial dans son rapport sur la mission en loi de finances initiale, les évolutions répétées du champ de la mission ne suffisent pas à contenir une progression non maîtrisée de la dépense , mais révèlent au contraire la faiblesse du pilotage de la mission « Santé » depuis 2012. La concentration des efforts sur le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ne compense pas le dynamisme non maîtrisé des dépenses du programme 183 « Protection maladie ».
Au total, l'essentiel des crédits est concentré sur les subventions pour charges de service public aux opérateurs sanitaires, caractérisées par un pilotage contraint, et les dépenses de guichet de l'AME, au pilotage difficile. Il s'ensuit une réduction des marges de manoeuvre du Parlement et un affaiblissement de la capacité de pilotage de l'État vis-à-vis de ces opérateurs, au profit de l'assurance maladie.
Surtout, la soutenabilité même de la mission pose question . Les dynamiques des deux programmes divergent, l'augmentation peu contrôlée des dépenses de l'AME de droit commun contrastant avec les efforts menés sur le programme 204. Alors que le fonds de roulement des opérateurs sanitaires se rapproche du niveau prudentiel et que les économies structurelles engagées en matière d'AME ne suffisent pas à contenir la hausse tendancielle du nombre de bénéficiaires, votre rapporteur spécial souligne à nouveau la nécessité d'une réforme en profondeur du dispositif d'AME de droit commun.
4. Les premiers résultats du remaniement de la maquette de performance sont décevants
L'analyse de la mission selon la démarche de performance s'impose pour l'exécution 2016. En effet, jugée inadaptée par la Cour des comptes , la maquette de performance a été refondue par la loi de finances initiale pour 2016 afin de tenir compte des modifications introduites par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 267 ( * ) .
Le projet annuel de performances pour 2016 avait ainsi introduit un nouvel indicateur au niveau de la mission concernant l'« état de santé perçue » . Comme votre rapporteur spécial le rappelait dans son rapport sur la mission en loi de finances initiale pour 2016, les précédents indicateurs 268 ( * ) avaient en effet le défaut d'être peu ou mal renseignés et de présenter une vision cloisonnée de la politique de prévention.
L'« état de santé perçue » correspond au pourcentage de la population de 16 ans et plus se déclarant en bonne ou très bonne santé générale . Aucune valeur cible n'a été définie ni pour 2016 ni pour 2017 mais un taux de 68 % est indiqué pour 2015 269 ( * ) .
Les indicateurs de performance du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont été modifiés : cinq indicateurs ont été supprimés 270 ( * ) , afin de tenir compte des modifications du périmètre du programme opérées ces dernières années et des difficultés méthodologiques liées, notamment, au recueil des données.
Deux nouveaux indicateurs ont été créés concernant le taux de couverture vaccinale contre la grippe pour les personnes âgées de 65 ans et plus, et la participation au dépistage du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans. L'indicateur concernant le tabagisme a quant à lui été modifié, conformément à une recommandation de la Cour des comptes, afin de viser les adultes et non la consommation quotidienne de tabac chez les jeunes - ce dernier indicateur n'était pas disponible chaque année.
L'analyse de ces indicateurs en exécution 2016 révèle que les prévisions en matière de dépistage ne seront pas atteintes en 2016 , avec seulement 49,2 % de personnes de 65 ans et plus vaccinées contre la grippe en 2016 alors que la cible se situe à 75 %. Il en va de même en ce qui concerne le dépistage organisé du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans, où le taux de participation s'élève à 29,3 % en 2016.
Les résultats ne sont pas plus satisfaisants en matière de prévention et de maîtrise des risques sanitaires : l'indicateur relatif à la qualité de l'eau se dégrade, tandis que le pourcentage de signalements traités en une heure par le département des urgences sanitaires de la direction générale de la santé est inférieur de 13 % à la prévision réalisée dans le projet annuel de performances annexé à la mission en loi de finances initiale pour 2016.
Les objectifs et indicateurs de performance du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins »
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2015
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2016
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2016
RAP 2016 |
2017
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Objectif n° 1 : Améliorer l'état de santé de la population et réduire les inégalités territoriales et sociales de santé |
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Indicateur 1.1 Taux de couverture vaccinale contre la grippe chez les personnes de 65 ans et plus (en %) |
50,2 |
50 |
49,2 |
75 |
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Indicateur 1.2. Taux de participation au dépistage organisé du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans (en %) |
nc |
35 |
29,3 |
40 |
|
Indicateur 1.3 Prévalence du tabagisme quotidien en population adulte (en %) |
29 |
28 |
nc |
27,4 |
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Objectif n° 2 : Prévenir et maîtriser les risques sanitaires |
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Indicateur 2.1 Pourcentage d'unités de distribution d'eau potable présentant des dépassements des limites de qualité microbiologique |
12,5 |
14,25 |
12,4 |
14 |
|
Indicateur 2.2 Pourcentage de signalements traités en 1 heure par nombre total de signaux* |
80 |
95 |
82 |
97 |
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Indicateur 2.3 : Délai de traitement des autorisations de mise sur le marché par l'ANSM** Autorisation nationale (en nombre de jours) |
152 |
150 |
nc |
120 |
|
Reconnaissance mutuelle et décentralisée (en nombre de jours) |
330 |
350 |
nc |
300 |
* Cet indicateur porte sur le pourcentage de signalements traités par le département des urgences sanitaires de la direction générale de la santé.
** ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament.
Source : projet et rapport annuels de performances pour 2016 de la mission « Santé »
S'agissant du programme 183 « Protection maladie », le maintien de l'indicateur 1.2 « Contrôle des ressources déclarées des bénéficiaires de l'AME » pose question, dans la mesure les résultats du sous-indicateur « pourcentage des dossiers présentant des ressources nulles contrôlés en entretien » plafonne à 100 % depuis 2014. La maquette de performance envisagée pour le projet de loi de finances 2018 271 ( * ) résout toutefois ce problème, en remplaçant l'indicateur par celui du « pourcentage des dossiers de demande d'AME contrôlés ».
* 263 Fixée par la loi n° 2014-1653 du 29 décembre 2014 de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019.
* 264 En particulier, le transfert de la formation médicale initiale des internes et de l'intégralité du financement du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et de la Haute Autorité de santé (HAS) vers l'assurance maladie.
* 265 Loi n° 2016-1918 du 29 décembre 2016 de finances rectificative pour 2016.
* 266 Loi de finances rectificative n° 2015-1786 du 29 décembre 2015.
* 267 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 268 Il s'agissait d'indicateurs concernant la prévalence du Sida, le cancer du sein et la consommation annuelle d'alcool.
* 269 En effet, 68 % des personnes interrogées dans le cadre de l'enquête statistique de l'Insee sur les ressources et les conditions de vie ont déclaré être en bonne ou en très bon état de santé.
* 270 Proportion de découvertes de séropositivité diagnostiquées à un stade SIDA, taux de participation au dépistage du cancer du sein pour les femmes de 50 à 74 ans, consommation annuelle d'alcool par habitant de plus de 15 ans, nombre de donneurs décédés et prélevés, pourcentage des étudiants en médecine s'orientant vers la médecine générale de premier recours.
* 271 Rapport sur l'évolution de l'économie nationale et sur les orientations des finances publiques, tome II.