N° 114
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2016-2017
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Enregistré à la Présidence du Sénat le 9 novembre 2016 |
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE, de financement de la sécurité sociale pour 2017 ,
Par M. René-Paul SAVARY,
Sénateur,
Rapporteur.
Tome III :
Secteur médico-social
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(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon , président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général ; M. Gérard Dériot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Gérard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud , vice-présidents ; Mme Agnès Canayer, M. René-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Élisabeth Doineau , secrétaires ; M. Michel Amiel, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Noël Cardoux, Daniel Chasseing, Olivier Cigolotti, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debré, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, M. Jérôme Durain, Mmes Anne Émery-Dumas, Corinne Féret, MM. Michel Forissier, François Fortassin, Jean-Marc Gabouty, Mme Françoise Gatel, M. Bruno Gilles, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, MM. Éric Jeansannetas, Georges Labazée, Jean-Baptiste Lemoyne, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Stéphanie Riocreux, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger, MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin, Mme Évelyne Yonnet . |
Voir les numéros :
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Assemblée nationale ( 14 ème législ.) : |
4072 , 4150 , 4151 et T.A. 829 |
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Sénat : |
106 , 108 , 114 tomes I à VIII (2016-2017) |
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Les observations du rapporteur du secteur médico-social L'objectif global de dépenses (OGD) connaît en 2017 une évolution faciale importante (en hausse de 11,6 % par rapport au montant constaté de 2016), largement liée à l'intégration dans l'Ondam médico-social des frais de fonctionnement des établissements et services d'aide par le travail (Esat), estimés à 1,477 milliard d'euros. Cet élément neutralisé, on constate une augmentation de l'Ondam médico-social de 2,2 % par rapport à son montant voté de 2016 et de 3,3 % par rapport à son montant constaté de 2016 . Ces chiffres en progression ne doivent pas faire oublier la menace réelle qui pèse sur la soutenabilité financière à long terme du secteur médico-social . La hausse affichée de l'Ondam médico-social n'empêche pas les nombreux gels et surgels qu'il subit en cours d'exercice et qui ont été, sur les exercices précédents, compensés par un recours abusif aux réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), dont on anticipe un épuisement à partir de 2018. Cette menace ne concerne pas seulement le financement des établissements existants, mais également la création de places nouvelles , en grande partie financé par un plan d'aide à l'investissement (PAI) directement alimenté par les réserves de la CNSA. Votre rapporteur se montre particulièrement inquiet quant à la réalisation des grands plans nationaux de créations de places, dont l'échéance a été reportée à 2020 et auxquels il sera urgent de trouver d'autres sources de financement d'ici 2018. L'article 46 du projet de loi de financement de la sécurité sociale apporte de nombreuses précisions relatives à la généralisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) dans les deux secteurs des personnes âgées et des personnes handicapées. Si votre rapporteur se réjouit de l'application d'une logique contractuelle plus souple et donnant aux gestionnaires d'établissements un horizon budgétaire moins contraint, il souhaite rappeler que les deux secteurs (personnes âgées et personnes handicapées) répondent à des logiques de tarification très distinctes. Si la réforme tarifaire des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad) sera très prochainement mise en oeuvre, celle des établissements accueillant des personnes handicapées est encore très largement devant nous. Enfin, l'article 48 propose la prorogation du dispositif « parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie » (Paerpa), ce qui donnera à votre rapporteur l'occasion d'évoquer le problème insuffisamment traité de la prévention de la perte d'autonomie dans les territoires . |
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
L'Ondam médico-social connaîtra en 2017, à périmètre constant, une nouvelle hausse estimée à 2,9 % par le Gouvernement, confirmant ainsi la tendance pluriannuelle plus élevée que le reste de l'Ondam. Toutefoois, cette progression affichée doit être relativisée dans la mesure où l'Ondam médico-social subit régulièrement en cours d'exercice de nombreuses ponctions provoquant des écarts entre le montant exécuté et le montant voté.
L'exercice 2017 verra très probablement la fin d'un modèle de financement du secteur médico-social. Le recours massif aux fonds propres de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) s'est révélé un moyen récurrent de compensation des baisses infra-annuelles de l'Ondam médico-social, tout en assurant un maintien de façade des crédits médico-sociaux. La pleine entrée en vigueur de la loi portant adaptation de la société au vieillissement (ASV) entraînera dans les années à venir l'épuisement progressif des réserves de la CNSA et fera peser sur le secteur médico-social une contrainte financière qui, bien que depuis longtemps identifiée et dénoncée par le Sénat, n'a été que fort peu anticipée par le Gouvernement.
L'un des principaux volets de la loi ASV, à savoir le nouveau mode de tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), entrera en vigueur l'an prochain. Cette réforme, très attendue par le secteur et potentiellement porteuse d'une meilleure allocation des ressources aux établissements, devra faire l'objet d'une attention scrupuleuse, tant en raison de ses délais contraints que de la complexité induite pour les services tarificateurs par ce nouveau mode de financement.
Les crédits pour 2017 apporteront une aide bienvenue aux plans de créations de places, dont l'échéance a dû être, pour la plupart d'entre eux, reportée à 2020. Si le secteur des personnes âgées montre un dynamisme honorable dans le rythme de livraison des places, le secteur des personnes handicapées souffre d'un retard plus important. Ce retard a des conséquences dramatiques, dont les médias se sont largement fait l'écho.
Le déficit de l'offre amène de nombreuses familles soit à consentir à une prise en charge inadaptée, soit à privilégier la solution de l'exil en Belgique, où les pratiques sont moins cloisonnées et les délais d'installation moins longs. Plusieurs dispositifs, notamment la « réponse accompagnée pour tous », ont été mis en place par le Gouvernement et votre rapporteur espère que l'année à venir verra leur succès et leur diffusion.
L'article 46 du projet de loi de financement de la sécurité sociale apporte de nombreuses précisions relatives à la généralisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) dans les deux secteurs des personnes âgées et des personnes handicapées. Très favorable au principe d'une contractualisation plus souple, mais non exemptée du contrôle de l'autorité tarifaire, votre rapporteur souhaite mettre en garde contre une vision trop unificatrice du secteur médico-social, que cette logique contractuelle semble véhiculer, alors que les deux publics montrent, notamment en matière de tarification, des différences importantes.
Enfin, l'article 48 propose la prorogation du dispositif « parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie » (Paerpa), ce qui donnera à votre rapporteur l'occasion d'évoquer le problème insuffisamment traité de la prévention de la perte d'autonomie dans les territoires. Le cloisonnement des acteurs et l'empilement des structures sont autant de facteurs qui compliquent l'accès pour les usagers à des services devant leur assurer un accompagnement réellement individualisé.