Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Accidents du travail et maladies professionnelles

B. DES ACCIDENTS DE TRAJET ENCORE TROP NOMBREUX

Contrairement aux accidents du travail, les accidents de trajet connaissent une hausse quasi-continuelle. S'élevant aujourd'hui à un peu moins de 130 000, ils ont crû de plus de 7 % entre 2007 et 2013.

L'indice de fréquence des accidents de trajet, qui était stable à 4,7  accidents pour 1000 salariés entre 2006 et 2008, a progressé jusqu'en 2011 avant de baisser en 2012. Il atteint en 2013 le niveau de 5 pour 1000, soit une fréquence équivalente à celle observée en 2001.

Figure n° 3 :

Indice de fréquence des accidents de trajet (pour 1000 salariés)

	2001	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Accident de trajet avec arrêt	5	4,7	4,7	4,7	5,1	5,2	5,3	4,8	5
AT ayant entraîné une IP	0,5	0,5	0,5	0,4	0,5	0,4	0,5	0,4	0,4
AT avec décès	n.d	n.d	n.d	0,02	0,02	0,02	0,02	0,02	0,02

Source : Annexe 1 du PLFSS pour 2015 - programme de qualité et d'efficience (PQE) pour la branche AT-MP

L'indice de fréquence des accidents de trajet ayant entraîné une incapacité permanente se stabilise quant à lui à 0,4.

Les secteurs d'activité dans lesquels le nombre d'accidents de trajet apparaît le plus élevé sont :

- les activités de service II (action sociale, santé, nettoyage...) et de travail temporaire (26 % de l'ensemble des accidents de trajet). La fréquence des accidents de trajet avec arrêt y est également la plus élevée avec 7,3 pour 1 000 employés en 2013 ;

- des activités de services I (banques, assurances, administrations...) (19 %) ;

- et des services, commerces, industries de l'alimentation (17 %).

Si l'on peut raisonnablement penser que les accidents de trajet évoluent de manière proche des accidents de la route en général, l'existence d'une éventuelle causalité spécifique aux accidents de trajet ne fait à ce jour pas l'objet d'analyses suffisamment approfondies.

C. L'AMPLEUR CONSIDÉRABLE DES MALADIES PROFESSIONNELLES

D'un peu plus de 55 000 en 2007, le nombre de maladies professionnelles reconnues au régime général est passé à 80 400 en 2011, soit une hausse de 46 % sur la période. La baisse entamée en 2012 et qui se poursuit en 2013 pourrait indiquer une rupture de tendance mais l'importance de cette évolution ne pourra être appréciée que sur une période plus longue.

En tout état de cause, compte tenu de la progression significative des maladies professionnelles reconnues par dérogation et de l'importance croissante de la sous-déclaration des AT-MP, l'ampleur des maladies professionnelles ne reste que trop considérable.

1. L'évolution du nombre des maladies professionnelles reconnues par la branche AT-MP dans le cadre du droit commun

Pour qu'un salarié puisse faire reconnaître l'origine professionnelle de sa maladie, il doit remplir quatre conditions précisées dans l'un des 112 tableaux de maladies professionnelles du régime général annexés au code de la sécurité sociale :

- souffrir d'une des maladies énoncées dans le tableau ;

- respecter le délai de prise en charge qui correspond à la durée maximale entre la cessation de l'exposition et la survenue de la maladie (et pour certains tableaux la durée minimale d'exposition à la nuisance responsable de la maladie) ;

- exercer ou avoir exercé l'un des travaux stipulés dans le tableau ;

- être ou avoir été exposé à la nuisance précisée dans le titre du tableau.

Toute affection qui répond à ces conditions médicales professionnelles et administratives est systématiquement présumée d'origine professionnelle, sans qu'il y ait besoin d'en établir une preuve.

Entre 2007 et 2013, le nombre de maladies professionnelles reconnues dans ce cadre affiche une croissance spectaculaire, de l'ordre de 24 %. Sur la même période, le nombre de maladies professionnelles avec arrêt progresse lui aussi de manière soutenue (+ 17,4 %).

En 2013, le nombre total de maladies professionnelles reconnues est estimé à 68 120. Les trois-quarts d'entre elles ont donné lieu à un arrêt de travail. Le nombre de maladies professionnelles nouvellement reconnues est fortement tiré à la hausse par les affections péri-articulaires et des affections liées à l'amiante qui progressent très rapidement depuis 2007.

a) La quasi-stabilisation de l'indice de fréquence dans la période récente

La fréquence des maladies professionnelles est relativement stable depuis 2009 mais elle a doublé par rapport à son niveau de 2001, comme l'illustre le tableau ci-dessous.

Figure n° 4 :

Indice de fréquence des maladies professionnelles (pour 1000 salariés)

	2001	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Maladies professionnelles avec arrêt	1,4	2,4	2,4	2,5	2,7	2,7	2,9	2,9	2,8
MP ayant entraîné une IP	0,6	1,3	1,2	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,5
MP avec décès	n.d	n.d	n.d	0,02	0,03	0,03	0,03	0,03	0,02

Source : Annexe 1 du PLFSS 2015 - programme de qualité et d'efficience (PQE) pour la branche AT-MP

Cette hausse pourrait sembler indiquer une accentuation de la gravité des maladies professionnelles mais elle constitue surtout le corollaire de la progression en volume du nombre de maladies nouvellement reconnues. Elle renvoie également à la meilleure information dont bénéficient progressivement - quoique encore insuffisamment - tant les médecins et que les salariés sur les règles de reconnaissance en vigueur.

Les secteurs les plus accidentogènes sont les industries du bois, ameublement et papier-carton (6,5 maladies professionnelles nouvellement reconnues pour 1 000 employés en 2013), devant le secteur des services, commerces et industries de l'alimentation (4,5 pour 1000).

Votre rapporteur relève qu'une part non négligeable de maladies professionnelles, de l'ordre de 16 % du total, n'ont pu être imputées formellement à un employeur. Enregistrées au sein d'un compte spécial, elles tendent toutefois à diminuer puisque leur part représentait 41 % de l'ensemble des maladies professionnelles avec arrêt en 2005.

Le taux moyen d'incapacité permanente consécutive à une maladie professionnelle continue quant à lui sa baisse entamée depuis près de dix ans, passant de 16,1 en 2007 à 14,5 en 2011 et 13,7 en 2013.

b) Une forte concentration des maladies professionnelles sur un petit nombre de pathologies

La plupart des maladies professionnelles nouvellement reconnues se concentre sur un petit nombre de pathologies.

Sur les 51 452 maladies professionnelles avec arrêt dénombrées en 2013 :

- 79 % sont des troubles musculo-squelettiques (TMS) ;

- 8 % sont des maladies dues à l'amiante ;

- 7 % sont des affections chroniques du rachis lombaire ;

- les 6 % restants étant des maladies diverses (notamment, surdité, allergies ou encore affections respiratoires).

Les affections péri-articulaires, qui représentent 90 % des TMS, sont passées de 20 000 en 2000 à 40 600 en 2013.

2. La progression importante des maladies professionnelles reconnues par dérogation

Parallèlement à la procédure de droit commun, deux voies dérogatoires, prévues aux alinéas 3 et 4 de l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, autorisent la reconnaissance du caractère professionnel de maladies qui ne répondent pas aux critères définis dans les tableaux ou qui n'y figurent pas :

- en vertu de l'alinéa 3 , si une ou plusieurs des conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau peut être reconnue d'origine professionnelle par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime ;

- l' alinéa 4 prévoit que le CRRMP peut également reconnaître le caractère professionnel d'une maladie caractérisée, non désignée dans un tableau, lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux d'au moins 25 %.

Ces procédures dérogatoires permettent d'identifier de nouvelles catégories de pathologies liées à des agents causaux déjà identifiés ou l'apparition de nouveaux agents causaux. Or elles aboutissent à une progression toujours plus importante du nombre de maladies dont l'origine est reconnue comme professionnelle.

Plus de 7 500 maladies, soit 15 % de l'ensemble des maladies professionnelles nouvellement reconnues, ont été considérées comme d'origine professionnelle au titre des alinéas 3 et 4 en 2013. Leur nombre a augmenté de 3 200 depuis 2006.

Comme le montre le tableau ci-après, en 2013 les CRRMP ont donné environ 7 000 avis favorables sur le fondement de l'alinéa 3. Pour la première fois, le nombre de pathologies reconnues à ce titre est inférieur à son niveau de l'année précédente. Mais entre 2006 et 2013, la progression a été considérable, avec une hausse de plus de 68 %.

Quant au nombre de maladies professionnelles reconnues au titre de l'alinéa 4, après une multiplication par deux entre 2006 et 2012, il a augmenté de plus de 60 % entre 2012 et 2013.

Figure n° 5 :

Nombre de maladies professionnelles reconnues par dérogation aux critères des tableaux (alinéa 3) et en dehors des tableaux (alinéa 4)

	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Evolution 2006-2013 en %
Pathologies reconnues au titre de l'alinéa 3	4 169	4 181	4 675	5 463	5 913	6 564	7 598	7 021	+ 68,4
Affections rhumatologiques	3 158	3 150	3 634	4 429	4 926	5 527	6 501	6 002	+ 90
Affections amiante	509	524	458	462	466	510	515	492	- 3,3
Surdité	285	245	272	248	233	230	249	199	- 30,2
Affections respiratoires	151	84	166	113	146	158	176	162	+ 7,8
Affections de la peau	28	16	26	79	29	37	38	30	+ 7,1
Autres pathologies	38	162	119	132	113	102	122	136	+ 257,9
Pathologies reconnues au titre de l'alinéa 4	150	176	186	227	235	258	299	491	+ 227,3

Source : Annexe 1 du PLFSS 2015 - programme de qualité et d'efficience (PQE) pour la branche AT-MP

Au titre de l'alinéa 3, les pathologies rhumatismales représentent 90 % des demandes reçues par les CRRMP, avec un taux de reconnaissance de 39 %. Le taux de reconnaissance en maladies professionnelles des pathologies en lien avec une exposition à l'amiante est de 75 % pour l'ensemble des affections et de 66 % pour les pathologies cancéreuses.

Au titre de l'alinéa 4, les 491 avis favorables représentent 27 % des 1 793 avis donnés par les CRRMP en 2013. Selon le programme de qualité et d'efficience annexé au PLFSS pour 2015, les affections psychiques représentent 28 % des dossiers avec un taux de reconnaissance qui atteint 47 %. Votre rapporteur relève qu'elles ont fait l'objet de 512 demandes, soit plus du double de l'année précédente .

3. L'ampleur toujours croissante de la sous-déclaration des AT-MP

Depuis 1997, conformément à l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale, un versement annuel de la branche AT-MP du régime général au profit de l'assurance maladie est prévu pour tenir compte des dépenses liées à des sinistres ou pathologies d'origine professionnelle mais non déclarés comme tels. Le montant du versement destiné à couvrir les sommes indument mises à la charge de la branche maladie est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.

Une commission, présidée par un magistrat de la Cour des comptes, évalue tous les trois ans le coût réel de cette sous-déclaration par un rapprochement entre les diverses données épidémiologiques existantes et les statistiques des sinistres indemnisés par la branche. Une estimation du nombre de cas sous-déclarés est rapprochée des données de coût moyen par pathologie fournies par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam).

Dans son rapport de juin 2014, la dernière commission qui s'est réunie sous la présidence de M. Jean-Pierre Bonin, a examiné, outre les accidents du travail, cinq grands groupes de pathologies, inchangés depuis 2011 : les cancers professionnels, les principales affections péri-articulaires et du rachis lombaire, l'asthme et les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO), les dermatoses et la surdité.

Ces travaux ont débouché sur une estimation du coût de la sous-déclaration située dans une fourchette comprise entre 695 millions d'euros et 1,3 milliard d'euros. Par rapport à l'estimation de la précédente commission dans son rapport de juin 2011 (587 millions d'euros à 1,11 milliard d'euros), il s'agit d'une évolution non négligeable. La progression est de 18,4 % pour la borne basse et de 17,1 % pour la borne haute.

Ainsi que l'indique la commission, cette évolution n'est pas liée au coût des soins médicaux, lequel a plutôt diminué au cours des trois dernières années, mais plutôt au nombre de personnes malades qui a fortement augmenté.

Comme le montre le tableau récapitulatif ci-dessous, la commission observe en effet :

- un quintuplement des cas d'asthme résultant de la substitution d'une évaluation globale des effectifs des asthmatiques sur la base d'études approfondies à une estimation rudimentaire ;

- un accroissement des cas de cancer du fait d'une détection plus précoce des maladies et de l'allongement de l'espérance de vie ;

- une prise en compte, pour la première fois, des affections du rachis lombaire qui n'avaient pu être évaluées ni chiffrées précédemment.

Les autres éléments qui ont poussé la commission à relever la fourchette d'estimation concernent les BPC et les dermatoses, dont les comparaisons internationales montrent qu'elles sont indiscutablement sous-déclarées en France.

Sur le fondement de cette estimation, le Gouvernement propose de fixer le montant du versement de la branche AT-MP à la branche maladie du régime général au titre de la sous-déclaration des AT-MP à 1 milliard d'euros en 2015 (article 58 du PLFSS pour 2015).

Par rapport au montant versé pour les exercices 2012 à 2014 (790 millions d'euros), l'augmentation, qui atteint 26,6 %, s'avère considérable. Entre 2002 et 2014, le versement a connu une hausse de près de 164 %.

Figure n° 6 :

Evolution du montant du versement de la branche AT-MP
à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP depuis 1997

N.B. : Jusqu'en 2002, le versement ne couvre que la sous-déclaration des maladies professionnelles à l'exclusion des accidents du travail. Le montant pour 2015 est celui qui est prévu dans le PLFSS.

Source : Réponses du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes au questionnaire de la commission des affaires sociales du Sénat

Votre rapporteur estime que la progression continuelle de ce versement, qui dépassera l'année prochaine la barre symbolique du milliard d'euros, atteint des limites. Elle pose question tant du point de vue de ses conséquences financières pour la branche AT-MP que du point de vue de l'efficacité des mesures de prévention et de lutte contre la sous-déclaration.

Les raisons de la sous-déclaration sont pourtant bien identifiées aujourd'hui : au manque d'informations de l'assuré ou de son médecin s'ajoute l'appréhension devant une procédure complexe, voire la peur de perdre son emploi ou de subir des représailles, ou bien tout simplement un calcul économique desincitatif.

Votre rapporteur estime que les efforts déployés pour mettre en oeuvre les recommandations émises tous les trois ans par la commission chargée d'évaluer l'importance de la sous-déclaration des AT-MP sont encore insuffisants. Celles-ci portent en particulier sur la nécessité d'atténuer les divergences constatées entre les pratiques des CRRMP et celles des services médicaux des caisses primaires d'assurance maladie (Cpam), d'améliorer le signalement des accidents du travail par les hôpitaux et de renforcer la formation des étudiants en médecine pour la détection du caractère professionnel de certaines maladies. La formation continue des médecins sur la détection du caractère professionnel des maladies doit également être renforcée.

Votre rapporteur s'associe en outre pleinement à la préconisation formulée par la dernière commission lorsqu'elle souligne la nécessité de conserver dans la durée tous les éléments d'information relatifs à l'exposition aux risques actuellement connus, quelle que soit la dénomination, actuelle ou future, de ces éléments, y compris dans le cadre des dispositions relatives à la prise en compte de la pénibilité, pour les entreprises qui disparaissent et pour les salariés intérimaires. Il se joint également à la commission pour appeler de ses voeux une clarification des réglementations applicables à la prise en compte des accidents du travail et des maladies professionnelles et à l'invalidité afin d'éviter tout arbitrage des salariés au profit de la branche maladie.