III. LE PROGRAMME 183 « PROTECTION MALADIE »
En 2013, les crédits prévus pour le programme 183 « Protection maladie » sont de 588 millions d'euros en AE et CP, soit une réduction de 50 millions d'euros par rapport à 2012 (-6,3 %). Cette évolution s'explique par :
- la mise à zéro de la subvention versée par l'Etat au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) ;
- la stabilisation des dépenses de l'Aide médicale d'Etat (AME).
A. LA MISE À ZÉRO DE LA SUBVENTION VERSÉE PAR L'ÉTAT AU FONDS D'INDEMNISATION DES VICTIMES DE L'AMIANTE
Le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) a été institué par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 28 ( * ) , afin de procéder à la réparation intégrale des préjudices subis par les personnes ayant obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle occasionnée par l'amiante ou par les personnes ayant été directement exposées à l'amiante.
En 2012, le Fonds était financé par :
- une subvention de l'Etat de 50 millions d'euros ;
- une contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) de la sécurité sociale, d'un montant de 315 millions d'euros 29 ( * ) .
Néanmoins, à la fin de l'exercice 2012, il était prévu que les réserves du FIVA atteignent 337 millions d'euros 30 ( * ) . C'est la raison pour laquelle il a été décidé de réduire les dotations versées par l'Etat et la sécurité sociale. Aussi est-il prévu qu'en 2013 la contribution de la branche AT-MP soit ramenée à 115 millions d'euros et celle de l'Etat à zéro.
De toute évidence, cette décision est soutenable pour le FIVA. Le total des dépenses du Fonds pour 2013 est évalué à 390 millions d'euros par le Gouvernement 31 ( * ) . Ainsi, à la fin de cet exercice, les réserves du FIVA devraient être encore de 62 millions d'euros. Dans la mesure où les réponses aux questionnaires budgétaires indiquent que la contribution de la sécurité sociale au Fonds devrait être de nouveau augmentée au cours du triennal, il sera possible pour l'Etat ne lui verser aucune subvention jusqu'en 2015 .
Evolution des dépenses d'indemnisation du FIVA (2003-2011)
Source : rapport d'activité 2011 du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante
B. LA STABILISATION DES DÉPENSES D'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT
Le montant des crédits prévus au titre de l'Aide médicale d'Etat (AME) en 2012 est reconduit en 2013, soit 588 millions d'euros en AE et CP. La seule maîtrise des dépenses d'AME constitue, en soi, un effort conséquent dans la mesure où ce dispositif a connu une importante montée en charge depuis sa création.
1. L'Aide médicale d'Etat
L'Aide médicale d'Etat (AME) recouvre les dispositifs suivants :
- l' AME de droit commun (543 millions d'euros en AE et CP pour 2013) qui assure la couverture des soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la CMU-c ;
- les soins urgents (40 millions d'euros en AE et CP) pour les personnes qui ne sont pas éligibles à l'AME ;
- les autres dispositifs (5 millions d'euros), qui comprennent : l'AME humanitaire accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises), les hospitalisations de patients évacués par l'hôpital de Mayotte vers des établissements de santé des départements d'outre-mer (DOM) et de métropole ainsi que les frais pharmaceutiques et soins infirmiers des personnes gardées à vue.
2. La montée en charge du dispositif
Les dépenses d'AME de droit commun ont connu une forte montée en charge depuis la création du dispositif . Entre 2002 et 2011, celles-ci sont passées de 377 à 609 millions d'euros, soit une progression de plus de 60 % sur la période .
3. Des voies critiquables de maîtrise des dépenses d'AME
Face à l'augmentation des dépenses d'AME, des mesures critiquables ont été adoptées. Comme cela a été indiqué précédemment, la loi de finances pour 2011 32 ( * ) avait institué un droit de timbre de 30 euros que les demandeurs majeurs de l'Aide médicale d'Etat devaient acquitter annuellement afin de pouvoir bénéficier du dispositif, ainsi qu'un agrément préalable pour les soins hospitaliers coûteux .
Ces mesures ont eu pour conséquence de réduire le nombre des bénéficiaires de l'AME , et ce dès leur entrée en vigueur en mars 2011.
Evolution du nombre des bénéficiaires de l'AME
|
Nombre de bénéficiaires |
Evolution (en %) |
|
|
2009 |
215 763 |
+6,5 % |
|
2010 |
228 036 |
+5,7 % |
|
2011 |
208 974 |
-8,4 % |
Source : réponses aux questionnaires budgétaires
Pourtant, comme l'indique le responsable de programme dans les réponses aux questionnaires budgétaires de votre rapporteur spécial, « il apparaît que l'évolution du nombre des bénéficiaires de l'AME n'est pas corrélée directement à l'évolution de la dépense ». Cette affirmation est confortée par le fait qu' en dépit d'une réduction du nombre des bénéficiaires, les crédits prévus par la loi de finances pour 2011 n'ont pas été suffisants pour assurer les dépenses d'AME 33 ( * ) .
Par conséquent, en plus d'être regrettables d'un point de vue humanitaire, les mesures adoptées en 2011 étaient inutiles pour assurer la maîtrise des dépenses . Tout justifiait donc leur suppression par la deuxième loi de finances rectificative pour 2012 34 ( * ) .
4. Les leviers de la stabilisation des dépenses d'AME
Malgré la forte montée en charge de l'AME depuis sa création, la stabilisation des dépenses du dispositif semble assurée pour 2013 et les années à venir .
En effet, l'augmentation des charges d'AME était surtout significative dans les établissements de santé (+ 14,9 % en 2009) qui concentrent 70 % des dépenses de ce dispositif. Une des explications possibles de cette tendance résidait dans le passage à la tarification à l'activité (T2A), contraignant certains établissements de santé à utiliser le tarif journalier de prestation appliqué aux bénéficiaires de l'AME, propre à chaque établissement, comme un moyen pour desserrer la nouvelle contrainte budgétaire qui s'imposait à eux. Une réforme de la tarification des prestations hospitalières a donc été adoptée dans le cadre de la première loi de finances rectificative pour 2011 35 ( * ),36 ( * ) .
Sans conséquence pour les prestations de soins offertes aux bénéficiaires de l'AME, votre rapporteur spécial estime que cette mesure de rationalisation était opportune . L'économie permise par cette dernière est estimée à 100 millions d'euros pour 2013 par le Gouvernement.
* 28 Loi n° 2000-1257.
* 29 Au titre de l'exercice 2012, le montant de la contribution de la branche AT-MP au FIVA avait été réduite de 25 millions d'euros par rapport à 2011 du fait de la réduction des charges d'indemnisation supportées par le Fonds.
* 30 Cf. annexe 10 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
* 31 Cette estimation est cohérente avec les dépenses d'indemnisation versées par le FIVA depuis la montée en charge du dispositif, comme le montre le graphique ci-dessus. En effet, le montant moyen de ces dépenses est de 412,5 millions d'euros par an sur la période 2004-2011.
* 32 Loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.
* 33 Au titre de l'AME, 35 millions d'euros supplémentaires ont dû être ouverts au cours de l'année 2011 pour faire face à une augmentation de la dépense non anticipée en loi de finances initiale.
* 34 Loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.
* 35 Loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011.
* 36 Depuis décembre 2011, pour les prestations en médecine, chirurgie et obstétriques en direction des bénéficiaires de l'AME, les modalités de tarification sont désormais quasi-analogues à celles retenues pour les assurés sociaux de droit commun : le montant facturé repose à 80 % sur les tarifs nationaux appliqués pour la tarification à l'activité des hôpitaux (T2A) et à 20 % sur le tarif journalier de prestation.