Proposition de loi tendant à améliorer l'information du marché financier en matière de franchissements de seuils en droit boursier

ANNEXES

I. FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE FRANCHISSEMENT(S) DE SEUIL(S) ET D'INTENTION (ARTICLES L. 233-7 ET L. 233-9 DU CODE DE COMMERCE ET 223-11 ET SUIVANTS DU RÈGLEMENT GÉNÉRAL DE L'AMF)

I°) Déclaration de franchissement(s) de seuil(s)

Déclaration effectuée à titre de régularisation

A°) Société dans laquelle le ou les seuils a (ont) été franchi(s)
Dénomination sociale :
Marché ou système de cotation :
Marché réglementé (Euronext Paris)	FORMCHECKBOX Système multilatéral de négociation organisé (Alternext)
Nombre d'actions composant le capital de la société :
Nombre de droits de vote théoriques ayant servi de base au calcul des seuils :

B°) Nom de la personne ou des personnes agissant de concert ayant franchi le ou les seuils
Franchissement individuel ( compléter ci-dessous ) :
Nom et prénom(s) : Adresse :	Dénomination sociale et forme juridique : Siège social :
Franchissement de concert ( compléter ci-dessous ) :
Nom et prénom(s) : Adresse :	Dénomination sociale et forme juridique : Siège social :
Nom et prénom(s) : Adresse :	Dénomination sociale et forme juridique : Siège social :

Déclaration effectuée par un prestataire de services d'investissement

Dénomination sociale et forme juridique :

Siège social :

a- Seuil(s) franchi(s) dans le cadre d'une activité de gestion pour compte de tiers exercée indépendamment de toute autre activité. Précisez si cette activité est exercée pour le compte : de fonds de client(s) dans le cadre d'un mandat de gestion autre :

b- Le prestataire de services d'investissement déclare agir indépendamment de la personne qui le contrôle, dans les conditions posées aux articles L. 233-9 II du code de commerce et 223-12 et 223-12-1 du règlement général. Précisez :

C°) Nom de la personne contrôlant au plus haut niveau (au sens de l'article L. 233-3 du code de commerce) la personne ou les personnes ayant franchi le ou les seuils légaux

Nom ou dénomination sociale :

Adresse ou siège social :

D°) Seuil(s) franchi(s)
En capital :	En droits de vote
Date du franchissement de seuil(s) : / /	Date du franchissement de seuil(s) : / /
5% 10% 15% 20% 25% 30% 1/3 50% 2/3 90% 95%	5% 10% 15% 20% 25% 30% 1/3 50% 2/3 90% 95%
Sens : Hausse FORMCHECKBOX Baisse FORMCHECKBOX	Sens : Hausse Baisse

E°) Origine(s) du franchissement de seuil(s)

1. Actions et droits de vote détenus

a- FORMCHECKBOX Acquisition(s) d'actions, précisez :

hors marché FORMCHECKBOX , sur le marché FORMCHECKBOX ou dans le cadre d'une offre publique d'acquisition FORMCHECKBOX , détaillez si nécessaire :

b- Souscription(s) à une augmentation de capital, précisez si nécessaire :

c- FORMCHECKBOX Attribution(s) ou perte de droits de vote double

d- FORMCHECKBOX Donation ou succession, précisez si nécessaire :

e- FORMCHECKBOX Franchissement passif résultant d'une augmentation ou réduction du nombre d'actions ou de droits de vote, précisez si nécessaire :

f- FORMCHECKBOX Fusion, scission ou apport, précisez :

g- FORMCHECKBOX Cession(s) d'actions, précisez :

hors marché FORMCHECKBOX , sur le marché FORMCHECKBOX ou apport à une offre publique d'acquisition FORMCHECKBOX , détaillez si nécessaire :

h- FORMCHECKBOX Autre opération, précisez :

2. Actions et droits de vote assimilés

a- FORMCHECKBOX Actions ou droits de vote possédés par d'autres personnes pour le compte du déclarant.

Précisez le nombre d'actions :

b- FORMCHECKBOX Actions ou droits de vote possédés par les sociétés que contrôle le déclarant au sens de l'article L. 233-3 du code de commerce.

Précisez le nombre d'actions :

c- FORMCHECKBOX Actions ou droits de vote possédés par un tiers avec qui le déclarant agit de concert.

Précisez le nombre d'actions :

d- FORMCHECKBOX Actions ou droits de vote assortis à des actions déjà émises que le déclarant est en droit d'acquérir à sa seule initiative, immédiatement ou à terme, en vertu d'un accord ou d'un instrument financier.

Précisez (cf. I°)

e- FORMCHECKBOX Actions dont le déclarant à l'usufruit.

Précisez le nombre d'actions :

f- FORMCHECKBOX Actions ou droits de vote possédés par un tiers avec lequel a été conclu un accord de cession temporaire portant sur ces actions ou droits de vote.

Précisez le nombre d'actions :

g- FORMCHECKBOX Actions déposées auprès du déclarant, à conditions que celui-ci puisse exercer les droits de vote qui leurs sont attachés comme il l'entend en l'absence d'instructions spécifiques des actionnaires.

Précisez le nombre d'actions :

h- FORMCHECKBOX Droits de vote que le déclarant peut exercer librement en vertu d'une procuration en l'absence d'instructions spécifiques des actionnaires concernés.

Précisez le nombre de droits de vote :

F°) Autres informations

G°) Récapitulatif des participations en droits de vote et en capital du (ou des) déclarant(s) après franchissement de seuil(s)
	Actions	% capital	Droits de vote	% droits de vote
Total (actions et droits de votes détenus à titre individuel et au titre de l'assimilation) :

H°) Informations complémentaires
a- FORMCHECKBOX Titres donnant accès à terme à des actions à émettre et aux droits de vote qui y seront attachés. Précisez la nature des titres :
b- FORMCHECKBOX Actions déjà émises que l'actionnaire peut acquérir en vertu d'un accord ou d'un instrument financier, lorsque les conditions posées à l'article L. 233-9 I 4° ne sont pas remplies. Précisez la nature de l'accord ou de l'instrument financier:
c- FORMCHECKBOX Actions déjà émises sur lesquelles portent tout accord ou un instrument financier, réglé exclusivement en espèce et ayant un effet économique similaire à la possession desdites actions. Précisez la nature de l'accord ou de l'instrument financier :
I°) Caractéristiques des instruments financiers visés ci-dessus au E° 2 d- et au H°)
Nombre des titres, instruments ou accords	Date d'échéance ou d'expiration du titre, de l'instrument ou de l'accord	Dénomination de l'émetteur de l'action concerné	Date ou période à laquelle les actions ou les droits de vote seront ou pourront être acquises	Conditions d'acquisition des actions ou des droits de vote	Nombre d'actions ou droits de vote auxquels le titre, l'accord ou l'instrument donnent droit

II°) Déclaration d'intentions

FORMCHECKBOX Déclaration effectuée à titre de régularisation

Déclaration d'intention

III°) Informations à destination de l'AMF

A°): Coordonnées de la personne chargée de suivre le présent dossier
Prénom(s) et nom :
Tél. :	Fax :
Email : @
Société d'appartenance :

B°) Personne à facturer
Nom ou dénomination sociale (et nom de la personne concernée) :
Adresse de facturation :
Tél. :	Fax :

Fait à :	Le : / /
Signature :
( Nom, prénom et qualité )

Autorité des marchés financiers - AMF

Direction des Emetteurs

17, place de la bourse

75082 PARIS Cedex 02

Courriel : [e-mail]

Tél. : [phone]

Fax : [phone]