Article 64 (art. L. 376-1, L. 376-4, L. 376-5, L. 454-1, L. 454-2 et L. 454-3 du code de la sécurité sociale) - Dispositions relatives aux recours contre tiers
Objet : Cet article a pour objet de renforcer la sanction du défaut d'information des caisses de sécurité sociale par l'assureur du tiers responsable d'un accident.
I - Le dispositif proposé
Lorsqu'une personne subit des lésions corporelles dont la responsabilité incombe à un tiers, la sécurité sociale l'indemnise immédiatement en lui versant diverses prestations : prise en charge des frais de soins ou d'hospitalisation, versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail. Elle indemnise donc l'assuré à la place du tiers responsable ; ce dernier ne se trouve toutefois pas dégagé de son obligation de réparer le dommage causé à la victime, au nom du principe de la responsabilité civile posé par le code civil.
Les organismes de sécurité sociale sont donc habilités, comme les autres tiers payeurs que sont l'Etat, les assureurs ou les employeurs, à récupérer, sur l'indemnité que le tiers responsable ou sa compagnie d'assurance doit verser à la victime, pour chaque poste de préjudice, les sommes qu'ils ont versées à cette dernière au titre du dommage subi.
Mais pour récupérer les sommes versées, les organismes de sécurité sociale doivent avoir connaissance de l'accident, par l'intermédiaire de l'assureur de la victime ou du tiers responsable.
Les articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale prévoient que la personne victime, le tiers responsable et son assureur - qui doit verser les indemnisations à la victime - ainsi que les établissements de santé, sont tenus d'informer la caisse de sécurité sociale de la victime en cas de lésions causées par un tiers. Une sanction est prévue pour l'assureur du tiers responsable qui ne déclare pas l'accident : elle consiste en une majoration de 50 % de l'indemnité forfaitaire de gestion, dont le montant est compris entre 48,50 euros et 490 euros, soit un montant dérisoire, nullement dissuasif.
Par ailleurs, certains organismes d'assurance peuvent transiger avec l'assuré, sans informer sa caisse de sécurité sociale, notamment lorsque les dommages corporels sont peu importants. Dans les faits, 85 % à 95 % des indemnisations par les assureurs se règlent par une transaction. Dans ce cas, l'organisme de sécurité sociale n'est pas en mesure de récupérer les sommes versées et aucune sanction n'est prévue à l'encontre de l'assureur.
Afin d'améliorer les signalements à l'assurance maladie par les assureurs, le présent article prévoit au paragraphe II qui introduit un nouvel article L. 376-3-1 dans le code de la sécurité sociale :
- que lorsque l'assureur a conclu un règlement amiable sans respecter l'obligation d'information de la caisse de sécurité sociale de la victime de l'accident, il ne peut opposer à la caisse la prescription de sa créance et il doit lui verser, outre les sommes obtenues par celle-ci au titre du recours subrogatoire, une pénalité fonction du montant des sommes et de la gravité du manquement à l'obligation d'information, dans la limite de 50 % du remboursement obtenu ;
- que si l'assureur transige avec un assuré, il doit informer la caisse de sécurité sociale de ce dernier. S'il ne respecte pas cette obligation, il ne peut opposer à la caisse la prescription de sa créance et doit verser à l'organisme de sécurité sociale la même indemnité que celle prévue précédemment. Une seule indemnité est due pour un même sinistre ;
- que la contestation de la décision de l'organisme de sécurité sociale relative au versement de l'indemnité relève du contentieux de la sécurité sociale .
Le paragraphe IV qui insère un article L. 454-2 dans le code de la sécurité sociale, prévoit les mêmes dispositions dans les cas d'accidents du travail.
Les paragraphes I et III effectuent des coordinations.
Les modalités d'application de cet article seront définies par décret en Conseil d'Etat.
Cette mesure a été proposée par l'assurance maladie dans son rapport sur les charges et produits de juillet 2011 ; il s'agissait de la proposition 24 proposant d'améliorer les signalements avec notamment des pénalités plus dissuasives, dans le cadre plus général d'un plan d'amélioration de l'efficacité des recours contre tiers.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté, outre une modification rédactionnelle, quatre amendements tendant à :
- supprimer la référence au seul assureur du tiers responsable qui peut poser problème dans certains régimes de responsabilité. En effet, dans le cadre de la convention « Irca » (indemnisation et recours corporel automatique), qui règle certains dommages corporels liés aux accidents de la circulation, c'est l'assureur de la victime qui transige avec la victime, puis, dans un second temps, l'assureur du tiers responsable verse à l'assureur de la victime les sommes réglées par ce dernier. Il convient en conséquence de faire référence à « l'assureur », et non au seul assureur du tiers responsable. A défaut, l'assureur du tiers responsable pourrait faire valoir qu'il n'est pas redevable de la pénalité au motif qu'il n'est pas celui qui a transigé avec la victime ;
- permettre aux caisses d'assurance maladie d'exiger le versement du remboursement des dépenses à servir sous forme d'un capital plutôt qu'un versement sous forme de rente . En effet, en cas d'accident causé par un tiers, l'organisme de sécurité sociale peut verser à la victime des prestations de long terme, comme une rente accident du travail ou une pension d'invalidité. Dans la plupart des cas, ces prestations sont versées à l'assuré sous forme de rente. Actuellement, l'organisme de sécurité sociale a la possibilité de réclamer auprès du tiers responsable la conversion de ces prestations de long terme en capital. Mais les organismes de sécurité sociale ne peuvent exiger le versement immédiat du capital, sauf accord du tiers. Ils perçoivent donc le plus souvent le remboursement des arrérages au fur et à mesure de leurs débours. Ce mode de remboursement prolonge la durée de vie des dossiers qui ne peuvent pas être clôturés tant que l'organisme verse les prestations précitées, complexifie la gestion quotidienne des dossiers et entraîne des coûts de gestion supplémentaires.
III - La position de la commission
Cette mesure permettra à l'assurance maladie de mieux recouvrer les sommes qui lui sont dues et qu'elle a actuellement parfois du mal à identifier ou retracer. Elle lui facilitera aussi la gestion administrative de ces dossiers. Elle attend d'ailleurs une recette supplémentaire d'environ 100 millions d'euros au titre de cet article.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.