B. LA MISE EN PLACE DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ EN ANNÉE PLEINE
La nouvelle action 18 « Projets régionaux de santé » regroupe, quant à elle, la dotation globale allouée aux ARS au titre de leurs dépenses d'intervention relevant de la prévention et de la sécurité sanitaire, soit 189,36 millions d'euros en 2011.
1. 2011, première année de plein exercice pour les ARS
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a prévu la création des agences régionales de santé (ARS). Celles-ci sont destinées à renforcer l'efficacité du système de santé en regroupant, au niveau de chaque région, l'ensemble des compétences nécessaires à la coordination des différentes composantes de la politique de santé.
Les compétences des ARS sont ainsi plus larges que celles des anciennes agences régionales de l'hospitalisation (ARH) puisqu'elles regroupent la gestion du système de soins, la veille et la sécurité sanitaires, la prévention, la gestion du risque et le secteur médico-social. La transversalité de leurs missions a pour but de décloisonner les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.
Les ARS ont ainsi vocation à regrouper sept entités pré-existantes : les directions départementales (DDASS) et régionales (DRASS) des affaires sanitaires et sociales, pour l'Etat ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'Etat et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).
La loi HPST avait prévu que la création effective des ARS devait intervenir au plus tard le 1 er juillet 2010 . Or, dès l'automne 2009, les 36 « préfigurateurs » des ARS ont été nommés en conseil des ministres et la mise en place des agences a été effective dès le mois d'avril 2010. L'année 2011 constitue donc la première année de plein exercice pour les ARS .
2. Les implications budgétaires pour la mission « Santé »
L'article 118 de la loi HPST prévoit que les ressources des agences sont constituées par :
« 1° Une subvention de l'Etat ;
« 2° Des contributions des régimes d'assurance maladie ;
« 3° Des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;
« 4° Des ressources propres, dons et legs ;
« 5° Sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics ».
La question de la dotation versée par l'assurance maladie aux ARS ayant fait l'objet d'une analyse détaillée dans le cadre du PLFSS pour 2011, votre rapporteur spécial renvoie sur ce point à son analyse présentée au sein de son rapport pour avis sur ce projet de loi 8 ( * ) .
S'agissant de la subvention versée par l'Etat, la mise en place des ARS s'est accompagnée, comme cela a été développé précédemment, d'évolutions dans la construction budgétaire des programmes de la mission « Santé » , en particulier le programme 204.
• Tout d'abord, l'ensemble
des
moyens de fonctionnement des vingt-six agences
ont été regroupés dans le programme
« Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport,
de la jeunesse et de la vie associative » de la mission
« Solidarité, insertion et égalité des
chances ». Ce regroupement permet d'abonder les agences sous la forme
d'une subvention globale à partir des crédits des anciennes
directions départementales et régionales des affaires sanitaires
et sociales. Cette subvention s'élève pour 2011 à
552 millions d'euros
, contre 519 millions d'euros en 2010.
• Cette subvention de fonctionnement ne comprend
cependant pas
les crédits d'intervention
qui sont
délégués globalement et en cours d'année aux ARS
à partir du programme 204 « Prévention,
sécurité sanitaire offre de soin » de la mission
« Santé ». Pour 2011, le montant global des
crédits inscrits sur cette action s'élève
189,36
millions d'euros
,
contre 189,03 millions d'euros en
2010.
3. Un levier d'efficience à ne pas manquer et un suivi des crédits à améliorer
Votre rapporteur spécial approuve la mise en place des ARS qui constitue une réforme majeure du pilotage territorial des politiques de santé .
S'il peut comprendre que la montée en puissance des ARS nécessitera quelques années d'ajustements ou de stabilisation des crédits budgétaires qui leur sont destinés, il souhaite néanmoins qu'une fois cette étape passée, tout soit mis en oeuvre pour optimiser les dépenses de l'Etat et de l'assurance maladie au sein de ces structures afin que des économies rapides puissent être réalisées .
Votre rapporteur spécial sera, à cet égard, particulièrement attentif à l'évolution des effectifs des ARS . Selon les donnés transmises par le secrétariat général des ministères sociaux, la taille des agences devrait en effet varier entre 80 à 100 ETP en Guyane et 1 350 à 1 000 ETP en Ile-de-France. D'aucuns ont pu souligner que les ARH avaient pâti d'être des structures trop légères. Il convient de veiller à ce que les ARS n'encourent pas le reproche inverse. Une comparaison des effectifs moyens des ARS, rapportés à la taille de chacune des régions dans lesquelles elles sont implantées, laisse entrevoir des marges d'efficience potentielles.
Taille moyenne des agences régionales de santé
|
Groupe de régions |
Régions concernées |
Effectifs moyens* |
Taille moyenne du groupe de régions ** |
|
1 |
Ile-de-France |
1 400 |
11,7 |
|
2 |
Rhône-Alpes - PACA - Nord-Pas-de-Calais |
700 |
4,9 |
|
3 |
Aquitaine - Bretagne - Centre - Midi-Pyrénées - Languedoc-Roussillon - Lorraine - Pays-de-la-Loire |
400 |
2,7 |
|
4 |
Alsace - Auvergne - Bourgogne - Champagne-Ardenne - Franche-Comté - Limousin - Basse-Normandie - Haute-Normandie - Picardie - Poitou- Charentes |
250 |
1,5 |
|
5 |
Corse, Guadeloupe, Guyane, Martinique, la Réunion |
150 |
0,5 |
* en ETP
** En millions d'habitants
Source : commission des finances, d'après les données du secrétariat général des ministères sociaux
Votre rapporteur spécial insiste ensuite sur la nécessité de renforcer l'information sur les crédits destinés aux ARS . Il a bien noté que la globalisation des crédits d'intervention des agences - auparavant dispersés entre les différentes actions du programme 204 - est la contrepartie de l'autonomie accordée à ces structures qui sont libres de définir les dispositifs qu'elles financent.
Il apparaît néanmoins indispensable à votre rapporteur spécial de disposer :
1) en amont, au moment de l'examen du projet de loi de finances initiale, d'une information consolidée sur les crédits destinés aux ARS (dotation de l'assurance maladie, dotation de l'Etat à travers la mission « Solidarité » et la mission « Santé »), ainsi que sur les éléments ayant conduit à la fixation de ces montants pour l'année N+1 . Or ni la justification au premier euro, ni les réponses au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial, ni l'annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne permettent d'apprécier le montant affecté aux agences pour 2011 ;
2) en aval, au moment de l'examen du projet de loi de règlement, d'un suivi de la consommation des crédits d'intervention des ARS par grand axe de santé publique.
* 8 Rapport pour avis n° 90 (2010-2011)).