EXAMEN DES ARTICLES RATTACHÉS
ARTICLE 86
bis (nouveau)
(Art. L. 251-2 du code de l'action sociale et des
familles)
Panier de soins des bénéficiaires de l'AME
Commentaire : le présent article, inséré à l'Assemblée nationale, tend à recentrer le panier de soins des bénéficiaires de l'AME sur les actes, les produits et les prestations dont le service médical rendu a été qualifié de moyen ou d'important ou lorsqu'il n'est pas destiné directement au traitement ou à la prévention d'une maladie.
I. LE DISPOSITIF DE L'AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT
A. UN DISPOSITIF PARALLÈLE À LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
1. Une création dans le cadre de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle
A côté de la couverture maladie universelle (CMU), a été mis en place par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999, un dispositif particulier destiné à assurer la protection de la santé des personnes étrangères résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois , mais ne remplissant pas la condition de régularité de séjour exigée pour l'admission à la CMU et dont les ressources sont inférieures au plafond de ressources de la CMU-c.
Ce dispositif, relevant de la solidarité nationale, est financé par une dotation budgétaire inscrite sur le programme 183 « Protection maladie » de la mission « Santé ».
2. Une couverture sociale avec dispense d'avance de frais
L'AME offre une couverture sociale avec dispense d'avance de frais à près de 215 763 personnes . Elle comprend trois dispositifs :
- le dispositif « de droit commun », géré par la caisse nationale d'assurance maladie pour le compte de l'Etat ;
- les soins urgents des personnes françaises ou étrangères qui ne résident pas en France ( l'AME « humanitaire » ) ;
- les évacuations sanitaires d'étrangers résidant à Mayotte vers des hôpitaux de la Réunion et éventuellement vers la métropole, ainsi que les soins des personnes retenues dans les locaux de rétention administrative.
3. Une montée en charge rapide du nombre de bénéficiaires qui a conduit à resserrer les conditions d'accès au dispositif
Le nombre de bénéficiaires de l'AME a rapidement augmenté ( cf . tableau) ce qui a conduit au resserrement des conditions d'accès à ce dispositif.
Nombre d'usagers concernés par l'AME
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Au 31 décembre 2002 |
154 015 |
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Au 31 décembre 2003 |
180 415 |
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Au 31 décembre 2004 |
154 971 |
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Au 31 décembre 2005 |
189 284 |
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Au 31 décembre 2006 |
202 396 |
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Au 31 décembre 2007 |
194 615 |
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Au 31 décembre 2008 |
202 503 |
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Au 31 décembre 2009 |
251 763 |
Source : projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »
a) Une première vague de mesures entre 2002 et 2006
A la fin du mois de décembre 2006, l'AME prenait en charge près de 202 396 bénéficiaires, contre 154 015 en 2002. Cette forte évolution a conduit à renforcer les conditions d'accès au dispositif :
- la loi de finances rectificative pour 2002 a ainsi introduit le principe d'un ticket modérateur , qui n'a cependant jamais été mis en oeuvre ( cf . commentaire de l'article 86 quinquies ) ;
- la loi de finances rectificative pour 2003 a, quant à elle, introduit une condition de résidence ininterrompue sur le territoire français de trois mois ;
- enfin, deux décrets du 28 juillet 2005 ont renforcé le contrôle des conditions légales d'accès au dispositif en mettant fin aux déclarations sur l'honneur à l'exception de celle portant sur la condition de ressources.
b) Une nouvelle vague de mesures traduisant les conclusions de la mission d'audit de 2007
Compte tenu de la forte croissance des dépenses d'AME, une mission d'audit de modernisation a été mise en place en 2007 sur la gestion de l'AME 18 ( * ) . Ses principales préconisations ont depuis lors été mises en oeuvre :
- l'extension du dispositif « tiers payant contre génériques » ;
- la mise en place à titre expérimental d'un titre sécurisé qui devrait être généralisé à la fin de l'année ;
- l'extension du champ de la mise sous accord préalable à l'AME.
c) Une forte augmentation des dépenses d'AME en 2009 qui a conduit à la mise en place d'une nouvelle mission d'audit
Une forte augmentation des dépenses d'AME a, de nouveau, été constatée en 2009 (+ 13,3 %) , soit plus de 60 millions d'euros de dépenses supplémentaires d'une année sur l'autre.
Selon le ministère de la santé et des sports, cette évolution s'expliquerait, pour moitié, par la hausse du nombre des bénéficiaires qui est passé de 202 503 à 215 763 entre décembre 2008 et décembre 2009, soit une augmentation de 6,5 %.
On constate ensuite que la progression des dépenses d'AME est surtout significative dans les établissements de santé (+ 14,9 % en 2009) qui concentrent 70 % des dépenses d'AME. Une des explications de cette tendance serait à rechercher dans le passage à la tarification à l'activité à 100 % qui aurait conduit les hôpitaux à être plus vigilants quant à l'exhaustivité des facturations à l'assurance maladie.
Une nouvelle mission conjointe des inspections générales des affaires sociales et des finances (IGAS-IGF) a ainsi été créée pour analyser plus précisément les causes de cette forte évolution des dépenses d'AME en 2009. Les conclusions de cette mission doivent être rendues à la fin du mois de novembre 2010.
II. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
A. LE PANIER DE SOINS ACTUEL DES BÉNÉFICIAIRES DE L'AME
En application de l'article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles, les bénéficiaires de l'AME bénéficient de la prise en charge à 100 % , dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, des soins médicaux et hospitaliers en cas de maladie ou de maternité, soit :
- la couverture des frais de médecine générale et spéciale , des frais de soins et de prothèses dentaires , des frais pharmaceutiques et d'appareils , des frais d'examens de biologie médicale , des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ( 1° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ) ;
- la couverture des frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état de santé ( 2° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ) ;
- la couverture des frais de soins et d'hospitalisation afférents à l'interruption volontaire de grossesse ( 4° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ) ;
- la couverture des frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités ( 6° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ) ;
- les frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites ( article L. 331-2 du code de la sécurité sociale ) ;
- enfin, le forfait journalier hospitalier pour les mineurs et, dans des conditions particulières, pour les autres bénéficiaires de l'AME ( article L. 174-4 du code de la sécurité sociale ).
B. UN RECENTRAGE SUR LES ACTES, PRODUITS ET PRESTATIONS POUR LESQUELS LE SERVICE MÉDICAL RENDU EST IMPORTANT
Adopté à l'initiative de notre collègue député, Dominique Tian, et avec l'avis favorable du Gouvernement, le présent article propose que les frais définis aux 1° et 2° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale (soit, notamment, les frais de médecine générale et spéciale, et les frais de transport) puissent ne plus être pris en charge par l'assurance maladie lorsqu'ils résultent d' actes , de produits et de prestations dont le service médical rendu n'a pas été qualifié de moyen ou d'important ou lorsqu'ils ne sont pas destinés directement au traitement ou à la prévention d'une maladie .
Les mineurs ne seront pas concernés par cette mesure, conformément à l'article 3.1 de la convention internationale des droits de l'enfant.
Les conditions d'application de ce dispositif seront précisées par un décret en Conseil d'Etat .
Le reste du panier de soins des bénéficiaires de l'AME demeure inchangé .
III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
A. DES ÉCONOMIES SUBSTANTIELLES DIFFICILES À RECHERCHER DANS CE TYPE DE DISPOSITIF
L'AME constitue un dispositif de taille modeste lorsqu'on le compare à l'ensemble des prestations de l'assurance maladie. Il revêt néanmoins une importance symbolique forte.
Comme le notait également la mission d'audit de 2007, il est assez illusoire d'attendre des économies importantes d'une réforme de l'AME , sauf à remettre en cause la politique d'immigration de notre pays ou à encourir des risques graves en matière de santé publique. Les dépenses d'AME sont, en effet, largement liées au nombre d'étrangers en situation irrégulière sur le territoire national et répondent à un double objectif humanitaire et de santé publique .
Les mesures proposées pour en maîtriser le coût doivent donc rechercher un juste équilibre entre l'amélioration de l'efficience du dispositif et le maintien d'un accès aux soins satisfaisant des étrangers en situation irrégulière.
B. LES RISQUES LIÉS À LA SEULE PRISE EN CHARGE DES SOINS URGENTS
La seule prise en charge des soins urgents de cette population particulière , parfois proposée, aurait ainsi des conséquences lourdes :
- d'une part, une renonciation aux soins et un suivi défaillant de l'état de santé de ces personnes qui accroîtrait à terme le coût des soins délivrés ;
- d'autre part, le report sur les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé de la majeure partie des économies réalisées . En effet, comme le rappelle la mission d'audit précitée, « les actes gratuits de praticiens libéraux, les créances irrécouvrables des hôpitaux et les fonds des associations (le plus souvent subventionnées par l'Etat) se substitueraient aux crédits de l'Etat ».
C. LA REDÉFINITION DU PANIER DE SOINS PROPOSÉE PAR LE PRÉSENT ARTICLE NE SERA PAS SANS POSER DE DIFFICULTÉS
La redéfinition du panier de soins des bénéficiaires de l'AME proposée par nos collègues députés est plus limitée .
Elle ne viserait en réalité qu'à ne plus prendre en charge les soins dits de confort . Or, comme le soulignait la mission d'audit de modernisation de 2007, l'AME couvre très peu de soins de confort. Le seul type de soins mentionné par les interlocuteurs de la mission comme pouvant être exclu d'une prise en charge par l'AME concerne les fécondations in vitro , dont le nombre apparaît très limité.
Par ailleurs, ce nouveau dispositif est encadré puisque, d'une part, les mineurs ne sont pas concernés et que, d'autre part, les conditions de l'application du nouvel article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles seront précisées par un décret en Conseil d'Etat.
Il convient néanmoins de s'interroger sur les modalités d'application de ce dispositif : il est vraisemblable que les professionnels de santé soigneront les patients qui viendront les consulter, également pour des soins exclus du « panier » de AME, et que les coûts correspondants seront supportés in fine par les professionnels de santé ou les établissements de santé.
De façon plus générale, il apparaît nécessaire de veiller au juste équilibre entre l'amélioration de l'efficience du dispositif et le maintien d'un accès aux soins satisfaisant des étrangers en situation irrégulière . Il est, en outre, regrettable que ces propositions soient mises en oeuvre sans attendre les conclusions de la mission commune d'inspection, prévues pour la fin du mois de novembre.
Décision de la commission : sous réserve de ces observations, votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.
ARTICLE 86 ter (nouveau) (Art. L. 251-2 et L. 252-3 du code de l'action sociale et des familles) - Contrôle systématique de la condition de résidence
Commentaire : le présent article, inséré à l'Assemblée nationale, tend à soumettre à un agrément préalable la prise en charge de certains soins des bénéficiaires de l'AME.
I. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
Le I du présent article, introduit à l'Assemblée nationale, à l'initiative de notre collègue député Claude Goasguen, avec l'avis favorable du Gouvernement, tend à prévoir que, sauf pour les soins délivrés aux mineurs et pour les soins inopinés, la prise en charge des bénéficiaires de l'AME est subordonnée, pour les soins hospitaliers dont le coût dépasse un seuil fixé par décret en Conseil d'Etat, à l'agrément préalable du représentant de l'Etat dans le département ou du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des travailleurs salariés.
Cet agrément sera accordé dès lors que la condition de stabilité de la résidence (résidence ininterrompue depuis plus de trois mois) est respectée et que la condition de ressources (7 611,36 euros par an pour une personne seule) est remplie.
La procédure de demande d'agrément est fixée par décret en Conseil d'Etat.
Le II du présent article complète, par coordination, l'article L. 252-3 du code de l'action sociale et de la famille, en précisant que le service des prestations d'AME est conditionné au respect de la stabilité de la résidence en France, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
II. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances renvoie à ses observations générales formulées dans le cadre de l'examen de l'article 86 bis rattaché à la présente mission.
Si ce dispositif d'agrément préalable est également relativement encadré - ne sont pas concernés les mineurs ou les soins inopinés et ne seront touchés que les soins hospitaliers dont le coût dépasse un seuil fixé par décret en Conseil d'Etat -, il convient néanmoins de s'interroger sur sa lourdeur dont il faut s'assurer qu'elle ne fasse pas obstacle à la délivrance des soins des bénéficiaires de l'AME .
Décision de la commission : sous réserve de ces observations, votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.
ARTICLE 86 quater (nouveau) (Art. L. 252-3 du code de l'action sociale et des familles) - Récupération des sommes indûment versées aux bénéficiaires de l'AME
Commentaire : le présent article, inséré à l'Assemblée nationale, vise à donner aux caisses d'assurance maladie la possibilité de récupérer les sommes indûment versées aux bénéficiaires de l'AME.
I. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
Le présent article, introduit à l'Assemblée nationale, à l'initiative de notre collègue député Claude Goasguen, avec l'avis favorable du Gouvernement, tend à prévoir que les caisses générales de sécurité sociale et les caisses primaires d'assurance maladie puissent obtenir le remboursement des prestations qu'elles ont versées à tort dans le cadre de l'AME . En cas de précarité de la situation du demandeur, la dette peut être remise ou réduite.
L'auteur de l'amendement justifie cette mesure par le fait que le code de l'action sociale et des familles ne prévoit la délégation du pouvoir du représentant de l'Etat au directeur de la caisse d'assurance maladie que pour prononcer l'admission à l'AME, et non pour récupérer les sommes indûment versées.
II. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances renvoie à ses observations générales formulées dans le cadre de l'examen de l'article 86 bis rattaché à la présente mission.
Plus spécifiquement, il convient de rappeler, comme l'avait souligné la mission d'audit précitée de 2007, que le public concerné par cette mesure est une population souvent très précaire ne disposant pas toujours d'une adresse fixe et dont la solvabilité est faible . Le risque que les sommes indues ne puissent être récupérées est donc important.
Décision de la commission : sous réserve de ces observations, votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.
ARTICLE 86 quinquies (nouveau) (Art. 968 E [nouveau] du code général des impôts, art. L. 251-1 et art. L.253-3-1[nouveau] du code de l'action sociale et des familles) - Droit de timbre annuel de 30 euros et limitation des ayants-droit
Commentaire : le présent article, inséré à l'Assemblée nationale, vise à créer un droit de timbre annuel de trente euros pour les bénéficiaires de l'AME et à limiter le nombre d'ayants-droit.
I. LES DIFFICULTÉS LIÉES À LA MISE EN PLACE D'UN TICKET MODÉRATEUR
L'introduction d'un ticket modérateur a été prévue par la loi de finances rectificative pour 2002 afin de permettre de limiter la consommation de soins des bénéficiaires de l'AME. Le décret d'application de ce dispositif n'a cependant jamais vu le jour.
L'instauration du ticket modérateur se heurte, en effet, à des obstacles politiques , compte tenu de l'opposition des associations et de certains professionnels de santé, mais aussi techniques . Sa mise en oeuvre reposerait en effet sur les professionnels de santé qui seraient remboursés du solde dû par l'Etat. Or, comme cela a été précisé à l'occasion du commentaire de l'article 86 quater , le public visé est une population précaire ne disposant pas toujours d'une adresse fixe et dont la solvabilité est faible. Le risque que ces montants ne puissent être récupérés et donc soient in fine à la charge des professionnels de santé est donc important.
La mission d'audit de modernisation de 2007 était, elle aussi, réservée quant à la mise en oeuvre de ce dispositif, « sauf à déroger aux principes de la comptabilité publique en instituant une contribution qui ne ferait l'objet d'aucune mesure coercitive de recouvrement en l'absence de paiement ».
II. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE : L'INSTAURATION D'UN DROIT DE TIMBRE ANNUEL ET LA LIMITATION DU NOMBRE D'AYANTS-DROIT
A. LA CRÉATION D'UN DROIT DE TIMBRE
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député, Dominique Tian, avec l'avis favorable du Gouvernement, un amendement portant article additionnel introduisant un nouvel intitulé XII « Aide publique à une couverture de santé » au sein de la section 2 « Droits de délivrance de documents et perceptions diverses » du chapitre II « Droits de timbre » du titre IV « Enregistrement, publicité foncière , impôt de solidarité sur la fortune, timbre » de la première partie « Impôts d'Etat » du Livre premier « Assiette et liquidation de l'impôt » du code général des impôts (CGI).
Le nouvel article 968 E, ainsi introduit dans le CGI, prévoit le conditionnement de la prise en charge des soins des bénéficiaires de l'AME à l'acquittement d'un droit de timbre annuel de trente euros par bénéficiaire majeur .
Selon les informations fournies par le ministère de la santé, ce versement prendrait la forme d'un timbre fiscal acquitté lors de la remise de l'attestation d'admission au dispositif.
En seconde délibération, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement complétant le présent article additionnel et prévoyant la création d'un fonds destiné à collecter cette nouvelle recette et à prendre en charge les dépenses d'AME .
Il est ainsi proposé d'insérer un nouvel article L. 253-3-1 dans le code de l'action sociale et des familles instituant le fonds national de l'aide médicale de l'Etat.
Ce fonds prendra en charge les dépenses de l'aide médicale de l'Etat et ses propres frais de fonctionnement.
Il sera administré par un conseil de gestion dont la composition, les modalités de désignation des membres et les modalités de fonctionnement seront fixées par décret. Sa gestion sera assurée par la Caisse des dépôts et consignations.
En recettes, le fonds sera alimenté par le produit issu du droit de timbre créé, par ailleurs, par le présent article. Un arrêté des ministres chargés de la santé et du budget constatera, chaque année, le montant du produit collecté et versé au fonds. L'Etat assurera l'équilibre du fonds en dépenses et en recettes.
B. LA LIMITATION DU NOMBRE D'AYANT-DROITS
Le présent article propose, par ailleurs, de limiter la notion d'ayant droits aux conjoints et enfants , en excluant les ascendants et les autres descendants ou les collatéraux jusqu'au troisième degré.
Pour bénéficier de l'AME, ces personnes devront effectuer une demande individuelle auprès de la caisse primaire d'assurance maladie dont ils dépendent et remplir les conditions de résidence et de ressources pour être admises dans le dispositif.
III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances renvoie à ses observations générales formulées dans le cadre de l'examen de l'article 86 bis rattaché à la présente mission.
De façon plus spécifique, s'il est vrai que la mise en place d'un droit de timbre annuel présente l'avantage - par rapport à l'instauration d'un ticket modérateur - de ne pas peser sur les professionnels de santé en cas de non recouvrement, ce dispositif risque néanmoins de se heurter aux mêmes difficultés liées à la potentielle insolvabilité des bénéficiaires de l'AME . Le risque que ces montants ne puissent être acquittés est toujours important.
Il convient également de s'assurer qu'un tel dispositif n'entraîne pas de renonciation aux soins .
Décision de la commission : sous réserve de ces observations, votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.
ARTICLE 86 sexies (nouveau)
(Art. L. 1142-23 et L. 3131-5 du code de la santé publique) -
Indemnisation des accidents médicaux, des affections
iatrogènes
et des infections nosocomiales imputables à des
activités de prévention,
de diagnostic ou de soins
réalisées en application de mesures sanitaires graves
Commentaire : le présent article, inséré à l'Assemblée nationale, vise à aligner le financement de l'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales imputables à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisées en application de mesures sanitaires graves sur le régime de l'indemnisation des vaccinations obligatoires.
I. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
La réparation des accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales est confiée à l'ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales).
En vertu de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, celui-ci est financé, pour ce volet de son activité, par le biais du fonds prévu par l'article L. 3131-5 du même code, qui finance plus largement l'ensemble des actions nécessaires à la préservation de la santé de la population en cas de menace sanitaire grave ou d'alerte épidémique.
Le présent article, adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, propose de substituer, à la dotation versée par le fonds, un financement direct de l'Etat .
Le I du présent article remplace ainsi la dotation versée par le fonds précité à l'ONIAM par une dotation versée par l'Etat en application de l'article L. 3131-4 du code de la santé publique (mesures sanitaires d'urgence).
Le II supprime l'article L. 3131-5 du code de la santé publique qui instituait le fonds précité et qui était destiné à financer l'ensemble des actions nécessaires à la préservation de la santé de la population en cas de menace sanitaire grave ou d'alerte épidémique.
Cette mesure a été justifiée par la ministre de la santé et des sports, alors Roselyne Bachelot-Narquin, devant l'Assemblée nationale par trois motifs :
- préciser le rôle de l'Etat pour l'indemnisation des préjudices résultant des mesures de santé publique qu'il met en place en cas de menace sanitaire grave ;
- homogénéiser les modes de financement de l'ONIAM , qui est par ailleurs financé directement par l'Etat pour l'indemnisation des préjudices résultant de vaccinations obligatoires ;
- raccourcir les circuits de financement et permettre de limiter le nombre d'acteurs sollicités.
II. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances est favorable à cette mesure de simplification .
Décision de la commission : votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.
ARTICLE 86 septies (nouveau) (Art. L. 862-2, L. 862-3, L. 862-4, L. 862-5, L. 862-6, L. 862-7, L. 862-8 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale) - Transformation de la contribution CMU en taxe
Commentaire : le présent article, adopté par l'Assemblée nationale, transforme la contribution CMU acquittée par les organismes complémentaires d'assurance santé en une taxe assise sur les cotisations payées par les assurés ayant souscrit un contrat d'assurance santé complémentaire.
I. LE DROIT EXISTANT
A. LE FONDS CMU EST FINANCÉ PAR UNE « CONTRIBUTION » ASSISE SUR LE CHIFFRE D'AFFAIRES DES ORGANISMES COMPLÉMENTAIRES D'ASSURANCE SANTÉ
L'article L. 862-1 du code de la sécurité sociale (CSS) créé le « Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie », communément appelé « Fonds CMU ». Il finance le volet complémentaire de la couverture maladie universelle (CMU-c) et assure la gestion de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).
L'article L. 862-3 du même code dispose que les recettes du Fonds sont constituées par le produit d'une contribution , dite « contribution CMU », et d'une dotation budgétaire de l'Etat destinée à assurer son équilibre.
La « contribution CMU » est prévue par l'article L. 862-4 du même code. Les mutuelles, les institutions de prévoyance et les entreprises d'assurance y sont assujetties au titre de leur activité réalisée en France . Elle est assise sur le « montant hors taxes des primes ou cotisations émises au cours d'un trimestre civil, déduction faite des annulations ou remboursements, ou, à défaut d'émission, recouvrées , afférentes à la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé , à l'exclusion des réassurances ».
La contribution frappe donc les organismes d'assurance complémentaire intervenant dans le domaine des soins de santé , soit, en 2009, 781 organismes 19 ( * ) , sur leur chiffre d'affaires santé .
L'article 12 de la loi n° 2008-1330 du 18 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 a fixé le taux de la contribution à 5,9 % (contre 2,5 % auparavant).
En 2009, d'après les données du rapport d'activité du Fonds CMU, l'assiette de la contribution représentait environ 30,5 milliards d'euros . Son produit s'est élevé à près de 1,8 milliard d'euros , soit l'intégralité des ressources du Fonds.
Il convient de noter que le III de l'article L. 862-4 précité prévoit que les organismes complémentaires peuvent déduire du montant dû au titre de la contribution, une somme forfaitaire résultant de la prise en charge, directement par l'organisme complémentaire, de la personne bénéficiant de la CMU-c. Ils peuvent également déduire le « quart du crédit d'impôt afférent aux contrats en vigueur le dernier jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel la contribution est due ».
Enfin, l'article L. 862-5 du CSS fixe les conditions du recouvrement par les URSSAF et du contrôle de la contribution.
B. LA CONTRIBUTION CMU EST CRITIQUÉE POUR SES « EFFETS ANTI-ÉCONOMIQUES » ET POUR SON MANQUE DE TRANSPARENCE
1. La contribution a pour effet de majorer le prix de la cotisation hors taxe payée par l'assuré
Comme le rappelle une circulaire du ministère de la santé 20 ( * ) , la contribution CMU « est due pas les organismes de couverture complémentaire et non par les assurés ». Elle est assise sur le chiffre d'affaires réalisé, c'est-à-dire la totalité des cotisations que l'organisme a collectée.
La cotisation hors taxe acquittée par l'assuré se compose a minima d'un montant destiné à couvrir le risque et de la marge de l'organisme complémentaire. Dans le cas d'une contribution, si l'organisme veut répercuter son coût - ce qu'il est contraint de faire pour conserver sa marge - il doit l'intégrer dans le calcul initial de la cotisation .
Par exemple, une cotisation hors taxe de 100 euros se décompose ainsi en 93 euros au titre du risque à couvrir, 1,1 euro pour la marge de l'organisme et 5,9 euros afin de compenser le coût de la contribution.
A l'inverse, dans le cas d'une taxe assise sur la cotisation, le montant hors taxe de la cotisation est - logiquement - moins élevé puisqu'il ne comprend que la couverture du risque et la marge, soit 94,1 euros. Il convient alors de prélever 6,27 % de ce montant pour obtenir un produit fiscal de 5,9 euros.
Au final, l'assuré acquitte la même somme mais la cotisation hors taxe est plus élevée dans le cas d'une contribution que dans celui d'une taxe .
2. La contribution emporte des conséquences financières indésirables pour les organismes complémentaires
Comme indiqué précédemment, la contribution assise sur le chiffre d'affaires a pour conséquence de le majorer artificiellement puisqu'elle est intégrée dans le prix de la cotisation hors taxe, qui constitue le chiffre d'affaires.
Or la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA), dans un document transmis à votre rapporteur, fait valoir que « compte tenu des règles de marge de solvabilité applicables à l'assurance, la majoration du chiffre d'affaires [...] conduit à augmenter indûment les exigences de capitaux propres des assureurs à hauteur de 16 % du montant de la contribution CMU ».
Cet effet, réel dans le cadre actuel de « Solvabilité 1 », va s'accentuer avec la mise en place des nouvelles règles dites « Solvabilité 2 » à compter du 1 er janvier 2013 qui renforcent le niveau des fonds propres que doivent détenir les assureurs - même si son impact définitif n'est pas encore connu avec précision.
3. Les organismes complémentaires estiment que la contribution n'est pas transparente pour les assurés
La FFSA, dans le document précité, indique que « les cotisations d'assurance maladie constituent les plus importantes cotisations d'assurance payées par les ménages. [...] Compte tenu de l'importance que ces cotisations ont dans leur budget, les assurés ont le droit à une vraie transparence sur leur évolution en distinguant ce qui provient de l'augmentation de la sinistralité et ce qui provient de l'augmentation des taxes ».
Au final, la profession plaide pour une « individualisation » de la contribution, c'est-à-dire pour qu'elle soit transformée en une taxe assise sur les cotisations que les assurés acquitteraient. Les organismes complémentaires pourraient alors faire figurer sur les contrats le montant de la cotisation hors taxe. Il semblerait néanmoins que, dans la pratique, plusieurs assureurs signalent déjà l'existence de la contribution CMU au sein du montant total de la cotisation.
II. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE : LA TRANSFORMATION DE LA CONTRIBUTION EN TAXE
A l'initiative de nos collègues députés Yves Bur, Marie-Anne Montchamp et Jean-Pierre Door, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement, le présent article additionnel qui transforme la contribution CMU en une taxe assise sur les cotisations payées par les assurés ayant souscrit un contrat d'assurance santé complémentaire .
Le 3° du I du présent article ( alinéas 4 à 10 ) réécrit intégralement l'article L. 862-4 du CSS qui régit la contribution CMU.
Le I de ce nouvel article ( alinéa 5 à 8 ) dispose que le Fonds CMU perçoit une « taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d'assurance afférentes aux garanties de protection complémentaire en matière de frais de soins de santé souscrites au bénéfice de personnes physiques résidentes en France , à l'exclusion des réassurances ».
Ces garanties doivent être souscrites auprès d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou d'une entreprise d'assurance française ou d'un organisme d'assurance maladie étranger non établi en France mais admis à y opérer en libre prestation de service.
Les redevables de la taxe ne sont donc plus les organismes complémentaires mais bien les assurés . En revanche, l'alinéa 7 prévoit qu'elle est collectée, pour le compte des URSSAF, par les organismes complémentaires ou leurs représentants fiscaux.
La taxe est « liquidée sur le montant des cotisations émises ou [...] recouvrées ».
Le II du nouvel article ( alinéa 9 ) fixe son taux à 6,27 % .
Enfin le III du nouvel article ( alinéa 10 ) prévoit « l'imputation » sur le montant de la taxe collectée par l'organisme complémentaire de la somme forfaitaire résultant de la prise en charge, directement par lui, de la personne bénéficiant de la CMU-c et du quart du crédit d'impôt afférent aux contrats en vigueur. Il s'agit, en fait, de la transposition du droit en vigueur au sein des nouvelles dispositions. Par coordination, les 5° et 6° du I du présent article ( alinéas 14 à 19 ) modifient, respectivement, l'article L. 862-6 et L. 862-7 du code de la sécurité sociale.
Les 1° ( alinéa 2 ), 2° ( alinéa 3 ), 4° ( alinéas 11 à 13 ), 7° ( alinéa 20 ) et 8° ( alinéa 21 ) du I du présent article effectuent des coordinations .
Le II du présent article ( alinéa 22 ) prévoit qu'il s'applique à compter du 1 er janvier 2011 .
III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Il convient tout d'abord de noter que la transformation opérée par le présent article est indolore tant pour le Fonds CMU , qui percevra un niveau de recettes identique, que pour les assurés , qui acquitteront un montant global au titre de leur complémentaire santé analogue.
Les dispositions du présent article auront pour conséquence de neutraliser les effets des augmentations ou diminutions de la contribution sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires et, corrélativement, sur le niveau de fonds propres qu'ils doivent posséder. Il s'agit là d'une exigence de compétitivité bienvenue pour notre secteur assurantiel alors même qu'il va devoir s'adapter en profondeur avec le nouveau cadre de « Solvabilité 2 ».
Les seuls « perdants » à ce changement sont les intermédiaires en assurance . En effet, comme indiqué précédemment, la transformation va entraîner une diminution de la cotisation hors taxe. Or la commission des intermédiaires en assurance est calculée en proportion des cotisations hors taxe. Par conséquent, une diminution de celles-ci conduit à une baisse des commissions versées aux intermédiaires .
Par ailleurs, l'article 7 du présent projet de loi de finances prévoit de supprimer l'exonération de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) dont bénéficient les contrats d'assurance maladie complémentaires « solidaires » et « responsables » et de la remplacer par un taux d'imposition intermédiaire de 3,5 %. Son rendement attendu est de 1,1 milliard d'euros .
Dès lors que les cotisations hors taxe vont mécaniquement diminuer par l'effet du présent article, l'assiette sur laquelle portera la TSCA sera également réduite et son produit devrait être inférieur à la prévision , ce que votre rapporteur spécial regrette.
La TSCA fait en effet partie du panier de recettes initialement affecté à la CADES dans le cadre du financement de la reprise de dette de la sécurité sociale prévue pour les années 2011-2018 et qui a ensuite été transféré, à l'initiative de l'Assemblée nationale, à la caisse nationale d'allocations familiales (CNAF). Votre commission des finances a longuement insisté, dans le cadre de l'examen du PLFSS pour 2011, sur les faiblesses de ce panier de recettes dont le rendement devrait diminuer de près d'un tiers dès 2018 . La présente mesure ne fait donc d'accentuer sa première analyse.
Décision de la commission : sous le bénéfice de ces observations, votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.
ARTICLE 86 octies (nouveau) (Art. 23 de la loi n° 2005-1720 du 30 décembre 2005 de finances rectificative pour 2005) - Prorogation de quatre ans de la taxe assurant le financement du centre national de gestion des essais de produits de santé (CeNGEPS)
Commentaire : le présent article, inséré à l'Assemblée nationale, prévoit de proroger de quatre ans la taxe additionnelle à la taxe sur les médicaments et les produits bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché, destinée à financer le centre national de gestion des essais de produits de santé (CeNGEPS).
I. LA CRÉATION D'UNE TAXE ADDITIONNELLE DESTINÉE À FINANCER LE CENTRE NATIONAL DE GESTION DES ESSAIS DE PRODUITS DE SANTÉ
A. LA CRÉATION D'UNE TAXE ADDITIONNELLE « PROVISOIRE »...
A l'initiative de notre collègue député Yves Bur, l'article 23 de la loi n° 2005-1720 du 30 décembre 2005 de finances rectificative pour 2005 a créé une taxe additionnelle à la taxe sur les médicaments et les produits bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché, telle que prévue à l'article L. 5121-17 du code de la santé publique.
1. La taxe annuelle sur les médicaments et les produits bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché
L'article L. 5121-17 du code de la santé publique dispose que les médicaments et les produits bénéficiaires d'une autorisation de mise sur le marché ou d'une autorisation d'importation parallèle délivrée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ou par la Communauté européenne sont frappées d'une taxe annuelle perçue au profit de l'AFSSAPS et des comités de protection des personnes.
Le montant de cette taxe est fixé par décret dans la limite de 26 000 euros par spécialité pharmaceutique et produit bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché . Elle est due par le titulaire de cette autorisation.
Son assiette est constituée par le montant des ventes de chaque médicament ou produit réalisées au cours de l'année civile précédente , à l'exclusion des ventes à l'exportation . Il est précisé que le barème de la taxe comporte au moins cinq tranches.
En outre, l'article L. 5121-17 précité précise que, lorsqu'un médicament ou produit est présenté en plusieurs conditionnements d'une contenance différente, c'est le montant total des ventes du médicament ou produit, sous ses différents conditionnements, qui doit être retenu pour l'établissement de la taxe.
En revanche, pour les médicaments à base de préparations homéopathiques ou d'allergènes, la taxe est perçue une seule fois pour une même famille de produits : dans ce cas, le montant annuel des ventes à prendre en considération est celui qui est réalisé pour l'ensemble des produits de la même famille.
2. La taxe additionnelle à la taxe annuelle sur les médicaments
La taxe additionnelle créée par la loi de finances rectificative pour 2005 correspond à une majoration de 50 % de la taxe annuelle prévue par l'article L. 5121-17 précité.
L'article D. 5121-67 du code de la santé publique prévoit le barème de cette taxe dont le plafond s'élève à 21 760 euros pour un montant de ventes supérieur à 30 millions d'euros.
Cette taxe additionnelle est recouvrée par l'AFSSAPS , comme l'est la taxe annuelle à laquelle elle s'ajoute.
Barème de la taxe additionnelle sur les spécialités pharmaceutiques
(en euros)
|
Montant des ventes hors taxes au cours de l'année civile précédente, à l'exclusion des ventes à l'exportation, par spécialité pharmaceutique |
Montant de la taxe |
|
= 76 000 |
320 |
|
= 380 000 |
1 050 |
|
= 760 000 |
1 690 |
|
= 1 500 000 |
2 496 |
|
= 5 000 000 |
4 224 |
|
= 10 000 000 |
8 448 |
|
=15 000 000 |
12 672 |
|
= 30 000 000 |
16 896 |
|
>30 000 000 |
21 760 |
Source : article D. 5121-67 du code de la santé publique
Le produit de cette taxe est réparti , par arrêté du ministre chargé de la santé, entre les centres de gestion des essais de produits de santé.
Cette taxe est provisoire : elle doit être perçue au titre des ventes réalisées au cours des années 2005 à 2008.
B. ...DESTINÉE AU FINANCEMENT DU CENGEPS
Dans l'exposé des motifs de son amendement, notre collègue député Yves Bur indiquait que cette nouvelle taxe servirait à financer des centres de gestion des essais de produits de santé (CEGEPS) 21 ( * ) , dont la mission consisterait, d'une part, à prendre en charge la gestion financière des moyens matériels et humains nécessaires à la réalisation des essais de produits de santé et à l'établissement de contrats, d'autre part, à assurer l'interface régionale entre les promoteurs et les différents partenaires régionaux.
Il relevait qu'un appel à projets national devait être lancé pour « labelliser les CEGEPS ».
Un centre national de gestion des essais de produits de santé (CeNGEPS) a ainsi été mis en place au mois de mars 2007 par décision du ministre chargé du budget et du ministre chargé de la recherche, approuvant la convention constitutive de ce groupement d'intérêt public (GIP). Regroupant des représentants de l'Institut national de la santé et de la recherche médiale (INSERM), du syndicat des entreprises du médicament (LEEM), de l'AFSSAPS et des établissements de santé, le CeNGEPS est chargé d'améliorer les aspects logistiques et administratifs des essais cliniques et de maintenir l'attractivité du territoire français pour leur réalisation.
Le CeNGEPS est essentiellement financé par le produit de la taxe additionnelle à la taxe sur les médicaments et les produits bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché . Pour 2009, le CeNGEPS a ainsi reçu, à ce titre, près de 10 millions d'euros.
II. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE : UNE NOUVELLE DEMANDE DE PROROGATION
A. UNE PREMIÈRE PROROGATION D'UN AN DANS LE CADRE DE LA LOI DE FINANCES POUR 2010
Le CeNGEPS est un groupement d'intérêt public institué au mois de mars 2007 pour une période de quatre ans. Or la période de recouvrement de la taxe additionnelle qui lui était affectée était initialement fixée sur les ventes réalisées au titre des exercices 2005 à 2008.
Le projet de loi de finances pour 2010 a ainsi proposé la prorogation d'un an de la perception de la taxe additionnelle sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique afin de mettre en concordance la durée de financement du GIP CeNGEPS avec celle de sa durée d'existence, et ainsi assurer le maintien des financements du GIP pour sa dernière année d'activité.
Le maintien de cette taxe devait engendrer une recette supplémentaire de l'ordre de 10 millions d'euros pour le CeNGEPS.
B. UNE NOUVELLE PROROGATION DE QUATRE ANS
Introduit à l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement, le présent article additionnel propose de proroger de quatre ans la perception de la taxe additionnelle mise en place par la loi de finances rectificative pour 2005.
III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
A l'occasion de l'examen du projet de loi de finances rectificative pour 2005, votre commission des finances avait proposé de supprimer la disposition portant création de la taxe additionnelle à la taxe sur les médicaments.
Sur le fond, s'il paraissait effectivement important d'encourager la recherche clinique, deux constats s'imposaient :
- d'une part, la création d'une nouvelle taxe assise sur le montant des ventes de médicaments apparaissait inopportune : la taxation des industries pharmaceutiques avait donné lieu à de nombreux débats à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 et la commission mixte paritaire avait abaissé le niveau de taxation initialement proposé par le Gouvernement, afin de ne pas trop alourdir les charges pesant sur ces entreprises ;
- d'autre part, le dispositif proposé suscitait également de profondes réserves, en l'absence d'évaluations sur la nécessité de créer des centres de gestion des essais de produits de santé.
Lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2010, votre commission des finances s'est interrogée sur l'utilité même de ce centre de gestion des essais de produits de santé, compte tenu du rôle dévolu à l'AFSSAPS.
S'il paraissait difficile de ne pas assurer le financement du CeNGEPS jusqu'à la fin de son mandat, elle estimait néanmoins qu'un bilan du soutien effectif apporté par le groupement à l'organisation des essais cliniques industriels en France devait être un préalable indispensable à une éventuelle décision de renouvellement du mandat du GIP en 2011.
Elle souhaite que l'examen de la mission « Santé » en séance publique soit l'occasion pour le Gouvernement d'apporter ces éléments d'évaluation. Elle regrette, en outre, que cette disposition ait été introduite par voie d'amendement par le Gouvernement, alors que la nécessité d'assurer la pérennité du financement du CeNGEPS était connue dès la présentation du présent projet de loi de finances.
Décision de la commission : sous réserve de ces observations, votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.
ARTICLE 86 nonies (nouveau) - Indemnisation des personnes exerçant ou ayant exercé une activité professionnelle ou volontaire au sein de services d'incendie et de secours (SDIS) vaccinées contre l'hépatite B
Commentaire : le présent article, inséré à l'Assemblée nationale, tend à permettre l'indemnisation des personnes, exerçant ou ayant exercé une activité professionnelle ou volontaire au sein de services d'incendie et de secours (SDIS), vaccinées contre l'hépatite B.
I. LE DISPOSITIF INTRODUIT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
A. L'INDEMNISATION DES PRÉJUDICES IMPUTABLES À UNE VACCINATION OBLIGATOIRE
L'article L. 3111-9 du code de la santé publique prévoit que sans préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au droit commun, la réparation intégrale des préjudices directement imputables à une vaccination obligatoire, est assurée par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), au titre de la solidarité nationale.
B. UNE EXTENSION AUX PERSONNES, EXERÇANT OU AYANT EXERCÉ UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE OU VOLONTAIRE AU SEIN DE SERVICES D'INCENDIE ET DE SECOURS, VACCINÉES CONTRE L'HÉPATITE B
Le présent article additionnel, introduit à l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement, vise à étendre ce dispositif d'indemnisation aux personnes exerçant ou ayant exercé une activité professionnelle ou volontaire au sein de services d'incendie et de secours (SDIS) et qui ont été vaccinées contre l'hépatite B depuis la date d'entrée en vigueur de l'arrêté du 6 mai 2000 fixant les conditions d'aptitude médicale des sapeurs-pompiers professionnels et volontaires et les conditions d'exercice de la médecine professionnelle et préventive au sein des SDIS.
Comme l'a rappelé la ministre de la santé et des sports devant l'Assemblée nationale, par l'arrêté du 6 mai 2000, le ministre de l'intérieur a étendu l'obligation de vaccination aux sapeurs-pompiers professionnels et volontaires des SDIS ; cette obligation incluait la vaccination contre l'hépatite B.
Certes, le Conseil d'Etat, dans une décision du 15 février 2002, a estimé que le ministre de l'intérieur ne pouvait en 2000 légalement rendre obligatoire pour ces personnels les vaccinations prescrites à l'article L. 10 du code de la santé publique, dont la vaccination contre l'hépatite B fait partie, l'arrêté des ministres de la santé et du travail du 15 mars 1991 relatif aux obligations de vaccination ne mentionnant pas les SDIS. Ce n'est donc qu'avec l'arrêté du 29 mars 2005, complétant l'arrêté du 15 mars 1991, par l'adjonction des SDIS aux catégories d'établissements et d'organismes concernés par les obligations de vaccination que la vaccination en question des sapeurs-pompiers est juridiquement devenue obligatoire.
Pour autant, comme l'a rappelé la ministre de la santé et des sports, dès l'entrée en vigueur de l'arrêté du 6 mai 2000, les personnels des SDIS ont pu légitimement croire que l'obligation de vaccination s'appliquait pleinement . C'est pourquoi, dans un souci d'équité, le présent article propose d'assurer l'indemnisation des personnels vaccinés depuis cette date.
Selon les données du ministère de la santé, cette mesure concernerait vingt sapeurs pompiers . À ce stade, le coût moyen des indemnisations par sapeur pompier a été estimé à environ 100 000 euros.
II. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES
Votre commission des finances est favorable à cette mesure d'équité .
Décision de la commission : votre commission des finances vous propose d'adopter cet article sans modification.
* 18 IGF-IGAS, Mission d'audit de modernisation sur la gestion de l'aide médicale de l'Etat - mai 2007.
* 19 653 mutuelles, 93 sociétés d'assurance et 35 institutions de prévoyance (source : Fonds CMU).
* 20 Circulaire DSS/5A/2004/ n° 155 du 29 mars 2004.
* 21 La création de ces centres avait notamment été envisagée par le Conseil stratégique des industries de santé du 25 avril 2005.