B. POUR LES ACTIVITÉS HOSPITALIÈRES, DES RECETTES INFÉRIEURES D'ENVIRON 300 MILLIONS D'EUROS AUX DÉPENSES
1. Un « écart de facturation » annuel d'environ 300 millions d'euros par an
Les activités du SSA sont financées par des crédits de paiement de la mission « Défense », mais aussi, en contrepartie de son activité hospitalière, par des « attributions de produit » (versements de la sécurité sociale, des mutuelles...), de l'ordre de 500 millions d'euros par an 47 ( * ) .
En effet, contrairement à ce que l'on croit souvent, les hôpitaux militaires accueillent une majorité de patients civils et n'ayant aucun lien avec la défense (57 % en 2008), la part des militaires étant nettement minoritaire (20 % en 2008). Le passage en janvier 2009 à la tarification à l'activité (T2A), utilisée par les hôpitaux publics, a par ailleurs contribué à « normaliser » ces recettes, jusqu'alors négociées chaque année. Le passage à la T2A doit être complet en 2012.
L'activité hospitalière du SSA est « déficitaire », chaque année, de l'écart entre ces 500 millions d'euros, et les 800 millions d'euros de charges hospitalières, soit environ 300 millions d'euros.
Le SSA considère néanmoins que, compte tenu des spécificités militaires de son activité, il convient de parler d' « écart de facturation » plutôt que de « déficit ».
L'« écart de facturation » de l'activité hospitalière du SSA
(en millions d'euros)
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2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
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Ecart de facturation |
-225,35 |
-269,72 |
-271,02 |
-291,9 |
Source : SSA
2. Un « écart de facturation » à relativiser
Le SSA considère que cet « écart de facturation » résulte pour l'essentiel de ses spécificités militaires et de l'absence de certaines recettes dont bénéficient les hôpitaux publics. Ainsi, selon le SSA :
- le poids relatif des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), les moins rémunérées, est de 86 % dans les HIA, alors qu'il est de 56 % dans les hôpitaux publics de taille équivalente, et que de ces trois activités, la mieux rémunérées, l'obstétrique, est quasiment absente des activités du SSA ;
- le nombre de personnels paramédicaux par lit occupé est analogue à celui observé dans les hôpitaux publics de taille équivalente ;
- le déficit des HIA est artificiellement accru de 91 millions d'euros par rapport aux hôpitaux publics, en raison de modalités différentes de valorisation de la masse salariale ;
- le SSA ne bénéficie pas de la dotation d'aide à la contractualisation (DAC) ;
- les recettes subsidiaires, les dotations de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) et la rémunération des « prestations régaliennes » (enseignement, missions d'expertise, de représentation du service...) sont plus faibles que pour les établissements comparables.
Le SSA n'en considère pas moins que des possibilités de réduction de l' « écart de facturation » existent. Ainsi, dans un document transmis aux rapporteurs spéciaux, il indique : « Le Service est conscient de la nécessité d'une atténuation de l'écart de facturation. Des efforts sont encore nécessaires pour en réduire le montant, en particulier en réalisant une activité encore plus soutenue en T2A, mais, en tout état de cause, cela constitue le coût d'une posture opérationnelle. Ainsi le bilan 2009 est-il prometteur, puisque les objectifs fixés par le SSA sont atteints, compensant largement les effets du coefficient de transition. Il faut néanmoins noter les limites du dispositif, car l'hôpital militaire, par essence, n'est pas un établissement généraliste, mais une structure militaire, qui attenue sont coût de possession par une ouverture au service public. L'activité est donc dictée par des considérations missionnelles. Dans ce cadre, le Service souhaite rationaliser et renforcer son concours au Service public, pour diminuer son coût générique ».
* 47 Le présent projet de loi de finances les évalue à 465 millions d'euros en 2010.