III. COUP DE PROJECTEUR SUR QUELQUES DEFIS DU SECTEUR
Engagé dans un mouvement de réforme et d'adaptation sans précédent, le secteur médico-social doit faire à de nombreux défis à l'heure où les besoins des personnes dépendantes évoluent rapidement et profondément. Parmi ceux-ci, trois semblent particulièrement prégnants :
- le premier est relatif à la crise du modèle de l'établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) « classique » qui ne semble pas suffisamment adapté à la prise en charge de personnes, dont le niveau de soins requis s'est accru ;
- le deuxième concerne la prise en charge à domicile des personnes dépendantes qui, bien qu'étant affiché comme une priorité par les pouvoirs publics, se heurte toujours à de nombreuses difficultés ;
- le troisième porte sur la politique du handicap, plus particulièrement sur la prise en charge des frais de transport des adultes handicapés et le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).
A. L'ÉTABLISSEMENT D'HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES, UN MODELE EN CRISE ?
1. Le coût très élevé du reste à charge en établissement
Alors que les besoins de prise en charge des personnes âgées dépendantes ne cessent d'augmenter, on observe paradoxalement dans de nombreux territoires des difficultés en matière de taux d'occupation des structures . En effet, le prix important laissé à la charge de l'usager ou de sa famille a pour conséquence un maintien à domicile de la personne âgée au mépris parfois de la nécessité de la soigner et de l'accompagner. La mission commune d'information sur la dépendance 16 ( * ) estime ainsi que près de 80% des personnes accueillies en Ehpad doivent faire appel aux ressources de leurs proches pour financer leur prise en charge .
Déjà mis en exergue dans son rapport de 2005, la Cour des comptes note, dans son rapport 2009, que «le problème du reste à charge pour les familles demeure entier ». Ce constat est corroboré par une récente étude 17 ( * ) de l'Igas qui dresse un état des lieux sévère des coûts mis à la charge des résidents ou des familles. Après avoir enquêté dans quatre départements et vingt établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, elle note que la facture s'élève en moyenne à 2 200 euros par mois mais peut atteindre 5 500 euros dans certains cas . En outre, quelle que soit la nature des dépenses à la charge des résidents, « il existe de fortes différences d'un établissement à l'autre » .
Pourtant, diverses aides publiques existent pour limiter les dépenses supportées par les résidents en Ehpad et leurs familles : aides fiscales, aides au logement, aide sociale à l'hébergement. Mais ces trois dispositifs sont hétérogènes, attribués par des financeurs distincts (l'Etat pour les aides fiscales, la CNSA pour les aides au logement et les conseils généraux pour l'aide sociale) et non articulés entre eux. Comme la Cour, l'Igas déplore « un ciblage insuffisant de la plupart des aides » sur les personnes qui en ont le plus besoin, leur conférant un caractère largement anti-redistributif.
Plus globalement, la question du reste à charge repose évidemment celle du financement de la perte d'autonomie et de la création d'un cinquième risque . Tant qu'aucune réponse n'y sera apportée, le niveau du reste à charge continuera d'être une barrière à l'entrée dans les Ehpad.
2. Une offre en Ehpad insuffisamment adaptée aux besoins des personnes accueillies et de leurs familles
Dans son rapport de 2005, la Cour constatait, s'agissant des Ehpad, que « l'offre reste globalement insuffisamment adaptée aux situations et aux besoins des personnes accueillies et de leurs familles » . Elle avait également noté la baisse sensible, entre 1996 et 2003, des taux d'équipement des structures.
Les données communiquées par la Drees au 31 décembre 2007 lui ont permis d'actualiser son analyse dans le cadre de son rapport 2009. Elles témoignent d'une progression globale de la capacité d'accueil entre 2003 et 2007 (3,1 %) qui masque cependant des évolutions contrastées . Alors que le nombre de places en maisons de retraite a augmenté rapidement (7,5 %), le nombre de places en unités de soins de longue durée (USLD) a enregistré une nette baisse (14,7 %).
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Evolution des capacités installées
d'après les données du fichier national
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31/12/2003
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31/12/2007
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Evolution |
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Logements foyers |
154 851 |
154 119 |
- 0,5 % |
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Maisons de retraite |
434 707 |
467 388 |
7,5 % |
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Unités de soins de longue durée |
82 337 |
70 232 |
- 14,7 % |
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Autres établissements (1) |
2 887 |
4 291 |
48,6 % |
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TOTAL |
674 782 |
696 030 |
3,1 % |
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Source : Drees |
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(1) Etablissements expérimentaux et hébergements temporaires et, en 2007, structures d'accueil de jour. |
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(2) Y compris les capacités en accueil de jour en 2007. |
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En outre, l'évolution des capacités d'accueil entre 2003 et 2007 ayant été moins rapide que celle de la population des personnes âgées de soixante-quinze ans et plus , il en résulte une nouvelle baisse du taux d'équipement sur cette période , forte pour les USLD et moins sensible pour les maisons de retraite.
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Evolution du taux d'équipement
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EHPA 2003 |
FINESS 2007 |
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Logements foyers |
33 |
29 |
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Maisons de retraite |
92 |
89 |
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Unités de soins de longue durée |
17 |
13 |
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Autres établissements |
1 |
1 |
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TOTAL |
143 |
133 |
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Source : Drees |
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Par ailleurs, une étude de la fédération hospitalière de France (FHF) sur les dynamiques départementales de créations de places montre que les places nouvelles sont créées très majoritairement dans des départements disposant déjà d'un taux élevé d'équipement en Ehpad pour 1 000 habitants de plus de soixante-quinze ans. En d'autres termes, les structures d'accueil des personnes âgées dépendantes sont très inégalement réparties sur le territoire et ne permettent pas de répondre aux besoins réels de la population. Parmi les départements bien dotés, on peut citer la Mayenne, la Loire-Atlantique, la Seine-Maritime, les Vosges ou la Haute-Loire. Parmi les départements sous-dotés, figurent le Pas-de-Calais, le Doubs, les Landes, l'Hérault et la Vendée.
3. L'indispensable réorganisation de l'offre médico-sociale sur le territoire
Les ARS auront un rôle fondamental à jouer dans une meilleure adaptation de l'offre médico-sociale aux besoins des territoires . Au niveau régional et dans le cadre d'un dialogue constructif entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, elles devront définir les besoins de chaque région en matière d'hébergement, de soins, de services, sur le plan quantitatif mais aussi qualitatif. C'est de cette définition des besoins médico-sociaux au niveau local que découleront les cahiers des charges des appels à projet.
En fonction des caractéristiques propres de chaque territoire, la réponse médico-sociale apportée sera variable . Ainsi, l'Ehpad pourra aussi bien devenir un substitut au domicile en zone rurale, accueillant des résidents assez autonomes mais choisissant un mode d'hébergement et d'accompagnement spécifique pour rompre l'isolement social, qu'un lieu de soin et d'accompagnement de fin de vie pour des résidents ne pouvant rester à domicile en raison d'un besoin de soins quotidien.
Le développement du secteur médico-social doit s'orienter, comme l'a récemment évoqué la secrétaire d'Etat aux aînés, Nora Berra, vers la création de « plates-formes diversifiées de services » associant des prestations d'hébergement complet, d'accueil de jour et d'hébergement temporaire médicalisé, ainsi que des équipes intervenant à domicile. L'objectif consiste à susciter une offre nouvelle structurée au sein de filières ou parcours de soins des personnes âgées . Réfléchir à un nouveau modèle d'Ehpad, c'est donc avant tout penser son articulation avec l'offre de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), d'hospitalisation à domicile (HAD), et avec l'intervention d'équipes mobiles gériatriques et d'équipes mobiles de soins palliatifs.
* 16 Rapport précité.
* 17 Inspection générale des affaires sociales, « Etat des lieux relatif à la composition des coûts mis à la charge des résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) », août 2009.