Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Assurance maladie

N° 83

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2008-2009

Annexe au procès-verbal de la séance du 5 novembre 2008

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par M. Alain VASSELLE,

Sénateur.

Tome II :

Assurance maladie

(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About , président ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe , vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Mme Muguette Dini, M. Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger , secrétaires ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, M. Jean Boyer, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Jacqueline Chevé, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Jean Desessard, Mmes Sylvie Desmarescaux, Bernadette Dupont, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-François Mayet, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, Alain Vasselle, François Vendasi, René Vestri.

Voir les numéros :

Assemblée nationale ( 13 ^ème législ.) :

1157 , 1211 , 1212 et T.A. 202

Sénat : 80 et 84 (2008-2009)

Les observations et propositions de la commission des affaires sociales pour la branche maladie en 2009

Dans le domaine de l'assurance maladie, les principales réformes ont été engagées voici quatre ans : la loi du 13 août 2004 a conforté le principe de maîtrise médicalisée et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a modifié les conditions de financement des établissements de santé.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 s'inscrit dans le prolongement de ces textes fondateurs. Il renforce la maîtrise médicalisée en prévoyant la reconnaissance de référentiels validés par la Haute Autorité de santé pour les actes paramédicaux réalisés en série, certains médicaments et dispositifs médicaux.

La commission des affaires sociales soutient cette démarche. Elle approuve également l'association des organismes d'assurance complémentaire aux négociations conventionnelles régissant les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé : celle-ci devrait permettre une meilleure articulation des interventions du régime obligatoire et des régimes complémentaires.

Par ailleurs, la commission continue de porter son attention sur l'hôpital, dont les dépenses correspondent à près de la moitié des ressources de la branche assurance maladie. Elle est favorable à la proposition de modification des modalités de la régulation des dépenses hospitalières en cours d'année et au renforcement des compétences des directeurs d'ARH au titre du redressement financier des hôpitaux.

Les amendements qu'elle propose, à l'initiative de son rapporteur Alain Vasselle, poursuivent les objectifs suivants :

Accompagner la mise en oeuvre de la tarification à l'activité

- en réduisant le délai prévu pour la mise en oeuvre d'une procédure de transmission directe des factures des établissements de santé publics aux caisses d'assurance maladie ;

- en précisant les modalités de certification des comptes des établissements de santé publics.

Garantir la sécurité des patients

- en prévoyant qu'un hôpital peut être placé sous administration provisoire lorsque son fonctionnement est susceptible de porter atteinte à la qualité et à la sécurité des soins.

Un débat thématique « Dix questions sur l'hôpital » consacré à la politique hospitalière sera organisé durant l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 . La commission interrogera notamment la ministre de la santé sur l'efficience des outils de gestion (comptabilité analytique, gestion des ressources humaines) utilisés par les établissements de santé et sur le calendrier de mise en oeuvre de la tarification à l'activité prévu pour la période 2009-2012.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a été examiné dans un contexte particulier à double titre. D'abord, il s'agissait du premier de la nouvelle législature, ensuite son examen intervenait après le déclenchement, jusqu'alors inédit, de la procédure d'alerte consécutive au dépassement de l'Ondam pour 2007. Votre commission l'avait donc présenté comme un texte de stabilisation.

L'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 se présente dans un tout autre contexte. Le dépassement de l'Ondam est inférieur au seuil de déclenchement de la procédure et il s'agit, ainsi que l'a souligné Eric Woerth, ministre en charge des comptes publics, de la meilleure exécution de l'Ondam depuis 1999.

La stabilisation du déficit de l'assurance maladie, malgré le fort dérapage constaté en 2007, a permis au Gouvernement de définir, à partir du présent projet de loi de financement, une stratégie pluriannuelle de retour à l'équilibre de cette branche de la sécurité sociale.

Ce n'est certes pas la première fois qu'un gouvernement annonce un retour prochain à l'équilibre : l'annexe B de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 tablait déjà sur des comptes du régime général de l'assurance maladie excédentaires de 500 millions d'euros en 2009.

Le nouveau scénario soumis à l'approbation des parlementaires prévoit désormais un retour à l'équilibre en 2012. Le projet de loi de programmation des finances publiques ^{1 ( * )} reprend la même hypothèse et dispose que l'Ondam annuel sera fixé à 3,3 % pour les quatre années à venir.

Pour atteindre cet objectif, le Gouvernement a choisi de renforcer les règles de la maîtrise médicalisée et de recourir à la Haute Autorité de santé pour ce faire.

Créée par la loi du 13 août 2004, cette institution a pour mission principale l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé. Elle élabore également des guides de bon usage des soins. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 propose de légitimer encore davantage son rôle : des compétences nouvelles lui sont attribuées, notamment l'élaboration de référentiels destinés à évaluer la prescription et la consommation d'actes médicaux, paramédicaux ou de produits de santé.

Le Gouvernement assoit son action sur la recherche de la qualité des soins et de l'optimisation de la dépense.

Cette démarche trouvera sa traduction non seulement dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 mais aussi dans le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires présenté au conseil des ministres le 22 octobre dernier et qui sera examiné par le Parlement au début de l'année prochaine.

Cette politique déterminée en faveur du redressement des comptes doit permettre, ainsi que l'a souligné le ministre chargé de la santé, Roselyne Bachelot, devant la commission des comptes de la sécurité sociale, a pour intention de « préserver notre système solidaire d'assurance maladie, afin que chacun d'entre nous puisse accéder à des soins de meilleure qualité tout en continuant à bénéficier d'un haut niveau de prise en charge ».

I. LES POLITIQUES DE MAÎTRISE DE DÉPENSES DANS LE DOMAINE DES SOINS DE VILLE

Depuis la création des lois de financement de la sécurité sociale, la régulation des dépenses de soins de ville (73,2 milliards d'euros dans l'Ondam pour 2009) constitue une préoccupation permanente des pouvoirs publics. En effet, ce sous-objectif a fait l'objet de dépassements systématiques, chiffrés, pour les trois dernières années, à un montant total de 4,8 milliards ^{2 ( * )} .

Les deux principaux postes de dépenses de ce secteur, les honoraires des médecins et le remboursement des produits de santé, constituent donc des enjeux forts en termes de maîtrise des dépenses de santé. Les pouvoirs publics se sont en conséquence attachés à développer des politiques destinées à limiter leur expansion fondée depuis 2004 sur le développement de la maîtrise médicalisée et de son volet conventionnel.

Le projet de loi de financement pour 2009 est l'occasion de prolonger cette politique mais également d'introduire une dimension supplémentaire : celle fondée sur l'analyse médico-économique des actes, prestations et stratégies thérapeutiques comme moyen de renforcer l'efficience de la dépense. Le Gouvernement en attend une économie de 2 milliards d'euros en 2009.

A. L'AVENIR DU SYSTÈME DE SOINS EST ENTRE LES MAINS DES PARTENAIRES CONVENTIONNELS

Les honoraires médicaux constituent un élément important (plus de 20 milliards d'euros) du sous-objectif soins de ville.

Depuis la loi du 13 août 2004, les compétences confiées aux partenaires conventionnels (assurance maladie et syndicats représentant les professions de santé) ont été étendues au-delà des négociations tarifaires. En effet, alors que la mission prioritaire des conventions consistait auparavant à fixer le tarif des consultations pris en charge par la sécurité sociale, puis à prévoir les objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, elle inclut désormais, outre ces questions tarifaires, la coordination et la qualité des soins (le rôle du médecin traitant et l'accès aux spécialistes), ainsi que la définition des aides à l'installation.

Dans son rapport de 2007, la Cour des comptes a dénoncé « le champ excessif des conventions signées entre l'assurance maladie et les professions de santé » , considérant que cette situation « présente le risque de subordonner cette organisation aux objectifs d'optimisation des revenus, ainsi qu'à des positionnements d'appareils syndicaux » .

En dépit de ces critiques, le Gouvernement a maintenu sa confiance dans les partenaires conventionnels pour régler ces questions fondamentales pour l'avenir du système de santé, tout en précisant les objectifs de la négociation.

1. La contribution de la maîtrise médicalisée conventionnelle à la réduction du déficit de l'assurance maladie

La maîtrise médicalisée constitue le socle de la réforme de l'assurance maladie . Pour favoriser la mise en oeuvre de cet objectif, la loi du 13 août 2004 a renforcé en ce sens les pouvoirs confiés aux partenaires conventionnels. Cette nouvelle compétence figure dans la convention médicale signée en janvier 2005, qui détermine des objectifs annuels quantifiés visant à une meilleure efficience de la dépense, à travers le respect des règles de la prise en charge collective et la promotion du bon usage des soins.

a) Un système de maîtrise des dépenses en perte de vitesse ?

Le premier accord signé par les partenaires conventionnels était particulièrement ambitieux, l'objectif d'économies étant fixé à près d'un milliard d'euros (998 millions). Les avenants conclus les années suivantes ont retenu un niveau d'économies potentielles moins élevé afin, selon les propos des signataires, de déterminer des objectifs cibles plus réalistes.

L'examen des résultats sur une période de quatre ans (2005 à 2008 inclus) témoigne de l'érosion des résultats obtenus en matière de maîtrise médicalisée conventionnelle . Cette démarche s'est soldée par un échec relatif puisque, bon an mal an, l'exécution des objectifs conventionnels s'est limitée à une fraction comprise entre 60 % et 70 % des économies prévues.

Les évolutions sont en réalité très contrastées. Les résultats positifs des premières années ont essentiellement été obtenus grâce à la mise en oeuvre d'une politique plus stricte en matière de contrôle des arrêts de travail. Mais depuis deux ans, aucune économie n'est plus réalisée en ce domaine. De la même manière, le tableau de résultats fait état de l'échec partiel des règles de respect de l'ordonnancier bizone pour les patients souffrant d'une affection de longue durée.

Le rendement décroissant du volet « maîtrise médicalisée » des accords conventionnels a été critiqué par le ministre de la santé qui a souhaité que les partenaires obtiennent des taux de réalisation supérieurs à ceux constatés les années précédentes . Le plan présenté par le Gouvernement pour 2009 prévoit 520 millions d'économies au titre de la maîtrise médicalisée conventionnelle.

Il convient néanmoins d'indiquer qu'au moment de l'examen du présent projet de loi de financement par le Parlement, la négociation conventionnelle visant à déterminer la décomposition des économies attendues n'a pas encore abouti.

Taux d'atteinte des objectifs conventionnels d'économies tous régimes estimé par la Cnam pour l'année 2008
(en millions d'euros)
Année	Objectifs 2005 ^(1)	Réalisations 2005 ^(1)	% atteinte des objectifs	Objectifs 2006 ^(1)	Réalisations 2006 ^(1)	% atteinte des objectifs	Objectifs 2007 ^(1)	Réalisations 2007 ^(1)	% atteinte des objectifs	Objectifs 2008	Economie projetée à partir des données à fin août *
Antibiotiques	91	35	38 %	63	46	73 %	40	27	65 %	39	52
Statines	161	122	76 %	93	135	145 %	95	131	138 %	116	53
IPP	-					46 %		27	135 %	47	63
Psychotropes	33	11	33 %	13	20	153 %	13	8	62 %	11	5
Arrêts de travail (IJ)	150	432	288 %	190	262	138 %	80	0	0 %	68	0
ALD (prof. santé libéraux)	340	88	26 %	292	80	27 %	146	73	50 %	122	44
ALD (établissements)	115	-	-	-	-		-	-
Médicaments génériques	55	33	60 %	25	25	100 %	20		0 %	33	0
AcBUS	53	0	0 %	59	-	0 %	49	24	49 %	58	17
Transport	-	-	-	38	0	0 %	30	24	80 %	51	81
IEC-sartans	-	-	-	28	12	-	80	62	78 %	30	31
Actes	-	-	-	-	-	-	30	0	0 %	30
Dispositifs médicaux	-	-	-	-	-	-	20	7	30 %	12
Anti-hypertenseurs	-	-	-	-	-	-	20
Total	998	721	72 %	791	581	73 %	623	383	61 %	613	346
* prévisions (en millions d'euros)

b) Un système en pleine mutation ?

En septembre 2008, la Cour des comptes a émis des critiques assez vives à l'encontre de la maîtrise médicalisée conventionnelle ^{3 ( * )} , dans le prolongement de ses analyses sur le rôle excessif confié aux partenaires conventionnels publiées un an plus tôt.

Elles se rapportent à trois sujets :

- le premier concerne les résultats de la maîtrise médicalisée conventionnelle. Les partenaires conventionnels ont privilégié une maîtrise médicalisée des dépenses portant sur les seules prescriptions afin d'infléchir les dépenses de certains produits de santé en faisant évoluer de façon collective les pratiques de prescription des médecins. Selon la Cour, la « diminution tendancielle des résultats de la maîtrise médicalisée conventionnelle illustre la difficulté de maintenir les efforts d'économies à moyen terme » ;

- deuxièmement, elle s'interroge sur la sincérité des résultats. Elle considère que les partenaires conventionnels ont eu tendance à surestimer les économies produites par la maîtrise médicalisée en 2005 comme en 2006. Ainsi en 2006, pour un objectif d'économies attendues de 791 millions d'euros, les différences méthodologiques conduisent la direction de la sécurité sociale (DSS) à évaluer les résultats de la maîtrise médicalisée à 461 millions contre 581 pour la Cnam ;

- troisièmement, la Cour souligne que les modalités de suivi des accords conventionnels ou d'information du Parlement ou du Gouvernement ne font pas l'objet d'obligation précise. Aucun bilan global des accords conventionnels conclus depuis 2005 n'a été réalisé. Les modalités de pilotage et de contrôle de la politique conventionnelle n'apparaissent donc pas à la mesure des enjeux financiers.

Le Gouvernement et l'assurance maladie ont pris conscience de l'érosion des résultats obtenus par l'intermédiaire des accords conventionnels. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a déjà permis d'infléchir les modalités d'application de la maîtrise médicalisée en instaurant des moyens pour améliorer l'efficience de la dépense : l'analyse médico-économique et les contrats individuels d'amélioration des pratiques.

Soucieux d'accroître les efforts de maîtrise des dépenses, le Gouvernement propose de franchir une nouvelle étape cette année avec la mise en oeuvre de nouveaux outils destinés à agir sur les comportements : réduction des actes redondants, diminution de la surprescrition, qui est fondé sur des référentiels élaborés par la Haute Autorité de santé.

2. La question de l'accès aux soins

On l'a vu, depuis 2004, les conventions ne se bornent plus aux seules questions tarifaires et concernent aussi l'organisation du parcours de soins et la répartition territoriale de l'offre de soins.

L'accès aux soins constitue la pierre angulaire du système de santé. Cette question recouvre deux aspects principaux :

- le premier est géographique : il convient d'assurer une répartition homogène des professionnels de santé sur le territoire national, et notamment des médecins généralistes, afin d'éviter la multiplication des zones sous-médicalisées que l'on déplore ;

- le second est tarifaire : les professionnels de santé pratiquent de plus en plus fréquemment des dépassements d'honoraires (pour un montant supérieur à 2 milliards par an), ce qui est autorisé par les règles conventionnelles (lorsque le praticien exerce en secteur 2). Mais le recours aux honoraires libres rend plus difficile l'accès aux soins, notamment pour les personnes disposant de revenus modestes.

Le Gouvernement ne reste pas inactif sur ces sujets et souhaite engager une nouvelle politique d'accès aux soins. Les partenaires conventionnels sont, pour l'instant, chargés de proposer des solutions, dans le cadre d'une négociation globale qui doit aboutir avant la fin de l'année 2008.

a) Favoriser l'accès aux soins sur tout le territoire

Dans son discours de Bletterans du 18 septembre dernier, le Président de la République a fixé les contours de la négociation conventionnelle en indiquant que « des mesures opérationnelles permettant d'accroître l'offre médicale dans les zones qui en ont le plus besoin » doivent être élaborées avant la fin de l'année. En cas de défaillance des partenaires conventionnels, le Gouvernement se substituerait à eux. Ce n'est pas la première fois que les pouvoirs publics souhaitent encadrer les négociations conventionnelles. Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 déjà, le Gouvernement avait accordé un délai de six mois à la conclusion des négociations visant à créer un secteur optionnel, faute de quoi cette création se ferait par voie réglementaire.

L'intervention du Président de la République fixe non seulement un calendrier de négociation mais suggère également le recours à des tarifs différenciés afin de favoriser les médecins installés dans les zones sous-médicalisées et, éventuellement, de pénaliser les médecins qui s'installeront dans les zones surdenses.

Cette proposition va au-delà des mesures jusque-là envisagées par les partenaires conventionnels dont l'action en matière de démographie médicale est fondée sur le principe de l'incitation. Aucune mesure coercitive ou pénalisante n'est aujourd'hui prévue. Seuls les infirmiers ont pour l'instant conclu une convention qui prévoit explicitement des mesures de régulation.

La négociation s'est engagée autour de trois axes :

- des interventions de l'assurance maladie seront organisées dans les facultés de médecine afin d'informer les futurs médecins sur les modalités d'exercice libéral (les statistiques disponibles font apparaître une nette préférence des jeunes médecins pour l'exercice salarié) et sur les dispositifs incitatifs prévus en cas d'installation dans une zone sous-médicalisée (bourses d'étude, aide à l'installation versée par l'assurance maladie et/ou les collectivités locales) ;

- un guichet unique pourrait être créé afin de mieux accompagner les médecins en simplifiant les démarches administratives ;

- l'essentiel de la négociation se cristallise autour de l'avenir de l'avenant 20 à la convention médicale de janvier 2005 qui propose une majoration de 20 % des honoraires des praticiens exerçant en groupe dans les zones déficitaires. Or, les résultats établis par l'assurance maladie font apparaître un bilan décevant de cette mesure, présentée pourtant comme le fer de lance des politiques incitatives : elle n'a bénéficié qu'à 548 médecins depuis son entrée en vigueur en mars 2007 ; seules trente nouvelles installations dans ces territoires ont été recensées, dont seize en 2008 ; le montant moyen versé par médecin s'élève à 14 954 euros.

La mise en oeuvre de nouvelles incitations fait l'objet d'un débat au sein des partenaires conventionnels, tout comme la proposition du Président de la République de recourir à des tarifs différenciés. Certains acteurs, comme le syndicat national des jeunes médecins généralistes, considèrent que les incitations financières ne résoudront pas à elles seules les problèmes de démographie. D'autres voies doivent donc être explorées.

L'assurance maladie a proposé d'autres pistes et notamment l'instauration d'un contrat santé-solidarité . Ce dispositif vise à inciter les professionnels qui exercent dans les zones surdotées à réaliser une part de leur activité (gardes, actions de santé publique, vacations) dans un cabinet secondaire, situé en zone sous-médicalisée, dans le cadre d'un contrat « santé-solidarité ». L'assurance maladie, qui est à l'origine de ces contrats, a proposé de réduire la prise en charge des cotisations sociales des généralistes exerçant dans les zones surdotées qui refuseraient de les conclure. La négociation portera donc sur le caractère contraignant du dispositif .

b) Les dépassements d'honoraires

Les dépassements d'honoraires constituent le deuxième sujet fondamental pour l'accès aux soins sur lequel le chef de l'Etat a demandé des mesures rapides .

L'an dernier déjà, dans le cadre de la loi de financement pour 2008, le Gouvernement avait souhaité rappeler quelques règles élémentaires, notamment en matière de publicité des tarifs.

Toutefois, l'obligation d'information qui pèse sur les médecins ne supprime pas la pratique des dépassements d'honoraires. Les partenaires conventionnels pourraient en conséquence proposer une solution innovante avec la création d'un nouveau secteur tarifaire, le secteur optionnel.

Ce sujet est inscrit à l'agenda des partenaires conventionnels depuis maintenant près de quatre ans. Les négociations progressent à faible allure. Les parties à la convention, syndicats représentant les médecins libéraux, assurance maladie obligatoire et organismes complémentaires d'assurance maladie, ont maintenant défini le périmètre de ce secteur optionnel qui concernera en priorité les chirurgiens, les anesthésistes et les gynécologues-obstétriciens inscrits en secteur 2 qui s'engageraient à « rendre visible le respect de critères objectifs de qualité, réaliser 30 % ou plus de leurs actes à tarif opposable, plafonner dans les autres cas à 50 % par acte leurs compléments d'honoraires » selon les termes du point d'étape conclu le 25 juillet dernier.

En contrepartie, l'assurance maladie prendrait en charge les cotisations sociales dues au titre de cette activité.

La conclusion de la négociation conventionnelle est actuellement soumise à la décision des syndicats de médecins et de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam).

Les positions syndicales ^{4 ( * )} ne sont pas encore arrêtées. La CSMF et MG-France semblent pouvoir accepter, moyennant quelques aménagements, le principe du secteur optionnel. Le SML et FMF sont plus réticents et considèrent que la proposition d'accord est insuffisamment attractive pour les médecins inscrits en secteur 2.

Mais l'interrogation principale porte sur la position de l'Unocam. Profondément divisée en raison de la conclusion d'un protocole d'accord entre la Mutualité française et le Gouvernement en juillet dernier, cette structure n'a pas encore fait connaître les modalités de sa contribution au secteur optionnel. Or, le principe du secteur optionnel consiste à faire prendre en charge une partie des dépassements par les assureurs complémentaires afin d'optimiser le remboursement des assurés . Nul doute que l'Unocam voudra connaître le coût de cet accord conventionnel et obtenir des contreparties à sa participation financière avant de donner son accord.

La réussite de chacun des volets de la négociation conventionnelle en cours constitue donc un élément déterminant pour le bon fonctionnement du système de soins. De sa conclusion favorable dépendent, d'une part, l'exécution d'un programme d'économies, d'un montant de 520 millions d'euros, indispensable pour rétablir la situation financière de la branche, d'autre part, la mise en oeuvre d'un dispositif efficace pour favoriser l'accès aux soins. En cas d'échec sur ce dernier point, il appartiendrait au Gouvernement de saisir le Parlement des mesures législatives indispensables pour assurer la prise en charge médicale de la population.

Ces mesures nouvelles seront financées par redistribution des honoraires versés aux professionnels de santé, notamment une baisse de tarifs applicables aux actes de radiologie et de biologie médicale .

Le cadrage financier de la négociation
(en millions d'euros)
Tarifs : les économies réclamées à la profession pour 2009		Les investissements envisagés par l'assurance maladie
			Coût en année pleine	Coût estimé en 2009
Radiologues	100	Hausse du C* à 23 €	250	100
Biologistes	100	Spécialités cliniques	30	15
Autres spécialités	50	Démographique	30	10
		Secteur optionnel	60	15
Total	250	Total	370	140
* C = tarif de la consultation

* ¹ Créé par la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008 en cours d'examen par le Parlement.

* ² On rappellera qu'en 2007, le non-respect de l'objectif avait entraîné le déclenchement de la procédure d'alerte prévue par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ³ Cour des comptes, la sécurité sociale, septembre 2008.

* ⁴ La confédération des syndicats médicaux français (CSMF), le syndicat des médecins libéraux (SML), représentant les médecins généralistes et spécialistes ; MG-France, les généralistes, et la fédération des médecins de France (FMF), les spécialistes.