Projet de loi de finances pour 2008 : Sécurité sanitaire

II. LE PROGRAMME 228 : VEILLE ET SÉCURITÉ SANITAIRES

A. UN PROGRAMME MARQUÉ PAR LA MISE EN PLACE DE L'ETABLISSEMENT DE PRÉPARATION ET DE RÉPONSE AUX URGENCES SANITAIRES (EPRUS)

1. Les orientations stratégiques du programme

Le programme « Veille et sécurité sanitaires » de la mission « Sécurité sanitaire » poursuit cinq finalités principales qui n'ont pas évoluées depuis 2006 :

- disposer de systèmes réactifs de veille, de surveillance, d'alerte et d'expertise sur les risques et les dangers menaçant la santé de la population ;

- améliorer l'état des connaissances sur les risques et les dangers et sur les moyens d'y faire face ;

- améliorer la maîtrise des risques sanitaires ;

- renforcer la capacité à répondre aux urgences et aux situations exceptionnelles et à gérer les crises pouvant menacer la santé ;

- développer une culture partagée du risque sanitaire.

Ce programme se décline en quatre actions, dont l'action n° 1 relative à la veille, la surveillance, l'expertise et l'alerte, concentre plus de 40 % des dépenses du programme pour 2008 .

Présentation, par action, des crédits demandés pour 2008

(en euros)

			Justification au premier euro
Actions	Crédits de paiement demandés en 2008	% du total des crédits	Dépenses de fonctionnement	Dépenses d'intervention	Dépenses d'investis-sement	Total
01. Veille, surveillance, expertise et alerte	71.821.714	43,2	61.318.778	10.502.936	0	71.821.714
02. Gestion des urgences, des situations exception-nelles et des crises	65.879.416	39,6	65.879.416	0	0	65.879.416
03. Production et mise en oeuvre de règles, de recommandations, de décisions et autres dispositifs	18.075.509	10,9	17.910.509	165.000	0	18.075.509
04. Information et formation	10.484.916	6,3	10.484.916	0	0	10.484.916
Total	166.261.555	100	155.593.619	10.667.936	0	166.261.555

Source : projet annuel de performances pour 2008 de la présente mission

S'agissant de la mise en oeuvre du programme « Veille et sécurité sanitaires » pour 2008, il convient également de prendre en compte les crédits de personnel inscrits sur le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, intégration et égalité des chances » qui s'élèvent, pour 2008, à près de 230,67 millions d'euros, en augmentation de près de 9,5 % par rapport à 2007 (+ 20,1 millions d'euros) .

Lors de son audition par votre rapporteure spéciale, le représentant du responsable de ce programme, a insisté sur les priorités du programme « Veille et sécurité sanitaires » pour 2008, à savoir :

- la constitution d'un corps de réserve sanitaire pour permettre, en cas de crise, le renforcement des équipes soignantes ;

- la mise en place et la montée en charge de l'Etablissement de préparation et de réaction aux urgences sanitaires (EPRUS) , destiné à améliorer la préparation et la gestion des crises : lui sont confiés la gestion financière et administrative de la réserve sanitaire, ainsi que l'achat de produits, le stockage et la préparation de la logistique de distribution ;

- la pleine application du nouveau règlement sanitaire international (RSI) qui impose une organisation renforcée des Etats, notamment en matière de contrôle sanitaire aux frontières : ceci devrait nécessiter le renforcement en personnel des services déconcentrés, prioritairement dans les départements à zone portuaire ou aéroportuaire ;

- la poursuite des actions de lutte contre la légionellose et les méningites, ainsi que les maladies à transmission vectorielle , par des actions de prévention de proximité et de réduction de l'insalubrité en partenariat avec les collectivités territoriales ;

- la mise en oeuvre des recommandations du comité d'évaluation du Plan national santé environnement (PNSE) , notamment en ce qui concerne la protection des captages d'eaux destinés à la consommation humaine et la qualité des eaux distribuées, le développement d'une stratégie de prévention des risques liés à la qualité de l'air intérieur, le renforcement de la réglementation sur l'amiante et la réhabilitation des logements insalubres.

2. Une augmentation très importante des crédits du programme

Les crédits inscrits pour le programme « Veille et sécurité sanitaires » en projet de loi de finances pour 2008 sont en très nette augmentation par rapport à ceux votés en loi de finances initiale pour 2007, soit une augmentation de 78 % en autorisations d'engagement et 59 % en crédits de paiement .

Ceci résulte principalement de l'évolution du mode de financement des dépenses relatives à la veille et la sécurité sanitaire , et notamment la suppression du fonds de concours consacré à « l'achat, [au] stockage et [à] la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature », - devenu fonds de prévention des risques sanitaires (FOPRIS)-, qui abondait le programme « Veille et sécurité sanitaires », jusqu'en 2007, et son remplacement par le nouvel établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires , dont le montant de la subvention pour charge de service public est fixé à 75 millions d'euros en AE et 55 millions d'euros en CP pour 2008.

L'analyse de l'évolution des crédits par action confirme globalement les tendances constatées en loi de finances pour 2007 :

- l'action n° 1 « Veille, surveillance, expertise et alerte » enregistre une augmentation de 13,5 % en AE et en CP, contre 24 % en 2007 ;

- l'action n° 2 « Gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises » voit ses crédits multiplié par sept en AE et par 5,4 en CP , contre une augmentation de 54 % en 2007 ;

- l'action n° 3 « Production et mise en oeuvre de règles, de recommandations, de décisions et autres dispositifs » connaît une légère diminution de 0,8 % de ses crédits en AE et en CP. Les crédits inscrits sur cette action en loi de finances pour 2007 étaient en diminution de près de 43 % par rapport à 2006 ;

- l'action n° 4 « Information et formation » enregistre une diminution de 2,6 % par rapport à 2007.

3. La création de l'EPRUS

a) Le financement des mesures de prévention de risques sanitaires graves avant la création de l'EPRUS

Jusqu'en 2006, le financement des mesures de prévention de risque sanitaires graves était assuré, soit par le budget de l'Etat , soit par le biais d'un fonds de concours créé par l'Etat ^{13 ( * )} et consacré à « l'achat, [au] stockage et [à] la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature » .

Depuis 2002 , le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie à ce fonds de concours était fixé en loi de financement de la sécurité sociale.

Contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds de concours
destiné au financement des risques sanitaires (2002-2006)

( en millions d'euros )

2002	2003	2004	2005	2006
198,18	155,4	62	176	175

Source : lois de financement de la sécurité sociale

La création d'un établissement public de l'Etat, dénommé fonds de prévention des risques sanitaires ( FOPRIS ) par l'article 97 de la loi n° 2006-1640 de financement de la sécurité sociale pour 2007, résulte de la décision du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ^{14 ( * )} qui avait mis fin, pour l'avenir, à la possibilité d'une contribution de l'assurance maladie, par le biais d'un fonds de concours, au financement du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie grippale.

L'obligation constitutionnelle de renoncer au recours au fonds de concours

(Décision n° 2005-528 DC du 15 décembre 2005)

Se saisissant d'office des articles 5 et 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le Conseil constitutionnel a relevé que les dispositions de ces articles n'étaient pas conformes à la règle, fixée par l'article 17 de la loi organique du 1 ^er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF) selon laquelle les versements aux fonds de concours ont un caractère volontaire.

Le Conseil constitutionnel a, en effet, estimé que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours précité n'entrait pas dans le cadre des dispositions de l'article 17 de la LOLF et qu'un tel prélèvement, en raison de son caractère obligatoire, ne figurait pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours.

Toutefois, considérant que l'intérêt général de valeur constitutionnelle qui s'attache à la protection sanitaire de la population justifie que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours, nécessaire en 2005 et 2006 à la mise en oeuvre des actions de prévention en cause, se poursuive jusqu'à la fin de l'année 2006, le Conseil constitutionnel a jugé que la méconnaissance, par les articles 5 et 64 de la loi déférée, des dispositions de la LOLF ne conduisait pas, en l'état, à les déclarer contraires à la Constitution.

Il a cependant validé ces articles sous la réserve que le financement de ces actions soit mis en conformité, à compter de l'année 2007, avec les nouvelles prescriptions organiques qui régissent les procédures comptables particulières d'affectation de recettes. Dès lors, il semble qu'à défaut d'une mise en conformité des modalités de financement du plan gouvernemental avec les dispositions de la LOLF, « la censure serait inévitable lors de l'examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale ».

Dès lors, se posait la question de savoir quelle serait la solution juridique retenue par le gouvernement pour se mettre en conformité avec les dispositions organiques évoquées par le Conseil constitutionnel. Le gouvernement a opté pour la création d'un établissement public dédié à ce financement .

Pour 2007, le FOPRIS a reçu une dotation de 175 millions d'euros de l'assurance maladie et une subvention de l'Etat de 179 millions d'euros (80 millions d'euros par décret d'avance, 34 millions d'euros en loi de finances rectificative, 61,5 millions d'euros en reports de crédits de l'exercice 2006 sur l'exercice 2007, 3,5 millions d'euros d'autres crédits) ^{15 ( * )} .

La loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur a transféré les biens, droits et obligations du FOPRIS au nouvel établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), créé par cette même loi.

b) Un nouvel établissement qui devra trouver sa place au sein du dispositif actuel des agences de sécurité sanitaire

(1) L'organisation et le fonctionnement de l'EPRUS

L'EPRUS est un établissement public de l'Etat à caractère administratif, placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé. Il a pour mission :

- la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire , sachant que la coordination et la doctrine de recours à la réserve sanitaire relève de la compétence de la direction générale de la santé (DGS) ;

- l'acquisition, la fabrication, l'importation, le stockage, la distribution et l'exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves ou pour répondre à des besoins de santé publique non couverts par ailleurs du fait notamment d'une rupture de commercialisation. L'EPRUS agit, dans ce cas, à la demande du ministre chargé de la santé et les produits resteront la propriété de l'Etat ;

- la mise en place, en son sein, d'un établissement pharmaceutique chargé de la fabrication et de l'exploitation de produits de santé nécessaires.

L'article L. 3135-4 du code de la santé publique prévoit que les recettes de l'EPRUS sont constituées par :

- des taxes prévues à son bénéfice ;

- des redevances pour services rendus ;

- le produit des ventes des produits et services ;

- les reversements et remboursements mentionnés à l'article L. 162-1-16 du code de la sécurité sociale ;

- une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale , répartie entre les régimes selon les règles définies à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ;

- des subventions, notamment de l'Etat ;

- des produits divers, dons et legs ;

- des emprunts.

Il est précisé que le montant de la contribution à la charge de l'assurance maladie ne peut excéder 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement. Cette disposition résulte d'un amendement adopté par le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Cette disposition portait sur le FOPRIS, auquel l'EPRUS succède.

En 2007, l'EPRUS comptera 17 équivalents temps plein travaillé (ETPT), et 35 ETPT en 2008 , répartis en quatre services principaux :

- le pôle « réserve sanitaire », dont les missions seront le recrutement, la formation des personnels destinés à constituer la réserve ;

- le pôle « produits de santé », chargé de l'acquisition et de la gestion des stocks des produits de santé nécessaires pour faire face à une crise sanitaire ;

- le pôle « mobilisation/projection », responsable de la mise à disposition des personnels et des produits de santé en cas de crise sanitaire ;

- le pôle « études », service d'appui scientifique et technique devant participer à l'anticipation des risques sanitaires. Il comprendra une cellule d'audit.

(2) La position de votre rapporteure spéciale

La mise en place de ce nouvel établissement devrait permettre une meilleure politique d'acquisition et de gestion des stocks de produits de santé, domaines dans lesquels , de l'avis même du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, l'administration centrale n'était pas à même de mener une action efficace .

Par ailleurs, la création de l'EPRUS, par la suppression concomitante du FOPRIS, devrait permettre une meilleure lisibilité et un meilleur suivi des crédits inscrits sur le programme « Veille et sécurité sanitaires » , les abondements, en cours d'exécution budgétaire, par voie de fonds de concours étant, en quelque sorte, remplacés par l'inscription d'une subvention pour charge de service public en loi de finances initiale.

Néanmoins, votre rapporteure spéciale tient à souligner la nécessité pour ce nouvel établissement de trouver sa place au sein du dispositif actuel de gestion des crises sanitaires . En particulier, elle souhaite attirer l'attention sur l'indispensable articulation et coordination des actions de l'EPRUS avec les autres acteurs intervenant en matière de gestion des crises sanitaires :

- les agences de sécurité sanitaire et, plus particulièrement de l'Institut de veille sanitaire (INVS) qui, en vertu de la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique ^{16 ( * )} , doit contribuer à la gestion des situations de crises sanitaires, en proposant aux pouvoirs publics toute mesure ou action nécessaire ;

- le département des urgences sanitaires (DUS), créé par arrêté du 14 octobre 2004, et placé auprès du directeur général de la santé, qui a notamment pour mission de réceptionner les alertes sanitaires de niveau national ou international et de préparer des plans de réponse aux grandes menaces sanitaires ;

- le centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS), chargé de vérifier les données d'alerte auprès de leur émetteur qui sont ensuite analysées au sein du DUS ;

- le comité de gestion interministérielle des crises (COGIC) de la direction de la défense et de la sécurité civile du ministère de l'Intérieur qui est le lieu de veille et de mobilisation des différents moyens de secours et d'intervention, dès lors qu'une crise, sanitaire ou autre, nécessite une organisation de sa gestion au plan national.

Votre rapporteure spéciale s'interroge également sur les chevauchements possibles de compétences entre le pôle « études » de l'EPRUS , chargé de l'analyse prospective des risques sanitaires, avec d'autres instances aux compétences similaires , en particulier :

- la mission d'analyse stratégique, de prospective et d'appui scientifique (MASPRAS) de la direction générale de la santé ;

- le Haut conseil de santé publique (HCSP) , qui aux termes de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique, doit apporter aux pouvoirs publics des « réflexions prospectives » sur les questions de santé publique.

Enfin, votre rapporteure spéciale regrette que le transfert, à l'EPRUS, de compétences de la direction générale de la santé , auparavant chargée de l'acquisition et de la gestion des stocks de produits de santé en cas de crise sanitaire, ne se soit pas accompagné d'un transfert de personnel .

Pour votre rapporteure spéciale, la création de ce nouvel établissement révèle, une fois encore, la construction par sédimentation du dispositif de sécurité sanitaire , sans étude d'impact préalable et sans vision claire de l'Etat en la matière.

c) Le financement de l'EPRUS

En 2008, la subvention pour charge de service public de l'EPRUS devrait s'élever à 75 millions d'euros en autorisations d'engagement et 55 millions d'euros en crédits de paiement .

Votre rapporteure spéciale note que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 fixe à 75 millions d'euros le montant de la contribution des régimes d'assurance maladie pour 2008 au financement de l'EPRUS.

La subvention totale de l'EPRUS (contribution de l'assurance maladie et subvention de l'Etat) diminuerait donc de moitié entre 2007 et 2008, passant de 354 millions d'euros à 150 millions d'euros. Interrogé sur ce point par votre rapporteure spéciale, le ministère chargé de la santé a indiqué que cette diminution de crédits résulterait d'un moindre besoin de crédits en 2008, en raison de forts reports de crédits non consommés et du fait que les dépenses prévisionnelles pour 2008 seraient essentiellement des dépenses de renouvellement de stocks de produits nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires.

Les dépenses prévisionnelles de l'EPRUS en 2008

(en milliers d'euros)

	Dépenses de personnel	Dépenses de fonctionnement	Dépenses d'investissement	Total
Fonctionnement de l'EPRUS	2.500	17.200	0	19.700
Acquisitions, actions et renouvellements des stocks dans le cadre de la pandémie grippale	0	100.000	0	100.000
Acquisitions, actions et renouvellements des stocks dans le cadre de la lutte contre les menaces bio-terroristes	0	23.400	0	23.400
Autres besoins	0	1.900	0	1.900
Réserve sanitaire	0	5.000	0	5.000
TOTAL				150.000

Source : annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008

Votre rapporteure spéciale s'interroge fortement sur la qualité de gestion des crédits destinés à l'EPRUS et auparavant au FOPRIS . En effet, d'après les informations recueillies par votre rapporteure spéciale auprès du directeur général de l'EPRUS, sur les 354 millions d'euros d'AE et les 241 millions d'euros de CP transférés à l'EPRUS au titre de l'année 2007, il apparaît, au 20 novembre 2007, que 252,88 millions d'euros d'AE et 224,09 millions d'euros de CP n'ont pas été consommés .

Cette sous-consommation résulterait, selon le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, d'un retard dans la passation de marchés relatifs à l'acquisition de masques FFP2 (pour 85 millions d'euros), l'acquisition de masques chirurgicaux (pour 50 millions d'euros) et l'acquisition de Tamiflu (pour 92 millions d'euros). Si les décisions relatives à la passation de ces marchés n'étaient pas prises d'ici le 31 décembre 2007, la dotation de l'EPRUS pour 2008 s'élèverait donc à environ 402 millions d'euros en AE et 354 millions d'euros en CP .

Compte de résultat prévisionnel de l'EPRUS pour 2007
	Charges			Produits
	AE	CP		AE	CP
Achats	15,00	4,33	Subvention Etat 2007 EPRUS	179,00	66,00
Services extérieurs	0,08	0,08	Contribution AM* EPRUS	175,00	135,00
Autres services ext	0,06	0,06	Autres ressources	0,00	0,00
Autres charges
Dotation aux provisions	0,00	0,00	Solde FOPRIS en recettes (part Etat)	0,00	40,00
Personnel	0,28	0,28	Solde FOPRIS en recettes (part AM)	0,00	40,00
Activité FOPRIS	85,70	52,16
Total	101,12	56,91		354,00	281,00
Apport sur le FDR (en CP)					224,09
Disponible sur AE				252,88

*AM : assurance maladie

Source : EPRUS

Si votre rapporteure spéciale comprend les difficultés liées à la mise en place de ce nouvel établissement, elle insiste néanmoins sur la nécessité de veiller, dans les années à venir, à limiter au maximum les reports de crédits d'un exercice sur l'autre, ainsi que la constitution de fonds de roulement importants , afin de garantir la sincérité des inscriptions effectuées en loi de finances initiale .

Votre rapporteure spéciale s'interroge d'autant plus sur ces importants reports de crédits, que le décret d'avance du 6 avril 2007 ^{17 ( * )} a prévu l'ouverture, pour 2007, de 80 millions d'euros d'AE supplémentaires sur le programme « Veille et sécurité sanitaires », destinés à financer un programme de renouvellement et d'acquisition de produits et matériels médicaux, dans le cadre de la réactualisation du plan gouvernemental de prévention et de lutte « Pandémie grippale », qui relève désormais de la compétence de l'EPRUS. Il paraît, en effet, quelque peu contradictoire ou tout au moins révélateur d'une gestion peu efficace des crédits destinés au financement de la préparation et de la gestion des crises sanitaires, d'effectuer des reports de crédits, alors même que des crédits supplémentaires ont été ouverts par voie de décret d'avance . Votre rapporteure spéciale avait déjà soulevé cette question à l'occasion de l'examen du projet de loi de règlement pour 2006 ^{18 ( * )} .

S'agissant des modalités de financement de l'EPRUS, votre rapporteure spéciale s'interroge, comme en 2007, sur la participation, en la matière, de l'assurance maladie . En effet, si l'assurance maladie peut légitimement être mobilisée pour financer des mesures de prévention et de protection de la population face à un risque de pandémie grippale, il semble, en revanche, que l'achat des produits nécessaires pour faire face à ces menaces devrait relever, par nature, du budget de l'Etat au titre de ses missions régaliennes , en matière de santé publique et de sécurité civile. Par ailleurs, eu égard aux importants déficits auxquels doit faire face la branche maladie de la sécurité sociale, se pose la question de la pérennité réelle de cette ressource pour l'EPRUS .

* ¹³ Article 42 de la loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002.

* ¹⁴ Décision n° 2005-528 DC du 15 décembre 2005.

* ¹⁵ D'après le projet annuel de performances pour 2008 de la mission « Sécurité sanitaire ».

* ¹⁶ Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique.

* ¹⁷ Décret n° 2007-524 du 6 avril 2007 portant ouverture et annulation de crédits à titre d'avance.

* ¹⁸ Rapport n° 393 (2006-2007).