B. L'ABSENCE DES CRÉDITS DE PERSONNEL AU SEIN DE LA MISSION « SANTÉ »
Il convient de souligner que la mission « Santé » ne comprend pas de programme support .
Les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des différents programmes de la mission « Santé » sont ainsi regroupés au sein du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».
Les schémas de déversement analytique présentés dans les projets annuel de performances pour 2008 font apparaître une contribution globale du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » de plus de 309,5 millions d'euros aux actions menées dans le cadre de la mission « Santé », ce qui modifie le poids relatif des programmes, comme le montre le tableau ci-après.
C. DES DÉPENSES FISCALES TROIS FOIS SUPÉRIEURES AUX CRÉDITS BUDGÉTAIRES
Le montant des dépenses fiscales concourant à titre principal aux actions menées dans le cadre de ces programmes dépasse largement le montant des dotations budgétaires, puisqu'il atteint 1,39 milliard d'euros, soit plus de trois fois les crédits de la mission .
Votre rapporteur spécial estime nécessaire d'évaluer précisément l'efficacité et la pertinence des ces dépenses fiscales , qui se concentrent essentiellement sur trois dispositifs :
- taux de TVA de 2,1 % applicables aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins (1,09 milliard d'euros) ;
- les exonérations d'impôt sur le revenu des indemnités journalières servies au titre des maladies « longues et coûteuses » (210 millions d'euros) ;
- taux de TVA à 5,5 % pour les prestations de soins dispensées par les établissements thermaux autorisés (50 millions d'euros).
Votre rapporteur spécial observe que le rattachement des dépenses fiscales aux programmes varie d'une année sur l'autre . Ainsi, les exonérations d'impôt sur le revenu applicable aux indemnités journalières servies aux victimes d'accidents du travail étaient rattachées au programme « Santé publique et prévention » l'an dernier. Elles ne le sont plus dans le cadre du présent projet de loi de finances.
D. UNE MISSION « ANNEXE » DU BUDGET DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
La mission « Santé » présente enfin la caractéristique d'être particulièrement liée aux actions menées par la sécurité sociale, ce qui invite à relativiser la portée des crédits de la mission.
Le projet annuel de performances « Santé » souligne ainsi que la plus grande partie des actions menées au titre du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » sont financées sur le budget de l'assurance maladie, l'Etat n'intervenant que pour moins de 1 % du total des dépenses effectuées au titre de l'offre de soins. De la même manière, l'imbrication entre le programme « Santé publique et prévention » et l'assurance maladie est étroite.
En outre, certains opérateurs sont subventionnés par l'assurance maladie en parallèle de la subvention accordée par l'Etat. Dans le cas de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), c'est ainsi la subvention de l'Etat qui détermine la dotation versée par l'assurance maladie, suivant un rapport 1/3 Etat - 2/3 assurance maladie. L'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) reçoit également une subvention de l'assurance maladie très nettement supérieure à celle versée par l'Etat.
Ces quelques données amènent ainsi à relativiser le poids des crédits de cette mission, mais également à s'interroger sur la répartition ainsi effectuée entre loi de finances et loi de financement de la sécurité sociale, entre ce qui doit être du ressort de l'Etat et ce qui doit relever de l'assurance maladie.