TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE MM. XAVIER BERTRAND, MINISTRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, ET PHILIPPE BAS, MINISTRE DÉLÉGUÉ À LA SÉCURITÉ SOCIALE, AUX PERSONNES ÂGÉES, AUX PERSONNES HANDICAPÉES ET À LA FAMILLE, SUR LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2006
Réunie le mardi 18 octobre 2005 sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a procédé à l'audition de MM. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 .
Avant de présenter les mesures de ce projet de loi, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a rappelé les principes sur lesquels le Gouvernement entend conduire son action : la continuité dans la mise en oeuvre des réformes engagées, qu'il s'agisse de la réforme de l'assurance maladie grâce à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et à un changement durable des comportements des assurés sociaux ou de la politique familiale, qui contribue à long terme à l'avenir de notre système de protection sociale ; la détermination à rétablir l'équilibre des comptes sociaux pour disposer des moyens de moderniser le système social, de mieux l'organiser et de faire face aux défis futurs.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a précisé qu'après avoir sollicité, l'an dernier, la participation active des Français pour assurer le succès de la réforme de l'assurance maladie, le Gouvernement réclame aujourd'hui un effort particulier à l'industrie du médicament, ainsi qu'aux organismes complémentaires.
Par ailleurs, l'orientation solidaire de la réforme de 2004 se confirme, d'une part, avec l'amélioration du dispositif d'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire, d'autre part, avec l'augmentation du forfait de la couverture maladie universelle-complémentaire (CMU-C) destinée à inciter les organismes complémentaires à s'impliquer davantage dans la gestion de cette prestation. Vont dans le même sens le renforcement des plans « vieillissement et solidarités » et « Alzheimer », ainsi que l'augmentation des moyens consacrés à l'amélioration de la qualité de vie des personnes handicapées.
Après avoir considéré qu'en ouvrant le dossier de la démographie médicale, le Gouvernement souhaite assurer une meilleure répartition des médecins sur le territoire et garantir un égal accès aux soins pour tous, il a fait part de son engagement personnel à accompagner et à renforcer la modernisation de l'hôpital.
Puis M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a rappelé le contexte financier dans lequel ce projet de loi de financement de la sécurité sociale a été conçu. En 2005, le déficit de l'ensemble des branches du régime général sera stabilisé, par rapport à 2004, au niveau de 11,9 milliards d'euros, tandis que le solde de l'assurance maladie s'améliorera très nettement. L'équilibre de la sécurité sociale a pâti du ralentissement de 0,8 point de la croissance de la masse salariale qui s'est traduite par des recettes inférieures de 1,2 milliard d'euros aux prévisions initiales.
La réduction significative du déficit de l'assurance maladie (11,6 milliards d'euros en 2004 ; 8,3 milliards d'euros attendus en 2005) est conforme aux engagements du Gouvernement et illustre les premiers effets positifs de la réforme. Il s'agit d'une rupture très nette par rapport à la précédente tendance au creusement du déficit. Cette amélioration ne suffit toutefois pas à compenser les soldes négatifs enregistrés par les autres branches. Le déficit de la branche famille passe ainsi de 400 millions d'euros à 1,1 milliard d'euros en 2005, en raison du dynamisme de trois catégories de prestations : les aides au logement, les prestations d'action sociale et surtout la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). Le déficit de l'assurance vieillesse devrait ainsi atteindre 2 milliards d'euros en 2005, du fait principalement de la montée en charge du dispositif « carrières longues » permettant des départs anticipés à la retraite entre 56 et 58 ans. L'ambition du Gouvernement est de ramener, en 2006, le solde des quatre branches à 8,9 milliards d'euros, soit une baisse de 25 %.
Conformément à la tradition, les grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité sociale ont été exposées, avant même sa présentation en conseil des ministres et son dépôt sur le bureau des deux assemblées parlementaires, aux membres de la commission des comptes de la sécurité sociale. Il a indiqué qu'à l'avenir l'avant-projet de ce texte majeur sera transmis en même temps aux caisses et aux parlementaires, afin que l'ensemble des acteurs institutionnels du système de protection sociale disposent d'une information transparente et exhaustive aussitôt que possible.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a exposé ensuite le détail du texte.
En ce qui concerne l'assurance maladie, il a observé au préalable que, grâce aux premiers résultats de la réforme engagée en 2004, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2005 sera respecté, pour la première fois depuis de nombreuses années. Le rythme de progression des soins de ville, qui était de 7 à 8 % par an jusqu'en 2003, est revenu à 1,9 % sur les huit premiers mois de l'année 2005, malgré une épidémie de grippe hivernale. On constate ainsi la quasi-stabilisation des honoraires médicaux, liée à l'évolution modérée du nombre des consultations, et la diminution de 2,6 % sur les huit premiers mois de l'année des indemnités journalières, qui avaient augmenté de 10 % en 2002 et de 6,6 % en 2003.
Les Français ont adhéré à la réforme de l'assurance maladie si l'on en juge les changements de comportement constatés à ce jour : près de 32 millions d'assurés sociaux, soit les deux tiers, ont désigné leur médecin traitant. Par ailleurs, les règles du parcours de soins entreront en vigueur à partir du 1 er janvier 2006, avec la mise en oeuvre des contrats responsables entre les assurances complémentaires et les patients, et l'instauration de la majoration de participation pour les assurés qui ne passent pas par leur médecin traitant.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a jugé qu'il convient d'approfondir cette mobilisation collective pour qu'elle produise des effets durables. Dans cet esprit, l'article 57 du projet de loi de financement de la sécurité sociale vise à renforcer la lutte contre les fraudes et les abus. Le contrôle des indemnités journalières et les sanctions contre les comportements abusifs doivent permettre de réaliser 150 millions d'euros d'économies, grâce en particulier à l'obligation pour les caisses de sécurité sociale d'engager des poursuites lorsqu'elles détectent des fraudes, à un meilleur suivi des associations de domiciliation, au renforcement de la coopération entre les organismes de sécurité sociale, et à un meilleur contrôle des ressources perçues à l'étranger pour éviter que des personnes ne bénéficient gratuitement de la CMU, alors qu'elles disposent, par ailleurs, de revenus confortables dans leur pays d'origine.
Il a précisé que près de 900 millions d'euros d'économies sont attendus de la poursuite de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, notamment par des actions spécifiques sur les actes de biologie et les transports sanitaires. Dans le domaine de la biologie, l'article 27 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit, conformément à une recommandation formulée par la Cour des comptes, de simplifier la procédure en cas de simple adaptation de la nomenclature.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a ensuite précisé que la mise en oeuvre du plan « médicament » se traduira par une baisse de 13 %, au 1 er janvier 2006, des prix des médicaments génériques en France et par la poursuite des différents aspects du plan sur les produits de santé (montée en charge des nouveaux conditionnements de trois mois, baisse du prix des spécialités que le progrès médical permet de produire à meilleur coût et consolidation du système conventionnel avec le Comité économique des produits de santé pour le prix du médicament à l'hôpital). La politique de substitution volontaire menée de concert avec les professionnels de santé - pharmaciens et médecins - a produit des résultats positifs : en trois ans, la part des médicaments génériques dans les prescriptions est passée de 30 à 60 % et 89 % des Français se déclarent aujourd'hui favorables à ces médicaments.
Au sujet de l'adaptation de la prise en charge des produits dont la Haute Autorité de santé a jugé le service médical rendu insuffisant, il a indiqué que 156 médicaments seront retirés du remboursement à partir du 1 er mars 2006 et que 62 autres, appartenant à la classe des veinotoniques, verront leur prise en charge ramenée de façon temporaire à 15 % jusqu'au début de 2008. Parallèlement, une baisse de 20 % sera appliquée au tarif de ces produits. Outre les patients et l'assurance maladie obligatoire, les assureurs complémentaires bénéficieront de cette mesure, puisqu'ils seront libres de prendre en charge, ou non, ces traitements au-delà du taux de 15 %, dans la logique des contrats responsables.
Puis M . Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a indiqué que l'aménagement des contributions de l'industrie pharmaceutique à la modération des dépenses d'assurance maladie repose sur deux mesures exposées à l'article 15 du projet de loi :
- une augmentation de la taxe sur le chiffre d'affaires de médicaments remboursables, dont le taux sera porté, à titre exceptionnel en 2006, de 0,6 % à 1,96 %, ce qui permettra de dégager 300 millions d'euros ;
- l'élargissement, aux médicaments vendus par les pharmacies hospitalières aux patients de ville, des accords conventionnels prix-volume (clause de sauvegarde) passés entre les industriels et le comité économique des produits de santé (CEPS).
Il a précisé qu'en dehors des contributions supplémentaires mises à la charge de l'industrie pharmaceutique, le solde de la branche maladie devrait s'améliorer du fait de l'ensemble des mesures d'économie sur les médicaments, dont l'impact global est évalué à 2,1 milliards d'euros. Il a réaffirmé qu'il convient de mieux gérer l'assurance maladie, mais aussi de réorganiser à moyen terme le système hospitalier et d'agir sur la répartition des professions de santé sur le territoire national.
Constatant que les différents acteurs du monde hospitalier ont engagé une mutation de grande ampleur nécessitant un certain temps d'adaptation, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , s'est félicité de voir les établissements de santé s'approprier les réformes mises en oeuvre depuis 2002, comme les nouvelles règles de gouvernance et de planification, la modernisation de la gestion et la tarification à l'activité.
Après avoir déclaré ne pas ignorer la situation financière tendue de nombreux établissements de santé et le défi considérable que représentent ces évolutions, il a précisé que le Gouvernement souhaite accompagner les hôpitaux dans leurs efforts d'adaptation. Ainsi, les moyens consacrés aux établissements hospitaliers progresseront de plus de 2 milliards d'euros en 2006, soit 3,4 % en valeur relative, après prise en compte du dépassement de 2005, afin de faire face à l'inflation et à l'accroissement de la masse salariale, mais également de financer la relance de l'investissement prévue, dans le cadre du plan Hôpital 2007 et dans les différents plans thématiques de santé publique (plans urgences, cancer, périnatalité, santé mentale et maladies rares).
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a affirmé qu'en définissant de nouvelles modalités de financement pour les établissements de santé, le Gouvernement a souhaité que les règles de tarification à l'activité deviennent plus justes et équitables et soient harmonisées entre le secteur public et le secteur privé « dans la limite des écarts justifiés par les différences dans la nature des charges ».
Constatant que la mesure de ces écarts apparaît difficile et complexe et que les outils nécessaires ne sont pas encore disponibles, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a jugé préférable de prendre le temps de mener à bien tous les travaux préparatoires utiles. Une mission a été ainsi confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur ce sujet, dont les conclusions seront rendues à la fin 2005. Le calendrier initial de mise en oeuvre de la convergence sera alors adapté et l'échéance intermédiaire de 2008 modifiée en conséquence. Il a souhaité parallèlement que soit élaborée une échelle de coût commune aux établissements publics et privés, gage d'une transparence accrue, tout en se félicitant de la suppression prochaine des contraintes de la carte sanitaire, à l'occasion de la prochaine publication des nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). La définition d'objectifs quantifiés d'activité, dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens négociés entre les établissements de santé et les Agences régionales d'hospitalisation (ARH), doit aussi permettre de lier l'évolution de l'activité des établissements à celle des besoins de santé de la population.
Il a également noté que le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) sera doté de 327 millions d'euros afin de soutenir l'investissement des établissements et leur modernisation sociale. Une partie des subventions d'investissement sera remplacée par des aides en fonctionnement permettant de prendre en charge les surcoûts liés à un recours accru à l'emprunt.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a précisé que le volet hospitalier du plan de réforme de l'assurance maladie sera poursuivi : la maîtrise médicalisée doit être étendue à l'amélioration de la politique des achats et à la gestion interne des établissements. La responsabilisation des prescripteurs hospitaliers doit être engagée, comme cela a été le cas pour leurs collègues exerçant en ville.
Après avoir indiqué que la question de la démographie des professions de santé revêt à ses yeux un caractère prioritaire, il s'est félicité que trois articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale comportent des dispositions en ce sens qui complètent ainsi les mesures déjà prises par le Gouvernement pour améliorer la répartition des professionnels sur le territoire des professions de santé. Il s'agit en particulier des aides conventionnelles à l'installation qui sont élargies aux remplaçants dans des zones déficitaires : les patients qui consulteront un médecin récemment installé et qui n'est pas leur médecin traitant, ne se verront pas, dans ce cas précis, appliquer une majoration du ticket modérateur. Ainsi la constitution de patientèles des jeunes médecins ne sera pas pénalisée. La durée de cette dispense, qui devrait être de l'ordre de quatre à cinq ans, sera fixée par décret après concertation avec l'ensemble des acteurs concernés. Il a observé, par ailleurs, que les moyens du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) seront renforcés et que le Gouvernement lancera d'ici au 1 er janvier 2006 un plan dit de démographie médicale destiné à garantir à tous un égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire.
M . Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a souligné que pour favoriser le retour à l'emploi des chômeurs reprenant une activité, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit également des mesures visant à éviter la rupture des droits aux indemnités journalières maladie et maternité.
Après avoir relevé que, face au risque de pandémie de grippe d'origine aviaire, l'assurance maladie apportera une dotation accrue au fonds de concours des plans de réponse aux menaces sanitaires graves (176 millions d'euros en 2005 et 175 millions d'euros en 2006), il a indiqué que le Gouvernement proposera par amendement au Parlement de porter cet effort à 200 millions d'euros lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Au total, et compte tenu de l'ensemble de ces mesures, la progression de l'ONDAM s'établira en 2005 à 2,7 % (à champ constant) ou à 2,5 %, si l'on exclut l'apport de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). L'objectif des dépenses des établissements de santé devrait augmenter de 3,4 % ; celui des soins de ville hors produits de santé de 3,2 %.
Il a considéré qu'atteindre l'objectif de réduction de 25 % du déficit de la sécurité sociale suppose d'affecter des recettes complémentaires à l'assurance maladie. Le plan de redressement conçu à l'été 2004 avait en effet été bâti sur des hypothèses de croissance de la masse salariale de 4,7 %, alors que la prévision d'évolution de la masse salariale s'établit aujourd'hui à 3,7 %. Cette différence d'un point représente un manque à gagner d'un milliard d'euros de recettes pour la branche maladie.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a souligné que si le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit notamment, pour compenser cette perte, de prélever par anticipation les intérêts capitalisés des plans d'épargne logement de plus de dix ans, il ne s'agit pas d'un nouvel impôt : les règles d'assujettissement des plans d'épargne logement (PEL) et le taux des cotisations perçues ne sont pas modifiés et ces sommes étaient dues, en tout état de cause, au dénouement du plan. Il convient d'ajouter à cette mesure un ensemble de dispositions ponctuelles, dont l'impact global est évalué à 172 millions d'euros :
- l'assujettissement aux cotisations sociales des indemnités de rupture, pour la fraction qui dépasse un seuil de 182.000 euros (correspondant au versement d'une indemnité de licenciement égale à dix-huit mois de salaires pour un salarié gagnant 10.064 euros par mois). Il s'agit pour le Gouvernement de mettre fin aux exonérations de charges dont peuvent bénéficier des indemnités de rupture versées pour des montants parfois très élevés. Les indemnités conventionnelles demeurent toutefois exonérées quel que soit leur montant ;
- le passage du forfait hospitalier de 14 à 15 euros, comme cela avait été prévu dès 2004 ;
- la suppression de l'abattement de 30 % de cotisations patronales créé en 1992 pour les salariés à temps partiel, qui a cessé de s'appliquer aux nouvelles embauches depuis le 1 er janvier 2001 pour les entreprises de plus de vingt salariés et depuis le 1 er janvier 2003 pour les entreprises de moins de vingt salariés. Les employeurs pourront remplacer les anciennes aides par le dispositif d'allégement général des cotisations sociales dit « réduction Fillon », qui apparaît d'ailleurs plus avantageux pour une rémunération inférieure à 1,33 salaire minimum de croissance (SMIC) ;
- le renforcement des moyens de lutte contre le travail dissimulé, par l'instauration d'un système de sanctions administratives permettant d'exclure du bénéfice des aides à l'emploi les entreprises dans lesquelles des situations de travail dissimulé ont été constatées ;
- l'obligation faite aux annonceurs d'accompagner les publicités alimentaires de messages à caractère sanitaire ou, à défaut, de verser une contribution financière à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES). Cette mesure s'inscrit dans le cadre de la politique de la lutte contre l'obésité.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a par ailleurs expliqué le contenu de l'article du projet de loi de financement de la sécurité sociale tendant à instaurer une participation plafonnée à 18 euros sur les actes d'une valeur supérieure à 91 euros, qui n'a sans doute pas été présenté avec toute l'exactitude requise. Aujourd'hui, lorsqu'un assuré social reçoit, en ville ou dans le cadre d'une hospitalisation, des soins médicaux d'un coût de plus de 91 euros, il est dispensé de ticket modérateur ; dans le même temps, une participation de 18 euros est laissée à la charge de l'assuré pour un acte de 90 euros effectué à l'hôpital. Cette distorsion de situations est anormale et c'est pourquoi le Gouvernement souhaite étendre cette participation aux actes d'une valeur supérieure à 91 euros et aux séjours hospitaliers au cours desquels un tel acte a été pratiqué. Dans un souci de justice, la participation ne sera pas fixée en pourcentage de la valeur de l'acte, mais plafonnée à 18 euros, quel que soit le montant total des frais encourus. Par ailleurs, elle ne concernera pas les personnes bénéficiant d'une exonération totale, c'est-à-dire les femmes enceintes, les nouveau-nés hospitalisés, les titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ou d'une pension d'invalidité, ni les six millions de personnes reconnues atteintes d'une affection de longue durée. Elle ne portera pas non plus sur les actes de biologie et de radiologie. De surcroît, pour les 92 % de Français qui en disposent, cette participation sera prise en charge par les organismes de protection sociale complémentaire et l'Etat l'assumera pour les 4,7 millions de personnes couvertes par la CMU-C. Les Français qui, pour des raisons financières, renoncent actuellement à souscrire un contrat de couverture complémentaire, bénéficieront, pour leur part, d'une augmentation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire instaurée par la loi du 13 août 2004.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a par ailleurs précisé que, pour inciter les organismes d'assurance complémentaire à s'impliquer davantage dans la gestion du dispositif de la CMU C, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit également d'augmenter de 11,6 % le montant du forfait qui leur est versé et qui passera de 304,52 euros à 340 euros par an. Si le taux de la taxe sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires au profit du fonds CMU sera bien relevé de 1,75 % à 2,5 %, ce qui représentera environ 200 millions d'euros, cette hausse sera très inférieure aux économies que les organismes d'assurance complémentaire réaliseront grâce aux mesures d'économies sur le médicament proposées par ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
En conclusion, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a insisté sur l'ampleur de l'objectif de redressement que se fixe le Gouvernement : une réduction de 25 % du déficit consolidé des branches de sécurité sociale, c'est-à-dire l'effort le plus important réalisé pour l'ensemble des finances publiques et des finances sociales. Il a réaffirmé qu'il ne s'agit pas de rechercher le retour à l'équilibre pour lui-même, mais d'améliorer la qualité du service rendu à la population. C'est ainsi que les économies déjà réalisées n'ont pas empêché la mise sur le marché, en 2005, de 196 nouveaux médicaments, dont une molécule très coûteuse permettant aux malades atteints d'un cancer d'espérer une rémission d'une durée moyenne de deux mois, que le Royaume-Uni avait, pour sa part, refusée sur des critères financiers. Il s'est également félicité de la progression de 9 % des dépenses dans le domaine de la dépendance et de 6 % pour le handicap, ainsi que de la forte progression à venir du budget d'action sociale de la caisse nationale d'allocations familiales (+ 7,5 % par an pendant quatre ans).
S'agissant de la branche famille, il a relevé le caractère conjoncturel du déficit : les recettes sont indexées sur la masse salariale, dont la progression est mécaniquement supérieure à l'évolution générale des prix sur laquelle reposent les dépenses. Pour le risque vieillesse, il a observé que la hausse des cotisations du 1 er janvier 2006 permettra de réduire de 600 millions d'euros le solde négatif de la branche (1,4 milliard d'euros en 2006 contre 2 milliards en 2005). Il s'est également réjoui que les recettes fiscales transférées à la sécurité sociale - 15 milliards d'euros (dont 10 milliards d'euros pour la TVA et 5 milliards pour la taxe sur les salaires) - assurent la compensation des exonérations de charges décidées par l'État.
Il a enfin insisté sur l'urgence qu'il y a à régler le problème de la perception du minimum vieillesse par des ressortissants étrangers résidant hors de France, qui bénéficient de cet avantage alors même qu'ils ne travaillent plus depuis longtemps dans notre pays ou qu'ils n'y ont séjourné qu'une courte période. L'effet d'aubaine joue d'ailleurs à plein, car il s'agit d'une allocation différentielle. Il a précisé que cette brèche dans la réglementation concerne aujourd'hui 260.000 personnes et que les dépenses engagées à ce titre progressent à un rythme annuel de 10 à 15 %. Le souci de réaliser des économies se conjugue ici à un impératif de justice pour les assurés sociaux, ce qui conduit les pouvoirs publics à mettre fin à cette situation.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie , a estimé qu'il serait utile, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, de s'inspirer des méthodes de travail utilisées pour le projet de loi de finances. Il a constaté que le ministre des finances n'est pas contraint, comme l'est celui des affaires sociales, de réaliser la prouesse consistant à présenter, en une seule fois et jusque dans le détail, l'ensemble des budgets dont il a la charge. De plus, l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale conduit le Parlement à se prononcer sur 400 milliards d'euros de dépenses par an, soit plus que les 290 milliards d'euros du budget de l'Etat. Il a précisé, par ailleurs, que la commission des affaires sociales souhaite tout particulièrement débattre en séance publique de la situation financière du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et du fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA), deux questions que le ministre n'a pas évoquées lors de son intervention.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie , a souhaité connaître la position du ministre sur l'initiative prise par la commission des finances de l'Assemblée nationale pour intégrer dans la prochaine loi de finances une disposition sur la « barémisation » des charges sociales. Sans juger du fond, il s'est demandé si, sur la forme, un tel amendement ne devait pas, pour le moins, figurer dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. A défaut, cette situation conduirait à fixer en loi de finances les règles applicables aux cotisations sociales. Il apparaît au minimum indispensable qu'une coordination entre ces deux textes soit réalisée.
Puis il a interrogé le ministre sur le sens qu'il convient de donner à l'article 41 du projet de loi de finances pour 2006 proposant de transférer à la sécurité sociale un panier de recettes fiscales destiné à assurer la compensation des allégements de charges décidés par l'État : la rédaction actuelle risque en effet de ne pas offrir, au-delà de l'horizon 2006, les garanties suffisantes pour permettre une compensation à l'euro près des exonérations de charges.
Après avoir observé que les mesures prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour remédier à la situation préoccupante du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ne semblent pas être à la hauteur de son déficit croissant, il a souhaité savoir si le Gouvernement a l'intention de prendre d'autres initiatives en la matière. Il a relevé que la Cour des comptes a souligné, dans son dernier rapport, que même une baisse sensible du chômage ne permettrait pas de rétablir à court terme l'équilibre de ce fonds.
A titre incident, M. Nicolas About, président , a confirmé que la conférence des présidents du 18 octobre 2005 a décidé que l'examen en séance publique du projet de loi de financement de la sécurité sociale accordera une place particulière à l'organisation d'un débat sur le FSV et le FFIPSA.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie , s'est interrogé sur la suite qui pourrait être donnée à la proposition de la Cour des comptes consistant à améliorer la lisibilité des comptes de la sécurité sociale par la consolidation de ceux du FSV avec ceux de la branche vieillesse.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , s'est déclaré disposé à compléter l'information des sénateurs. D'ailleurs, l'engagement pris d'adresser, à partir de l'année prochaine, l'avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale au Parlement en même temps qu'aux caisses de sécurité sociale, et ce, dès la réunion du mois de septembre de la commission des comptes de la sécurité sociale, sera de nature à améliorer les conditions d'examen de ce texte majeur.
S'agissant de la question de la « barémisation » des charges sociales, il a rappelé au préalable qu'il s'agit d'une réflexion de la commission des finances de l'Assemblée nationale visant à rendre progressives les cotisations des employeurs, jusqu'au seuil plafond d'exonération. Il a estimé qu'une réforme de cette nature risquerait de perturber les petites entreprises et ne saurait être improvisée. Sur le fond, il a fait part de ses réserves quant aux conséquences d'un tel amendement, qui rendrait impossible la compensation à la sécurité sociale des exonérations de charges décidée par l'État.
Il s'est félicité du transfert à la sécurité sociale d'importantes recettes fiscales : 95 % du produit de la taxe sur les salaires, une part des droits sur les alcools, la taxe sur les primes d'assurance automobile, la taxe sur les contributions patronales destinées à financer la prévoyance complémentaire ainsi qu'une part de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) assise sur les tabacs et les produits de pharmacie.
En réponse aux préoccupations sur l'avenir du FSV, il a indiqué que plusieurs mesures permettront d'améliorer la situation de ce fonds, à commencer par l'élargissement de l'assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) et le passage à une périodicité annuelle de perception des cotisations sociales dues au titre des intérêts des plans d'épargne logement, qui accroîtront les recettes de respectivement 50 et 150 millions d'euros en 2006. Par ailleurs, dans la mesure où il ne sera plus possible pour les personnes résidant à l'étranger et ayant travaillé en France dans un passé lointain de percevoir le minimum vieillesse, les comptes sociaux seront soulagés d'une dépense évaluée à 900 millions d'euros d'ici 2010 (dont 50 millions dès 2006 et 100 millions en 2007).
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a estimé trop élevé le déficit du FFIPSA et a considéré qu'il n'appartient pas au régime général de faire face à une telle charge. Après avoir rappelé solennellement que les fondements de la protection sociale agricole font l'objet, depuis 1962, d'un pacte entre la Nation et les agriculteurs, il a précisé que les ministères du budget et de l'agriculture, qui sont les principaux intervenants sur ce dossier, ainsi que ses propres services, réfléchissent actuellement au moyen de rétablir la situation financière de ce fonds. Par ailleurs, il n'a pas jugé opportun de donner suite à la recommandation de la Cour des comptes tendant à réaliser une présentation consolidée du solde du FSV et de celui de la branche vieillesse et ce, dans la mesure où ils relèvent de deux logiques différentes, la solidarité nationale, d'une part, la sécurité sociale, d'autre part.
Après avoir indiqué le montant des dépenses des établissements de santé tarifiés à l'activité (45,8 milliards d'euros pour 2006), M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie , a souligné l'importance de l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale proposant de redéfinir les conditions de la convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés. Il a souhaité connaître les objectifs du Gouvernement pour ce qui concerne la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A). Il s'est également interrogé sur la date prévisionnelle de publication des dispositions réglementaires d'application nécessaires à l'entrée en vigueur des mesures législatives récentes dans le domaine du développement des bonnes pratiques à l'hôpital (article 13 de la loi du 13 août 2004, article 16 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005) et des dispositifs de contrôle de la T2A (article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005).
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie , a pris acte de la position de la fédération hospitalière de France, qui considère que l'objectif de progression retenu pour l'Ondam hospitalier (+ 3,44 % en 2006) serait inférieur de 1 % au niveau nécessaire pour assainir la situation financière des hôpitaux et mettre ainsi un terme à la pratique des reports de charges d'une année sur l'autre. Il s'est également demandé pourquoi seuls les veinotoniques ont fait l'objet de mesures spécifiques, alors qu'il existe d'autres médicaments présentant un service médical rendu qualifié d'insuffisant.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a reconnu que la question de la convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés apparaît particulièrement ardue : la loi elle-même a prévu que cette convergence s'organise « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ». Cela nécessitera un examen attentif et il faudra du temps pour que des groupes de travail constitués à cet effet rendent leurs conclusions. Une étude nationale des coûts sera lancée à partir du 1 er janvier 2006, et ses résultats devraient être disponibles à l'automne 2007.
Il a rappelé que l'objectif de mise en oeuvre de la tarification à l'activité constitue l'un des quatre volets du plan Hôpital 2007, en plus de l'assouplissement de la planification sanitaire, de la relance des investissements et de la réorganisation interne des établissements. Des démarches ont par ailleurs été engagées pour organiser le passage à la T2A des soins de santé et de réadaptation. Il a estimé que le chantier des bonnes pratiques à l'hôpital rejoint l'esprit de la nouvelle convention médicale et s'est réjoui que ce travail soit déjà très avancé pour les antibiotiques. Après avoir considéré que les prescriptions internes à l'hôpital doivent également prendre en compte ces nouvelles habitudes de travail, il a indiqué qu'un décret sera publié avant la fin de l'année afin de préciser les modalités de contrôle des règles de codage des établissements.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie , a jugé qu'il est important que les ARH et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) puissent toutes deux contrôler l'identification des médecins prescripteurs. Selon lui, beaucoup reste à faire dans le domaine du contrôle et le décret attendu doit rapidement être publié. D'une façon générale, il a considéré qu'il convient d'éviter que n'apparaisse un décalage entre l'hôpital et la médecine de ville.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a souligné que l'Ondam hospitalier augmentera de 3,4 %, c'est-à-dire plus que tous les autres postes de dépense. Jugeant que ce niveau donne des marges de manoeuvre pour réorganiser les hôpitaux, il s'est élevé, à l'inverse, contre les critiques tendant à accréditer l'idée que la dépense hospitalière progresserait trop vite au regard de l'effort imposé à la médecine de ville. Il a rappelé que l'évolution de l'Ondam hospitalier doit être appréciée sur une longue période, qu'elle a été en moyenne moins volatile que les dépenses de la médecine de ville et que son rythme de progression était autrefois deux fois inférieur à celui de l'ensemble de l'Ondam.
M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse , a noté que l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale propose de créer les conditions du sauvetage des régimes additionnels de retraite dits « ASV » (avantage social vieillesse) des professions médicales et paramédicales conventionnées. Ces régimes, gérés par les cinq sections de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL) en charge de ces professions, se trouvent aujourd'hui en situation de « banqueroute virtuelle », selon les termes employés par le Premier président de la Cour des comptes, lors de son audition du 11 octobre dernier. Dans ce contexte difficile, il a souhaité connaître la manière dont le Gouvernement entend, pour reprendre les termes de l'exposé des motifs du projet de loi, améliorer la gouvernance de ces régimes, ouvrir la possibilité par voie réglementaire de moduler la valeur des points selon leur période d'acquisition, afin de permettre un traitement équitable entre les générations et créer une cotisation d'ajustement non créatrice de droits qui marque une solidarité des actifs vis-à-vis des retraités.
Il a souhaité également avoir confirmation que le Gouvernement a finalement renoncé à son intention initiale d'affecter l'excédent 2004 de la CNAV au fonds de solidarité vieillesse. Il a observé que ce montant de 255 millions d'euros apparaît de toute façon très modique et a estimé, d'une façon générale, que la faiblesse des abondements du fonds de réserve des retraites (F2R) réalisés depuis sa création ne lui permettra pas, quoi qu'il arrive, d'atteindre l'objectif initial fixé sous la précédente législature et consistant à disposer de 150 milliards d'euros d'encours à l'horizon 2020.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a indiqué que le Gouvernement avait tenu compte des réserves exprimées par les partenaires sociaux et la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) en décidant de supprimer cette disposition du projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'excédent 2004 de la CNAV sera donc bien affecté au F2R. Reconnaissant par ailleurs que la question de l'alimentation du F2R se pose, il a précisé que le Gouvernement considère que cette institution continue à jouer un rôle utile et doit être maintenue.
Il a souligné que les régimes additionnels de retraite ASV des professions médicales et paramédicales conventionnées sont affectés par des déséquilibres démographiques préoccupants. L'objectif du Gouvernement, dans l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, consiste à modifier leurs modes de gouvernance pour rendre ensuite leur réforme possible, en étroite concertation avec les professionnels concernés et ce, progressivement, en fonction de la situation de chacun de ces régimes.
Il a déclaré que le Gouvernement n'oublie pas que les retraites ASV ont été instituées à partir de 1971 dans le cadre de la politique conventionnelle et qu'il est nécessaire que la contribution de l'assurance maladie soit maintenue à l'avenir. Celle-ci s'apparente au demeurant à ses yeux à la contribution employeur des professionnels salariés dans les régimes de droit commun.
Au nom de M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille, M. Nicolas About, président , s'est d'abord interrogé sur les modalités, passées et futures, du financement du déficit de cette branche. Tout en prenant acte du gel du transfert des majorations de pensions pour enfant à la caisse nationale des allocations familiales (CNAF), il a voulu savoir si le Gouvernement envisage d'attribuer de nouvelles recettes à la branche famille et au FSV pour mettre fin au phénomène de transfert des déficits entre ces deux organismes. Il a enfin souhaité connaître les raisons qui ont conduit le Gouvernement à choisir un calcul forfaitaire, et non pas proportionnel au salaire antérieur, du nouveau complément optionnel de libre choix d'activité et à en limiter l'accès aux parents de trois enfants et plus.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, à la famille, aux personnes âgées et aux personnes handicapées , a rappelé que la branche famille avait longtemps connu des exercices excédentaires, ce qui lui avait permis de constituer les réserves de trésorerie qui lui donnent les moyens de faire face aux déficits enregistrés ces trois dernières années.
Il a souligné le caractère purement conjoncturel du déficit de la branche famille, à la différence de celui de l'assurance maladie. Le déficit actuel de la branche tient en grande partie au caractère contracyclique des prestations familiales et des allocations logement versées sous condition de ressources, ainsi qu'à la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). Il a toutefois insisté sur le fait que les dépenses de la branche, indexées sur les prix, connaîtraient, sur le long terme, une évolution moins dynamique que ses recettes, indexées pour leur part sur les salaires.
Il a ensuite indiqué que, pour le Gouvernement, le débat sur le financement des majorations de pension pour enfant est clos.
S'agissant de l'accompagnement du désir d'enfant des familles, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, à la famille, aux personnes âgées et aux personnes handicapées , a d'abord voulu souligner l'originalité du modèle familial français, lequel permet aux deux parents de travailler. Il a insisté sur le fait que le dynamisme démographique de la population française, en comparaison de ses voisins européens, prouve que le développement de la famille est compatible avec un fort taux d'activité des femmes. L'objectif du Gouvernement est de permettre aux parents d'avoir le nombre d'enfants qu'ils souhaitent, soit en moyenne 2,5 enfants par femme alors que le taux de fécondité réel est de 1,92 enfant.
Les efforts du Gouvernement ont d'abord porté sur le développement de l'offre de places en crèche. S'agissant plus précisément du nouveau complément optionnel de libre choix d'activité, il a précisé que le fait de ramener sa durée à un an permettra de lutter contre les difficultés de réinsertion professionnelle des femmes, souvent peu qualifiées, qui cessent de travailler pour élever leurs enfants. Il a enfin expliqué que le principe d'universalité des prestations familiales s'oppose au versement d'une prestation proportionnelle au salaire antérieur, donc croissant avec le revenu, ce qui explique le choix par le Gouvernement d'une allocation forfaitaire.
Abordant ensuite les aspects relatifs à la branche accidents du travail-maladies professionnelles, au nom de son rapporteur, M. Gérard Dériot, M. Nicolas About, président , a voulu savoir si l'augmentation de 0,1 point de la cotisation accidents du travail des employeurs constitue une mesure pérenne et quel serait son rendement. Il s'est également enquis des orientations de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion récemment conclue avec l'État.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, à la famille, aux personnes âgées et aux personnes handicapées , a précisé que le Gouvernement ne s'était résolu à augmenter la cotisation accidents du travail des employeurs que devant l'incapacité des partenaires sociaux à s'accorder sur une réforme de la gouvernance de la branche. La hausse de cette cotisation apporterait 400 millions d'euros de recettes nouvelles à la branche.
Il a, par ailleurs, exposé les trois orientations principales de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion de la branche accidents du travail-maladies professionnelles : l'amélioration de la prévention, conformément aux objectifs du plan « Santé au travail » 2005 2009, l'amélioration de la qualité du service rendu aux usagers et, enfin, le renforcement des capacités d'adaptation de la branche.
M. Louis Souvet a évoqué la question de l'automédication et s'est soucié du caractère « placebo » des spécialités achetées par les patients dans ce cadre.
M. Jean-Pierre Godefroy a fait part des inquiétudes que lui inspire le plan « Démographie médicale », déplorant son caractère peu incitatif en matière d'installation dans les régions connaissant une pénurie de médecins. Il a estimé que le seul relèvement du numerus clausus ne résoudrait pas la question et qu'il pourrait même être à l'origine d'effets pervers.
M. François Autain a rappelé que le déficit de la sécurité sociale avait atteint un niveau record en 2004 et a souligné que la stabilisation évoquée avec satisfaction par le ministre signifie, de fait, que le déficit reste toujours à ce niveau record. Prenant acte de la réduction du déficit de l'assurance maladie, il a remarqué que cette baisse résulte uniquement des recettes nouvelles dégagées par la réforme de l'assurance maladie et non de la maîtrise médicalisée des dépenses.
Il a fait part de sa perplexité devant la divergence de chiffrage du déficit du régime général entre le Gouvernement, la commission des comptes de la sécurité sociale et la Cour des comptes, la même question se posant également pour l'évaluation des dettes de l'État à l'égard de la sécurité sociale. Il a concédé que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) sera effectivement respecté en 2005, tout en soulignant que les dépenses d'hospitalisation restent sur une tendance de progression soutenue.
Evoquant ensuite le rôle grandissant des organismes complémentaires, M. François Autain a estimé qu'il est anormal que leur union nationale, l'Unocam, ne soit pas consultée pour avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il a toutefois regretté la place croissante laissée aux organismes complémentaires, dénonçant une privatisation rampante de l'assurance maladie. Il a qualifié d'anormalement faible le taux de croissance prévisionnel de l'Ondam pour 2006, estimant que ce procédé vise en fait à permettre l'intervention d'une maîtrise comptable des dépenses, sous l'impulsion du comité d'alerte qui sera contraint d'intervenir du fait d'un objectif intenable. Il a en particulier souligné le caractère peu vraisemblable de la progression quasi nulle des dépenses de médicaments.
Revenant sur la question du déremboursement des spécialités à service médical rendu insuffisant, il a estimé que les économies attendues de ces mesures sont factices, les médecins ayant tendance à remplacer ces médicaments par d'autres, souvent plus chers. Il a enfin voulu connaître le chiffrage des fraudes et des abus justifiant les mesures de lutte prévues par le projet de loi de financement. Il a déploré que l'on s'attache uniquement aux abus commis par les patients et qu'on ignore ceux des praticiens. A cet égard, il a estimé que les accords de bon usage des soins sont davantage une manière déguisée d'augmenter les honoraires des médecins qu'une façon efficace de contrôler les bonnes pratiques.
M. Roland Muzeau a souhaité connaître le détail de ce que recouvrent les exonérations de charges retracées par le projet de loi de financement. Il a tenu à attirer l'attention sur la situation, à son sens catastrophique, de la branche accidents du travail maladies professionnelles qui pâtit notamment de la sous-déclaration des accidents du travail. Il a souhaité connaître les modalités de financement du plan « Santé au travail » annoncé par le Gouvernement.
Mme Valérie Létard a fait part de l'inquiétude de sa collègue, Anne-Marie Payet, sur le problème de la consommation d'alcool par les femmes enceintes. Elle a voulu savoir si le Gouvernement avait tranché la question de la forme - message écrit ou pictogramme - à donner au message sanitaire prévu par la loi à leur intention, soulignant par ailleurs que les professionnels du secteur ont demandé un délai d'un à deux ans pour le mettre en oeuvre.
M. Francis Giraud a insisté sur la nécessité d'un changement des comportements, tant en matière de prescription que de consommation de soins. Il a estimé que cette politique commence à porter ses fruits pour les soins de ville et qu'il faut poursuivre les efforts engagés à l'hôpital, celui-ci n'étant pas - contrairement aux idées reçues - étranger à la notion de bonne gouvernance. Il a également plaidé pour que des efforts soient mis en oeuvre en matière de prévention, de formation initiale et continue des médecins et de démographie médicale.
M. Paul Blanc a demandé s'il est envisageable de rétablir des cursus d'études spéciales.
M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités , a insisté en premier lieu sur l'amélioration de la situation de la sécurité sociale, résultant des réformes entreprises depuis quelques années, et souligné qu'elle garantit la pérennité du système de protection sociale. Le déficit tendanciel de l'assurance maladie en 2005 était de 16 milliards d'euros et la réforme intervenue l'an passé a permis de le ramener à environ 8 milliards, la moitié seulement de ce redressement étant acquise par une hausse des prélèvements.
Répondant à M. Louis Souvet, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a noté que l'automédication est plus développée dans certains pays étrangers qu'en France, cet écart pouvant s'expliquer par les réserves du corps médical sur cette pratique, et indiqué qu'il convient de veiller au respect de normes de qualité en la matière. Concernant les veinotoniques, le Gouvernement, constatant l'absence d'alternative thérapeutique, a décidé la création d'un taux intermédiaire de remboursement de 15 % applicable pendant les deux prochaines années. Il entend également obtenir de l'industrie pharmaceutique une baisse du prix des médicaments déremboursés.
En réponse à M. Jean-Pierre Godefroy, le ministre a affirmé que le Gouvernement est déterminé à relever le défi posé par la démographie médicale, comme l'attestent les mesures contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui vont au-delà des préconisations du rapport Berland et qui seront, en outre, complétées par des mesures règlementaires et conventionnelles. Le système de santé supporte encore les conséquences de décisions erronées prises dans le passé, telles que la fermeture d'hôpitaux locaux ou une diminution exagérée du numerus clausus pour les études médicales. Le ministre a également évoqué l'importance de la complémentarité entre tous les acteurs du système de santé.
En réponse à M. François Autain, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités , a indiqué que le médicament doit être payé à son juste prix et souhaité, pour atteindre cet objectif, un effort supplémentaire de la part des mutuelles et de l'industrie pharmaceutique, les patients ayant déjà largement contribué au redressement des comptes de l'assurance maladie, notamment par leur adhésion massive au dispositif du médecin traitant.
Afin d'améliorer l'information des parlementaires, il a annoncé que l'avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale leur serait transmis, l'année prochaine, en même temps qu'il sera présenté aux caisses pour avis.
Abordant la question des fraudes, il a indiqué qu'elles correspondent à 0,5 % des dépenses, soit 650 millions d'euros par an. Inacceptable d'un point de vue éthique, en ce qu'elle sape la légitimité du régime de solidarité, chaque fraude à la sécurité sociale fera systématiquement l'objet de poursuites et de demandes de remboursement.
Répondant à Mme Valérie Létard, il a indiqué que le Gouvernement n'a pas encore été saisi de la difficulté soulevée par Mme Anne-Marie Payet mais qu'il allait l'examiner attentivement. Il a ajouté que le ministère prendra prochainement des initiatives en matière de lutte contre l'obésité.
A M. Francis Giraud, il a répondu que l'hôpital est désormais la priorité du Gouvernement et s'est déclaré déterminé à mettre en oeuvre la totalité du plan « Hôpital 2007 », mais également à aller au-delà, notamment en matière d'investissements hospitaliers. Après avoir rappelé que le problème de la démographie médicale se pose aussi en milieu hospitalier, il a souhaité que la politique de prévention soit renforcée, estimant qu'elle permettrait de dégager des économies à plus long terme. Il a enfin rappelé que la mise en oeuvre des contrats responsables avait permis de réaliser de réels progrès.
Répondant à M. Paul Blanc, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités , a souligné qu'il convient aussi de réfléchir à une réforme du contenu des études médicales, afin que les étudiants connaissent mieux le système de santé et acquièrent une véritable culture de prévention. Il a insisté sur l'importance de la formation médicale continue.
Après que Mme Gisèle Printz s'est interrogée sur les raisons du non remboursement par la sécurité sociale des dépenses occasionnées par les examens permettant de diagnostiquer l'ostéoporose chez les femmes, le ministre s'est engagé à consulter la Haute autorité de santé sur cette question.
M. Jean-Pierre Godefroy a alors regretté que le délai moyen pour obtenir un double examen de dépistage du cancer du sein dans sa région soit de huit mois.
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille , a ensuite répondu à M. François Autain que les chiffres du Gouvernement et de la Cour des comptes sur le déficit de la sécurité sociale concordent. A M. Roland Muzeau, il a indiqué que 21,6 milliards d'euros seraient consacrés, en 2006, à la compensation des allégements de charge, dont 18,9 milliards d'euros au titre des allégements généraux, le solde correspondant à certains allégements spécifiques. Il a rappelé que la moitié seulement des allégements de charges était compensée au moment du vote de la loi Veil en 1994, alors que cette proportion est aujourd'hui de 90 %.
Concernant le plan « Santé au travail », il a souligné qu'il comporte des mesures de prévention, qui sont susceptibles d'avoir un effet positif sur les comptes de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, mais que les dépenses qu'il occasionne figureront en loi de finances et non dans la loi de financement de la sécurité sociale. Regrettant que les partenaires sociaux n'aient pas encore ouvert de négociations en vue de la réforme de la branche, il s'est prononcé en faveur de modalités de financement incitant davantage les entreprises à la prévention.