TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE M. PHILIPPE DOUSTE-BLAZY, MINISTRE DE LA SANTÉ ET DE LA PROTECTION SOCIALE, ET DE M. XAVIER BERTRAND, SECRÉTAIRE D'ÉTAT À L'ASSURANCE MALADIE
Réunie le jeudi 21 octobre 2004 sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a procédé à l'audition de M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale , et de M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie , sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 200 5.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale , a en préambule souligné le caractère particulier du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, qui s'inscrit à la suite de trois réformes sociales majeures mises en oeuvre par le Gouvernement : la réforme des retraites, la réforme de l'assurance maladie et la loi relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. L'importance et le contenu de ces lois expliquent cette année l'ampleur limitée du projet de loi de financement.
Il a insisté sur la volonté du Gouvernement d'aboutir à une mise en oeuvre rapide de ces réformes afin de sauvegarder la sécurité sociale, jusqu'ici fragilisée par une crise financière et institutionnelle majeure.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, s'est félicité, à ce titre, que l'action menée récemment ait permis de préserver les retraites par répartition et de construire un système plus juste et plus solidaire, dont participe la possibilité d'un départ en retraite anticipée offerte aux assurés justifiant de carrières longues ; elle a également rénové la politique familiale pour l'adapter aux besoins de la société, avec l'instauration de la prestation d'accueil du jeune enfant, et a refondé la politique de santé publique en donnant toute sa place à la prévention. Il s'est enfin réjoui du contenu de la réforme de l'assurance maladie qui permettra de garantir la pérennité des acquis de celle-ci, tant à l'hôpital que dans le secteur ambulatoire.
Il a affirmé ensuite que, grâce au contenu de cette réforme, les comptes sociaux, dont le déficit atteint plus de 14 milliards d'euros en 2004, amorceront un redressement sensible en 2005. Ce déficit était en premier lieu imputable à la faible croissance des recettes due à la conjoncture économique morose de ces dernières années. En 2004, la sécurité sociale ne bénéficiera encore que faiblement du redémarrage de la croissance constatée au début de cette année, la masse salariale ne progressant pour sa part que de 2,6 %.
Il a insisté toutefois sur le caractère structurellement insuffisant des recettes pour faire face au dynamisme des dépenses qui demeure, en 2004, essentiellement le fait de l'assurance maladie, cette branche ayant atteint un déficit historique supérieur à 13 milliards d'euros.
Il a déclaré compter sur la réorganisation de l'offre de soins, la mise en place d'une gouvernance modernisée et le développement de la maîtrise médicalisée pour réaliser un véritable infléchissement de ces dépenses. Les derniers chiffres communiqués par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) permettent d'être optimistes sur ce point, car ils traduisent un ralentissement de l'évolution de plusieurs postes de coûts, dont les remboursements d'indemnités journalières, ou celui des médicaments en raison du développement des génériques.
Il a considéré, en outre, que le Gouvernement disposait de marges de manoeuvre nouvelles pour conduire une politique hospitalière, en raison de la fin de la montée en charge du financement des trente-cinq heures qui absorbaient jusqu'à présent la majorité des ressources nouvelles disponibles.
Au total, il a admis que le retour à l'équilibre des comptes sociaux résultera d'un processus dont l'année 2005 ne constitue qu'une étape, puisque l'assurance maladie accusera encore cette année-là un déficit de huit milliards d'euros.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale , a annoncé ensuite que la branche vieillesse du régime général connaîtra en 2005 un déficit de 14 milliards d'euros, ce déséquilibre étant dû à la montée en charge de la mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés. Il a en outre rappelé que le Gouvernement avait tenu compte de l'émotion provoquée par la perspective d'une réforme des conditions de ressources ouvrant droit à une pension de réversion au 1 er juillet 2006. Face à ces inquiétudes, le Gouvernement a préféré suspendre le décret initialement prévu et saisir le Conseil d'orientation des retraites (COR) afin qu'il examine la situation des droits dérivés en tenant compte de la nécessité d'assurer aux veufs et aux veuves la stabilité de leurs ressources. Les conclusions du COR sont attendues pour la fin du mois de novembre.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a insisté ensuite sur trois points importants du projet de loi de financement pour 2005.
En premier lieu, il a rappelé que la loi relative à l'assurance maladie avait invité les partenaires sociaux gestionnaires de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à engager des discussions sur son avenir, c'est-à-dire sur son organisation comme sur son financement, et à formuler des propositions au Gouvernement au plus tard pour l'été 2005.
Il a constaté que cette branche subissait un déficit en raison des dossiers de l'amiante. Le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) et le fonds de cessation anticipée d'activité (FCAATA) assument leurs missions dans des conditions satisfaisantes et conformes à la logique de solidarité nationale. Pour les alimenter, le projet de loi de financement pour 2005 prévoit la mise en place d'une contribution limitée pour les employeurs dont les salariés bénéficient du dispositif de préretraite FCAATA. Sur ce sujet, le Gouvernement souhaite l'instauration d'une réflexion sur la sécurisation de l'ensemble des procédures d'indemnisation. En effet, les arrêts du Conseil d'État de février 2004, qui ont reconnu la responsabilité de l'État dans la gestion de ce dossier, emportent des conséquences importantes dans la mise en oeuvre des procédures.
En deuxième lieu, il a souligné l'importance de l'intégration financière du régime spécial de retraite des industries électriques et gazières (IEG) au régime général, le Gouvernement poursuivant trois objectifs dans ce processus : la sécurisation des droits des salariés des industries concernées, la neutralité de l'opération pour le régime général et un impératif de clarté et de transparence pour la gestion de la soulte payée par ces entreprises afin de couvrir les droits futurs de ces salariés. Aussi bien est-ce pour cette dernière raison que le projet de loi prévoit l'affectation de ladite soulte à une section spécifique du fonds de réserve des retraites, sur laquelle seront reversées annuellement à la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) les sommes permettant d'assurer la neutralité de l'intégration.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a précisé que le Gouvernement avait poursuivi les négociations sur les enjeux financiers entre les industries électriques et gazières et la CNAVTS, ces négociations ayant abouti à fixer à 7,7 milliards d'euros le montant de la soulte, auxquels s'ajoute la prise en charge par le FSV des avantages familiaux du régime concerné.
En dernier lieu, il a insisté sur la nécessité de faire preuve de la plus grande transparence possible en matière comptable, afin de parachever les avancées réalisées pour améliorer la qualité des comptes sociaux et atteindre un objectif de certification de ces derniers dans des conditions dont les contours seront précisés progressivement.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance-maladie , a rappelé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 s'inscrit dans le contexte de la réforme de l'assurance maladie réalisée pendant l'été 2004. Cette réforme a été l'occasion d'un riche débat au Parlement, ayant permis de faire évoluer le texte du Gouvernement et d'approfondir un grand nombre de sujets : le médecin traitant, le dossier médical personnel ou encore la nouvelle gouvernance.
Il a insisté sur l'énergie déployée par le Gouvernement pour assurer une mise en oeuvre rapide de la réforme, par l'élaboration des décrets d'application, les premiers ayant été publiés le 5 octobre 2004.
Il a remarqué ensuite que l'exercice 2005 constituerait la première étape d'un retour vers l'équilibre pour la branche maladie, la réduction de son déficit étant significative puisqu'il revient de 13 à 8 milliards d'euros. Cette réduction est en premier lieu due à l'apport de recettes complémentaires prévues par le volet financier de la réforme qui contribue à réduire le déficit de 4,2 milliards d'euros, mais également à un projet ambitieux et réaliste en termes de maîtrise des dépenses pour 2005, puisque le Gouvernement propose au Parlement un objectif national de dépenses d'assurance-maladie (ONDAM) en augmentation de 3,2 % pour 2005.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance-maladie, a fait valoir que les experts estiment à 5,5 % la progression tendancielle de l'ONDAM, c'est-à-dire avant mesures liées à la réforme, mais a souligné que la mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée permettra de réaliser 1 milliard d'euros de moindres dépenses auxquelles se cumuleront 300 millions d'euros de maîtrise des charges d'indemnités journalières. La première étape du plan médicament permettra pour sa part de dégager près de 700 millions d'euros à travers le développement du générique et une politique des prix plus cohérente. La modernisation de la gestion hospitalière assurera une économie d'environ 200 millions d'euros grâce à une nouvelle politique d'achat, cette dernière ayant été expérimentée en 2004 dans quatorze établissements pilotes. Enfin, la contribution forfaitaire d'un euro et l'augmentation du forfait journalier autoriseront une moindre progression de l'ONDAM de 750 millions d'euros.
Il a ensuite souligné que l'ONDAM 2005 permettrait d'investir dans le système de santé 4 milliards d'euros supplémentaires, la moitié destinée au fonctionnement et à la modernisation des hôpitaux, 700 millions pour accompagner la politique de prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées ainsi qu'un meilleur remboursement des médicaments innovants afin de garantir à tous les assurés le bénéfice du progrès médical.
Il s'est félicité que cette politique démente les accusations de rationnement des soins qui sont parfois formulées et qu'elle traduise également la volonté forte de changer les comportements à travers la mise en oeuvre effective d'une maîtrise médicalisée des dépenses dont la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie fournit l'ensemble des outils.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance-maladie , a estimé, dans ce contexte, que l'année 2005 sera décisive pour la réforme de l'assurance maladie : le nouveau conseil d'administration de la CNAMTS doit se réunir le 28 octobre 2004, le décret relatif à la Haute autorité de santé sera publié dans les prochains jours, permettant ainsi une mise en place opérationnelle du schéma de nouvelle gouvernance de l'assurance maladie au 1er janvier prochain.
Il a souhaité que l'ensemble des acteurs, y compris les professionnels de santé, se mobilisent avec énergie pour le succès de cette réforme et, à travers leurs représentants dans les négociations conventionnelles, qu'ils assument leurs responsabilités pour garantir le respect des bonnes pratiques dans l'exercice quotidien de la médecine. Cette implication touche également les assurés, les acteurs de la filière médicament et les caisses d'assurance maladie, ces derniers étant les acteurs naturels de la maîtrise médicalisée.
En préambule, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers, a fait part de son souhait que le Parlement consacre à l'examen des lois de financement un délai plus conforme à l'importance de ce texte et a indiqué qu'il plaçait à ce titre de nombreux espoirs dans la réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Il a ensuite précisé qu'en raison du temps limité imparti à l'audition des ministres, il ne poserait qu'un nombre réduit de questions mais a souhaité, en contrepartie, des réponses écrites du Gouvernement aux autres questions qui ont été transmises et qui seront annexées au rapport.
Il a ensuite rappelé que le projet de loi de programmation pour la cohésion sociale prévoit la création d'un contrat d'avenir assorti d'un dispositif d'exonération de cotisations sociales. Or il a constaté que la compensation ne figure pas dans les projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale. Il a en conséquence demandé au Gouvernement de bien vouloir confirmer ou infirmer le fait que ce nouveau dispositif d'allégement de cotisations serait compensé à la sécurité sociale.
Concernant l'hôpital, il a voulu des précisions sur la part des recettes provenant des tarifs de prestations d'hospitalisation pour les activités médecine chirurgie obstétrique (MCO) ainsi que sur la part de l'enveloppe réservée aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) au sein de la dotation forfaitaire versée aux établissements publics. Il s'est interrogé sur l'opportunité d'introduire un véritable plan comptable unique dans les structures hospitalières et de renforcer et accélérer l'usage de la comptabilité analytique.
Il s'est enfin inquiété de la situation du fonds solidarité vieillesse, dont le déficit cumulé prévisionnel s'élèvera à 2,6 milliards d'euros à la fin de l'année 2005, et qui est désormais appelé à financer les avantages familiaux de retraite versés aux retraités des industries électriques et gazières.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale , a en premier lieu déclaré que le Gouvernement était favorable à un allongement du temps consacré à l'examen de loi de financement de la sécurité sociale. Il a ensuite précisé que, sans abandonner le principe de la compensation intégrale des exonérations de cotisations prévues par la loi du 25 juillet 1994 sur la sécurité sociale, dûment rappelé par la réforme de l'assurance maladie, le Gouvernement a décidé de ne pas compenser à la sécurité sociale les exonérations de cotisations accompagnant les contrats d'avenir. En effet, ceux-ci s'apparenteraient aux contrat emploi-solidarité et contrat emploi consolidé dont la création est antérieure à la loi de 1994 et ne donne pas lieu à compensation.
Concernant l'hôpital, il a rappelé que la mise en place de la tarification à l'activité serait progressive et que le Gouvernement espérait l'appliquer de 20 % à 30 % en 2005, cet objectif pouvant être atteint en fonction de l'évaluation qui sera réalisée avant la fin de l'année 2004. Il a précisé ensuite que l'activité MCO des établissements serait financée sur deux enveloppes, la première relative à la tarification à l'activité qui comprend une dotation complémentaire, la seconde relative au MIGAC qui couvre l'ensemble des missions d'intérêt général. Il a insisté sur l'évaluation nécessaire de l'hôpital public qui représente la moitié des dépenses de l'assurance maladie.
Concernant le fonds de solidarité vieillesse, il a admis que sa situation financière est très préoccupante à court terme, du fait des décisions prises pour le financement des trente-cinq heures et de l'allocation personnalisée d'autonomie, mais également en raison de la dégradation de l'emploi. En revanche, les perspectives futures de ce fonds permettent d'envisager à terme une amélioration spontanée de la situation comptable de ce fonds.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie , a rappelé que la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale sera réformée au cours de la session de printemps, que son examen aura lieu en premier lieu au Sénat et que cette réforme visera à introduire la notion de pluriannualité dans la fixation des objectifs, à clarifier le vote par branche, à sacraliser le principe de compensation des pertes de recettes pour la sécurité sociale et, enfin, à introduire une démarche d'évaluation systématique des budgets votés.
M. Nicolas About, président , a souligné que, sur proposition de la commission des affaires sociales, la conférence des présidents avait décidé d'organiser l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 en introduisant des discussions thématiques consacrées notamment à l'assurance maladie et aux accidents du travail et maladies professionnelles.
M. André Lardeux s'est inquiété de la dégradation financière de la branche accidents du travail maladies professionnelles, imputable aux indemnisations des victimes de l'amiante. Il a salué l'introduction d'une cotisation des entreprises responsables de ce phénomène mais a estimé qu'elle ne suffirait pas à couvrir les dépenses occasionnées par les indemnisations. Il s'est enfin inquiété des conséquences de l'article 12 du projet de loi sur le statut des personnels de l'enseignement privé.
M. Alain Gournac a salué la diminution des dépenses d'indemnités journalières. Il s'est ensuite interrogé sur les modalités permettant de réduire les fraudes relatives à la carte vitale.
M. Bernard Cazeau a demandé si l'ONDAM pour 2005 était calculé sur un chiffre initial rebasé et a souhaité connaître le montant des différentes enveloppes composant cet objectif. Il s'est inquiété des modalités de transferts financiers entre l'assurance maladie et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Il s'est enfin interrogé sur l'état d'avancement de la modernisation de la classification des actes médicaux.
Mme Isabelle Debré a souhaité obtenir des éléments d'information sur la situation de la réforme des pensions de réversion.
M. Guy Fisher a estimé trop élevé le coût du rachat d'annuités dans les régimes de retraite.
Mme Bernadette Dupont s'est inquiétée de la situation des jeunes veuves avec enfants à charge dans l'hypothèse d'une réduction du montant des pensions de réversion.
M. François Autain a déclaré ne pas partager l'optimisme du Gouvernement sur l'avenir de l'assurance maladie. Il s'est interrogé sur la possibilité d'un respect de l'ONDAM en l'absence de tout outil de maîtrise médicalisée des dépenses, ainsi que sur le coût des innovations introduites par la réforme de l'assurance maladie, comme le dossier médical partagé (DMP). Il a enfin souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur la possible augmentation du taux de cotisation de l'État employeur, suggérée par le rapport 2004 de la Cour des comptes sur la sécurité sociale.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a indiqué que le Gouvernement met en place de nouveaux outils de contrôle permettant de lutter efficacement contre les fraudes et les abus. Il a ensuite détaillé le contenu de l'ONDAM et a précisé que la classification des actes médicaux devrait être signée après négociation avec les médecins en fin d'année, simultanément avec la signature d'une nouvelle convention.
Il a ensuite déclaré que le Gouvernement réalisera une communication spéciale à destination de tous les élus sur le sujet de la réforme des pensions de réversion.
Il a enfin estimé que le dossier médical partagé aurait un coût mais que sa mise en oeuvre permettra d'optimiser la dispense des soins. Cette mise en oeuvre devra probablement être précédée d'une expérimentation sur une zone pilote.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie , a rappelé que la modification du régime des pensions de réversion trouvait sa source dans la loi portant réforme des retraites, cette dernière ayant pour objectif d'améliorer la situation des jeunes veuves. En contrepartie, les conditions de ressources applicables pour l'attribution de ces pensions devaient être révisées. Les conditions initialement proposées par le Gouvernement ayant suscité des inquiétudes pour le pouvoir d'achat des retraités, il a été décidé de solliciter du Conseil d'orientation des retraites la réalisation d'une expertise.