III. HÔPITAL 2007 : UN BILAN À MI-PARCOURS
Annoncé lors des débats parlementaires consacrés à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, le plan « Hôpital 2007 » devait redonner « ambition et espoir » au monde hospitalier.
Ce plan s'organise autour de quatre grandes orientations : soutien volontariste à l'investissement, rénovation du mode de financement des établissements, assouplissement des règles de planification et mise en oeuvre d'une nouvelle gouvernance au sein des établissements. Il s'annonce comme l'une des plus vastes réformes de l'hôpital depuis 1958.
Si la planification sanitaire et la nouvelle gouvernance ont été incluses dans les deux lois autorisant le Gouvernement à simplifier le droit par voie d'ordonnances votées en juillet 2003 et novembre 2004, l'investissement et les modalités de mise en oeuvre de la tarification à l'activité ont été abordés par les lois de financement de la sécurité sociale.
Il paraît donc pertinent, à l'occasion du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, de procéder à une première évaluation de l'état d'exécution de ce plan.
A. UN VOLET INVESTISSEMENT POUR ACCÉLÉRER LA RÉNOVATION DU PATRIMOINE ET LA MODERNISATION DE L'ÉQUIPEMENT HOSPITALIER
Le volet investissement du plan « Hôpital 2007 » prévoit de financer intégralement 10 milliards d'euros d'investissements supplémentaires entre 2003 et 2007, soit une augmentation de 30 % de l'investissement annuel moyen.
Ce projet global est conçu pour l'ensemble du parc hospitalier, aussi bien public que privé. Ses objectifs sont pluriels : moderniser un patrimoine immobilier vétuste, faciliter la mise en oeuvre des priorités de santé publique (plan cancer, plan urgences, plan santé mentale...) et assurer l'application des textes en vigueur sur les normes de sécurité (en 2002, 24 % des bâtiments des centres hospitaliers universitaires avaient reçu un avis défavorable des commissions préfectorales de sécurité).
1. L'apport de financements supplémentaires
A l'issue d'une phase de concertation préalable organisée par le ministère de la santé, les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ont présenté une liste de 937 opérations susceptibles de bénéficier d'un soutien financier dans le cadre du plan « Hôpital 2007 ».
Ces opérations ont été agréées par le ministre chargé de la santé. Le montant total des investissements nécessaires à la réalisation de ces projets s'établit à 10,2 milliards d'euros. Le montage financier se compose d'une participation de l'assurance maladie, à hauteur de 6 milliards d'euros, et du financement complémentaire réuni par les établissements de santé, essentiellement par recours à l'emprunt.
Ces sommes s'ajoutent aux 2,7 milliards d'euros d'investissements annuels habituels.
Les financements supplémentaires sont versés aux établissements concernés selon deux modalités distinctes : les aides en capital et les aides en fonctionnement. Dans les deux cas, l'attribution de l'aide fait l'objet d'une contractualisation entre l'ARH et l'établissement. Elle prend la forme d'un avenant aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) ou d'un engagement contractuel spécifique.
En raison de systèmes de financements distincts (la dotation globale d'un côté, la rémunération à la journée de l'autre), les aides en fonctionnement ne peuvent être versées dans les mêmes conditions aux établissements de santé publics et privés. Les ARH ont donc privilégié le recours aux aides en capital pour financer les investissements destinés aux établissements privés sous objectif quantifié national (OQN).
Ces aides en capital sont financées par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), à hauteur de 1,5 milliard d'euros. Les subventions attribuées par l'ARH à l'établissement de santé au titre du FMESPP sont payées par la Caisse des dépôts et consignations sur présentation du document contractuel signé et d'une facture attestant du début de réalisation des travaux ou de pièces justificatives attestant de l'acquisition du matériel.
Les aides en fonctionnement visent à compenser les surcoûts d'exploitation occasionnés par les emprunts contractés par les établissements de santé : frais financiers et dotations d'amortissements. Ils permettent également de couvrir les loyers versés dans le cadre d'opérations externalisées (marché global ou bail emphytéotique). Les aides au fonctionnement courant financées dans le cadre de l'ONDAM sont notifiées par l'ARH à l'établissement, selon les dispositions de l'engagement contractuel signé.
Ces subventions portent sur un montant total de 430 millions d'euros, soit une dotation moyenne annuelle de 90 millions d'euros. En 2003, pour le lancement du dispositif, seuls 70 millions d'euros ont été distribués.
La réussite de ce projet dépend étroitement des méthodes appliquées par le ministre chargé de la santé et ses services. La mise en place de la mission d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH) et des vingt-six chargés de missions régionaux a eu un effet extrêmement positif dans le déroulement des premières étapes du plan, notamment grâce à l'assistance accordée aux établissements de santé pour élaborer le cadre juridique et financier du projet et pour faciliter la réalisation et la diffusion de nouvelles modalités de maîtrise d'ouvrage.