DEUXIÈME PARTIE
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ASSURANCE MALADIE
I. ASSURANCE MALADIE : LA NÉCESSITÉ DE REDRESSER LES COMPTES
Tout au long de la précédente législature, votre commission s'est inquiétée de l'extrême fragilité des comptes sociaux et du déficit persistant de l'assurance maladie. L'année 2004 n'a pas permis d'inverser la tendance.
Confronté à la situation explosive des comptes de l'assurance maladie, le Gouvernement à présenté une réforme, axée sur le contrôle médicalisé des dépenses, qui s'est traduite par l'adoption de la loi du 13 août 2004.
L'objectif affiché est celui du retour à l'équilibre financier dès 2007.
A. LA DÉGRADATION DE LA SITUATION FINANCIÈRE S'EST POURSUIVIE
En 2003, on déplorait déjà la forte dégradation des comptes de l'assurance maladie, malgré un ralentissement du taux de progression des dépenses de santé.
Ce constat se répète en 2004, mais les premiers effets de la réforme devraient se faire sentir dès l'année prochaine.
1. Un déficit 2004 abyssal
En 2004, le déficit du régime général devrait atteindre son point le plus bas, à plus de 14 milliards d'euros, soit près de 4 milliards d'euros supérieur à celui enregistré en 2003.
Cette situation s'explique presque intégralement, comme les années précédentes, par l'impact du déficit de l'assurance maladie sur les comptes de la sécurité sociale ; avec 13,2 milliards d'euros, il atteint un niveau sans précédent, que Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a qualifié d'« abyssal ».
Au total, le déficit du régime général s'élève à 25,2 milliards sur la période 1999-2004 et le déficit cumulé de la branche est passé de 4,4 milliards d'euros en 2002 à 34,8 milliards en 2004.
Résultats du régime général
(en milliards d'euros)
|
|
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 (p) |
|
Maladie |
- 0,7 |
- 1,6 |
- 2,1 |
- 6,1 |
- 11,1 |
- 13,2 |
- 7,9 |
|
Accidents du travail |
0,2 |
0,4 |
0,0 |
0,0 |
- 0,5 |
- 0,5 |
- 0,7 |
|
Vieillesse |
0,8 |
0,5 |
1,5 |
1,7 |
0,9 |
- 0,1 |
- 1,4 |
|
Famille |
0,2 |
1,5 |
1,7 |
1,0 |
0,4 |
- 0,2 |
0,0 |
|
TOTAL |
0,5 |
0,7 |
1,2 |
- 3,4 |
- 10,2 |
- 14 |
- 10,1 |
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale - septembre 2004
En septembre 2004, la Commission des comptes de la sécurité sociale a souligné les effets de la conjoncture économique, qui s'est fortement ralentie à partir de 2002, sur la détérioration de ces comptes. En 2003, la croissance salariale avait été la plus basse depuis 1993 :
« Conséquence de cette évolution, la progression des produits liés aux revenus d'activités (cotisations, CSG, remboursements d'exonération) a été faible en 2003. Elle serait à peine plus élevée en 2004, malgré l'accélération de la masse salariale, en raison de l'incidence négative de plusieurs autres facteurs : effet plafond, baisse des cotisations des indépendants, modération des cotisations de secteur public. »
Le rapport annuel de la Cour des comptes pour 2004 met l'accent sur d'autres éléments d'explication et souligne l'effet des décisions prises par les pouvoirs publics sur la croissance des charges du régime général.
La Cour rappelle le poids financier de la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail dans les établissements de santé et médico-sociaux, dont le coût est évalué à 1,82 milliard d'euros pour la seule année 2003 et à 881 millions d'euros en 2004. Elle démontre ainsi l'effet, en année pleine, des hausses d'honoraires consenties en 2002, soit 435 millions d'euros.
Évolution des composantes de l'ONDAM
|
|
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
|
Soins de ville |
5,7 % |
4,4 % |
6,6 % |
7,8 % |
7,8 % |
7,5 % |
|
Établissements |
2,5 % |
2,5 % |
3,0 % |
4,2 % |
6,4 % |
5,2 % |
|
Dont : hôpitaux |
1,6 % |
2,3 % |
3,3 % |
3,7 % |
5,9 % |
4,8 % |
|
Cliniques privées |
3,4 % |
2,9 % |
0,6 % |
4,1 % |
7,3 % |
5,5 % |
|
Médico-social |
6,4 % |
3,3 % |
3,5 % |
7,4 % |
8,7 % |
6,6 % |
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale - juin 2004
Il reste que, comme le souligne la Commission des comptes, « le déficit actuel de la CNAM représente déjà 10 % de ses charges ; il correspond à la totalité des dépenses de médicaments remboursés ».