CHAPITRE II
-
Programmes de santé et dispositions de
prévention
Article 6 A (nouveau)
Visite médicale au cours de la
scolarité
Objet : Cet article vise à organiser un contrôle médical régulier tout au long de la scolarité obligatoire.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel adopté par l'Assemblée nationale sur proposition conjointe du rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales et de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz, complète la rédaction de l'article L. 2325-1 du code de la santé publique.
Il propose de mettre en place un contrôle médical et un dépistage régulier en milieu scolaire, exercé par les médecins scolaires avec le concours d'un service social, pendant la durée de la scolarité obligatoire et de le proposer au-delà pour les élèves et les étudiants scolarisés.
Ces dispositions garantissent que les élèves bénéficieront régulièrement d'un contrôle médical adapté. Elles contribuent à la cohérence des politiques de prévention menées en direction des enfants, sachant qu'à l'heure actuelle, la protection maternelle et infantile relève des départements, la médecine scolaire du ministère de l'éducation nationale, et les mesures générales de prévention du ministère chargé de la santé.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 6
(art. L. 1411-6 à L. 1411-9 du code de la santé
publique,
art. L. 321-1 du code de la sécurité
sociale)
Programmes nationaux de santé
Objet : Cet article définit l'objet des programmes de santé et les modalités de leur mise en oeuvre.
I - Le dispositif proposé
Jusqu'à présent, le code de la santé publique prévoyait uniquement la mise en oeuvre de programmes de dépistage organisés dans le cadre de la lutte contre les maladies aux conséquences mortelles évitables. Or, la politique de santé publique ne se limite pas à la lutte contre ces maladies mais vise également à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies, traumatismes ou incapacités.
Le paragraphe I de cet article dispose que les programmes de santé doivent désormais s'appuyer sur des consultations périodiques de prévention et des examens de dépistage ainsi que sur des actions d'information et d'éducation pour la santé.
Cette mesure est cruciale dans le dispositif proposé par le projet de loi pour deux raisons. Premièrement, les programmes de santé, au coeur de la politique de santé, sont arrêtés par l'État. L'article précise qu'ils sont déterminés par arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et, en tant que de besoin, des ministres intéressés. Il peut s'agir, par exemple, du ministre chargé du travail, pour la médecine du travail, qui peut mener des actions de sensibilisation et de prévention, ou du ministre chargé de l'éducation nationale responsable des services de santé scolaire et universitaire. Deuxièmement, ces programmes de santé correspondent à la définition globale de la politique de santé publique inscrite à l'article premier du présent projet de loi.
La loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale a introduit dans le code de la santé publique l'article L. 1411-2, qui prévoit la mise en place par l'État de « programmes de dépistage organisé » des maladies aux conséquences mortelles évitables. Ainsi, l'arrêté du 24 septembre 2001, pris par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, a fixé la liste des programmes de dépistage organisé. L'arrêté du 27 septembre 2001 a mis en place le dispositif des examens et tests concernant le dépistage organisé du cancer du sein. Aujourd'hui, ce dépistage a été généralisé sur l'ensemble du territoire national.
Or, ces programmes de dépistage ne recouvrent qu'une partie de la politique de santé publique telle que la définit le présent projet de loi. La politique de santé publique ne se limite pas à la lutte contre ces maladies mais vise aussi à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de celles-ci. Aussi, aux programmes de dépistage, il est ici proposé d'adjoindre des consultations médicales de prévention et des actions d'éducation pour la santé.
Ces programmes de santé auront pour objectif de lutter contre l'apparition d'un grand nombre de pathologies : asthme, diabète, hypertension artérielle, cancers.... Il s'agit de faire diminuer la « mortalité évitable », particulièrement élevée en France et qui peut être définie comme le décès intervenant avant l'âge de 65 ans.
Le paragraphe II coordonne les dispositions du code de la sécurité sociale pour tenir compte de la création des consultations de prévention et assurer leur prise en charge par l'assurance maladie. Sous son aspect anodin, cette mesure à une haute valeur symbolique. Jusqu'à présent, l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, qui définit le champ de l'assurance maladie, consacrait la primauté des soins sur la prévention en posant le principe général d'un financement de droit commun sur le « risque », les actes de prévention en étant exclus, à l'exception de quelques actes de dépistage et de vaccination. Cette mesure établit ainsi une forme de symétrie entre le financement des soins et celui de la prévention. L'assurance maladie sera donc mise à contribution deux fois, par la prise en charge des consultations de prévention et par la dotation versée au GRSP par l'intermédiaire du FNPEIS.
Le paragraphe III dispose que l'objet des consultations et la transmission des informations nécessaires à l'évaluation de ces programmes seront définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la protection sociale. Il introduit dans le code de la santé publique trois nouveaux articles : les articles L. 1411-7, L. 1411-8 et L. 1411-9.
L'article L. 1411-7 prévoit que des arrêtés des ministres chargés de la santé et de la protection sociale fixeront l'objet des consultations de prévention et des examens de dépistage, ainsi que leurs conditions de réalisation (équipement, modalités techniques...).
Le premier alinéa de l'article L. 1411-8 énumère ainsi les participants à la réalisation de tout ou partie des programmes de santé :
- tout professionnel de santé, quel que soit son mode d'exercice ;
- les établissements de santé (hôpitaux publics et cliniques privées) ;
- les établissements médico-sociaux ;
- tout organisme de soins et de prévention, public ou privé ;
- les services de la médecine du travail ;
- les services de santé scolaire et universitaire ;
- les services de protection maternelle et infantile (PMI).
Ces programmes de santé concernent donc l'ensemble des acteurs du système de santé.
Le second alinéa du même article L. 1411-8 précise que la participation des professionnels de santé libéraux est régie par le contrat de santé publique, cité à l'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale et mis en place par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002. Tout professionnel de santé conventionné peut adhérer individuellement à un contrat de santé publique qui ouvre droit à une rémunération forfaitaire et qui prévoit nécessairement un engagement du professionnel à participer, soit à des réseaux de soins, soit à des actions de prévention.
La convention médicale détermine les conditions générales de cette adhésion individuelle du professionnel. Le dépistage systématique du cancer colorectal dans des départements pilotes se fait dans le cadre de ces contrats d'un nouveau type.
La mise en oeuvre de ces programmes implique de nombreux partenaires de santé. La participation de l'État, des organismes d'assurance maladie, des collectivités territoriales et des organismes publics et privés à la mise en oeuvre des programmes de prévention fera donc l'objet de conventions entre les parties.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
A cet article, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements de précision ainsi qu'un amendement présenté par le rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales visant à prévoir la possibilité de faire remonter les informations tirées des observations des médecins qui réalisent ces consultations de prévention. Les garanties de confidentialité de ces données feront l'objet d'un avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).
III - La position de votre commission
Cet article, qui respecte les compétences aujourd'hui encore dévolues au département, prépare la mise en place d'une politique de prévention déterminée par l'État et qui aura recours à des opérateurs aussi divers que les collectivités locales, les associations et surtout les médecins libéraux qui sont ainsi invités, par l'intermédiaire des consultations de prévention, à participer à cette politique. Cette participation pourra se faire par l'intermédiaire de contrats de santé publique, ce qui suppose que les partenaires conventionnels établissent la convention-cadre sur la base de laquelle seront conclus ces contrats.
Les consultations de prévention, dont la liste sera fixée par arrêté ministériel, auront une forme semblable à celle mise en oeuvre dans le cadre du plan cancer. Elles seront prises en charge par l'assurance maladie, ce qui contribue à la cohérence d'ensemble du volet prévention mis en oeuvre par le présent projet de loi.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 7
(art. L. 3111-1, L. 3111-2, L. 3111-5 et L. 3116-1
du code de
la santé publique)
Politique vaccinale
Objet : Cet article a pour objet d'améliorer le dispositif d'élaboration et de suivi de la politique vaccinale et d'en organiser la mise en oeuvre.
I - Le dispositif proposé
La vaccination en France est caractérisée, sur le plan juridique, par un double régime : certaines sont obligatoires, d'autres sont simplement recommandées, pour l'ensemble de la population, ou pour certaines personnes seulement.
L'obligation vaccinale, parce qu'elle constitue une atteinte à l'intégrité physique, relève du législateur. Dans certaines circonstances (évolution de la situation épidémiologique, des connaissances médicales et scientifiques), la suspension d'une obligation vaccinale peut se justifier. Or la nécessité de recourir à une loi pour supprimer une obligation vaccinale rend aujourd'hui impossible une adaptation rapide de la politique vaccinale.
Le nouveau dispositif prévu au paragraphe I du présent article a donc essentiellement pour objet de réaffirmer le rôle de l'État dans la définition de la politique vaccinale et d'habiliter le Gouvernement à suspendre, par décret, une obligation vaccinale.
Il vise aussi à préserver la participation des services de médecine préventive (PMI, médecine du travail...) à la mise en oeuvre de la politique vaccinale, afin d'offrir à certaines populations (enfants, travailleurs) une prise en charge globale.
La paragraphe II rappelle le caractère obligatoire de la vaccination antitétanique par l'anotoxine et complète l'article L. 3111-2 en confirmant le caractère obligatoire de la vaccination antidiphtérique et en posant le principe de la responsabilité parentale pour l'exécution de cette mesure.
Enfin, le paragraphe III permet d'améliorer le suivi de la couverture vaccinale en rendant obligatoires certaines remontées d'informations à l'InVS, le système d'information de l'assurance maladie ne permettant pas actuellement de disposer de données fines de couverture vaccinale par âge ou par catégorie de population.
Il convient de souligner que cet article est à lire en parallèle avec l'objectif 42 du rapport annexé qui vise, pour les maladies à prévention vaccinale, à atteindre ou maintenir, selon les maladies, un taux de couverture vaccinale d'au moins 95 % aux âges appropriés, d'ici 2008.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Sur proposition du rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements.
Le premier soumet pour avis au Haut conseil de la santé publique les orientations définies en matière de politique vaccinale dans la mesure où celui-ci se voit attribuer les compétences autrefois détenues par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France.
Le second étend la liste des professionnels chargés de la mise en oeuvre de la politique vaccinale aux praticiens qui interviennent dans les centres municipaux de vaccination.
III - La position de votre commission
La définition de cette politique vaccinale s'inscrit comme un élément de la politique de prévention voulue par le ministre de la santé et relève des compétences de l'État énumérées à l'article L. 1411-1 du code de la santé publique.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 8
(art. L. 3114-6 et L. 3114-7 du code de la santé
publique)
Lutte contre les infections nosocomiales en médecine de
ville
Objet : Cet article complète le dispositif de lutte contre les infections liées aux soins.
I - Le dispositif proposé
Les infections nosocomiales ne se produisent pas seulement dans les établissements de santé publics ou privés. Toute situation dans laquelle des soins sont administrés à des patients en dehors des établissements de santé (cabinets médicaux, dentaires, de sages-femmes, centres de santé, centres infirmiers, de kinésithérapie, de podologie ou au domicile du patient) peut également être à l'origine d'infections, tant pour le patient que pour le professionnel de santé.
Or, l'obligation de lutter contre la transmission d'infections lors des soins à l'extérieur des établissements de santé ne repose aujourd'hui que sur des obligations professionnelles, déontologiques et éthiques. Les dispositions réglementaires, qui s'adressent aux établissements de santé, ne sont pas opposables aux professionnels qui exercent en dehors de ceux-ci.
Le présent article précise donc que les professionnels de santé et les directeurs de laboratoires d'analyses médicales exerçant en dehors des établissements de santé doivent, comme ces derniers, veiller à prévenir toutes infections liées à leur activité. Il permet, par arrêté ministériel, d'opposer à ces professionnels des règles de bonnes pratiques dans ce domaine.
La fréquence et la gravité potentielle des infections liées à ces soins sont largement sous-estimées en l'absence d'un système de surveillance épidémiologique adapté même si, depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, tout professionnel de santé ou établissement de santé doit déclarer à l'autorité administrative compétente « la survenance d'un accident médical, d'une affection iatrogène, d'une infection nosocomiale ».
Cette obligation, pour les professionnels libéraux, existe de fait dans les codes de déontologie, mais reste sans traduction législative. Or, ces obligations professionnelles déontologiques ne constituent pas une base juridique adaptée pour rendre opposables certaines règles de bonne pratique d'hygiène. Il est donc prévu, dans cet article, que les règles et précautions à respecter seront définies par arrêté du ministre chargé de la santé.
Des recommandations de bonne pratique sont en cours de rédaction, en concertation avec les représentants des professions concernées. Elles pourront, pour les actes à risque, être traduites sous forme réglementaire en application de cette nouvelle disposition.
Cette mesure aura un coût pour les professionnels libéraux. Une aide forfaitaire apportée par l'assurance maladie aux professionnels de santé exerçant en ville pour leur équipement, la sous-traitance de la stérilisation de matériels ou l'achat de matériels à usage unique est actuellement à l'étude. La dépense est estimée à 44 millions d'euros par an, sur trois ans.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Sur proposition de son rapporteur, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui précise, qu'en dehors des établissements de santé, les règles à respecter par les professionnels sont fixées par arrêté, car l'État n'a pas vocation à intervenir pour réglementer l'ensemble des pratiques de professionnels de santé en matière d'hygiène.
III - La position de votre commission
Votre commission se félicite des dispositions du présent article. En effet, dans les seuls établissements de santé, les maladies nosocomiales contribuent directement au décès d'environ 4.000 personnes, selon une estimation faite, sur le plan national, par les experts des centres de coordination de la lutte contre ces maladies.
Ces experts recommandent que la politique de lutte contre ces infections repose à la fois sur la sensibilisation des médecins et des personnels et sur l'instauration d'outils de surveillance. Les propositions du Gouvernement vont dans ce sens et contribuent à faire de la qualité un outil de régulation de notre système de santé.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 9
(art. L. 162-12-19 du code de la sécurité
sociale)
Définition par l'État des contrats de santé
publique
Objet : Cet article ouvre la possibilité pour l'État de se substituer aux parties conventionnelles pour la fixation, par voie réglementaire, des contrats de santé publique.
I - Le dispositif proposé
Créés par la loi du 6 mars 2002 relative à la rénovation des relations conventionnelles, les contrats de santé publique (article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale) doivent avoir été déterminés dans le cadre conventionnel, avant que les professionnels de santé puissent y adhérer individuellement. Ces contrats fixent les engagements des professionnels et ouvrent droit à une rémunération forfaitaire.
Cet article ouvre la possibilité pour l'État de se substituer aux parties conventionnelles pour fixer, par voie réglementaire, des contrats de santé publique. Le code de la sécurité sociale prévoit déjà cette faculté pour les contrats de bonne pratique et les accords de bon usage des soins.
Il est cependant nécessaire d'étendre ces dispositions aux contrats de santé publique, afin que les professionnels libéraux puissent, même en l'absence de convention, participer à la mise en oeuvre des programmes de prévention, et en particulier de la consultation de prévention.
II - La position de votre commission
Votre commission constate que le Gouvernement modifie par petites touches le dispositif conventionnel : après que la loi de financement pour 2004 a prévu de développer les volets régionaux des accords de bon usage de soins, des contrats de bonne pratique et des contrats de santé publique, le présent projet prolonge ces adaptations, même si en l'occurrence elles ne sont pas de même nature.
Votre commission regrette que cette évolution se fasse par strates successives et dans des textes de nature différente. Toutefois elle vous propose d'adopter cet article sans modification .