CHAPITRE II
-
Objectifs et plans régionaux de santé
publique
Article 2
(art. L. 1411-10 à L. 1411-13 du code de la santé
publique)
Politique de santé publique régionale
Objet : Le présent article a pour objet de redéfinir les responsabilités des acteurs régionaux en matière de définition et de mise en oeuvre de la politique de santé publique.
I - Le dispositif proposé
Comme le rappelle l'exposé des motifs du présent projet de loi, « la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé avait pour objectif d'affirmer la place des régions dans l'élaboration et la mise en oeuvre des politiques de santé en substituant aux conférences régionales de santé une structure unique : les conseils régionaux de santé ».
SCHÉMA MIS EN PLACE PAR LA LOI DU 4 MARS 2002
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Missions exercées au niveau régiona l |
Organes décisionnels |
Organes consultatifs |
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Santé publique |
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- définir les priorités régionales de santé publique |
Conseil régional de santé en formation plénière |
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- définir les programmes régionaux de santé |
Conseil régional de santé en formation plénière |
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Prévention |
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- définir les programmes de prévention et les orientations budgétaires correspondantes (dont les programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes démunies (PRAPS) |
Conseil régional de santé en formation plénière |
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Planification |
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- se prononcer sur les autorisations d'installations, d'équipements et d'activités sanitaires |
Directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) |
Conseil régional de santé en section spécialisée |
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- Elaborer la carte sanitaire |
Directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) |
Conseil régional de santé en section spécialisée |
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- Elaborer le SROS |
Directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) |
Conseil régional de santé en section spécialisée |
Votre commission 14 ( * ) avait d'ailleurs approuvé la philosophie générale qui conduisait à la création du conseil régional de santé, notamment le regroupement en une seule instance de compétences exercées par de multiples acteurs. Mais elle avait aussi attiré l'attention du précédent gouvernement sur le caractère nécessairement transitoire d'une telle organisation et s'était attachée à préciser le texte afin d'articuler les missions des conseils régionaux de santé avec les orientations de la politique de santé prévues par le texte.
Le présent article a pour objet de confirmer la place de la région comme un élément essentiel de la mise en oeuvre de la politique de santé publique, objectif que le Gouvernement a réaffirmé dans plusieurs textes, tels que le projet de loi relatif aux responsabilités locales ou encore la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui décline au niveau régional certains accords conventionnels (accords de bon usage de soins, contrats de bonne pratique et contrats de santé publique).
Le texte procède néanmoins à une réforme substantielle du dispositif mis en place par la loi du 4 mars 2002 qui n'avait pas fait la preuve de son efficacité.
A cet effet, le paragraphe I donne compétence au préfet de région pour définir les modalités de mise en oeuvre des objectifs et des plans nationaux de santé publique, en prenant en compte les spécificités régionales. Le conseil régional peut également définir des objectifs particuliers à la région.
La réalisation, dans chaque région, des objectifs nationaux de santé publique fait l'objet d'un plan régional de santé publique dont les objectifs sont pris en compte par le schéma régional d'organisation sanitaire qui détermine l'offre de soins. Le plan régional comporte obligatoirement un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies.
Le préfet dispose, pour la mise en oeuvre du plan régional, du groupement régional de santé publique (GRSP), opérateur créé par l'article 5 du présent projet de loi sous la forme d'un groupement d'intérêt public. Le préfet peut également, par voie de convention, faire appel à tout organisme compétent pour mettre en oeuvre des actions particulières.
Un comité régional de santé publique contribue à la définition et à l'évaluation des objectifs régionaux de santé publique de l'État. Présidé par le représentant de l'État, il associe notamment des représentants des collectivités territoriales, de l'assurance maladie, des usagers du système de santé et des professionnels de santé.
Le préfet de région organise les consultations régionales nécessaires à la préparation du plan régional de santé publique.
Projet d'architecture régionale - politiques de santé publique
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Représentant de l'État
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Préside
Préside
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Comité régional de santé publique :
instance stratégique qui définit les
orientations du plan régional de santé publique
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Consulte et associe
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Groupement régional de santé publique (GRSP) : organisme opérationnel de préparation et de pilotage du plan régional
État - collectivités territoriales - ARH - CRAM -
URCAM
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Niveau de concertation URML et professionnels de santé, établissement de santé, associations d'usagers, experts opérateurs associatifs, partenaires et sociaux, etc. |
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Mutualise les financements, sélectionne, finance les
projets
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Facilite la coordination de l'action technique
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On observera le rôle prépondérant du représentant de l'État dans la région qui assume une triple fonction de conception (il arrête le plan régional de santé publique), de consultation (du comité régional de santé publique consulté sur le plan de santé publique) et de mise en oeuvre (action pour laquelle il dispose du GRSP).
Le second point important du dispositif prévu est la mise en oeuvre, au niveau régional, des objectifs nationaux, soit les cent objectifs de santé publique et les cinq plans stratégiques répertoriés dans le rapport annexé à l'article 14 du présent texte.
Le législateur donne peu d'indications sur ce que devra être le contenu du plan régional et notamment sur le niveau d'indépendance dont disposera le représentant de l'État, ainsi que sur la « portée réelle » que pourra avoir l'avis du comité régional de santé publique.
En effet, devant cette multitude d'objectifs nationaux, et l'ampleur des plans stratégiques susceptibles de comporter eux-mêmes de nombreux objectifs différents, la question de l'autonomie de l'échelon régional dans la définition des objectifs et programmes régionaux apparaît centrale.
De la même façon, si la légitimité de l'État dans la détermination des politiques de santé ne saurait être mise en cause, il sera difficile de nouer des coopérations avec les collectivités territoriales, alors qu'actuellement les conseils généraux disposent toujours de compétences en matière de santé publique, dans un champ entièrement verrouillé par l'État, et avant même d'aborder l'épineuse question des contributions financières.
Le paragraphe II abroge les articles suivants du code de la santé publique, par cohérence avec la refonte du paysage institutionnel de la santé publique :
- L. 1411-1-1 instituant la Conférence nationale de santé, supprimée dans le dispositif initialement proposé ;
- L. 1411-1-2 précisant la composition de cette Conférence ;
- L. 1411-1-3 instituant le Haut conseil de la santé, qui disparaît au profit du Haut conseil de la santé publique ;
- L. 1411-1-4 précisant la composition du Haut conseil de la santé.
Le paragraphe III maintient l'exécution jusqu'à leur terme des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes démunies (PRAPS) actuellement en cours.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale s'est attachée à simplifier l'organisation nationale et régionale proposée par le projet de loi en clarifiant les rôles de chacun et en organisant la renaissance des conférences régionales. Elle a donc adopté quatre amendements à cet article qui visent à :
- rétablir les conférences régionales de santé supprimées par la loi du 4 mars 2002. Ces instances régionales doivent être un lieu de concertation entre les acteurs du système de santé pour tenir des débats et émettre des propositions relatives à la politique régionale de santé (deux amendements) ;
- compléter les programmes et actions du plan régional afin qu'il comporte un programme de prévention des risques liés à l'environnement général et au travail et un programme de santé scolaire et d'éducation à la santé.
La politique de santé publique serait alors définie et mise en oeuvre selon les deux schémas suivants :
ORS : observatoires régionaux de santé ; CRES : comités régionaux d'éducation pour la santé ; CODES : comités départementaux d'éducation pour la santé ; CPAM : Caisse primaire d'assurance maladie ; URML : unions régionales des médecins libéraux
III - La position de votre commission
A cet article, votre commission vous proposera d'adopter six amendements :
- le premier vise à unifier les dispositions concernant les textes réglementaires d'application de ce chapitre, qui relèvent d'un décret en Conseil d'État ;
- le deuxième vise à associer les organismes d'assurance maladie complémentaire aux conférences régionales de santé ;
- le troisième modifie la composition de la conférence régionale de la santé en supprimant la référence au Conseil de l'ordre des médecins, afin de ne pas introduire de distorsion entre les différents ordres professionnels. Cet amendement ne remet pas en cause le principe d'une représentation équilibrée des professions de santé ;
- le quatrième prévoit la participation des observatoires de santé au travail, créés par l'accord interprofessionnel du 13 septembre 2000, aux conférences régionales de santé ;
- le cinquième modifie le mode de détermination du plan régional de santé publique afin d'affirmer le principe de régionalisation de la mise en oeuvre de la politique de santé publique :
- le dernier donne une base légale au schéma régional d'éducation pour la santé.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 3
(art. L. 1112-3, L. 1321-6, L. 1331-25, L. 1331-27, L. 1331-28, L.
1332-4, L. 2311-5, L. 3111-3, L. 3111-4, L. 3112-1, L. 3113-1, L. 3114-1,
L. 3114-3, L. 3114-4, L. 3114-6, L. 3322-11, L. 3811-6, L. 3812-3, L.
3812-7, L. 5132-4, L. 5231-1 et L. 5231-2 du code de la santé
publique)
Coordination
Objet : Cet article vise à coordonner un certain nombre de dispositions contenues dans le code de la santé publique avec les nouvelles compétences accordées au Haut conseil de la santé publique. L'Assemblée nationale lui a donné une portée supplémentaire en procédant à travers cet article à la ratification de l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification du système de santé.
I - Le dispositif proposé
L'article 3 assure la cohérence rédactionnelle du texte. Il prend en compte le regroupement au sein du Haut conseil de la santé publique des compétences auparavant confiées au Haut comité pour la santé publique et au Conseil supérieur d'hygiène publique de France.
Cet article vise dix-neuf articles du code de la santé publique, un article du code minier et trois articles de la loi du 2 juillet 1935 tendant à l'organisation et à l'assainissement des marchés du lait et des produits résineux.
Cette mesure de simple coordination soulève toutefois la question des compétences attribuées au Haut conseil qui ne manqueront pas d'influer sur sa composition et sur son mode de fonctionnement.
Votre commission s'interroge également sur les raisons pour lesquelles ces compétences sont simplement transférées au Haut conseil de la santé publique et non pas réparties entre les différentes agences sanitaires.
On peut en effet douter de la complémentarité des missions d'un organisme chargé à la fois d'un rapport d'analyse des problèmes de santé de la population et d'un avis sur la commercialisation des biberons, tétines et sucettes (article L. 5231-1 du code de la santé publique).
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de coordination à cet article pour tenir compte de la rédaction retenue à l'article premier du projet de loi.
Sur proposition du rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, l'Assemblée nationale a également voté un amendement visant à ratifier, par l'intermédiaire du présent projet de loi, l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumises à autorisation, prises en application des articles 2, 6, 20, 21 et 34 de la loi n° 2003-591 du 2 juillet 2003 habilitant le Gouvernement à simplifier le droit par voie d'ordonnances.
Cette ordonnance organise notamment le transfert de pouvoirs de police sanitaire, auparavant détenus par le ministre chargé de la santé, aux directeurs des agences régionales d'hospitalisation ; elle supprime la carte sanitaire pour lui substituer une organisation plus souple placée sous la tutelle des ARH ; enfin elle réforme le fonctionnement des groupements de coopération sanitaire et les modes d'investissements disponibles pour les établissements de santé.
III - La position de votre commission
Sous réserve d'un amendement rédactionnel, votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 3 bis (nouveau)
Nouvelle catégorie de sociétés
d'économie mixte
Objet : Cet article vise à créer une nouvelle catégorie de sociétés d'économie mixte, dédiées aux programmes sanitaires.
I - Le dispositif proposé
La modernisation des établissements est l'objectif central du plan « Hôpital 2007 » qui prévoit une relance sans précédent de l'investissement hospitalier, sous toutes ses formes, qu'il s'agisse du patrimoine immobilier, des équipements lourds ou encore des systèmes d'information.
La novation de ce plan est de mettre en oeuvre les dispositifs nécessaires à la réalisation de ces opérations dans un délai très court et trois éléments doivent permettre d'y parvenir : un appui financier considérable, une régionalisation de la procédure et un dispositif d'accompagnement national.
Ces modalités innovantes de réalisation se regrouperont autour de trois nouvelles possibilités ouvertes aux établissements de santé : le recours à des marchés globaux de conception et de réalisation ; la capacité d'utiliser des baux emphytéotiques pour les constructions hospitalières, en permettant à des entreprises privées de construire en lieu et place des établissements ; la possibilité, pour les sociétés d'économie mixte locales, de participer aux investissements hospitaliers.
Le Gouvernement se propose d'étendre et d'adapter, notamment au domaine hospitalier, les dispositions prévues par la loi du 29 août 2002 d'orientation et de programmation pour la sécurité intérieure qui permettent la mise en oeuvre de contrats passés entre personnes publiques et privées pour la conception, la réalisation, la transformation, l'exploitation et le financement d'équipements publics et s'appliquent aux besoins de la justice, de la police et de la gendarmerie.
Un tel dispositif aurait vocation à produire un effet de levier au profit de l'investissement dans le secteur de la santé et semble être l'outil privilégié de collaboration entre les établissements publics et privés de santé et les collectivités locales. Cela suppose, bien entendu, d'élargir le champ d'intervention des sociétés d'économie mixte locales, qui s'inscrit dans le cadre des compétences reconnues par la loi aux collectivités locales.
En application de ces dispositions prévues par la loi 2003-591 du 2 juillet 2003, l'article 22 de l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé a donc autorisé les sociétés d'économie mixte locales à réaliser des opérations de conception, de réalisation, d'entretien ou de maintenance ainsi que, le cas échéant, de financement d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux pour les besoins d'un établissement public de santé.
A l'occasion de l'examen au Sénat du texte d'habilitation, votre commission avait, en revanche, supprimé la possibilité ouverte aux établissements de santé de participer eux-mêmes au capital des sociétés d'économie mixte. L'intérêt d'une telle mesure, susceptible de faire courir des risques financiers importants aux établissements publics de santé, ne lui semblait pas clairement démontré, ni dans le domaine de l'investissement, ni dans celui de la coopération sanitaire.
Le présent article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale, vise à créer une nouvelle catégorie de sociétés d'économie mixte locales ayant pour objet exclusif le financement d'opérations destinées aux établissements sanitaires. Compte tenu de ce principe de spécialité, il est proposé d'autoriser les établissements à participer au capital de ces sociétés.
II - La position de votre commission.
Compte tenu des modifications présentées, votre commission ne défend plus la position qui était la sienne à l'occasion de l'examen du projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit, lorsqu'elle avait supprimé la possibilité, pour les établissements de santé publics, de participer au capital d'une SEM.
Si elle est disposée à accueillir favorablement le principe d'une SEM spécialisée dans les opérations sanitaires, elle considère toutefois que cet article 3 bis n'a pas de raison de figurer dans un chapitre intitulé « objectifs et plans régionaux de santé publique » .
C'est pourquoi elle vous propose ici la suppression de cet article pour réintroduire ses dispositions à l'article 13 bis du texte qui contient des mesures de même nature.
* 14 Projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, première lecture, rapport n° 174, 2001-2002, tome 1, p 99, Francis Giraud, Gérard Dériot et Jean-Louis Lorrain, rapporteurs.