A N N E X E
La
commission propose d'adopter sans modification le présent rapport
annexé à l'article premier.
Figurent en italique, dans le texte ci-dessous, les modifications
apportées par l'Assemblée nationale en première
lecture.
Rapport sur les orientations de la politique de santé
et de
sécurité sociale et les objectifs qui déterminent
les
conditions générales de l'équilibre financier
de la
sécurité sociale
La
sécurité sociale est au coeur de notre politique de
solidarité et de notre contrat social. Grâce à un
financement dépendant des revenus de chacun, elle permet une
véritable solidarité entre l'ensemble de nos concitoyens. Elle
est un élément central de notre pacte républicain.
La qualité de notre système de protection sociale est reconnue
tant en France qu'à l'étranger. Les régimes de retraite
sont l'expression de la solidarité entre les générations.
Les plus âgés des Français bénéficient
aujourd'hui de ressources d'un niveau comparable à celui des ressources
des plus jeunes générations. Les régimes d'assurance
maladie nous assurent un égal accès à des soins de
qualité. C'est d'abord cette caractéristique qui assure
l'excellence de notre système de santé. Notre politique familiale
permet d'assurer un bon niveau de ressources aux familles les plus nombreuses
et favorise un bon accueil des enfants.
Toutefois, la viabilité de notre système de protection sociale
est menacée. De nombreuses inéquités demeurent,
liées à l'emploi ou à l'appartenance socioprofessionnelle.
Par ailleurs, le drame de l'été 2003 a pointé certains
dysfonctionnements de notre système de veille et d'alerte sanitaires
auxquels il nous faut impérativement remédier. Enfin et surtout,
des difficultés financières significatives sont devant nous. Le
vieillissement de la population et notre aspiration commune à mieux
vivre entraînent une forte croissance des dépenses. A partir de
2007, avec l'arrivée à la retraite des premières
générations issues du baby boom, l'évolution des recettes
pourrait être insuffisante pour financer une progression trop rapide, et
concomitante, de ces dépenses. Le ralentissement conjoncturel actuel
aggrave, par ailleurs, la situation financière.
Face à cette situation, le choix du gouvernement n'est pas de recourir
à des expédients conjoncturels mais de moderniser en profondeur
notre sécurité sociale en respectant et en confortant ses
principes fondateurs, en particulier la solidarité et la justice
sociale, et en garantissant sa viabilité financière et son
efficience.
La loi portant réforme des retraites a été
promulguée le 21 août 2003. Elle est le résultat d'un
processus de concertation qui a duré plusieurs mois. Elle garantit
l'équité de notre système de retraites tout en assurant sa
viabilité financière.
Dans le domaine de la santé, le projet de loi de santé publique a
été présenté au Parlement. Il donne, pour la
première fois, un véritable cap à notre politique de
santé. La modernisation de l'hôpital est, elle aussi, en marche
grâce au plan « Hôpital 2007 ». Enfin, le
gouvernement a lancé une démarche de diagnostic, de concertation
et de négociation qui aboutira d'ici septembre 2004 à une
modernisation ambitieuse, nécessaire mais longtemps repoussée, de
notre système d'assurance maladie.
La sauvegarde de notre sécurité sociale, et donc des
éléments fondamentaux de notre pacte social, est en jeu. Le
Gouvernement s'est engagé résolument dans l'action. Le dialogue
avec les différents partenaires, le choix de la confiance, mais aussi la
détermination sont les clefs de la réussite.
1. La politique de santé et d'assurance maladie
La santé publique, la promotion de l'innovation thérapeutique et
de l'excellence du système de soins, la modernisation de l'assurance
maladie et l'amélioration de la prise en charge des personnes fragiles
sont les principales priorités de la politique de santé et
d'assurance maladie.
1. 1. Première orientation : priorité à la
santé publique
La santé publique est un devoir impérieux. Dans notre pays qui a
tacitement préféré l'approche curative individuelle
à la prévention et à la santé publique, il s'agit
de renforcer l'action collective et préventive pour améliorer
l'état de santé de la population. C'est dans cet objectif que le
Gouvernement a déposé un projet de loi relatif à la
politique de santé publique au Parlement.
Le premier objet du projet de loi est de clarifier le rôle de l'Etat en
la matière. Si l'Etat n'a pas le monopole de l'action dans ce domaine,
il lui revient d'organiser, sous son autorité, un partenariat associant
les différents acteurs.
Le deuxième objet du projet de loi relatif à la politique de
santé publique est de définir une série d'objectifs de
santé publique. Ces objectifs permettront de donner une véritable
direction commune aux acteurs. Une question clé est de savoir si les
ressources consacrées au système de santé ont le meilleur
impact possible sur l'état de santé de la population. Le projet
de loi a pour ambition d'améliorer la correspondance entre les moyens
engagés et les résultats obtenus.
Le troisième grand objectif du projet de loi est d'organiser l'action
sur le terrain, là où se gagne la bataille de la santé
publique. Il revient à l'Etat d'organiser, d'impulser et de coordonner
l'action sur le terrain. Cette coordination est indispensable, comme l'a
montré la catastrophe de cet été. Il faut éviter la
dispersion des moyens.
Cette politique de santé publique conduira enfin au développement
de la prévention dans notre pays, alors que ses insuffisances actuelles
expliquent, dans une large mesure, le niveau relativement élevé
de mortalité prématurée (avant 65 ans) dans notre pays.
Parmi les objectifs de santé publique, la lutte contre le cancer
apparaît particulièrement importante compte tenu du nombre de
décès causés chaque année par ce fléau (150
000). Le « plan cancer » a été lancé
en mars 2003 par le Président de la République, qui a fait de la
lutte contre le cancer un grand chantier présidentiel depuis juillet
2002. Le plan cancer comporte 70 mesures articulées autour de six
objectifs : prévenir, dépister, soigner, accompagner, comprendre
et découvrir, mobiliser.
La généralisation du
dépistage du cancer du sein devient réalité ; les
mammographies continueront à être prises en charge par l'assurance
maladie.
Ces mesures traduisent une vision rénovée d'un
combat partagé par les patients, leurs proches et les équipes
médicales et soignantes. Le plan cancer est exemplaire de ce que devrait
être la réforme de notre système de santé.
1. 2. Deuxième orientation : l'excellence du système de
soins
La recherche de l'excellence du système de santé vise à
une meilleure utilisation des moyens consacrés à la santé
et, par conséquent, doit permettre simultanément
d'améliorer l'état de santé de la population et de
réduire le rythme de croissance des dépenses.
Cette politique passe d'abord et avant tout par une meilleure organisation des
acteurs, le développement de processus de soins innovants et
l'utilisation des outils, notamment technologiques, les plus efficients. Elle
doit rester en parfaite cohérence avec les objectifs de santé
publique.
Dans ce cadre et comme cela a été fait pour les
masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre de l'examen du projet de
loi relatif à la politique de santé publique, il sera
rétabli un ordre des pédicures-podologues.
La politique nationale en direction de l'hôpital, en particulier à
travers l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu
à l'article 44 de la présente loi, prend en compte les
inégalités territoriales et vise au rattrapage des régions
sous-dotées.
a) La modernisation de l'hôpital
La modernisation de l'hôpital à travers le plan «
Hôpital 2007 » est une des composantes les plus visibles de la
politique de promotion de l'excellence des soins conduite par le Gouvernement.
Cette modernisation passe d'abord par une relance sans précédent
de l'investissement hospitalier. En dégageant un financement
supplémentaire de 6 milliards d'euros d'ici 2007, le Gouvernement a
amplifié de près d'un tiers le rythme naturel des investissements
hospitaliers. Cet effort d'investissement permet d'accompagner les
priorités sanitaires nationales (cancer, urgences et
périnatalité) et toutes les autres priorités de
santé publique, telles que la prise en charge des personnes
âgées ou la psychiatrie.
En 2004, le Gouvernement mettra en oeuvre les moyens pour permettre aux
établissements de santé de certaines zones frontalières de
fidéliser les étudiants infirmiers qui souhaitent exercer dans
ces établissements après obtention de leur diplôme.
La modernisation passe aussi par une allocation efficiente des ressources
à travers la tarification à l'activité. Ce mode de
tarification vise à libérer le dynamisme des
établissements de santé et leur potentiel d'adaptation dans un
environnement en mutation. A l'étude depuis plus de dix ans, il sera mis
en oeuvre progressivement à partir de 2004. L'objectif est d'aboutir
à une convergence des modalités de financement et des tarifs
entre secteur public et privé à une échéance de dix
ans. L'entrée en vigueur de la tarification à l'activité
permettra aussi la reconnaissance des missions d'intérêt
général (recherche, enseignement, innovations et recours) et de
certaines activités particulières (urgences,
prélèvement d'organes par exemple).
La recherche de la proximité est également le gage d'une
meilleure réponse aux besoins des usagers. Une ordonnance de
simplification dans le domaine sanitaire a traduit cet objectif en modernisant
et en simplifiant les procédures de planification. A une planification
fondée sur des indices a priori, se substitue une régulation des
capacités de soins au regard des nécessités
régionales. L'efficacité de cette dernière passe par une
contractualisation d'objectifs avec les agences régionales de
l'hospitalisation et les établissements.
Enfin, la responsabilisation des acteurs hospitaliers exige, en contrepartie,
une autonomie accrue et une plus grande souplesse de gestion dans les
établissements publics. La concertation spécifique lancée
avec les acteurs du monde hospitalier devra aboutir au cours de l'année
2004.
b) La maîtrise médicalisée
Dans le domaine de la médecine de ville, le Gouvernement a choisi de
s'engager résolument dans la maîtrise médicalisée.
Cette politique est la seule voie possible pour respecter les deux exigences
distinctes de qualité des soins ambulatoires et de maîtrise de la
croissance des dépenses ambulatoires. C'est une ardente obligation.
L'accord de juin 2002 entre les caisses d'assurance maladie et les syndicats de
médecins généralistes contient pour la première
fois de véritables contreparties à la hausse des honoraires :
hausse des prescriptions des génériques, réduction des
prescriptions d'antibiotiques, diminution du nombre de visites inutiles. Les
évolutions constatées depuis lors ont crédibilisé
la démarche retenue même si des progrès doivent encore
être faits.
L'avenant sur la gestion du risque de 2003 signé entre l'Etat et la
CNAMTS est un autre élément de progrès. L'assurance
maladie, notamment son service médical, est appelée à se
mobiliser. L'Etat lui en donne les moyens à travers les mesures
proposées dans les projets de loi de financement successifs.
Les actions de maîtrise médicalisée doivent être
approfondies et accélérées par l'ensemble des acteurs, en
particulier les caisses d'assurance maladie et les professionnels de
santé. Cela passe notamment par :
- La signature d'accords de bon usage et de contrats de bonne pratique ;
- Le développement de la formation continue et de
l'évaluation des pratiques professionnelles.
La formation continue
des professions de santé est instaurée. Elle sera obligatoire,
financée et évaluée. Ses conditions de mise en oeuvre
seront précisées par décret
;
- Le contrôle accru des indemnités journalières.
Un effort particulier doit être consenti pour le suivi des affections de
longue durée. En effet, la croissance des soins liés aux
affections longue durée représente deux tiers de la croissance
des dépenses de soins de ville observée entre 2000 et 2002. La
présente loi propose donc de modifier la portée du protocole
interrégimes d'examen spécial (PIRES) pour qu'il devienne un
véritable contrat entre le médecin traitant et le médecin
conseil. Ce protocole ouvre en effet des droits supplémentaires
importants pour le patient et implique, en contrepartie, le respect des
références de bonne pratique.
c) Une politique du médicament en faveur de l'innovation
Le Gouvernement souhaite poursuivre la politique qu'il a engagée en
faveur de l'innovation.
Favoriser l'innovation permet d'apporter des soins de la meilleure
qualité possible aux patients. Toutefois, cette politique ne peut
être conduite au détriment du revenu des cotisants. Même si
la croissance des dépenses pharmaceutiques ralentit, la consommation de
médicaments en France reste l'une des plus élevées du
monde. Il est donc indispensable de mener une politique de maîtrise
médicalisée renforcée et de recherche d'économies
reposant sur le développement des médicaments
génériques.
Aussi, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité à
l'hôpital facilitera l'utilisation des médicaments coûteux
les plus innovants grâce à une harmonisation des règles de
financement de ces médicaments entre les deux secteurs
d'hospitalisation. Cette harmonisation devra s'accompagner d'un meilleur
respect des bonnes pratiques de prescription. En ville, l'accord-cadre
signé en 2003 prévoit par ailleurs un dispositif de mise sur le
marché rapide des médicaments les plus innovants.
La politique de développement du générique sera donc
également poursuivie, avec l'extension des tarifs forfaitaires de
remboursement à d'autres groupes génériques. Par ailleurs,
le Gouvernement continuera à tirer toutes les conséquences de la
procédure de réévaluation des médicaments.
d) La coordination des soins
L'amélioration de la coordination de l'ensemble des acteurs qui
contribuent à l'offre de soins est un enjeu majeur de la modernisation
de notre système de santé. Organiser la permanence des soins,
rapprocher la ville de l'hôpital et développer des réseaux
sont des chantiers majeurs que le Gouvernement a lancés depuis dix-huit
mois.
Le développement des réseaux constitue une priorité dans
l'évolution de l'organisation des soins. Ainsi, dans le cadre du plan
cancer, les professionnels sont appelés à former des
réseaux spécifiques. La dotation nationale des réseaux a
été doublée en 2003 et sera quasiment triplée en
2004. Parallèlement, le Gouvernement a simplifié les
procédures d'agrément des réseaux. Le financement
relève désormais du niveau régional, les directeurs de
l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et de l'Union
régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) étant
conjointement responsables des décisions.
La mise en place d'un dossier médical partagé doit
représenter, au vu des expériences étrangères, un
progrès majeur pour une prise en charge coordonnée du patient.
Cette meilleure coordination des professionnels conduira à des soins de
meilleure qualité et une suppression des actes redondants et des
interactions médicamenteuses. En 2004, le fonds d'aide à la
qualité des soins de ville financera des expérimentations pilotes
qui seront mises en oeuvre en concertation avec les caisses d'assurance
maladie, les professionnels et les représentants des patients.
Enfin, une meilleure organisation de la permanence des soins doit permettre une
réponse plus rapide et mieux proportionnée aux demandes urgentes
de la population. Après concertation avec les acteurs, le Gouvernement a
pris deux décrets qui réorganisent les gardes médicales de
la médecine libérale. La permanence des soins est
désormais organisée sur la base du volontariat, mais le conseil
de l'ordre et le préfet peuvent intervenir en cas de carence.
L'ensemble de ces actions seront activement poursuivies. Le processus de
concertation et de négociation sur la modernisation de l'assurance
maladie devra notamment prolonger la réflexion sur les moyens d'une
coordination accrue des différents acteurs.
De même, il conviendra d'examiner si, au-delà des incitations
à une meilleure répartition géographique des
professionnels de santé instituées notamment dans le cadre du
fonds de réorientation et de modernisation de la médecine
libérale (FORMMEL), les objectifs de lutte contre la
désertification médicale de certaines zones de notre territoire
ou de répartition harmonieuse de l'offre médicale justifient,
pour l'avenir, l'introduction de dispositifs plus contraignants.
1. 3. Troisième orientation : la modernisation de l'assurance
maladie
Le Gouvernement s'engage résolument dans la voie de la modernisation de
l'assurance maladie. L'objectif est de sauvegarder notre assurance maladie en
respectant ses grands principes qui sont la clef de l'excellence du
système de santé français : un financement solidaire et un
égal accès pour tous à des soins de grande qualité.
Cette modernisation devra conduire à une nouvelle répartition des
rôles entre l'Etat, garant de la santé, et les partenaires
sociaux, gestionnaires de l'assurance maladie, dans le cadre d'une plus grande
autonomie de gestion de l'assurance maladie.
La modernisation doit être conduite dans le dialogue social avec
l'ensemble des acteurs de l'assurance maladie. La méthode et le
calendrier proposés par le Gouvernement aux partenaires sont les
suivants :
- l'établissement d'un diagnostic partagé constitue la
première phase. Un Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
établira ce diagnostic avant la fin de l'année 2003. Mais le Haut
Conseil inscrira ses travaux dans la durée et les poursuivra
au-delà de cette échéance ;
- à la suite de ce diagnostic, des groupes de travail établiront
dans la concertation les éléments constitutifs de la
modernisation de notre assurance maladie ;
- des solutions devront être proposées à nos concitoyens
avant l'été.
Il s'agit là d'un chantier majeur pour l'avenir de notre protection
sociale.
1. 4. Quatrième orientation : une meilleure prise en charge des
personnes les plus fragiles
a) La prise en charge des personnes âgées dépendantes
La politique en faveur des personnes âgées dépendantes
repose sur trois piliers principaux :
- la poursuite de l'amélioration de la qualité dans les
établissements d'hébergement des personnes âgées
dépendantes à travers notamment une médicalisation accrue
des établissements. Au 31 août 2003, sur les 8 500
établissements concernés, 1 800 environ ont conclu un processus
de conventionnement avec l'Etat et les départements les engageant dans
une telle démarche de modernisation ;
- la création de nouvelles places de services de soins infirmiers
à domicile (SSIAD). Réparties entre 1 700 services, les 72 800
places existantes doivent répondre à un besoin grandissant compte
tenu de la proportion de personnes âgées dépendantes
souhaitant rester à domicile ;
- l'ouverture de services d'accueils de jour, d'hébergements
temporaires ou autres alternatives offertes aux personnes âgées et
aux familles qui le souhaitent, notamment les personnes atteintes de la maladie
d'Alzheimer ou maladies apparentées. Visant d'une part à offrir
une alternative à la prise en charge à domicile, d'autre part
à soulager les aidants, le nombre de ces services est destiné
à croître très sensiblement du fait de la prévalence
des maladies dégénératives.
Ces orientations seront poursuivies et développées dans le cadre
du plan « Vieillissement et solidarités »,
décidé par le Premier ministre pour faire suite aux
conséquences de la canicule. Celui-ci proposera des
développements sur ces différents volets à partir d'une
approche globale adaptée instaurant une continuité de prise en
charge entre domicile et établissement, dans le cadre de
procédures allégées.
La fin de vie est un problème majeur de notre société.
Il conviendra donc d'augmenter le nombre de lits de soins palliatifs et
d'équipes mobiles.
b) La prise en charge des personnes handicapées
Le projet de loi de financement prévoit une hausse des moyens
consacrés aux personnes handicapées. Il est prévu de
reconduire l'effort actuel en matière de création de places dans
les établissements. L'objectif est :
- de développer les services permettant le soutien et
l'accompagnement à domicile tant des enfants (SESSAD), que des adultes ;
- de renforcer les services de diagnostic et d'accompagnement
précoce (CAMSP), en particulier pour les troubles autistiques ;
- d'encourager l'accueil temporaire qui offrira aux familles des
possibilités d'alterner la prise en charge à domicile et le
séjour en institution ;
- de poursuivre le programme spécifique de rattrapage pour les
régions connaissant les plus grands déficits en terme de places
(Ile-de- France, Nord-Pas-de-Calais, Languedoc-Roussillon,
Provence-Alpes-Côte d'Azur) ;
- d'achever des opérations de maisons d'accueil spécialisé
(MAS) ou foyers d'accueil médicalisé (FAM) n'ayant
bénéficié jusqu'alors que de financements partiels.
Par ailleurs, le Gouvernement modifiera avant la fin de l'année la loi
de 1975 afin d'assurer un droit à la compensation aux personnes
handicapées et de promouvoir leur intégration véritable
dans notre société.
2. La branche accidents du travail
2.1. Première orientation : rénover la gouvernance de la
branche
La signature d'une convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la
branche accidents du travail et maladies professionnelles, avant la fin de
l'année 2003, devra permettre d'améliorer la gestion de cette
branche de manière significative.
De plus, le Gouvernement souhaite que la branche renforce son autonomie, ce qui
passe par la constitution d'un conseil d'administration dont la composition
soit propre à la branche. L'action de la branche continuerait
naturellement de s'appuyer sur le réseau de l'assurance maladie. Une
disposition législative spécifique sera prochainement
présentée au Parlement.
Respectant la volonté majoritairement exprimée par les
partenaires sociaux membres de la commission des accidents du travail et des
maladies professionnelles, le Gouvernement a décidé de ne pas
relever le taux de cotisation, sous réserve que la surveillance des
comptes de la branche n'amène pas à constater, en cours
d'année, un trop grand déséquilibre.
Enfin, dans un souci de clarification des comptes, le montant des transferts
pris en charge par la branche reste stable, voire diminue.
2.2. Deuxième orientation : prendre une décision sur
l'évolution des conditions d'indemnisation des victimes d'accidents du
travail et de maladies professionnelles
Les travaux du comité de pilotage présidé par
M. Michel Yahiel, puis par M. Michel Laroque, chargé
d'approfondir l'expertise sur la réparation intégrale dans ses
aspects juridiques, financiers et organisationnels doivent aboutir
prochainement. Des premiers chiffrages -qui méritent d'être
complétés et affinés- ont été
réalisés.
Un bilan d'étape sera très prochainement disponible.
Sur leur fondement, le Gouvernement mènera une concertation approfondie
avec les partenaires sociaux et les associations de victimes, afin d'être
en mesure d'élaborer des propositions opérationnelles.
L'objectif est de parvenir à une solution consensuelle, qui permette
à la fois de prendre en compte les évolutions de la
jurisprudence, d'améliorer l'indemnisation des accidents du travail et
des maladies professionnelles les plus graves et de rester compatible avec
l'impératif de maîtrise de nos dépenses publiques.
2.3. Troisième orientation : suivre avec attention la
montée en charge du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante
Grâce à l'adoption d'un barème définitif
d'indemnisation, le 21 janvier 2003, la réparation des préjudices
subis par les victimes de l'amiante est désormais effective. Au
31 août 2003, 45,3 millions d'euros avaient été
versés au titre des provisions. Des offres avaient été
présentées pour plus de 80 millions d'euros. Le taux
d'acceptation des offres (97 %) apparaît particulièrement
satisfaisant.
3. La politique d'assurance vieillesse
3. 1. Première orientation : appliquer la loi du 21 août 2003
portant réforme des retraites
La loi du 21 août 2003 permet à notre pays de se préparer
au choc démographique de l'arrivée à la retraite de la
génération du baby boom, tout en introduisant d'importantes
mesures d'équité et de justice sociale.
Conformément à son article 27, la revalorisation des pensions de
vieillesse de 1,7 % sera déterminée par voie
réglementaire. Elle sera supérieure de 0,2 % à l'inflation
prévue pour 2004, afin d'éviter de pénaliser le pouvoir
d'achat des retraités, du fait du léger surcroît
d'inflation constaté en 2003.
Un certain nombre de dispositions de la loi portant réforme des
retraites nécessitent des décrets d'application. Le Gouvernement
s'attachera à ce que ces textes soient publiés sans délai.
Au cours de l'année 2004, le relèvement du taux d'activité
des salariés âgés - qui est l'un des enjeux de la
réforme de 2003 - fera aussi l'objet d'une attention toute
particulière.
3. 2. Deuxième orientation : améliorer le droit à
l'information
Le débat du premier semestre 2003 sur les retraites a montré
l'importance d'apporter à nos concitoyens une meilleure connaissance sur
la situation et les règles des différents régimes de
retraite. L'objectif est également de leur assurer une meilleure
information sur leurs perspectives propres de droit à pension.
Conformément à l'article 10 de la loi du 21 août 2003, un
groupement d'intérêt public sera mis en place en 2004, afin de
faciliter l'échange de données entre les régimes.
4. La politique de la famille
4.1. Première orientation : favoriser l'accueil des jeunes
enfants
La présente loi institue au 1
er
janvier 2004 la prestation
d'accueil du jeune enfant (PAJE), qui va regrouper les six prestations existant
en faveur de la petite enfance. L'instauration de cette prestation
répond à la volonté du Gouvernement de simplifier et
d'améliorer significativement l'aide apportée aux parents de
jeunes enfants pour concilier leur vie familiale et professionnelle.
Le développement de l'offre de garde est un complément
indispensable à la mise en oeuvre de la PAJE. Plusieurs mesures
importantes seront traduites financièrement dans le PLFSS pour 2004 :
- le plan de création de places de crèches permettra de
créer 20.000 places supplémentaires. Ce plan fera l'objet d'un
avenant à la Convention d'Objectif et de Gestion (COG) entre l'Etat et
la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF) d'ici la fin de
l'année. Il sera orienté en particulier en faveur des projets les
plus innovants et souples pour les parents ainsi qu'en faveur de l'accueil des
enfants handicapés ;
- pour ouvrir le secteur de l'offre de garde au maximum d'intervenants, le
projet de loi de financement prévoit de permettre aux parents de passer
par une entreprise ou une association sans être employeurs directs de
leur assistante maternelle ou de leur garde à domicile tout en
bénéficiant du complément de garde de la PAJE ;
- enfin, concernant la revalorisation du statut des assistantes maternelles,
les cotisations relatives à la création d'un fonds de formation
professionnelle ainsi que d'un fonds du paritarisme seront prises en charge par
la sécurité sociale dans le courant de l'année 2004 ; en
2005, ce sera au tour des cotisations sociales de prévoyance avec la
création d'une complémentaire santé et accident du travail.
Par souci de simplification, le complément de garde de la PAJE sera
proposé aux familles sous forme d'un « chéquier
PAJE » inspiré du chèque-emploi service actuel.
Grâce à ce chéquier, le versement du complément sera
fortement accéléré, les formalités imposées
aux familles seront allégées et les risques de rupture des droits
supprimés.
Par ailleurs, les familles adoptantes auront droit à une prime
d'adoption ainsi qu'à l'allocation de base de la PAJE. Elle leur sera
versée, quel que soit l'âge de l'enfant, pendant la même
durée que pour les enfants naturels, assurant ainsi
l'égalité des droits et améliorant de façon
importante les droits des familles qui adoptent.
Dans le même souci de répondre aux besoins spécifiques,
l'allocation de base de la PAJE sera versée, en cas de naissances
multiples, pour chaque enfant et sera cumulable avec le complément de
libre choix d'activité qui remplace l'APE.
Enfin, la PAJE sera versée dans les départements d'outre-mer dans
les mêmes conditions qu'en métropole. Les plafonds de ressources
de l'allocation de base de la PAJE seront donc alignés.
A compter de
2004, le Gouvernement déposera sur le bureau de l'Assemblée
nationale et sur celui du Sénat un rapport faisant état de la
pertinence de modifier les conditions portant sur l'exercice antérieur
d'une activité professionnelle permettant l'ouverture du droit au
complément de libre choix d'activité.
4.2. Deuxième orientation : l'accompagnement de
l'adolescescence
Après avoir lancé pour les années à venir une
politique d'accueil de la petite enfance claire et ambitieuse, le Gouvernement
souhaite se concentrer en 2004 sur une politique d'accompagnement de
l'adolescence.
La conférence de la famille sera donc axée sur l'adolescence.
Comme celle de 2003, cette conférence privilégiera la
concertation. Elle sera aussi à l'écoute des adolescents.
Dès cet automne seront lancés différents groupes de
travail sur des sujets aussi variés que la santé, la
découverte de la vie professionnelle ou encore les temps libres des
adolescents.
5. Le financement et l'équilibre de la sécurité sociale
5.1. Première orientation : clarifier les relations
financières entre l'Etat et la sécurité sociale
La clarification des relations financières entre l'Etat et la
sécurité sociale est essentielle au processus de modernisation de
l'assurance maladie. En effet, elle est un préalable à la
responsabilisation des différents partenaires.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a
engagé les premières mesures permettant cette clarification :
l'engagement de l'Etat de compenser intégralement les nouveaux
allégements de charge et la réaffectation à la
sécurité sociale d'une partie des recettes qui avaient
été utilisées pour le financement du Fonds de financement
de la réforme des cotisations patronales de sécurité
sociale (FOREC).
En 2004, le Gouvernement souhaite supprimer le FOREC. Ce fonds est un
élément important de cette tuyauterie de financements complexe et
très critiquée. La création du FOREC puis la gestion de
son équilibre ont en effet été marquées par une
forte instabilité liée notamment à la difficulté de
prévoir efficacement ses dépenses comme ses recettes.
La suppression du fonds permet de revenir à la logique de la loi du
25 juillet 1994 qui veut que l'Etat compense
l'intégralité des exonérations de charge qui privent la
sécurité sociale de recettes. Elle permet de simplifier de
nombreux circuits de financement et surtout d'identifier les compétences
financières de l'Etat et celles de la sécurité sociale.
5.2. Deuxième orientation : stabiliser le déficit de
l'assurance maladie pour préparer le redressement des comptes
La crise financière à laquelle fait face le régime
général et en premier lieu l'assurance maladie est trop profonde
pour permettre un redressement financier des comptes sans une véritable
modernisation en profondeur. Ce processus de modernisation est en cours.
Toutefois, il n'est ni possible ni souhaitable de laisser le déficit
croître. Le Gouvernement a donc décidé de stabiliser le
déficit de l'assurance maladie, les autres branches restant proches de
l'équilibre.
Une telle stabilisation, par son ampleur, nécessite un effort
significatif de tous les acteurs : offreurs de soins, patients, industrie et
caisses d'assurance maladie. La présente loi et un certain nombre
d'actes réglementaires mettront en oeuvre les mesures
nécessaires. Toutefois, une intense mobilisation en faveur de la
maîtrise médicalisée est indispensable immédiatement.