CHAPITRE II
-
Droits des
usagers
L'exposé des motifs du projet de loi indique qu'il s'agit avec ce chapitre de « rééquilibrer les relations entre le professionnel de santé et le malade, en faisant de ce dernier un véritable acteur de santé ».
Selon le Gouvernement, « ce chapitre vise à tirer les conséquences de l'évolution de la relation entre malade et médecin dans notre société. Cette évolution est souhaitée tant par les malades et leurs associations que par les professionnels de santé eux-mêmes. La notion de patient au sens de personne passive soumise aux décisions médicales doit être dépassée. La relation repose davantage sur la responsabilité, faisant du malade un véritable acteur de sa santé, partenaire des professionnels. Une relation plus équilibrée doit s'établir entre le professionnel de santé et le malade. »
Pour votre rapporteur, c'est moins l'équilibre qui compte en la matière que la confiance mutuelle sur laquelle repose cette relation si particulière entre le malade et son médecin.
Or, ce texte, malgré sa volonté affirmée de rééquilibrer la relation patient-médecin, risque en réalité de créer un déséquilibre au profit du patient et de contribuer à la judiciarisation, déjà de plus en plus marquée, des relations entre patients et professionnels de santé.
L'examen du présent projet de loi intervient de surcroît dans un climat peu favorable, marqué par la dégradation extrême des relations entre le Gouvernement et les principaux acteurs du monde de la santé et par une multiplication des mises en cause de responsabilité qui inquiètent légitimement les professionnels de santé.
Il est apparu à votre rapporteur significatif et regrettable que, dans le projet de loi, l'affirmation d'un droit des malades ne s'accompagne pas, en miroir, de l'énoncé des « obligations » ou du moins des responsabilités des patients et usagers afin d'accéder, comme cela est annoncé dans l'exposé des motifs, à « un équilibre harmonieux des responsabilités entre les usagers, les professionnels, les institutions sanitaires et l'Etat ».
Pour ces raisons, sans bouleverser l'économie de ce texte, votre rapporteur proposera au présent chapitre un certain nombre d'amendements de principe, qui témoigneront des préoccupations de votre commission.
Le premier de ces amendement consiste à modifier son intitulé afin de rappeler solennellement que les droits ainsi reconnus aux usagers du système de santé sont autant de responsabilités nouvelles pour eux.
Votre commission vous propose en conséquence d'adopter un amendement rédigeant comme suit l'intitulé de ce chapitre : « Droits et responsabilités des usagers ».
Art. 6
(art. L. 111-1 à L. 111-7 du code de la
santé publique)
Information des usagers du système de
santé
et expression de leur volonté
Objet : Cet article consacre deux principes étroitement liés : celui de l'information du malade sur son état de santé ainsi que sur les actes ou les traitements qui lui sont proposés et celui de son consentement à ces actes et traitements.
Article additionnel avant
l'article L. 1111-1
du code de la santé publique
(nouveau)
Responsabilités des usagers du système de
santé
Votre commission vous propose d'adopter un amendement insérant avant l'article L. 1111-1 du code de la santé publique un article additionnel stipulant que « les droits reconnus aux usagers s'accompagnent de responsabilités particulières de nature à garantir la pérennité de notre système de santé et des principes sur lesquels il repose. »
Les usagers du système de santé n'ont en effet pas que des droits : ils ont aussi des obligations et des responsabilités particulières.
Art. L. 1111-1 du code
de la santé publique
Droit à l'information des usagers du
système de santé
I - Le dispositif proposé
Cet article opère une synthèse du droit positif en inscrivant, dans le code de la santé publique, le principe général d'une information des usagers du système de santé.
L'information du patient est aujourd'hui une obligation déontologique pour les professionnels de santé. Elle est ainsi consacrée par l'article 35 du nouveau code de déontologie médicale pour les médecins : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. »
La jurisprudence de la Cour de cassation a progressivement défini les modalités de délivrance des informations au patient et en a tiré des conséquences en matière de responsabilité du professionnel et d'indemnisation de la victime.
Par ailleurs, la loi prévoit, d'ores et déjà dans certains cas, une information approfondie de la personne. Il en est ainsi en matière de don d'organe ( loi du 22 décembre 1976 ), d'interruption volontaire de grossesse ( article L. 2212-3 du code de la santé publique ), de recherche biomédicale ( article L. 1122-1 du code de la santé publique ) et de prélèvement d'organe sur une personne vivante en vue d'un don ( article L. 1231-1 du code de la santé publique ).
Le présent article prévoit donc d'abord un droit général pour toute personne à être informée par les professionnels de santé sur son état de santé et aussi sur les soins qui lui sont proposés, sur leurs conséquences et les risques éventuels qu'ils comportent mais également sur les solutions alternatives et sur les conséquences éventuelles d'un refus de sa part.
L'objectif est de permettre à la personne de disposer de toutes les données nécessaires à la compréhension de sa situation et d'éclairer sa prise de décision, afin qu'elle soit en mesure de consentir de manière libre et éclairée aux actes médicaux et traitements envisagés à son égard.
L'obligation d'information est également prescrite lorsque les risques liés à des actes de soins ou de prévention sont identifiés postérieurement à la réalisation de ces actes.
Parallèlement, l'article préserve la volonté du malade de ne pas être informé : ce principe du droit de ne pas savoir, posé notamment dans la Convention européenne sur la biomédecine, est le corollaire du droit de savoir. Une exception est prévue lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission, par exemple infectieuse ou génétique : dans ce cas, il faut que le malade puisse exercer sa responsabilité vis-à-vis d'autrui.
Des dispositions spécifiques sont prévues pour les mineurs et majeurs sous tutelle qui, outre les dispositions légales relatives à l'autorité parentale ou à la tutelle, doivent recevoir une information adaptée.
Afin de guider les professionnels dans l'exercice de cette mission, des références professionnelles seront définies par l'ANAES.
Enfin, l'article consacre la solution jurisprudentielle du problème de la charge de la preuve en précisant qu'elle incombe aux professionnels de santé ; cette preuve peut être apportée par tout moyen.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article cinq amendements présentés par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur, tendant respectivement à :
- préciser que toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé ;
- prévoir que cette information incombe à tout professionnel de santé ;
- préciser que la volonté du patient de ne pas être informé doit être respectée, quelle que soit la gravité de son état ;
- supprimer le renvoi aux codes de déontologie pour déterminer les modalités d'application des règles relatives à l'information ;
- préciser qu'en cas d'hospitalisation dans un établissement de santé, l'obligation d'information repose sur l'établissement et non le médecin.
III - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter un amendement réintroduisant dans le texte la référence aux codes de déontologie, supprimée par l'Assemblée nationale.
Il serait ainsi précisé que les modalités d'application du présent article sont fixées pour les professionnels de santé par leur code de déontologie respectif et, pour les établissements et réseaux de santé ou tout autre organisme concerné, par décret en Conseil d'Etat.
Art. L. 1111-2 du code
de la santé publique
Droit à l'information sur les frais
découlant des soins
I - Le dispositif proposé
Le droit à l'information porte également sur les coûts occasionnés par les soins, qu'il s'agisse des frais incombant à la personne elle-même ou des modalités habituelles de remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie : c'est l'objet de l'article L. 1111-2.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement de précision présenté par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur.
III - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter à cet article un amendement supprimant une disposition redondante.
Art. L. 1111-3 du code
de la santé publique
Consentement du patient aux décisions
concernant sa santé
I - Le dispositif proposé
L'article L. 1111-3 vise à renforcer le droit au consentement libre et éclairé du patient.
Des dispositions sur le consentement existent déjà dans des textes de nature différente : la Convention européenne sur les droits de l'homme et la biomédecine consacre un chapitre entier au consentement ; le code de déontologie médicale lui fait une place privilégiée, mais il s'agit toutefois dans ce cadre davantage d'un devoir du médecin que d'un droit du malade ; la charte du patient hospitalisé rappelle également l'importance de ce principe.
La loi du n° 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales en a fait une pierre angulaire de son dispositif. Une des lois de bioéthique du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain a introduit dans le code civil l'obligation de recueillir le consentement de la personne préalablement à toute intervention thérapeutique. Les conséquences de ce principe du consentement sont ensuite tirées dans l'ensemble des dispositions du code de la santé publique relatives à la bioéthique (assistance médicale à la procréation, don d'organe, médecine prédictive...).
L'article L. 1111-3 consacre sur un plan général l'évolution des relations entre malade et médecin en posant le principe que la personne prend les décisions concernant sa santé, compte tenu des informations que lui donnent les professionnels de santé et des choix qu'ils préconisent.
Il fixe les éléments de la notion de consentement éclairé comme manifestation de la volonté et de la responsabilité de la personne.
Le droit de refuser des soins fait l'objet de précisions, notamment sur l'obligation faite au médecin d'informer le malade des conséquences de son choix qui doit en tout état de cause être respecté.
Le souci de privilégier dans toute la mesure du possible la recherche du consentement inspire également la disposition, proche de celle existant dans le code de déontologie médicale, subordonnant toute intervention ou investigation devant être effectuée sur une personne se trouvant dans l'incapacité de s'exprimer à la consultation d'un tiers susceptible d'éclairer l'équipe médicale sur la volonté du malade : personne de confiance (instituée par l'article L. 1111-5), famille ou membre de l'entourage direct. Seule l'urgence ou l'impossibilité de joindre ces tiers peut justifier que cette obligation ne soit pas respectée.
Sans préjudice des règles habituelles relatives à l'autorité parentale et à la représentation légale, des dispositions spécifiques sont également prévues pour les mineurs et les majeurs sous tutelle afin de sauvegarder, de façon adaptée à leur situation, leur droit de participer aux décisions les concernant.
Enfin, l'article précise que l'examen de la personne dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement. Il est également prévu qu'un tel enseignement, comportant l'examen de malades, intègre une information sur l'obligation de respecter les droits des malades.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article trois amendements présentés par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur : deux sont rédactionnels, le troisième supprime le renvoi aux codes de déontologie pour déterminer les modalités d'application de l'article.
III - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter trois amendements à cet article.
Le texte adopté par l'Assemblée nationale prévoit ainsi que toute personne prend, compte tenu des informations et préconisations des professionnels de santé, les décisions concernant sa santé.
Cette rédaction ne paraît pas adaptée à la spécificité de la relation qui unit le malade et le médecin. Le malade ne prend jamais ses décisions seul : il est accompagné et conseillé par le médecin.
Votre commission vous propose d'adopter un amendement mettant précisément l'accent sur le caractère partagé de la décision médicale et selon lequel toute personne participe , compte tenu des informations et préconisations des professionnels de santé, aux décisions concernant sa santé.
Elle vous propose également d'adopter deux amendements tendant respectivement à :
- prévoir que le médecin peut passer outre le consentement du mineur lorsque la vie de celui-ci est en danger ;
- préciser que les modalités d'application du présent article sont fixées pour les professionnels de santé par leur code de déontologie respectif et, pour les établissements et réseaux de santé ou tout autre organisme concerné, par décret en Conseil d'Etat.
Art. L. 1111-4 du code
de la santé publique
Consentement des mineurs et information
du
titulaire de l'autorité parentale
I - Le dispositif proposé
L'article L. 1111-4 vise en premier lieu à apporter une réponse à certaines situations rares mais qui peuvent entraîner des difficultés graves dans la prise en charge des adolescents.
Aussi, par dérogation aux règles du code civil, lorsqu'un mineur désire garder le secret quant à sa santé à l'égard de ses parents, le médecin peut, après avoir tenté de le convaincre d'informer ses parents et de recueillir leur consentement, intervenir sans consentement parental pour sauvegarder la santé du mineur, c'est-à-dire lorsque l'absence de soins risquerait d'entraîner des conséquences graves pour la santé du malade.
Le consentement du mineur est requis et l'accompagnement par une personne référente majeure est recherché, comme c'est désormais le cas en matière d'accès à l'IVG.
L'article vise également à mettre en cohérence les dispositions relatives aux mineurs et celles de la loi relative à la couverture maladie universelle (CMU) concernant les mineurs de plus de seize ans.
Ces derniers, lorsqu'ils sont en rupture avec leur famille, peuvent en effet bénéficier personnellement de la CMU et de la protection complémentaire en matière de santé. Dès lors qu'ils ont acquis leur totale autonomie au niveau de la prise en charge sociale, l'article leur accorde l'autonomie en ce qui concerne le consentement.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur.
III - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. L. 1111-5 du code
de la santé publique
Désignation par le malade d'une personne
de confiance
I - Le dispositif proposé
L'article L. 1111-5 vise les situations dans lesquelles la personne malade se trouve hors d'état d'exprimer son consentement.
Afin de préserver son droit, cet article lui ouvre la possibilité de désigner au préalable une personne de confiance, habilitée à être informée et consultée dans une telle situation, et plus généralement, à l'accompagner dans son parcours au sein du système de santé.
Il prévoit ainsi que lors d'une hospitalisation, la désignation de la personne de confiance est proposée au malade : cette désignation pourra s'effectuer lors des formalités d'admission.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur, sous-amendé par le Gouvernement afin de préciser que la personne de confiance peut être un parent, un proche ou le médecin traitant.
III - La position de votre commission
La désignation d'une personne de confiance est naturellement surtout pertinente en cas d'hospitalisation. Toutefois, cette possibilité gagnerait à être offerte également hors de l'hôpital, ce qui pourrait être utile en cas d'hospitalisation en urgence d'une personne qui n'est pas en état de s'exprimer.
Votre commission vous propose par conséquent d'adopter un amendement prévoyant que toute personne majeure peut désigner une personne de confiance, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, chargée de l'accompagner dans ses démarches concernant sa santé et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment.
L'amendement précise également que, lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement.
Cet amendement répond à la recommandation exprimée par le Comité consultatif national d'éthique dans un rapport de septembre 1998 consacré au consentement éclairé. Le Comité souhaitait notamment que la personne malade ait la possibilité de désigner quelqu'un qui ne soit pas seulement une « personne à prévenir » mais qui, informé des volontés et des préférences de la personne malade, puisse être consulté par les soignants.
Art. L. 1111-6 du code
de la santé publique
Accès direct au dossier
médical
I - Le dispositif proposé
L'article L. 1111-6 traite de l'accès de toute personne aux informations médicales détenues par des professionnels ou établissements de santé : il s'agit notamment du dossier médical.
D'ores et déjà, certains textes précisent les conditions de la communication aux personnes d'informations médicales les concernant, dans différentes circonstances : loi hospitalière ( actuel article L. 1112-1 du code de la santé publique ) s'agissant des dossiers médicaux dans les établissements de santé, loi « informatique et libertés » s'agissant des informations contenues dans des fichiers, règles d'accès aux documents administratifs s'agissant de documents détenus par des administrations publiques.
Tous ces textes ont en commun de prévoir que la communication à la personne intéressée des informations ou des documents à caractère médical la concernant se fait par l'intermédiaire d'un médecin désigné par elle.
L'article L. 1111-6 consacre, de façon générale, un droit d'accès direct de la personne aux informations qui ont été recueillies et formalisées concernant sa santé : comptes rendus, résultats d'examens, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels. Ces informations peuvent prendre des formes diverses : documents de toute sorte, dossiers, fichiers informatiques.
L'article préserve toutefois la confidentialité des informations concernant des tiers ou recueillies auprès de tiers autres que les professionnels participant à la prise en charge du malade.
Une fois supprimée la médiation obligatoire par un médecin, qui visait à protéger le malade contre les effets de la découverte brutale d'informations, qui peuvent être d'autant plus traumatisantes que leur technicité peut donner lieu à des interprétations erronées, il est cependant apparu nécessaire au Gouvernement de prévoir des modalités qui limitent ces risques, en particulier l'accompagnement par une tierce personne, recommandé mais, sauf exception, non imposé. Une procédure particulière est à cet égard prévue pour les personnes hospitalisées sans leur consentement, qui nécessitent une protection spécifique.
De même, s'agissant des mineurs, l'article prévoit, dans certaines situations familiales difficiles, qu'ait lieu, si le mineur le souhaite, la médiation par un médecin lorsque les titulaires de l'autorité parentale accèdent au dossier.
Le dossier des personnes décédées est couvert par le secret médical : l'accès de leurs ayants droit aux informations les concernant obéit pour sa part aux règles définies dans l'article L. 1110-4 créé par l'article 2 du projet de loi.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article quatre amendements présentés par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur, tendant respectivement à :
- fixer le délai de consultation du dossier médical à huit jours, ce délai étant porté à deux mois lorsque le dossier date de plus de cinq ans ;
- préciser que le refus par le patient de se faire accompagner ne fait pas obstacle à la communication des informations du dossier médical ;
- prévoir que la consultation sur place des informations est gratuite.
- améliorer la lisibilité du texte.
Elle a également adopté un amendement de précision présenté par M. André Aschieri, Mme Marie-Hélène Aubert et plusieurs de leurs collègues.
III - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter à cet article trois amendements de précision.
Art. L. 1111-6-1 (nouveau) du
code de la santé publique
Défenseur des droits des malades
I - Le dispositif proposé
L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par le Gouvernement insérant un article L. 1111-6-1 qui institue un défenseur des droits des malades.
Placé auprès du ministre chargé de la santé, il aurait pour mission de promouvoir les droits des malades et des usagers du système de santé. Il pourrait être saisi par toute personne malade ou tout usager qui rencontre des difficultés dans l'exercice de ses droits, ainsi que par les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation instituées par l'article 58 du projet de loi.
II - La position de votre commission
Votre commission s'interroge sur la mission et l'utilité de ce « défenseur des droits des malades », dont le titre paraît injurieux à l'égard des professionnels de santé : contre qui, en effet, faut-il défendre les malades ? Contre ceux qui ont pour mission de le soigner ? Contre eux-mêmes ?
Pour ces raisons, elle vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.
Art. L. 1111-7 du code
de la santé publique
Modalités d'application
I - Le dispositif proposé
Cet article renvoie à un décret en Conseil d'Etat la fixation des conditions d'application de l'ensemble des dispositions du chapitre sur les droits des usagers. Ce décret fixera des délais pour la délivrance des informations.
En outre, l'ANAES, dans le cadre de sa mission d'élaboration et de validation de recommandations des bonnes pratiques, définira celles-ci en matière d'accès aux informations et d'accompagnement éventuel de l'intéressé.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement de coordination présenté par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur.
III - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification .
Votre commission vous propose d'adopter l'ensemble du présent article 6 ainsi amendé.
Art. 7
(art.
L. 1112-1, L. 1112-5 et L. 1112-6 du code de la santé
publique,
art. 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier
1978
et art. 5-1 et 6 de la loi ° 78-753 du 17 juillet
1978)
Dispositions de coordination
Objet : Cet article comporte des dispositions de coordination avec les nouvelles règles relatives à l'information des usages prévues à l'article 6.
I - Le dispositif proposé
Cet article opère les coordinations rendues nécessaires par la modification des règles relatives à l'information des usagers, prévues à l'article 6.
Le I tire les conséquences des règles posées par l'article L. 1111-6 en matière d'accès au dossier médical sur celles déjà existant dans le code pour le dossier hospitalier et qui figurent à l'article L. 1112-1.
Le a) supprime donc l'intermédiation obligatoire par un praticien pour la consultation du dossier et précise que le choix est laissé à l'intéressé.
Le b) fait obligation aux établissements de mettre en place un accompagnement médical à la disposition des personnes qui le souhaiteraient pour accéder à leur dossier.
Le c) est de précision.
Le 2°) du I renumérote l'article L. 1112-5 en raison de l'introduction par l'article 9 du projet d'un nouvel article relatif aux associations de bénévoles.
Le II supprime l'intermédiation obligatoire du médecin pour l'accès aux données médicales mentionnées à l'article 40 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Le III fait de même dans l'article 5-1 de la loi du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des relations entre l'administration et le public.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article deux amendements présentés par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur de la commission :
- le premier précise que les établissements proposent un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu'elles demandent l'accès aux informations les concernant ;
- le second introduit un paragraphe I bis ajoutant aux missions de l'ANAES l'élaboration de bonnes pratiques en matière d'information des usagers.
III - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article de coordination sans modification.
Art. 8
(art. L. 1112-3 du code de la santé
publique)
Commissions des relations avec les usagers
et de la
qualité de la prise en charge
Objet : Cet article institue des commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge dans les établissements de santé.
I - Le dispositif proposé
L'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a instauré la participation des usagers au conseil d'administration des établissements publics de santé.
Elle a également institué des commissions de conciliation « chargées d'assister et d'orienter toute personne qui s'estime victime d'un préjudice du fait de l'activité de l'établissement et de lui indiquer les voies de conciliation et recours dont elle dispose » ( article L.1112-3 du code de la santé publique ).
Le Gouvernement estime que le bilan mitigé de ces commissions rend leur réforme nécessaire.
Le présent article modifie le deuxième alinéa de l'article L. 1112-3 du code de la santé publique afin de substituer à ces commissions de conciliation des « commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ».
Les missions de ces nouvelles commissions seront désormais centrées sur les fonctions en amont du précontentieux (dialogue, régulation, information) et sur les actions visant à améliorer la qualité de la prise en charge.
Elles perdent ainsi toute fonction de conciliation : parallèlement en effet, l'article 58 du projet de loi confie cette fonction, dans le cadre des litiges liés aux accidents médicaux, aux commissions régionales de conciliation qui sont créées à l'article L. 1142-5 du code de la santé publique.
Les commissions prévues au présent article auront d'abord pour mission « de veiller au respect des droits des usagers. ». L'idée du Gouvernement semble être d'en faire un lieu de dialogue à l'intérieur des établissements de santé. Pour cela les commissions « facilitent les démarches » et veillent à ce que les usagers « puissent exprimer leurs griefs ».
La commission a pour deuxième mission de « contribuer à l'amélioration de la qualité de l'accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge. »
La commission sera ainsi consultée sur la politique menée dans l'établissement en ce domaine. Elle sera informée des plaintes formées par les usagers de l'établissement. L'article ouvre à ses membres l'accès aux données médicales personnelles qui y sont relatives, sauf opposition de l'intéressé.
Enfin, le conseil d'administration de l'établissement sera tenu de délibérer annuellement, sur la base du rapport de la commission, de la politique de l'établissement quant aux droits des usagers et à la qualité de l'accueil et de la prise en charge. Rapport et conclusions du débat seront transmis à l'agence régionale d'hospitalisation et au conseil régional de santé.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article deux amendements présentés par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur de la commission :
- le premier précise que les commissions sont également informées des réclamations formées par les usagers de l'établissement ;
- le second est de précision.
III - La position de votre commission
Votre commission juge bien sévère l'appréciation portée par le Gouvernement sur le bilan des commissions de conciliation. Ces dernières ont souvent donné lieu à des initiatives intéressantes au niveau local et ont montré la nécessité d'un lieu de dialogue dans les établissements de santé.
Sous réserve de cette observation, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 9
(art. L. 1112-5 du code de la santé
publique)
Intervention des bénévoles dans les
établissements de santé
Objet : Cet article définit les conditions d'intervention des associations de bénévoles dans les établissements de santé.
I - Le dispositif proposé
L'article 10 de la loi du 9 juin 1999 visant à garantir l'accès aux soins palliatifs, dont l'initiative revient à notre ancien collègue Lucien Neuwirth, a organisé l'intervention des associations des bénévoles dans le cadre de ces soins.
Le présent article élargit la reconnaissance du rôle de ces associations, en termes d'accompagnement du malade, d'aide et de réconfort du patient et à ses proches, en incitant les établissements de santé à faciliter leur intervention.
Il insère à cet effet dans le code de la santé publique un article L. 1112-5 qui prévoit que les établissements de santé facilitent l'intervention des associations de bénévoles qui peuvent apporter un soutien à toute personne accueillie dans l'établissement, à sa demande ou avec son accord, ou développer des activités au sein de l'établissement.
Ces associations devront respecter les règles posées par le nouvel article L. 1110-10 qui reprend les dispositions de l'ancien article L. 1111-5, lequel codifiait l'article 10 de la loi du 9 juin 1999 4 ( * ) .
Elles devront par conséquent se doter d'une charte définissant les principes que doivent respecter les bénévoles. Ces principes comportent notamment le respect des opinions philosophiques et religieuses de la personne accompagnée, le respect de sa dignité et de son intimité, la discrétion, la confidentialité, l'absence d'interférence dans les soins.
Les associations devront également conclure avec les établissements concernés une convention déterminant les modalités de leur intervention.
L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.
II - La position de votre commission
Votre commission ne peut qu'être très favorable à cet article qui étend le champ d'une disposition dont elle est à l'origine.
Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 9 bis
(nouveau)
Substitution à la dénomination
« ordre » de la dénomination
« conseil »
Objet : Cet article modifie la dénomination des ordres professionnels des professions médicales et pharmaceutique qui deviennent des conseils.
I - Le dispositif proposé
Les articles 9 bis , 9 ter et 9 quater , introduits par l'Assemblée nationale, ont le même objet : transformer la dénomination des ordres professionnels des professions médicales et pharmaceutiques qui deviennent des conseils.
L'article 9 bis résulte d'un amendement présenté par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur de la commission, sous-amendé par MM. Dubernard, Accoyer, Bardet et plusieurs de leurs collègues.
L'amendement de la commission remplaçait dans un certain nombre d'articles du code de la santé publique le terme d'« ordre » par celui de « collège ».
Le sous-amendement adopté à cet amendement a préféré finalement l'appellation de « conseil », l'ordre national des médecins devenant ainsi par exemple le conseil national des médecins .
Lors d'une seconde délibération, le Gouvernement a fait adopter deux amendements insérant les articles 9 ter et 9 quater qui viennent compléter le « balayage » effectué par l'article 9 bis dans le code de la santé publique et dans le code de la sécurité sociale.
Les articles 9 bis , 9 ter et 9 quater ne sont donc que trois morceaux d'un même dispositif visant à substituer dans l'ensemble du droit en vigueur au mot : « ordre » le mot « conseil ».
Ces dispositions s'appliquent aux trois ordres des professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes) et à l'ordre des pharmaciens.
II - La position de votre commission
Après avoir envisagé de transformer les ordres en « collèges », l'Assemblée nationale a choisi le vocable de « conseil ».
Ce choix au caractère très idéologique se révèle malheureux ; sa motivation n'apparaît d'ailleurs pas clairement.
Cette nouvelle dénomination causerait, dans la pratique, une gêne considérable et introduirait une grande confusion. On serait ainsi amené à parler de « conseil du conseil » : le conseil départemental de l'ordre des médecins deviendrait par exemple le conseil départemental du conseil des médecins.
Il en résulterait une véritable perte de sens pour ces institutions. Sous le même vocable, seraient tout à coup confondus l'institution, dans sa globalité, et les différents organes collégiaux qui en sont les composantes partielles.
Un cadre vide de tout sens spécifique (conseil) prendrait la place d'une institution bien connue (l'ordre) dont le nom indique clairement la vocation régulatrice et organisatrice que la loi lui confie. L'institution ne se distinguerait plus d'innombrables « conseils » privés qui ont pu voir le jour dans tous les domaines, sans aucune vocation de service public.
Il est d'ailleurs à noter que seules les professions médicales et pharmaceutique sont concernées par ce changement d'appellation : les autres professions qui en sont dotées conservent leur ordre (avocats, architectes...). Faut-il en déduire dès lors que les ordres des professions médicales et pharmaceutique auraient particulièrement démérité pour se voir ainsi privés de leur identité ?
Votre rapporteur souligne à cet égard que les conseils nationaux des quatre ordres concernés (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens) ont fait part de leur opposition à ce changement de dénomination.
Il observe enfin que le mot « ordre » n'a pas nécessairement que des relents d'autoritarisme et invite aussi parfois au voyage, par des réminiscences baudelairiennes...
Dans ces conditions, votre commission vous propose de revenir sur cette modification de dénomination que rien ne semble devoir justifier.
Elle vous propose par conséquent d'adopter un amendement de suppression de cet article.
Art. 9 ter
(nouveau)
Dispositions de coordination
Objet : Cet article poursuit la modification de dénomination des ordres professionnels des professions médicales et pharmaceutique qui deviennent des conseils.
L'article 9 ter, comme l'article 9 quater, vient compléter le balayage des articles entrepris par l'article 9 bis , l'objectif étant toujours de remplacer, dans l'ensemble du droit en vigueur, le mot « ordre » par le mot « conseil ».
Il répare en quelque sorte, de manière d'ailleurs très incomplète, les « oublis » de l'article 9 bis .
On remarquera d'ailleurs que, prenant acte des difficultés sémantiques générées par cette substitution, l'article fait carrément disparaître la référence au conseil en tant qu'institution pour éviter de faire figurer dans le code « un conseil national du conseil ».
Du même coup, dans une confusion législative extrême, certains articles du code de la santé publique, déjà modifiés par l'article 9 bis , sont une nouvelle fois modifiés par l'article 9 ter : ainsi, par exemple, dans l'article L. 4121-2, le conseil national de l'ordre devient, du fait du 1° du I de l'article 9 bis , le conseil national du conseil. Toutefois, le 8° de l'article 9 ter vient modifier cette appellation en prévoyant qu'au même article le conseil national de l'ordre devient en réalité le conseil national... Les articles 9 bis et 9 ter proposent donc deux rédactions différentes de l'article L. 4121-2. Cet exemple pourrait être multiplié.
Pour les raisons qui ont été développées dans le commentaire de l'article 9 bis , votre commission vous propose par coordination d'adopter un amendement de suppression de cet article.
Art. 9 quater
(nouveau)
Dispositions de coordination
Objet : Cet article poursuit la modification de dénomination des ordres professionnels des professions médicales et pharmaceutique qui deviennent des conseils.
L'article 9 quater, comme l'article 9 ter, vient compléter le balayage des articles entrepris par l'article 9 bis , l'objectif étant toujours de remplacer, dans l'ensemble du droit en vigueur, le mot « ordre » par le mot « conseil ».
Pour les raisons qui ont été développées dans le commentaire de l'article 9 bis , votre commission vous propose par coordination d'adopter un amendement de suppression de cet article.
Art. 10
(art. L. 4122-2, L. 4122-3, L. 460 et
L. 4123-2 du code de la santé publique)
Création d'une
chambre disciplinaire nationale
et renforcement des droits des
plaignants
Objet : Cet article crée, au sein des ordres des professions médicales, une chambre disciplinaire nationale et tend à renforcer les droits des plaignants.
I - Le dispositif proposé
Cet article vise à réformer au niveau national l'organisation et le fonctionnement de la compétence disciplinaire des ordres des professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes). Il est complété par l'article 30, qui concerne le niveau régional.
Aujourd'hui, le contentieux disciplinaire de ces professions relève, en première instance, des conseils régionaux des ordres et, en appel, de la section disciplinaire que les conseils nationaux nomment en leur sein. Il est donc exercé en parallèle des attributions administratives que les conseils nationaux et régionaux assument par ailleurs.
Le présent article (au niveau national) et l'article 30 (qui concerne le niveau régional) visent à réformer l'organisation et le fonctionnement de la compétence disciplinaire afin que les ordres s'acquittent de cette mission de façon plus adaptée.
A cette fin, les instances disciplinaires, qui seront présidées par un magistrat, en application des articles 30 et 43, sont séparées des instances administratives tant au niveau national que régional.
En outre, la procédure est rénovée par la reconnaissance de droits nouveaux aux plaignants qui seront désormais partie à l'instance.
Le présent article distingue les instances administratives et disciplinaires des conseils nationaux, en érigeant en chambre disciplinaire séparée ce qui n'était qu'une section disciplinaire créée au sein du conseil et permet au plaignant, usager du service de santé, de la saisir en appel.
Le I modifie l'intitulé du chapitre pour y faire apparaître à côté du conseil national, la nouvelle chambre disciplinaire nationale.
Le II tire les conséquences de cette création sur l'affectation de la cotisation dont les professions médicales s'acquittent auprès de leur ordre. Une quotité de celle-ci sera affectée au fonctionnement des chambres disciplinaires nationales.
Le III ( article L.4122-3 du code de la santé publique ) remplace les sections disciplinaires par des chambres disciplinaires séparées et à cette occasion clarifie les compétences.
Une distinction est opérée entre ce qui relève du conseil national au titre de ses attributions administratives, c'est-à-dire les recours hiérarchiques formés contre les décisions des conseils régionaux en matière d'inscription au tableau de l'ordre ou certaines suspensions d'exercice en cas de danger pour les patients (qui relevaient jusqu'ici aussi des sections disciplinaires alors qu'il s'agit de décisions administratives) et ce qui relève de la procédure juridictionnelle qui est désormais dévolue aux chambres disciplinaires.
Dans ce dernier cas, la possibilité de faire appel des décisions de l'instance régionale auprès de la chambre disciplinaire est ouverte au plaignant Seuls le ministre, le préfet, le procureur de la République, le directeur départemental de la santé, le conseil départemental de l'ordre ou le professionnel intéressé se voyaient auparavant reconnaître cette possibilité. Le plaignant se voit donc reconnaître le statut de partie à l'instance alors qu'il était simple témoin.
En outre, ces fonctions seront désormais incompatibles avec d'autres fonctions ordinales.
Enfin, les conseils de l'ordre n'auront plus à connaître du contentieux électoral, dans lequel ils sont juges et parties, qui relève selon le droit commun du juge administratif.
Le IV réserve au conseil départemental (et non plus au conseil national) la saisine de l'instance régionale afin qu'il prononce une suspension temporaire d'exercice dans le cas de danger pour les patients de l'exercice par le professionnel.
Le V modifie l'article L. 4123-2 du code de la santé publique afin de renforcer encore les droits du plaignant.
Il crée ainsi pour le conseil départemental réceptionnaire de la plainte, l'obligation de conduire une procédure de conciliation. Il entoure également de garanties la transmission de la plainte par le conseil départemental à l'instance régionale : accusé de réception au plaignant, délai de trois mois pour la transmission de la plainte, possibilité de saisine du conseil national en cas de carence du conseil départemental.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article trois amendements présentés par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur :
- le premier tend, au II de l'article L. 4122-3 du code de la santé publique, à supprimer le caractère suspensif de l'appel dans les cas où le professionnel concerné expose ses patients à un danger grave ;
- le deuxième complète le V afin de prévoir que le président du conseil national doit répondre à la demande d'un plaignant dans le délai d'un mois ;
- le troisième tire les conséquences du choix de l'Assemblée nationale de transformer les ordres médicaux en « conseils ».
III - La position de votre commission
Votre commission s'étonne du choix fait par le Gouvernement de dissocier les articles 10 et 30 qui sont pourtant complémentaires. Peut-être faut-il voir là le souci de ne pas faire apparaître trop distinctement la volonté du Gouvernement de réformer le fonctionnement des ordres médicaux ?
Sur le fond, votre commission ne peut pourtant qu'approuver la réforme ainsi proposée.
Elle vous propose d'adopter à cet article trois amendements de coordination avec la position exprimée aux articles 9 bis à 9 quater , rétablissant la dénomination d' « ordre ».
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Art. 11
(art. L. 3211-11-1 nouveau du code de la santé
publique
et art. 375-9 nouveau du code civil)
Hospitalisation sans
consentement
Objet : Cet article réforme le régime de l'hospitalisation des personnes souffrant de troubles mentaux.
I - Le dispositif proposé
Cet article comporte un certain nombre de dispositions visant à mieux garantir les droits des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux.
Le 1° du I de cet article insère dans le code de la santé publique un article L. 3211-11-1 visant à reconnaître et à encadrer la pratique des autorisations de sortie de courte durée qui peuvent être accordées aux personnes hospitalisées sans leur consentement. Aujourd'hui, seules les sorties à l'essai font l'objet d'une réglementation.
Ces sorties de courte durée pourront être autorisées pour motif thérapeutique et pour que le malade effectue des démarches extérieures nécessaires, c'est-à-dire remplisse des obligations administratives ou légales pour lesquelles sa présence est requise.
La durée de la sortie sera au maximum de douze heures et le malade devra être accompagné par un membre du personnel de l'établissement.
Pour les malades hospitalisés sur demande d'un tiers, la décision d'autoriser la sortie revient au directeur de l'établissement. Il prend cette décision après avis favorable du psychiatre chef de service.
En cas d'hospitalisation d'office, la décision revient au représentant de l'Etat dans le département à qui le directeur de l'établissement transmet les informations relatives à la demande et l'avis du psychiatre.
Il convient de rappeler qu'aujourd'hui l'hospitalisation des personnes atteintes de troubles mentaux peut, soit être libre, soit sans consentement. L'hospitalisation sans consentement peut être effectuée à la demande d'un tiers ou d'office.
Les 2°, 3° et4° du I modifient les conditions de l'hospitalisation d'office.
L'hospitalisation d'office, prévue à l'article L. 3213-1 du code de la santé publique, est prononcée par les préfets à l'égard des personnes dont les troubles mentaux compromettent l'ordre public ou la sûreté des personnes. Cette notion d'ordre public entraîne une confusion sur la nature des indications de l'hospitalisation d'office en psychiatrie. En outre, ne figure pas, dans l'article L. 3213-1 la référence à un état nécessitant des soins qui seule peut justifier une hospitalisation dans un service de psychiatrie.
Le 3° du I précise donc, dans l'article L. 3213-1, qu'une hospitalisation d'office ne peut être décidée qu'en cas d'atteinte « de façon grave » à l'ordre public. En outre, cette notion ainsi que l'atteinte à « la sûreté des personnes » sont complétées par un critère complémentaire, celui de « troubles nécessitant des soins », ce critère étant cumulatif de chacun des deux premiers.
Cette modification de l'article L. 3213-1 entraîne, par voie de conséquence, la modification identique des articles L. 3212-9 -c'est l'objet du 2°-, L. 3213-6 et L. 3213-7- c'est l'objet du 4°-, qui font référence à l'ordre public.
Le 1° du II aligne les règles applicables à l'élaboration du règlement intérieur des établissements psychiatriques sur celles applicables aux autres établissements de santé. L'approbation du règlement intérieur par le préfet qui figurait au dernier alinéa de l'article L. 3222-3 du code de la santé publique est supprimée.
Les règles de droit commun trouveront donc à s'appliquer : délibération du conseil d'administration et transmission au directeur de l'ARH qui, le cas échéant, pourra saisir le juge pour la contester.
Le représentant de l'Etat qui joue un rôle important en matière d'hospitalisation psychiatrique n'est pas, pour autant, totalement écarté de la procédure. En effet, le III prévoit qu'il sera consulté sur les délibérations relatives au règlement intérieur par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation.
Les 2°, 3° et 4° du II traitent des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques, chargées de garantir le respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes hospitalisées pour troubles mentaux, et plus particulièrement de celles hospitalisées sans leur consentement.
Dans ce cadre, ces commissions sont chargées d'examiner, en tant que de besoin, les situations personnelles, et obligatoirement celles des personnes dont l'hospitalisation sur demande d'un tiers se prolonge au-delà de trois mois.
Or, si les établissements de santé sont tenus de répondre à toutes les demandes d'information qu'elles formulent, aucune information d'ordre médical ne peut leur être délivrée, ce qui entrave leur mission de protection des personnes hospitalisées, notamment sans leur consentement.
Le 2° du II introduit donc à l'article L. 3223-1 du code de la santé publique une dérogation afin de leur autoriser cet accès lorsqu'elles le demanderont à l'établissement de santé.
En outre, la composition actuelle de ces commissions (deux médecins psychiatres, un magistrat et un représentant d'une organisation représentative des familles des personnes atteintes de troubles mentaux) ne leur permet pas de remplir pleinement leurs missions (notamment les visites d'établissements, dont le nombre minimum est fixé par décret), car il s'agit de commissions non permanentes, composées de membres ayant des problèmes de disponibilité professionnelle.
Le 3° du II complète donc la composition de ces commissions, fixée à l'article L. 3223-2, par un médecin généraliste et un représentant d'une organisation représentative d'usagers du système de santé. Ces dispositions ont pour objet d'améliorer la reconnaissance des droits des personnes souffrant de troubles mentaux hospitalisées sans leur consentement et d'établir un lien plus étroit avec les médecins généralistes, qui rédigent la plupart du temps les certificats d'admission.
Enfin, dans le but de résoudre les difficultés rencontrées dans certaines zones rurales où il est parfois difficile de recruter des candidats pour cette instance, il est prévu de permettre, dans ce cas, de solliciter des personnalités dans les départements limitrophes.
Le III complète l'article L. 6143-4 du code de la santé publique par une disposition selon laquelle le directeur de l'ARH, après réception de la délibération, doit saisir le préfet pour avis.
Le IV complète le code civil par un article 375-9, afin d'appliquer aux décisions du juge ordonnant l'hospitalisation d'un mineur dans un établissement de santé accueillant des malades atteints de troubles mentaux des principes généraux analogues à ceux des hospitalisations sous contraintes régies par le code de la santé publique : expertise médicale obligatoire avant toute hospitalisation, limitation de la durée de l'hospitalisation, renouvellement de celle-ci après avis médical.
Le V constitue une mesure transitoire fixant les conditions dans lesquelles les personnes qui seront déjà, à la date de publication de la loi, hospitalisées d'office pourront demeurer hospitalisées jusqu'à la date antérieurement fixée, sauf décision contraire.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement présenté par Mme Catherine Genisson supprimant la virgule figurant entre les mots : « nécessite des soins » et les mots « et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l'ordre public » dans le texte proposé par le 4° du I pour les articles L. 3213-6 et L. 3213-7 du code de la santé publique.
La portée de cet amendement n'apparaît pas clairement puisque la suppression de cette virgule, certes inélégante d'un point de vue grammatical, n'apporte pas de modification quant au fond de la disposition : les conditions prévues restent cumulatives.
III - La position de votre commission
Votre commission partage les motivations exprimées par cet article. Elle vous propose d'adopter un amendement confirmant dans la loi la présence dans les commissions départementales des hôpitaux psychiatriques des associations représentant les familles de personnes atteintes de troubles mentaux, comme c'est le cas aujourd'hui.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
* 4 On mesure là les difficultés qu'entraîne la pratique regrettable consistant à renuméroter des articles du code de la santé publique.