CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
Première partie : l'amalgame dentaire
Le débat sur les effets de l'amalgame dentaire .
1. L'Office ne peut que confirmer que la grande majorité des études internationales consacrées à l'amalgame dentaire dénient que les doses du relargage de mercure aient des effets néfastes pour la santé des patients. L'Office regrette que la poursuite des débats sur ce sujet sorte parfois du strict champ scientifique .
2. L'Office rappelle que la diffusion de certaines études sur Internet ne peut en aucun cas suffire à leur conférer une légitimité. L'Office appelle à une grande vigilance sur les études qui n'ont jamais été publiées par une revue scientifique, n'ont jamais été cautionnées par un comité de lecture, voire même, cas rarissime, ont été refusées par l'Université .
3. L'Office regrette toutefois que cette question sur la nocivité éventuelle de l'amalgame soit trop souvent considérée par un grand nombre de professionnels comme anecdotique ou fantaisiste . De nombreux témoignages concordants sur l'amélioration apportée ou ressentie après la dépose des amalgames doivent être considérés.
Le choix amalgame /composite
4. L'Office considère que les deux matériaux, amalgames et composites ont leur place dans les modes de traitement des caries dentaires .
5. L'Office souhaite que la pose d'amalgame soit réservée aux cas qui ne peuvent être traités par des composites sans présenter des inconvénients pour la santé du patient ( traitement des grandes cavités...)
6. L'Office déplore que les inconvénients de l'amalgame sont le plus souvent occultés . L'Office n'exclut pas que la pose d'amalgames ait été dictée par des considérations éloignées du seul critère thérapeutique. L'Office s'inquiète notamment des recommandations de pose d'amalgames lorsque le praticien est « pressé » (sic).
7. L'Office rappelle que les composites ne peuvent être considérés comme des purs produits de substitution de l'amalgame. Ses changements fréquents sont le signe d'une technique hésitante. S'il devait jouer, le principe de précaution devrait s'appliquer autant pour le composite dont on ne connaît pas tous les effets, que pour l'amalgame, technique éprouvée.
8. Le choix en faveur des composites ne peut aller jusqu'à proposer le remplacement des amalgames anciens par des nouveaux composites. La pose et la dépose d'amalgames sont deux moments critiques, de nature à libérer des vapeurs mercurielles préjudiciables à la santé du patient.
Recommandations en direction des patients
9. La prévention, par une bonne hygiène dentaire et des visites régulières chez les praticiens, sont la meilleure garantie contre les traitement par amalgames. Plus les caries sont traitées tôt et plus elles peuvent être traitées par composites.
10. La confiance doit rester au centre de la relation patient-médecin. Un patient qui a confiance dans son praticien, fût -il habitué aux amalgames et qui ne se plaint pas de maux particuliers, n'a pas de raison de changer de praticien, fut-il adepte de la « bio dentisterie ».
Recommandations en direction des praticiens
11. La pose d'un matériau d'obturation doit être systématiquement précédée d'un entretien avec les patients. Les troubles rénaux, les allergies, sont vraisemblablement des contre indications à la pause d'amalgames .
12. La technique de pose des composites repose essentiellement sur la compétence des praticiens. L'évolution en faveur des composites doit être accompagnée d'un intense effort de formation professionnelle dans le cadre de la formation continue .
13. L'absence de polissage des amalgames dentaires augmente les rejets mercuriels d'au moins 100 %. La poursuite de la pose d'amalgames doit être accompagnée du polissage des obturations . Cette étape, enseignée au cours des études, est très souvent occultée dans la pratique professionnelle Ces règles doivent être rappelées. Des contrôles peuvent également être imaginés par les services assurant la prise en charge des soins dentaires .
14 . Il conviendrait également de mieux assurer le suivi de l'air ambiant et des personnels travaillant dans les cabinets dentaires .
Recommandations en direction des pouvoirs publics
15 . Si les effets de l'amalgame sont amplement débattus, certaines recherches méritent d'être poursuivies dans quelques directions :
- la détermination de groupes à risques ,
- le suivi des composites ,
- l'effet des mastications . L'offre de gomme à mâcher soit en confiserie soit en produits para médicaux (gomme anti tabac, gomme anti caries...) doit être contrôlée,
16. Une réflexion sur la tarification doit également intervenir. La tarification n'est pas favorable à un travail soigné sur l'amalgame puisque le polissage n'est pas pris en charge.
La récupération du mercure dentaire
17. L'installation de séparateurs d'amalgames a pris du retard. Les règles et procédures administratives trop complexes doivent être revues.
18. Ces règles sont d'autant plus inutiles qu'elles oublient l'essentiel : les praticiens doivent disposer pas d'une comptabilité simple et claire des entrées et sorties d'amalgame et de mercure .
19. Le risque mercuriel est mal perçu en France. Les établissements de stockage de déchets d'amalgames sont soumis, selon les départements, soit au régime de la déclaration, soit au régime de l'autorisation préalable. Il convient d'harmoniser les pratiques administratives .
20. Un audit de la filière de récupération des déchets mercuriels apporterait des informations utiles à la décision. S'il s'avérait que les déchets mercuriels sont, en effet, peu et mal traités, l'utilisation du mercure pourrait être remise en cause .
21. L'Office invite le Gouvernement à poursuivre des études sur le risque mercuriel à proximité ou à l'intérieur des crématoriums . Dans la mesure où cette pratique connaît un fort développement, il convient que les collectivités locales soient parfaitement informées des risques de cette situation et des coûts qui pourraient être imposés pour traiter ces émissions mercurielles.
Deuxième partie : les métaux lourds et l'environnement
Présentation générale
22. Compte tenu de l'évolution des techniques d'analyse, l'Office souhaite que la France se dote d'un dispositif permettant l'archivage des échantillons de sols. Les projets actuels pourraient être soutenus financièrement par les ministères concernés.
23. L'analyse des risques est aujourd'hui au stade initial. Cette base de réflexion doit être complétée. La compétence et les informations des services de l'Etat pourraient être mieux valorisées par une meilleure coordination ou un recoupement des informations. (en superposant la carte des risques à celle de la situation sanitaire des populations par exemple).
24. L 'analyse des risques doit désormais être plus ciblée sur des groupes et/ou des sites à risques . Une réflexion doit être menée pour déterminer cette liste.
25. Cette réflexion devra conduire à l'établissement d'une cartographie des risques , faisant apparaître l'intensité de ces derniers.
Points particuliers
26. Les recherches sur les métaux lourds dans les sédiments doivent être poursuivies .
27. Il convient de renforcer une certaine vigilance à l'égard des autocontrôles opérés par les industriels sur leurs émissions de métaux lourds
28. Concernant le contrôles des eaux, la réglementation et les contrôles des petits lieux de captage doivent être améliorés . Un bilan, voire une mesure d'arsenic tous les cinq ans ne semble pas représenter une charge financière insupportable .
29. Les recherches doivent être poursuivies sur l'analyse des transferts des métaux lourds vers quelques plantes et productions cibles . La liste doit être établie en commun avec les services de l'Etat, les organismes de recherche et les organisations agricoles.
Les plombs de chasse
30. L'Office se prononce en faveur de la substitution des cartouches aux plombs par des cartouches à munitions non toxiques.
31. Cette substitution pourrait être accompagnée par une action d'information sur les inconvénients des cartouches à plomb et sur le bilan des expériences étrangères qui permettraient d'apaiser les réticences des chasseurs .
32. Ce plan portant sur les munitions pourrait également être accompagné par une action pour améliorer la récupération des vieilles cartouches . Un système de consigne pourrait être testé en complément de l'action pédagogique.
L'arsenic dans les produits de traitements des bois
33. Les métaux lourds dans les déchets banals imposent une formation spécifique en direction des personnels des déchetteries afin de mieux diriger les produits vers les filières de recyclage adaptées .
34. L'ADEME pourrait utilement contribuer à ce travail d'orientation en réfléchissant à un marquage aisément identifiable, qui constituerait une aide visuelle au tri des produits .
Les métaux lourds dans les piles
35. Même si les responsabilités sont largement partagées, la collecte des piles est encore très décevante. L'action des collectivités locales par l'intermédiaire des déchetteries supplée les carences de l'initiative privée. Un audit de la filière de recyclage, réalisé par l'ADEME, permettrait de dresser un bilan et d'apporter les aménagements qui s'imposent .
36. Des recherches doivent être poursuivies sur le suivi des métaux lourds dans les différentes formes de traitement thermique des déchets (incinération, thermolyse). Des arbitrages sont nécessaires sur les émissions de dioxines et de métaux lourds, dans des conditions de transparence.
Le plomb dans les batteries
37. 5 à 10 % des batteries automobiles échappent encore au circuit de retraitement. Une amélioration est possible, notamment du côté des grandes surfaces qui vendent des batteries et en récupèrent très peu .
38. La réglementation sur les transports de déchets et de marchandises dangereuses n'est pas respectée. Une vigilance accrue des pouvoirs publics est indispensable .
Les accumulateurs au nickel cadmium
39. La seule annonce d'une interdiction possible a pour effet d'arrêter les initiatives privées de recyclage sans garantir l'arrêt des matières dangereuses dans la mesure où les stocks existants sont toujours chargés en métaux lourds et que les importations sont mal contrôlées. Une politique de collecte et de recyclage des produits dangereux dans le cadre d'un plan d'ensemble de gestion des déchets paraît préférable .
Le mercure dans les lampes et tubes fluorescents
40. Le même phénomène se produit pour les lampes qui contiennent encore des éléments de mercure. La collecte est encore très faible (moins de 10%). Une amélioration s'impose . L'idée d'un « zéro mercure » a pour effet de stopper le recyclage sans supprimer les rejets de mercure.
Les métaux lourds et les boues d'épuration
41. Malgré des analyses de boues et de sols globalement rassurants, une certaine inquiétude demeure sur la pérennité de la filière d'épandage des boues. Cette évolution doit être considérée comme une donnée durable . L'accumulation des crises alimentaires et sanitaires est peu favorable à une analyse purement scientifique du problème.
42. La question de l'épandage des boues renvoie à l'analyse des transferts des métaux lourds dans les sols et/ou les plantes . Il s'agit en vérité d'un dilemme. Ou bien les métaux lourds sont mobiles, et ils vont être transférés vers les nappes phréatiques et les plantes entraînant une contamination à court terme, ou bien ils ne sont pas mobiles, n'entraînent aucun risque à court terme, mais conduisent à une contamination durable des sols. Face à ce dilemme, le mieux est de ne pas en mettre du tout ou d'en mettre le moins possible .
43. L'utilisation des boues de stations d'épuration n'est pas a priori incompatible avec une agriculture durable, mais un tel choix suppose de mettre en place un système de contrôle infaillible .
44. La pérennité de la filière suppose un gros travail de recherche, de contrôle, et de suivi, pour réaliser des bilans. L'archivage des échantillons paraît nécessaire .
Troisième partie : les conséquences des métaux lourds sur la santé humaine
Les normes et les seuils
45. L'Office observe que les valeurs de référence, même reconnues sur le plan international, laissent une large part d'incertitude. Il est souhaitable de garder en mémoire le processus d'établissement des seuils pour ne pas tirer de conclusions trop hâtives sur les risques d'exposition .
46. L'Office partage le choix de la France fondé sur l'évaluation des risques. Il recommande de ne pas confondre évaluation du risque et danger, risque et perception du risque, conviction et raisonnement. Il faut éviter de transformer le principe de précaution en syndrome de précaution .
47. L'Office considère que l'approche par la norme, choisie par l'Union européenne, est une approche trop généraliste. Avant de proposer une nouvelle norme, l'Union européenne devrait s'assurer que les anciennes sont bien appliquées dans tous les pays de l'Union.
Les contrôles
48. Les contrôles se sont améliorés et forment une base indispensable à la connaissance du risque alimentaire. Il convient de compléter des plans de contrôle par des actions plus ciblées sur des sites à risques ou sur certaines catégories de populations.
49. Les contrôles des importations des produits alimentaires sont hétérogènes. Compte tenu des récentes affaires en cours, une commission d'enquête sur l'efficacité des procédures de contrôle des importations de produits alimentaires destinés à la consommation humaine ou animale peut être envisagée.
50. Concernant les poissons et les coquillages, il conviendrait de s'assurer que les contrôles annuels prévus soient effectifs, et malgré les réticences qui ont pu se manifester dans certaines zones de production, puissent se dérouler dans des conditions qui permettent une analyse sérieuse des contaminants.
51. Une attention particulière doit être portée à la pêche locale à proximité des estuaires en Méditerranée . La pollution des mers et des fleuves, l'urbanisation massive, l'absence de véritable gestion des déchets devraient conduire à renforcer les contrôles dans cette zone.
Les populations à risques
52. Les études de l'INSERM confirment un risque de surimprégnation au métaux lourds au sein de la population des DOM-TOM. Ce phénomène s'explique en partie par l'importance des importations de métaux et par l'absence de politique de gestion des déchets. Les déchets sont accumulés et vont, dans le meilleur des cas, en décharge contrôlée, mais aussi, souvent, en décharge non contrôlée, à la rivière ou en mer. Cette situation n'est pas admissible. Les dérogations fréquentes en faveur des DOM-TOM doivent être limitées à leur plus strict minimum.
53. Les calculs d'imprégnation des populations montrent l'existence de facteurs comportementaux à risques. Ces facteurs doivent être rappelés dans la presse grand public (tabagisme, habitations des logements anciens).
54. La proximité des sites pollués est un facteur de risque d'exposition supplémentaire. Les études par site par les services déconcentrés de l'Etat sont trop hétérogènes empêchant d'aboutir à des conclusions générales. L'Office souhaiterait la mise au point d'un protocole d'étude.
Les risques d'exposition liés aux produits
55. L'analyse des risques supportés par les enfants dans les aires de jeux en raison des bois traités avec des produits toxiques ne montre pas de risque particulier. Il pourrait cependant être utile d'apporter un élément supplémentaire de garantie sous la forme d'un label de qualité qui supposerait que certaines conditions techniques ont été respectées au stade de la production et du traitement des bois.
56. L'utilisation de traces de mercure dans les vaccins à titre de conservateur (affaire du thiomersal) a montré les difficultés de communication dans un contexte de crise sanitaire. L'Office recommande la création de cellules de communication de crise afin d'améliorer l'information communiquée au public.
57. L'information sur les risques mercuriels liés aux bris de thermomètres doit être poursuivie . Les conduites à tenir (déconseillant l'usage de l'aspirateur en cas de bris), doivent être rappelées dans les officines par voie d'affichage ou dans la presse gratuite, délivrée dans les pharmacies. Un effort identique peut être imaginé pour les professionnels des instruments de mesures, en particulier des baromètres à mercure (sous forme d'autocollant collé derrière l'appareil)
Le risque de saturnisme lié aux peintures au plomb dans les immeubles anciens
58. L'Office souhaite que le Gouvernement veille à ce que les départements à risques soient effectivement classés à risques , comme le prévoit la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre l'exclusion. Des retards sont apparus dans ce domaine. L'Office regrette les grandes divergences dans l'attention portée au risque de saturnisme dans les différents départements. Le Ministère chargé des Affaires sociales pourrait utilement rappeler les enjeux et les moyens d'y faire face.
59. L'Office recommande de multiplier l'information auprès des publics prioritaires dans les immeubles à risques, notamment sous forme d'affichages, renouvelés périodiquement, dans les cages d'escalier.
60. La commercialisation de testeurs de plomb individuels dans les grandes surfaces de bricolage doit être encouragée .
61. Le bilan du dépistage des populations à risques montre que la médecine de ville est très peu sensibilisée au risque de saturnisme et aux risques liés aux métaux lourds. Il conviendrait d'adapter les formations en conséquence, soit en formation initiale, soit en formation continue.
62. Pour toute action de prévention ou de réparation, l'approche ciblée sur des publics et zones à risques doit être systématiquement privilégiée. Loin d'occasionner une dépense supplémentaire, cette démarche représente un potentiel d'économie.
63. Ce type d'approche doit être comparé à l'approche générale par la norme suivie par l'Union européenne. La fixation d'une norme de potabilité d'eau potable à 10 ug de plomb par litre appelle à cet égard une analyse plutôt critique. Ce seuil ne pourra être atteint qu'après suppression totale des canalisations et des soudures au plomb. Ces travaux représentent un coût de 70 milliards de francs.
64. On observera que cette directive a été adoptée par l'Union européenne, y compris par des Etats qui ne sont pas concernés par le risque plomb, n'ayant pas de canalisations en plomb . Un calcul simple permet de constater que trois pays non concernés, pour lesquels la directive n'a aucun coût, ont autant de voix qu'un pays qui va dépenser 70 milliards de francs...
65. Cette norme appelle deux questions : Le but pouvait-il être atteint par un coût moindre ? Une norme de 25 ug par litre avec une valeur guide de 10 ug par litre aurait eu des effets quasi similaires sans entraîner des conséquences financières aussi importantes .
La dépense pouvait-elle être mieux utilisée ? La France va dépenser 70 milliards pour limiter un risque faible, tandis que dans le même temps, il existe des contaminations et des expositions beaucoup plus importantes pouvant conduire jusqu'au risque mortel, qui peuvent être éradiquées pour un coût bien inférieur.
66. La France, l'Europe, ont-elles établi une véritable stratégie sanitaire ? Il est permis d'en douter. Au lieu d'une politique du coup par coup, l'Office souhaiterait que l'Europe réfléchisse à des priorités en fonction de l'évaluation des risques. Les risques majeurs sur des publics ciblés et des sites parfaitement localisés doivent être traités en priorité.
Le mercure en Guyane
67. L'office considère que l'éradication du risque mercuriel est probablement hors de portée, compte tenu de la diversité des sources et des interactions entre les différents niveaux de responsabilités
68. L'exposition mercurielle des populations améridiennes a fait l'objet de très nombreuses études. Les recherches doivent être désormais orientées vers les solutions . Quelques pistes méritent cependant d'être étudiées, notamment le risque mercuriel dans les estuaires et l'analyse des produits de substitution du mercure.
69. L'information des orpailleurs avec la participation de la coordination professionnelle locale doit être soutenue .
70. L'éducation sanitaire des populations, en les incitant à sélectionner des espèces peu contaminées, est une opération peu coûteuse et probablement efficace . Une expérience identique a été menée au Brésil avec succès.
71. Ce processus doit être suivi par des recherches sur la maîtrise de la ressource piscicole consistant à créer des fermes d'aquaculture, avec des espèces peu bio-accumulatrices.
72. La France ne peut abandonner une partie de ces citoyens sous prétexte qu'ils seraient condamnés par l'histoire et la civilisation moderne . Après les Amérindiens en Guyane, pourquoi pas demain renoncer à se battre pour les villages reculés de montagne, eux aussi fragilisés par les conditions de la vie moderne ? Cette population est emblématique de nos choix de société. En les aidant à maîtriser leur alimentation et donc leur destin, nous faisons le pari de la confiance et de l'espérance.
73. La pollution aux métaux lourds est planétaire. Dans certains pays en émergence, aucune précaution n'est prise et des populations sont exposées au risque de contaminations massives. Ces situations appellent une prise de conscience de la communauté internationale et, le cas échéant, des moyens de pression.