ANNEXE N° 5 - FICHE DE RENSEIGNEMENTS PROPOSÉE À LA FEMME ACCOUCHANT SECRÈTEMENT DANS LE DÉPARTEMENT DE LA LOIRE
DEPARTEMENT DE LA LOIRE
DIRECTION DE LA PROTECTION SOCIALE
Poste téléphonique :
|
RENSEIGNEMENTS SOCIAUX Recueillis auprès de la mère |
Nom et prénom de l'Enfant :
Date et lieu de naissance :
|
MÈRE |
- Age :
- Origine ethnique :
- Profession :
- Milieu de vie : URBAIN RURAL
- Situation matrimoniale :
- Autres ENFANTS : NON OUI
- nombre :
- sexe :
- âge :
- Famille élargie :
DÉPARTEMENT DE LA LOIRE
DIRECTION DE LA PROTECTION SOCIALE
Poste téléphonique :
|
RENSEIGNEMENTS SOCIAUX Recueillis auprès de la mère |
Nom et prénom de l'Enfant :
Date et lieu de naissance :
|
PÈRE |
- Age :
- Origine ethnique :
- Profession :
- Milieu de vie : URBAIN RURAL
- Situation matrimoniale :
- Autres ENFANTS : NON OUI
- nombre :
- sexe :
- âge :
- Famille élargie :
ANNEXE N°6 - TYPE DE RENSEIGNEMENTS NON IDENTIFIANTS QUI POURRAIENT ÊTRE RECUEILLIS LORS D'UN ACCOUCHEMENT SECRET
Exemple extrait du rapport de mission de M. Mattéi intitulé « Enfants d'ici, enfants d'ailleurs »
|
Enfant Identité provisoire : Date de naissance : Lieu de naissance : Informations sur la famille d'origine Celle qui a donné la vie : Age : Statut physique : taille ; poids ; couleur des yeux et des cheveux : Nationalité : Pays ou région d'origine : Religion : Profession ou niveau d'études : Goûts ou talents : Statut marital : Présence d'autres enfants : Celui qui a donné la vie : Age : Statut physique : taille ; poids ; couleur des yeux et des cheveux : Nationalité : Pays ou région d'origine : Religion : Profession ou niveau d'études : Goûts ou talents : Statut marital : Présence d'autres enfants : Informations médicales Date de découverte de la grossesse : Suivi de la grossesse : Pathologie durant la grossesse : Terme de l'accouchement : Modalités de l'accouchement : Pathologie de l'accouchement : Poids à la naissance : Examen de l'enfant à la naissance : Temps de séjour en maternité : Maladies (génétiquement transmissibles ou autres) connues dans la famille de celle et de celui qui ont donné la vie : |