C. UNE RÉDUCTION DU DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE REPOSANT DAVANTAGE SUR UNE CROISSANCE DES RECETTES QUE SUR DES RÉFORMES D'ENVERGURE
Le relèvement de l'ONDAM de 2,1 % à 2,3 % entre 2017 et 2018 constitue un mauvais signal dans le cadre d'une stratégie de consolidation de la branche maladie censée reposer sur des réformes structurelles en dépenses et de l'annonce d'un retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale d'ici 2020 . Au surplus, cette trajectoire s'inscrit dans le contexte d'un déficit persistant de la branche maladie, représentant une part de plus en plus importante du déficit agrégé du régime général et du FSV .
Part du déficit de la branche maladie dans le solde consolidé du régime général et du FSV
(en %)
Source : commission des finances, d'après l'annexe B au présent projet de loi de financement
Néanmoins, le relèvement du taux d'évolution de l'ONDAM apparaissait incontournable, au regard des mesures prises par le précèdent Gouvernement, pesant sur la dynamique de la dépense en 2018 mais également sur les années suivantes 84 ( * ) . Compte tenu de cette évolution tendancielle, et des économies croissantes qui devront en découler, votre rapporteur appelle de ses voeux un pilotage renforcé des mesures d'économies relatives à l'ONDAM , afin de s'assurer de leur caractère effectif et de limiter les mesures de régulation infra-annuelle aux dépens des établissements de santé et médico-sociaux.
1. Une trajectoire de solde de la branche maladie reposant principalement sur des recettes dynamiques
Le graphique ci-dessous illustre l'évolution prévisionnelle comparée des dépenses et des recettes de la branche maladie d'ici 2021.
Évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires de base d'assurance maladie
(en milliards d'euros)
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données de l'annexe B aux projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 et 2018)
Les hypothèses macroéconomiques présentées supr a qui sous-tendent la trajectoire de retour à l'équilibre des régimes de sécurité sociale d'ici 2020, en particulier concernant le dynamisme de la masse salariale du secteur privé, donnent à voir une croissance solide des prévisions de recettes (+ 9,4 % entre 2018 et 2021), plus rapide que celle des dépenses (+ 6,7 %).
En 2018, la branche maladie bénéficie ainsi d'un gain en recettes important, découlant de l'augmentation du taux de CSG et de la suppression des cotisations salariales maladie, compensé pour un montant moindre par l'ajustement de la fraction de TVA qui lui est affectée.
Évolution du solde de la branche maladie du régime général prévue pour 2018 par rapport au solde tendanciel
(en milliards d'euros)
Source : commission des finances du Sénat (à partir de l'annexe 9 au présent projet de loi de financement)
L'amélioration du solde de la branche maladie ne saurait reposer exclusivement sur des mesures en recettes. Aussi la stratégie de pilotage de l'ONDAM gagnerait-elle à être consolidée.
2. La comptabilisation de fausses économies fragilise la crédibilité de la stratégie de pilotage de l'ONDAM
Au regard de l'impact attendu des mesures antérieures sur la dynamique des dépenses d'assurance maladie ces prochaines années, des efforts d'économies en dépenses considérables sont attendus de la branche maladie.
Alors même que la Cour des comptes dénonce les « faiblesses de méthode » 85 ( * ) qui entachent la construction des hypothèses d'évolution tendancielle des dépenses, que votre rapporteur pour avis tient à nuancer eu égard aux éléments fournis à ce sujet au sein de l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, d'importantes marges de progression existent s'agissant de la sincérité et du chiffrage des économies relatives à l'ONDAM.
En effet, la comptabilisation de fausses économies nuit à la sincérité de la construction de l'ONDAM autant qu'elle conduit à différer les efforts ; le caractère lacunaire du chiffrage des économies proposées et l'insuffisance du suivi de leur réalisation ex post produit les mêmes effets.
Comme le relève le comité d'alerte dans son avis précité, « indépendamment des économies pour l'ONDAM qui résultent de la mobilisation d'autres sources de financement, les économies à réaliser pour respecter l'ONDAM ou éviter une détérioration de la situation des hôpitaux sont importantes et, pour certaines, encore incertaines ».
La mise en oeuvre de la recommandation de la Cour des comptes de distinguer les économies stricto sensu , « soit les mesures réduisant de façon effective la dépense ou limitant la progression de l'évolution tendancielle » des autres mesures « qui participent à la construction de l'ONDAM mais repoussent la recherche d'économies réelles tout en majorant l'effort à effectuer ultérieurement pour les mettre en oeuvre » 86 ( * ) constituerait une avancée bienvenue.
Votre rapporteur pour avis salue la mise en place d'une charte de l'ONDAM annexée à la loi de programmation des finances publiques pour 2018-2022 , qui pourra permettre d'évaluer l'évolution de l'ONDAM à périmètre constant.
En tout état de cause, à l'heure où des efforts d'ampleur sont attendus de la branche maladie, les mesures « d'affichage », consistant soit à exclure des dépenses dynamiques du périmètre de l'ONDAM soit à mobiliser des transferts de recettes en provenance d'autres branches ne sauraient constituer des solutions à la hauteur des enjeux.
Une nouvelle stratégie de pilotage de l'ONDAM semble ainsi indispensable, d'autant plus que l'article 9 du projet de loi de programmation des finances publiques 2018-2022 fixe un taux d'évolution de l'ONDAM de 2,3 % par an entre 2018 et 2020.
* 84 Parmi ces mesures, on peut noter la poursuite de l'application de la convention médicale, pour 500 millions d'euros en 2018, et pour les années suivantes, les conventions négociées avec d'autres professions (pharmaciens, orthophonistes, orthoptistes, sages-femmes), ou en cours de négociation (masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers).
* 85 Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2017.
* 86 Idem.