Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017

B. LES OBJECTIFS DE DÉPENSES DE LA BRANCHE MALADIE POUR 2017

1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, invalidité et maternité (article 54)

En l'absence de mesures nouvelles, le déficit de la branche maladie se creuserait de 4,1 milliards d'euros en 2017 , compte tenu de la croissance tendancielle des dépenses et de l'effet conjugué de la revalorisation de la consultation médicale prévue dans la nouvelle convention médicale et de la hausse de la masse salariale des hôpitaux, en lien avec le protocole sur les parcours professionnels, les carrières et les rémunérations (PPCR) et le relèvement progressif du point d'indice dans la fonction publique.

Le présent projet de loi de financement prévoit un effort total des régimes d'assurance maladie de 5,7 milliards d'euros en recettes et en dépenses pour 2016. Le déficit s'établirait par conséquent à 2,6 milliards d'euros en 2017, en baisse de 1,5 milliard d'euros par rapport à 2016.

Conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale définit :

- un objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ;

- et un autre objectif pour le régime général seul .

Ces deux objectifs sont distincts de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ( ONDAM ). En effet, comme le rappelle l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, le champ des objectifs de dépenses de la branche maladie intègre des postes de charge plus nombreux que ceux compris dans l'ONDAM. Par ailleurs, l'ONDAM est un objectif inter-branches , puisqu'il porte à la fois sur les dépenses de la branche maladie et sur celles de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), comme le montre le tableau ci-après.

Composition de l'objectif de la branche maladie
et de l'ONDAM pour l'exercice 2017

Objectif de la branche maladie, maternité, invalidité décès		Objectif de la branche AT-MP
Hors ONDAM	ONDAM		Hors ONDAM
A. Gestion technique
I- Prestations sociales - part des prestations médico-sociales financées par la CNSA ; - prestations en espèces : IJ maternité ; - prestations invalidité décès ; - prestations extra-légales (action sanitaire et sociale) ; - action de prévention (hors FIR) ; - autres prestations.	I- Prestations légales maladie maternité - prestations en nature maladie maternité (hors part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, hors conventions internationales) minorées des remises conventionnelles pharmaceutiques ; - prestations en espèces (hors IJ maternité) ; - actions de prévention (INPES, FIR).	I- Prestation pour incapacité temporaire - prestations en nature ; - prestations en espèces suite à un accident du travail.	- prestations pour incapacité permanente.
II- Charges techniques	II- Charges techniques, dont : - dotation ONDAM médico-social à la CNSA ; - prise en charge de cotisations des professionnels libéraux ; - dotation aux fonds (FIR, FAC, ATIH...).		II- Charges techniques - rentes accidents du travail ; - dotations aux fonds amiante.
III- Diverses charges			III- Diverses charges
IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM			IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM
V- Charges financières			V- Charges financières
B. Gestion courante
	- Aide à la télétransmission.

Source : annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017

Pour l'année 2017, l' article 54 du présent projet de loi de financement fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès :

- pour l' ensemble des régimes obligatoires de base à 207,1 milliards d'euros , soit une progression de 3 % par rapport à l'objectif pour 2015 (contre 1,6 % entre 2016 et 2015) ;

- pour le régime général de sécurité sociale, à 205,9 milliards d'euros ^{62 ( * )}

2. Non seulement l'ONDAM pour 2017 est rehaussé à 2,1 %, en dépit des orientations pluriannuelles fixées, mais il intègre de fausses économies (article 55)

a) Un ONDAM s'élevant à 190,7 milliards d'euros

L'article 55 du présent projet de loi de financement prévoit un taux d'évolution de l'ONDAM de 2,1 % en 2017 . Les dépenses s'établiraient ainsi à 190,7 milliards d'euros . Le Gouvernement s'était pourtant engagé à contenir cette progression au même niveau que pour 2016, à savoir 1,75 % . Cette prévision figurait encore dans le programme de stabilité transmis à la Commission européenne fin avril 2016 (cf. supra ).

La construction de l'ONDAM pour l'année à venir repose sur une hypothèse de croissance tendancielle des dépenses de 4,3 % contre 3,6 % en 2016 .

Les crédits mis en réserve s'élèvent à 572 millions d'euros, ce qui correspond à 0,3 % des dépenses dans le périmètre de l'ONDAM, conformément à la loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019.

Montants et taux d'évolution de l'ONDAM 2017

(en milliards d'euros)

	Base 2017	PLFSS 2017	Taux d'évolution
Soins de ville	84,8	86,6	2,1 %
Établissement de santé	77,7	79,2	2,0 %
Établissements et services médico-sociaux	19,5	20,1	2,9 %
Fonds d'intervention régional (FIR)	3,2	3,2	2,1 %
Autres prises en charge	1,6	1,7	4,6 %
ONDAM total	186,7	190,7	2,1%

Source : annexe 7 au projet de loi de financement pour 2017

b) Les principales mesures d'économies relatives à l'ONDAM pour 2017

En raison des mesures salariales et des tensions sur les dépenses de nouveaux traitements anticancéreux, entraînant un surcoût estimé à 700 millions d'euros en 2017, le respect de l'ONDAM exigera de réaliser un montant inédit d'économies de 4,1 milliards d'euros, contre 3,2 milliards d'euros en 2015 et 3,4 milliards d'euros en 2016 . Malgré ce défi accru de maîtrise de la dépense, le Gouvernement entend reconduire la stratégie et les mesures mises en oeuvre lors des deux années précédentes , reposant sur les quatre mêmes axes, récapitulés dans le tableau et dont la montée en puissance est présentée dans le graphique ci-après.

Mesures d'économies relatives à l'ONDAM 2017

(en millions d'euros)

Efficacité de la dépense hospitalière	845
Optimisation des dépenses des établissements	80
Optimisation des achats	505
Médicaments de la liste en sus	260
Virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge en établissement	640
Développement de la chirurgie ambulatoire	160
Réduction des inadéquations hospitalières	250
Rééquilibrage de la contribution de l'ONDAM à l'OGD ^(1)	230
Produits de santé et promotion des génériques	1 430
Baisse de prix des médicaments	500
Promotion et développement des génériques	340
Tarifs des dispositifs médicaux	90
Biosimilaires Contribution du fonds de financement de l'innovation pharmaceutique Remises	30 220 250
Pertinence et bon usage des soins	1 135
Baisse des tarifs des professionnels libéraux	165
Actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments et dispositifs médicaux	380
Maîtrise médicalisée hors médicaments	320
Réforme des cotisations des professionnels de santé	270
TOTAL	4 050

⁽¹⁾ L'objectif global de dépenses (OGD) est composé d'une partie de l'ONDAM médico-social, augmenté d'une part des recettes propres de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Source : annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017

De fait, il est à craindre que la poursuite de mesures mises en oeuvre depuis deux ans et n'ayant assuré le respect de l'objectif de dépenses qu'au moyen d'une lourde régulation budgétaire ne permette pas d'atteindre le montant inédit d'économies pourtant nécessaire pour respecter un ONDAM pourtant déjà rehaussé. Dans son avis du 12 octobre 2016, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'ONDAM précise ainsi que « malgré un taux de progression de l'ONDAM plus élevé qu'en 2016, et en dépit des mesures d'économie annoncées par le Gouvernement, le respect de l'ONDAM en 2017 sera soumis à de très fortes tensions et appellera un pilotage infra-annuel renforcé » .

c) Le relèvement de l'ONDAM s'accompagne de la comptabilisation de fausses économies

S'il partage le constat effectué par la ministre de la santé d'une nécessaire reconnaissance adressée aux professionnels médicaux, votre rapporteur pour avis considère que le relèvement de l'ONDAM en 2017 était rendu inéluctable par un pilotage défaillant des dépenses de santé qu'une régulation budgétaire ne pouvait plus occulter .

Dans son avis précité, le comité d'alerte tient ainsi à rappeler que « la multiplication de mesures de régulation et d'économies comptables réduit la capacité de l'ONDAM à constituer l'outil efficace de pilotage et de maîtrise des dépenses d'assurance maladie qu'il se doit de rester ».

Or, au-delà des doutes entourant l'exécution réelle du programme d'économies présenté, « le comité d'alerte (...) émet une réserve de méthode sur les éléments ayant permis l'élaboration de l'objectif de dépenses en 2017 : en effet, l'évolution prévue de l'ONDAM en 2017 est minorée, plus qu'à l'accoutumée, par des dispositions qui permettent de financer hors ONDAM certaines dépenses d'assurance maladie et nuisent de ce fait à la compréhension des évolutions sous-jacentes d'une année sur l'autre » . Ces critiques reposent notamment sur la comptabilisation de fausses économies :

- la contribution de 220 millions d'euros du fonds de financement de l'innovation thérapeutique , proposé à l'article 49 du présent projet de loi de financement, est intégrée dans le financement des dépenses de médicaments. Or il s'agit plutôt d'une recette nouvelle pour financer des dépenses du champ de l'ONDAM ;

- la remise attendue sur les produits innovants , soit par le biais des remises, soit par le biais des mécanismes de régulation de la dépense de médicaments (cf. encadré infra ), est prise en compte ex ante , alors qu'elle était jusqu'ici constatée ex post et permettait de couvrir une partie de la surexécution du sous-objectif relatif aux soins de ville. Si l'évaluation préalable annexée au précédent projet de loi de financement précisait que « la mesure [la clause de sauvegarde] est de nature incitative et ne représentera une ressource pour l'assurance maladie que si les mesures d'économies mises en oeuvre ne permettent pas d'atteindre l'objectif posé par la clause de sauvegarde. Son rendement théorique est donc nul » , l'analyse du Gouvernement a depuis évolué ;

- comme en 2016, sont pris en compte 270 millions d'euros résultant de la seconde étape de la réduction du taux de cotisation maladie des personnels de santé exerçant en ville, pour l'aligner sur celui des travailleurs indépendants. Or cette mesure est sans effet sur le solde de l'assurance maladie ;

- comme en 2016 également, mais pour un montant en hausse de 44 % à 230 millions d'euros, la réduction de la contribution de l'ONDAM aux dépenses des établissements médico-sociaux n'est que le fruit d'une débudgétisation liée à un prélèvement sur les réserves de la CNSA.

Le mécanisme de clause de sauvegarde (taux L) et la contribution spécifique au titre des traitements contre l'hépatite C (montant W)

Depuis la réforme introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, il existe deux mécanismes de régulation des dépenses de médicaments :

- la clause de sauvegarde , déclenchée par un « taux L » correspondant à un taux de croissance cible du chiffre d'affaires ;

- la contribution spécifique due au titre des traitements contre l'hépatite C , lorsque le chiffre d'affaires dépasse un montant de référence dit « montant W », créée pour une durée initiale de trois ans de 2014 à 2016.

Ces deux dispositifs s'apparentent à des taxes mais ont pour principal objectif d'inciter les entreprises pharmaceutiques à signer une Convention avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) et à accepter certaines baisses de prix ou des remises sur les quantités de produits de santé, auquel cas celles-ci peuvent être exonérées du paiement des contributions.

L' article 18 du présent projet de loi de financement introduit deux modifications :

- fixé à - 1 % en 2016 et en 2015, le taux L s'applique actuellement sur une assiette incluant à la fois les médicaments vendus dans les officines et ceux délivrés dans les établissements hospitaliers. Pourtant, les deux secteurs font face à une dynamique contrastée de leurs dépenses, d'une décroissance de - 0,5 % pour la dépense issue des officines à une croissance de 4,5 % pour les médicaments dispensés par les établissements hospitaliers. Il est donc proposé de scinder le taux L en deux mécanismes de régulation distincts . Pour 2017, le taux Lv pour les médicaments d'officine serait fixé à 0 %, et le taux Lh pour l'hôpital à 2 %. En distinguant deux assiettes aux dynamiques distinctes, ce dispositif permet d'atteindre le même objectif que lors des deux exercices précédents, mais en affichant deux taux non négatifs au lieu d'un taux unique de - 1 % ;

- il est proposé de prolonger le montant W pour l'année 2017 . Son seuil de déclenchement serait abaissé de 700 millions d'euros de chiffre d'affaires global à 600 millions d'euros. Selon l'évaluation préalable, « il s'agit de protéger l'assurance maladie contre une modification trop importante des dépenses affectées à cette classe de médicaments », dans un contexte où « les modifications des conditions de prescription de ces traitements, intervenues en juin 2016, permettent à des patients moins sévèrement atteints de bénéficier également de ces thérapies onéreuses ».

De plus, à l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a introduit une modification des modalités de calcul du déclenchement des taux Lv et Lh , en prévoyant que les clauses de sauvegarde reposent désormais sur l'évolution des chiffres d'affaires des entreprises avant déduction faite des remises consenties par les laboratoire au titre des négociations conclues avec le CEPS.

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* ⁶² L'analyse comparée des dépenses et des recettes du régime général sur la période est inopérante dans la mesure où l'article 32 de la LFSS pour 2016 a modifié le champ des comptes de la CNAM. En instituant la protection universelle maladie, la branche maladie devient universelle sur le modèle de la branche famille. Ses comptes retracent désormais l'ensemble des comptes des régimes maladie pour la partie relative au financement des frais de santé. Les produits de la CNAM retracent désormais l'ensemble des cotisations, produits de CSG des autres régimes et recettes fiscales des autres régimes. Ces opérations ont eu pour effet d'accroître de 23 Md€ en 2016 les charges et les produits de la CNAM.