B. L'AVENIR DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES
Le ministre de la défense devrait prochainement adopter le nouveau modèle d'organisation du Service de santé des armées (SSA), découlant de son projet de service intitulé « Service de Santé des Armées 2020 ».
1. Le projet « SSA 2020 »
a) L'engagement opérationnel du SSA
Le SSA comprend cinq composantes principales complémentaires les unes des autres : la médecine des forces, la médecine hospitalière, le ravitaillement, la recherche et la formation. Le SSA a un rôle essentiel dans le dispositif de projection puisqu'il participe à la capacité de l'armée française « d'entrer en premier sur les théâtres d'opérations. En 2013, 248 équipes médicales de premier recours et 35 équipes chirurgicales ont été déployées sur l'ensemble des théâtres d'opérations. En 2014, les chiffres sont comparables avec 228 équipes médicales de premier recours et 31 équipes chirurgicales. Le pic d'engagement simultané a été, durant ces deux années, de 70 postes médicaux et 10 antennes chirurgicales ou de structures équivalentes. En 2013 938 militaires ont été évacué en métropole et 786 en 2014, dont près des deux tiers en provenance des théâtres d'opérations.
b) Vers un fonctionnement resserré du SSA
La sujétion opérationnelle accrue, un système national de santé en pleine mutation, et un contexte budgétaire de plus en plus contraint, ont conduit le SSA à élaborer dès 2013 une nouvelle vision stratégique : le projet de Service « SSA 2020 » 15 ( * ) .
Ce projet, validé par le ministre de la défense le 25 novembre 2013, est tourné vers le soutien santé des forces en opérations. Il repose sur trois principes :
- la concentration : recentrage sur la mission opérationnelle, densification des équipes et des structures,
- l'ouverture au service public de santé, à l'interministériel, à la société civile et à l'international, pour en devenir un acteur à part entière et bénéficier de leur soutien,
- et enfin, la simplification, basée sur la délégation et la transversalité.
Tout au long de l'année 2014, la déclinaison des principes de ce projet de Service a donné lieu à l'élaboration d'un nouveau modèle pour le SSA. Achevé en décembre 2014, ce modèle vise à garantir aux militaires, face aux risques spécifiques des théâtres d'opération, un soutien santé permanent et d'une qualité optimale qui peut se résumer en cette phrase : « Apporter à tout militaire soumis à un risque lié à son engagement opérationnel, un soutien santé lui garantissant la prévention la plus efficace et la meilleure qualité de prise en charge en cas de blessure ou de maladie, préservant ainsi ses chances de survie et le cas échéant de moindres séquelles physiques ou psychiques ».
Pour améliorer sa réponse au contrat opérationnel et développer sa résilience face à une sollicitation opérationnelle intense, le SSA doit adopter d'ici 2020 un format resserré tout en conservant sa proximité avec les forces armées. Le ravitaillement sanitaire, la formation et la recherche ont été fortement réformés au cours de la précédente loi de programmation militaire. Ces réformes seront approfondies. En revanche, la médecine des forces et la médecine hospitalière seront réorganisées en profondeur.
2. La réforme de la médecine des forces et de la médecine hospitalière
a) La médecine des forces s'appuiera sur les centres médicaux des armées de nouvelles générations
La médecine des forces doit devenir le centre de gravité du SSA. Ceci se traduira par la création de centres médicaux des armées de nouvelle génération (CMA NG), en nombre réduit par rapport aux structures actuelles (19 en 2018 contre 54 en 2014).
Ces centres médicaux intégreront certaines des responsabilités assumées par les directions régionales du service, amené à disparaître. Ils seront directement subordonnés à un échelon de direction déconcentrée, la direction de la médecine des forces. Ils regrouperont les fonctions administratives au sein d'une portion centrale et intégreront certaines des responsabilités assumées par les directions régionales du SSA, amenées à disparaître en 2017-2018.
Cette réorganisation permettra de renforcer les activités de soins, d'expertise et de préparation opérationnelle au sein des antennes médicales, qui resteront placées au plus près des forces armées et de la gendarmerie. Elle permettra également à l'ensemble de la composante de bénéficier d'un renforcement de ses moyens (humains, équipements, infrastructures, systèmes d'information et de communication).
b) La médecine hospitalière s'organisera autour de deux plates-formes
La composante hospitalière sera réorganisée sur la base du concept de différenciation des établissements en fonction de leur contribution au contrat opérationnel du SSA. Deux types d'établissements hospitaliers seront ainsi différenciés selon leur rôle dans la réponse au contrat opérationnel :
- les quatre hôpitaux composant les plateformes de l'Île-de-France et de la région PACA (Bégin à Saint-Mandé et Percy à Clamart, Laveran à Marseille et Sainte-Anne à Toulon) seront clairement identifiés comme outils de défense détenus en propre par le ministère de la Défense. Ils supporteront la part la plus exigeante du contrat opérationnel, notamment la mission d'entrer en premier sur un théâtre d'opérations : ils exerceront aussi bien les activités indispensables au respect du contrat que celles garantissant leur cohérence et celles répondant à un besoin d'expertise ;
- les quatre hôpitaux hors plateforme, situés, à Brest, Metz, Bordeaux et Lyon, contribueront quant à eux à la régénération des équipes projetées et participeront à la réponse aux besoins de santé de la collectivité militaire dans leur région. Le périmètre de leurs activités sera réduit et les partenariats qu'ils développeront avec les établissements de leur territoire de santé garantiront leur pérennité. Le sort de ces quatre hôpitaux restants ne semble pas avoir encore été définitivement tranché. Ces hôpitaux hors plate-forme pourraient être, à moyen terme, insérés dans le secteur public hospitalier, en tant que fonction hospitalière militaire, ou subsisteraient en tant que structure hospitalière militaire au sein de Regroupements hospitaliers de territoire (dans lesquels des structures hospitalières militaires et des structures hospitalières civiles seraient rassemblées).
c) Le devenir du Val-de-Grâce.
La réforme de la médecine hospitalière a été conduite sur un format de huit hôpitaux d'instruction des armées (HIA) et non plus neuf puisque la décision de fermer l'hôpital du Val-de-Grâce a été prise.
Sans revenir longuement sur les raisons de ce choix, que ne conteste pas votre commission, rappelons que la mise aux normes de cet hôpital aurait coûté environ 200 millions d'euros, et qu'il semblait difficile de réaliser ces travaux en site occupé tout comme il était difficile de fermer durablement cet hôpital en espérant lui conserver sa patientèle. De plus, cet hôpital était devenu inadapté. Certaines spécialités ne répondaient plus aux besoins actuels des forces armées telles que l'hémodialyse ou la radiothérapie. En revanche des activités essentielles au soutien des forces telles que l'accueil des urgences ou l'orthopédie-traumatologie n'étaient pas représentées. Enfin, il était indispensable de densifier les hôpitaux de Percy et Bégin, pour leur permettre de projeter les personnels nécessaires aux OPEX tout en maintenant l'activité des hôpitaux, ce qui n'était pas possible sans fermer le Val-de-Grâce et redistribuer son personnel sur la plate-forme d'Île-de-France.
Ainsi, la majeure partie des activités médico-chirurgicales de l'HIA du Val-de-Grâce a été transférée entre janvier et juillet 2015. Seules certaines spécialités médicales et les services médicotechniques poursuivront leurs activités jusqu'au 1 er juillet 2016. Un organe liquidateur sera ensuite chargé du démantèlement des installations de l'hôpital afin de libérer les locaux et l'emprise de l'hôpital à l'été 2017.
Le ministère de la défense ne souhaite pas conserver l'usage de cette emprise, mais reste néanmoins vigilant à conserver le site historique et les jardins du Val-de-Grâce, selon les réponses apportées au questionnaire budgétaire. L'emprise hospitalière pourrait faire l'objet d'une cession qui sera conduite, comme toutes celles relatives aux emprises foncières de l'État à Paris, par le préfet de la région Ile-de-France, mandaté par le Premier ministre. Votre commission considère que le ministère de la Défense doit naturellement bénéficier des recettes d'une éventuelle cession.
Par ailleurs, la partie historique du Val-de-Grâce sera densifiée. Dévolue au SSA depuis 1793, elle héberge l'école du Val-de-Grâce, qui pilote et met en oeuvre la formation initiale et continue de l'ensemble du personnel du SSA, ainsi que sa préparation opérationnelle. Elle accueille également le musée et la bibliothèque centrale du SSA. Dans le cadre de la rénovation de la gouvernance du SSA, de futures directions du service seraient regroupées au Val-de-Grâce. Enfin, le SSA envisage également le maintien des capacités d'hébergement de l'école du Val-de-Grâce, afin d'en développer les activités pédagogiques (formation continue et préparation opérationnelle).
3. Les effectifs du SSA
Le modèle « SSA 2020 » structurera des parcours professionnels attractifs et privilégiera l'innovation et la considération pour le personnel.
Depuis le 1 er janvier 2015, l'ensemble des crédits de personnel du ministère de la Défense est regroupé au sein du programme 212 « Soutien de la politique de la défense », placé sous la responsabilité du secrétaire général pour l'administration et réparti au sein de budgets opérationnels de programme (BOP) relevant de chaque gestionnaire.
Dans ce cadre, le service de santé des armées (SSA) est responsable d'un BOP qui regroupe l'ensemble des populations gérées par le service : praticiens, officiers du corps technique et administratif 16 ( * ) du SSA, militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées et volontaires du service de santé des armées, ainsi que le personnel civil des branches professionnelles paramédicales et tous les contractuels employés en son sein.
Les effectifs du SSA évoluent depuis 2013 conformément aux objectifs de déflation fixés par la loi de programmation militaire (LPM) 2014-2019. Ces dernières années, le SSA a fortement diminué le recrutement initial et s'est attaché à maîtriser ses flux de sortie sur les métiers et spécialités sensibles (chirurgiens orthopédiques, infirmiers anesthésistes diplômés d'État, infirmiers de bloc opératoire diplômés d'État et des masseurs kinésithérapeutes, notamment).
L'équilibre qui en résulte, est toutefois régulièrement questionné, compte tenu de la longueur des formations pour nombre des métiers de la santé, générant des effets retardés sur les viviers. L'année 2016 sera, de ce point de vue, très importante puisqu'une nouvelle réforme des études médicales est en voie de finalisation qui aura notamment pour effet d'allonger d'une année le cursus de formation des médecins qualifiés en médecine générale.
Enfin, la montée en puissance de la FOT, décidée dans le cadre de l'actualisation de la loi de programmation militaire, alourdit la charge de travail pesant sur le service de santé des armées. Il convient donc de veiller à ce que les effets induits de l'augmentation du format de la FOT soient pris en compte. Il paraît souhaitable que la déflation d'effectifs du SSA, prévue par la loi de programmation militaire initiale, c'est-à-dire 2 000 emplois sur les 16 000 que compte le SSA, soit compatible avec l'alourdissement de sa mission.
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* 15 Le SSA n'a plus aujourd'hui à prendre en charge, de la même façon que lors de sa création, la communauté de la défense située en métropole, qui trouve désormais dans le secteur public hospitalier une offre de soins satisfaisante. De la même façon, la disparition des appelés du contingent et la réorganisation des bases de défense ont réduit le besoin d'implantation nationale du SSA.
* 16 Ce corps disparaitra le 31 décembre 2015, lorsque l'intégration de ses membres dans le corps des commissaires des armées, géré par le service du commissariat des armées, sera achevée.