Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015

B. LES OBJECTIFS DE DÉPENSE POUR 2015

1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, invalidité et maternité (article 54)

Conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale définit :

- un objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ;

- et un autre objectif pour le régime général seul .

Ces deux objectifs sont distincts de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ( ONDAM ). En effet, comme le rappelle l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, le champ des objectifs de dépenses de la branche maladie intègre des postes de charge plus nombreux que ceux compris dans l'ONDAM. Par ailleurs, l'ONDAM est un objectif inter-branches , puisqu'il porte tant sur les dépenses de la branche maladie que sur certaines dépenses de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), comme le montre le tableau ci-après.

Tableau n° 20 : Composition de l'objectif de la branche maladie
et de l'ONDAM pour l'exercice 2015

Objectif de la branche maladie, maternité, invalidité décès		Objectif de la branche AT-MP
Hors ONDAM	ONDAM		Hors ONDAM
A. Gestion technique
I- Prestations sociales - part des prestations médico-sociales financées par la CNSA ; - prestations en espèces : IJ maternité ; - prestations invalidité décès ; - prestations extra-légales (action sanitaire et sociale) ; - action de prévention (hors FIR) ; - autres prestations.	I- Prestations légales maladie maternité - prestations en nature maladie maternité (hors part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, hors conventions internationales) minorées des remises conventionnelles pharmaceutiques ; - prestations en espèces (hors IJ maternité) ; - actions de prévention (INPES, FIR).	I- Prestation pour incapacité temporaire - prestations en nature ; - prestations en espèces suite à un accident du travail.	- prestations pour incapacité permanente.
II- Charges techniques	II- Charges techniques, dont : - dotation ONDAM médico-social à la CNSA ; - prise en charge de cotisations des professionnels libéraux ; - dotation aux fonds (FIR, FAC, ATIH...).		II- Charges techniques - rentes accidents du travail ; - dotations aux fonds amiante.
III- Diverses charges			III- Diverses charges
IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM			IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM
V- Charges financières			V- Charges financières
B. Gestion courante
	- Aide à la télétransmission.

Source : annexe 7 au présent projet de loi de financement

Pour l'année 2015, l' article 54 du présent projet de loi de financement fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès :

- pour l' ensemble des régimes obligatoires de base à 198,0 milliards d'euros , soit une augmentation de  2 % par rapport à l'objectif pour 2014 ;

- pour le régime général de sécurité sociale, à 173,6 milliards d'euros , ce qui correspond à une progression de 2,8 % par rapport à 2014.

Tableau n° 21 : Évolution des objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

(en milliards d'euros)

	2011	2012	2013	2014	2015	Évolution 2011-2015
Ensemble des régimes obligatoires de base	180,3	184,8	189,1	193,8	198,0	+ 9,8 %
Régime général	156,8	160,9	164,8	168,8	173,6	+ 10,7 %

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données du présent projet de loi de financement)

Entre 2011 et 2015 , les dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès du régime général progresseraient ainsi de 10,7 % , soit 2,1 % par an en moyenne.

2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) (article 55)

a) Le respect de l'ONDAM « rebasé » pour 2014 au prix d'une mobilisation accrue des crédits mis en réserve

Après un niveau de sous-exécution de l'ONDAM exceptionnel en 2013 ^{72 ( * )} , la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014 ^{73 ( * )} a corrigé l'ONDAM fixé en loi de financement initiale pour 2014 afin d'intégrer la moindre dépense constatée en 2013. Par conséquent , l'ONDAM pour 2014 a été abaissé de 800 millions d'euros , pour s'établir à 178,3 milliards d'euros .

Ce « rebasage » de l'ONDAM pour 2014 a ainsi conduit à accroître de 800 millions d'euros le montant d'économies fixé pour 2014.

Parmi les dépenses dans le périmètre de l'ONDAM, les dépenses de soins de ville progresseraient de 3,2 % en raison du dynamisme des dépenses de produits de santé et d'indemnités journalières en raison de l'augmentation du nombre d'arrêts de travail. Aussi, en l'absence de mesures nouvelles, l'ONDAM relatif aux soins de ville serait dépassé de 400 millions d'euros. La contribution « hépatite C » (montant W), proposée à l'article 3 du présent projet de loi de financement, devrait permettre de réduire de 100 millions d'euros les dépenses de médicaments.

Dans le champ des dépenses hospitalières et de l'ONDAM médico-social, la mobilisation partielle des crédits destinés aux établissements de santé, aux établissements médico-sociaux et au fonds d'intervention régionale (FIR) mis en réserve en début d'année ^{74 ( * )} (pour un montant total de 545 millions d'euros ) est prévue.

Tableau n° 22 : Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'ONDAM en 2014

(en milliards d'euros)

	Constat 2013 ^(1)	Objectifs 2014 rectifiés	Prévision 2014	Écart à l'objectif 2014 rectifié
Soins de ville	78,6	80,7	80,9	0,3
Établissements de santé	73,6	75,2	75,1	- 0,1
Établissements et services médico-sociaux	17,1	17,6	17,5	- 0,1
Fonds d'intervention régional (FIR)	2,9	3,1	3,0	- 0,1
Autres prises en charge	1,6	1,7	1,7	0,0
ONDAM total	173,8	178,3	178,3	0,0

⁽¹⁾ Base 2014 réactualisée

Source : annexe 7 au présent projet de loi de financement

Dans son avis du 7 octobre 2014 ^{75 ( * )} , le Comité d'alerte sur le respect de l'ONDAM confirme que le mécanisme de régulation des médicaments contre l'hépatite C et l'annulation d'une partie des crédits gelés en début d'année devraient permettre de respecter l'objectif de 178,3 millions d'euros voté en loi de financement rectificative pour 2014. Compte tenu de la sous-exécution constatée en 2013, l'ONDAM pour 2014 progresserait tout de même de 2,6 % par rapport aux dépenses exécutées en 2013, soit 0,2 % de plus que le taux de progression fixé en loi de financement initiale pour 2014 .

b) Un taux d'évolution de l'ONDAM de 2,1 % en 2015

Pour 2015, l' article 55 du présent projet de loi de financement fixe le montant de l'ONDAM à 182,3 milliards d'euros , soit un taux de progression de 2,1 % par rapport à 2014 (après 2,6 % en 2014 et 2,2 % en 2013).

Cet objectif, par construction, est conforme au cadre défini par le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019, qui prévoit un taux moyen d'évolution de l'ONDAM de 2,0 % sur la période 2015-2017.

Tableau n° 23 : Montants et taux d'évolution de l'ONDAM 2015

(en milliards d'euros)

	Base 2015 ^(1)	PLFSS 2015	Taux d'évolution
Soins de ville	81,2	83,0	+ 2,2 %
Établissement de santé	75,4	76,8	+ 2,0 %
Établissements et services médico-sociaux	17,5	17,9	+ 2,2 %
Fonds d'intervention régional (FIR)	3,0	3,1	+ 2,1 %
Autres prises en charge	1,5	1,6	+ 5,2 %
ONDAM total	178,5	182,3	+ 2,1 %

⁽¹⁾ Plusieurs mesures de périmètre affectent le champ de l'ONDAM en 2015, notamment le transfert de la prise en charge de la formation initiale des médecins (+ 139 millions d'euros) et la poursuite de l'affiliation au régime général des travailleurs frontaliers (+ 114 millions d'euros).

Source : annexe 7 au présent projet de loi de financement

L'objectif du Gouvernement apparaît exigeant et certains doutes sur sa capacité à respecter cet objectif peuvent d'ores et déjà être émis au regard des mesures proposées dans le présent projet de loi de financement et de celles annoncées dans le cadre du projet de loi relatif à la santé.

Le Comité d'alerte sur le respect de l'ONDAM a d'ailleurs souligné que « l'absence de marge de manoeuvre sur l'ONDAM 2014, le niveau plus élevé de la croissance tendancielle estimée des dépenses [3,9 % contre 3,8 %] et la fixation d'un taux d'évolution de l'ONDAM prévu plus bas qu'en 2014 alors que l'exécution 2014 ressort à 2,6 % vont rendre exigeant le pilotage infra-annuel de l'ONDAM pour respecter l'objectif envisagé pour 2015 ». Surtout, il a indiqué qu' en l'absence de réforme structurelle, les dépenses d'assurance maladie ne pourraient pas diminuer de façon significative .

c) Les principales mesures d'économies relatives à l'ONDAM pour 2015

Afin de respecter l'objectif de progression de 2,1 % des dépenses dans le champ de l'ONDAM et compte tenu du rythme tendanciel d'évolution des dépenses de 3,9 %, un montant global d'économies de 3,2 milliards d'euros est nécessaire . Ceci correspond à un effort supplémentaire de 800 millions d'euros par rapport à 2014.

Le tableau ci-après récapitule les mesures d'économies relatives à l'ONDAM pour 2015. Contrairement aux années précédentes, les différentes mesures ne sont pas clairement distinguées entre celles relatives aux soins de ville et celles concernant le secteur hospitalier ; une approche thématique a été privilégiée, autour de quatre grands axes.

Tableau n° 24 : Mesures d'économies relatives à l'ONDAM 2015

(en millions d'euros)

Efficacité de la dépense hospitalière	520
Optimisation des dépenses des établissements	55
Optimisation des achats et fonctions logistiques	350
Médicaments de la liste en sus	105
Tarification des plasmas thérapeutiques	10
Virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge en établissement	370
Développement de la chirurgie ambulatoire	100
Réduction des inadéquations hospitalières	110
Rééquilibrage de la contribution de l'ONDAM à l'OGD ^(1)	160
Produits de santé et promotion des génériques	1 065
Baisse de prix des médicaments	300
Promotion et développement des génériques	140
Biosimilaires	30
Tarifs des dispositifs médicaux	50
Pertinence et bon usage des soins	1 155
Baisse des tarifs des professionnels libéraux	150
Actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments	400
Lutte contre les iatrogénies médicamenteuses	100
Maîtrise médicalisée hors médicaments	375
Mise en oeuvre des réévaluations de la HAS	130
Lutte contre la fraude	75
TOTAL	3 185

⁽¹⁾ L'objectif global de dépenses (OGD) est composé d'une partie de l'ONDAM médico-social, augmenté d'une part des recettes propres de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Source : annexe 9 au présent projet de loi de financement

Le premier axe du plan d'économies vise à renforcer l' efficacité de la dépense hospitalière . L'exposé des motifs de l'article 55 précise que ceci passera notamment par des mutualisations, qui pourront s'appuyer sur les nouveaux groupements hospitaliers territoriaux, et des économies sur les achats hospitaliers, où des marges d'économies très importantes demeurent.

Le deuxième axe concerne le « virage ambulatoire », c'est-à-dire le développement de la prise en charge des patients sans nuit d'hospitalisation, dont la Cour des comptes s'est faite l'ardente promotrice ces dernières années ^{76 ( * )} . Sur les 370 millions d'euros d'économies attendus, 110 millions devraient provenir de la chirurgie ambulatoire. D'autres actions seront menées comme le développement de l'hospitalisation à domicile et l'amélioration de la prise en charge des patients à leur sortie d'établissement. Pour mémoire, la France s'est fixée l'objectif d'atteindre un taux global de chirurgie ambulatoire de 50 % d'ici 2016 , ce qui reste bien en deçà du potentiel estimé par la Cour des comptes à 80 %. Or, à la fin de l'année 2013, ce taux n'était que de 42,7 % , soit une progression de deux points par rapport à 2012. Surtout, on observe un décalage important entre le secteur hospitalier public, où le taux global de chirurgie ambulatoire n'atteint que 30,2 %, et le secteur hospitalier privé où il dépasse déjà l'objectif avec 51,2 % ^{77 ( * )} .

Le troisième axe concerne les produits de santé et en particulier la promotion des génériques , dont il est attendu plus d'un milliard d'euros d'économies. Le Gouvernement indique ici souhaiter « lever les derniers freins à une diffusion plus large » des génériques. Malgré les progrès accomplis au cours des quinze dernières années - les médicaments génériques représentent désormais une boîte vendue sur quatre contre une boîte sur vingt en 2000 - le taux de pénétration des génériques dans le répertoire n'a atteint que 81,8 % fin 2013, en-dessous de l'objectif de 85 %.

Enfin, le quatrième axe vise à améliorer la « pertinence et le bon usage » des soins, dont il est attendu 1,15 milliard d'euros d'économies . Cette expression recouvre un ensemble d'actions visant à réduire les actes inutiles ou redondants (en soins de ville comme à l'hôpital), lutter contre les conséquences indésirables de certains traitements, mieux maîtriser le volume de prescriptions des médicaments (par exemple, en développant la vente de médicaments à l'unité) ou encore optimiser les transports des patients. Cet ensemble de mesures sera décliné dans le « programme national de gestion du risque », instauré par le projet de loi relatif à la santé , présenté en Conseil des ministres le 15 octobre 2014.

Le projet de loi relatif à la santé

À la suite de la Stratégie nationale de santé , lancée à l'automne 2013, le projet de loi relatif à la santé a été présenté le 15 octobre 2014 en Conseil des ministres.

Trois axes d'intervention prioritaires ont notamment été retenus :

Axe 1 - Prévenir avant d'avoir à guérir :

Mesure 1 : désigner un médecin traitant pour les enfants ;

Mesure 2 : améliorer l'information nutritionnelle ;

Mesure 3 : prévenir l'ivresse des jeunes en sanctionnant l'incitation à la consommation excessive d'alcool ;

Mesure 4 : lutter activement contre le tabagisme : 20 ans pour que les enfants d'aujourd'hui deviennent les non-fumeurs de demain ;

Mesure 5 : favoriser des stratégies de prévention innovantes ;

Mesure 6 : créer l'Institut national de prévention, de veille et d'intervention en santé publique.

Axe 2 - Faciliter la santé au quotidien :

Mesure 7 : généraliser le tiers payant et supprimer l'avance de frais chez le médecin ;

Mesure 8 : étendre le bénéfice des tarifs sociaux pour les lunettes, les prothèses auditives et les soins dentaires ;

Mesure 9 : créer un numéro d'appel national pour joindre un médecin aux heures de fermeture des cabinets médicaux ;

Mesure 10 : mettre en place le service public d'information en santé ;

Mesure 11 : permettre l'action de groupe en santé.

Axe 3 - Innover pour consolider l'excellence de notre système de santé :

Mesure 12 : refonder le service public hospitalier ;

Mesure 13 : créer le service territorial de santé au public ;

Mesure 14 : permettre aux professionnels de mieux coordonner le parcours de leur patient ;

Mesure 15 : moderniser les pratiques et les professions de santé ;

Mesure 16 : améliorer l'accès aux données de santé.

Le projet de loi sera débattu à l'Assemblée nationale au début de l'année 2015. Par ailleurs, et comme annoncé par la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, le 25 septembre dernier, les mesures d'ordre législatif du « Programme national de lutte contre le tabagisme » (PNRT) seront intégrées dans le projet de loi de santé, par amendements, à l'occasion de son examen au Parlement.

Source : extrait du dossier de presse de présentation du projet de loi relatif à la santé

Si les mesures d'économies proposées pour 2015 semblent nécessaires, votre rapporteur pour avis regrette que le Gouvernement laisse de côté un pan entier des dépenses dans le champ de l'ONDAM en n'accordant pas une attention suffisante à la question des dépenses de personnel hospitalier .

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* ⁷² Selon les données présentées dans l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, les dépenses dans le champ de l'ONDAM ont été inférieures de 1,7 milliard d'euros à l'ONDAM pour 2013.

* ⁷³ Article 12 de la loi n° 2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014.

* ⁷⁴ Le taux de mise en réserve des crédits dans le champ de l'ONDAM est fixé à 0,3 %.

* ⁷⁵ Cf. avis du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie n° 2014-3 du 7 octobre 2014 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

* ⁷⁶ Cf. Cour des comptes, « La chirurgie ambulatoire » , Rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2013, septembre 2013.

* ⁷⁷ Programme de qualité et d'efficience « Maladie » annexé au présent projet de loi de financement.