II. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE
A. LES OBJECTIFS DE DÉPENSES POUR 2012
Les dépenses d'assurance maladie des régimes de base de la sécurité sociale représentaient 16 % des dépenses publiques totales en 2010 , soit 9 % du produit intérieur brut (PIB). Leur pilotage constitue, de ce fait, un enjeu essentiel du respect de la trajectoire des finances publiques , d'autant qu'il s'agit de dépenses particulièrement dynamiques.
La croissance de la consommation des services et biens médicaux (CSBM) a ralenti à partir de 2007. Toutefois, la CSBM a continué à augmenter à un rythme conséquent, enregistrant une hausse de 2,3 % en valeur en 2010.
Taux de croissance de la CSBM, en valeur
(en %)
Source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)
En cinquante ans, la part de la CSBM dans le PIB est passée de 3,4 % en 1960 à 9 % en 2010 . Cette hausse de long terme est imputable aux effets combinés du progrès technique, qui induit une augmentation du prix des services et produits de santé, et du vieillissement de la population.
Les dépenses d'assurance maladie font donc d'une attention toute particulière et connaissent, par conséquent, un double encadrement :
- par les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès ;
- par l' objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).
1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (articles 1er, 8 et 47)
L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale prévoit que, dans sa partie relative aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général. À ce titre, la loi de financement définit un objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale , et un autre pour le régime général seul .
Ces deux objectifs sont distincts de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). En effet, comme le rappelle l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, le champ des objectifs de dépenses de la branche maladie intègre des postes de charges plus nombreux que ceux compris dans celui de l'ONDAM, comme le montre le tableau ci-après :
Composition de l'ONDAM et des comptes de
branches
pour l'exercice 2011
|
Objectif de la branche maladie, maternité, invalidité décès |
Objectif de la branche AT-MP |
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Hors ONDAM |
ONDAM |
Hors ONDAM |
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A. Gestion technique |
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|
I- Prestations sociales - part des prestations médico-sociales financées par la CNSA ; - prestations en espèces : IJ maternité ; - prestations invalidité décès ; - prestations extra-légales (action sanitaire et sociale) ; - action de prévention ; - autres prestations. |
I- Prestations légales maladie maternité - prestations en nature maladie maternité (hors part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, hors conventions internationales, minorées des remises conventionnelles pharmaceutiques) ; - prestations en espèces (hors IJ maternité). |
I- Prestation pour incapacité temporaire - prestations en nature ; - prestations en espèces suite à un accident du travail. |
I- Prestations pour incapacité permanente. |
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II- Charges techniques |
II- Charges techniques, dont : - dotation ONDAM médico-social à la CNSA ; - prise en charge de cotisations des professionnels libéraux ; - dotation aux fonds (FIQCS, FAC, FMESPP). |
II- Charges techniques - rentes accidents du travail ; - dotations aux fonds amiante. |
|||
|
III- Diverses charges |
III- Diverses charges |
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|
IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM |
IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM |
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|
V- Charges financières |
V- Charges financières |
||||
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B. Gestion courante |
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- Aide à la télétransmission. |
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Source : Annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Par ailleurs, l'ONDAM est un objectif inter-branches qui porte tant sur des dépenses de la branche maladie que sur certaines dépenses de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP). Toutefois, le champ des prestations de l'ONDAM est plus limité que celui des prestations d'assurance maladie ; ainsi, à titre d'exemple, il ne couvre pas les indemnités journalières maternité, ni les dépenses relatives aux soins en France d'assurés de régimes étrangers que l'assurance maladie prend en charge avant de se faire rembourser au titre de conventions internationales. Il est en de même avec la branche AT-MP, puisque l'ONDAM ne retrace pas les indemnités journalières pour incapacité permanente. Ainsi, l'ONDAM intègre 80 % des dépenses de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), pour la maladie, et seulement 30 % des charges de la branche AT-MP .
Ces différences de périmètre explique en grande partie que les objectifs de dépenses de la branche maladie et l'ONDAM ne connaissent pas la même progression . En outre, l'annexe 7 au présent projet de loi de financement précise que l'ONDAM est construit comme un objectif inter-régime, alors même que les dépenses de chaque régime sont influencées par des facteurs sociodémographiques qui lui sont propres.
Pour l'année 2012, l' article 46 du présent projet de loi fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès :
- pour l' ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale , à 186,8 milliards d'euros .
- pour le régime général de sécurité sociale , à 162,2 milliards d'euros .
Par rapport aux objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès tels que rectifiés par l' article 8 , les montants retenus pour 2012 progressent :
- de 3 % pour l'ensemble des régimes obligatoires de base , soit une augmentation de 5,5 milliards d'euros ;
- de 3 % pour le régime général , soit une hausse de 4,8 milliards d'euros.
2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (articles 9 et 48)
a) En 2010, l'ONDAM serait respecté pour la première fois depuis 1997
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 avait fixé l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) à 162,4 milliards d'euros pour cet exercice. Pour la première fois depuis 1997, l'ONDAM serait respecté . Selon le rapport remis à la Commission des comptes de sécurité sociale en septembre 2011, les dépenses dans le champ de l'ONDAM laisseraient apparaître une sous-exécution d'environ 640 millions d'euros de l'objectif voté. Les dépenses s'élèveraient ainsi à 161,8 millions d'euros, soit une croissance de 2,9 % par rapport à l'objectif voté pour 2009.
Pourtant, dans son avis n° 8 du 28 mai 2010, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie avait mise en évidence un risque de dépassement des sous-objectifs de l'ONDAM de près de 400 millions d'euros. Ainsi, celui-ci estimait qu'à défaut de mesures nouvelles, l'ONDAM pour 2010 pourrait être dépassé de 600 millions d'euros, dont 200 millions d'euros au titre des soins de ville et 400 millions d'euros au titre des dépenses hospitalières.
Par conséquent, des mesures d'économies supplémentaires ont été arrêtées en cours d'année. Elles ont initialement porté sur un total de 650 millions d'euros. Mais leur montant et leur contenu a évolué pour atteindre, finalement 734 millions d'euros :
- 364 millions d'euros du fait de dotations pour missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) non déléguées, portant essentiellement sur les crédits au titre de l'aide à la contractualisation (AC) ;
- 105 millions d'euros d'économies sur la dotation au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESSPP) ;
- 100 millions d'euros liés à la baisse des prix sur les médicaments qui étaient initialement programmés pour 2011 ;
- 100 millions d'euros de réduction de la participation des régimes d'assurance maladie à la couverture des dépenses relevant de l'objectif global de dépense ;
- 55 millions d'euros au titre de gels sur les dotations annuelles de financement consacrées aux unités de soins de longue durée (USLD), à la psychiatrie et aux soins de suite et réadaptation (SSR) ;
- 10 millions d'euros au titre de la non-revalorisation des indemnités journalières (IJ) longues.
Ces mesures correctrices permettraient donc à l'ONDAM d'être respecté en 2010, alors même que celui-ci a fait l'objet de dépassements conséquents depuis sa création. À cet égard, le rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie 26 ( * ) , présidé par M. Raoul Briet, a rappelé qu'entre 1998 et 2002, les dépenses d'assurance maladie ont excédé de 2,44 % en moyenne l'ONDAM voté, et de 0,74 % depuis 2003. L'année 2007 toutefois marqué une exception, le dépassement constaté ayant atteint 1,9 % de l'ONDAM voté.
ONDAM voté - ONDAM réalisé
(en milliards d'euros )
|
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 (p) |
|
|
ONDAM initial |
123,5 |
129,7 |
134,9 |
140,7 |
144,8 |
152,0 |
157,6 |
162,4 |
167,1 |
|
Dépenses réalisées |
124,1 |
130,2 |
135,1 |
142,1 |
147,6 |
152,9 |
158,1 |
161,8 |
167,1 |
|
Dépassement de l'objectif en valeur |
0,6 |
0,5 |
0,2 |
1,4 |
2,8 |
0,9 |
0,5 |
-0,6 |
0 |
|
Dépassement de l'objectif |
0,5 % |
0,4 % |
0,1 % |
1,0 % |
1,9 % |
0,6 % |
0,3 % |
-0,4 % |
0 % |
Source : commission des finances
Réalisations dans le champ de l'ONDAM en 2010
(en milliards d'euros)
|
Objectifs arrêtés |
Constat provisoire |
Exécution par rapport aux objectifs |
|
|
Soins de ville |
75,2 |
74,8 |
-0,4 |
|
Établissements de santé |
70,9 |
70,8 |
-0,1 |
|
Établissements et services médico-sociaux |
15,2 |
15,1 |
-0,1 |
|
Autres prises en charge |
1 |
1,1 |
0,1 |
|
ONDAM TOTAL |
162,4 |
161,8 |
-0,6 |
Source : Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2011
Il ne s'agit néanmoins que de réalisations provisoires. Ce n'est qu'en 2012, au vu des comptes pour l'exercice 2011, que pourront être constatées les réalisations définitives.
b) Les dernières informations disponibles laissent envisager le respect de l'ONDAM en 2011
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a fixé l'ONDAM à 167,1 milliards d'euros pour 2011, soit une progression de 2,9 % par rapport à l'exercice précédent. Pour la deuxième année consécutive, l'ONDAM pourrait donc être respecté.
La prévision retenue dans le cadre du rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2011 laissait envisager un léger dépassement de l'ONDAM pour 2011 par rapport à l'objectif voté, à hauteur de 45 millions d'euros.
Toutefois, les prévisions de dépenses ont été revues à la baisse et la réalisation prévisionnelle de l'ONDAM pour 2011 correspondrait effectivement à un taux de progression de 2,9 % par rapport à l'objectif arrêté pour 2010.
Réalisations dans le champ de l'ONDAM en 2011
(en milliards d'euros)
|
Objectifs arrêtés |
Constat provisoire |
Exécution par rapport aux objectifs |
|
|
Soins de ville |
77,3 |
77,3 |
0,0 |
|
Établissements de santé |
72,9 |
72,9 |
0,0 |
|
Établissements et services médico-sociaux |
15,8 |
15,8 |
0,0 |
|
Autres prises en charge |
1,1 |
1,1 |
0,0 |
|
ONDAM TOTAL |
167,1 |
167,1 |
0,0 |
Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2011
L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale prévoit que, dans sa partie relative à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale rectifie « l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».
Dès lors que les informations disponibles indiquent que l'ONDAM pour 2011 serait respecté, l' article 9 du présent projet de loi de financement dispose que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie et ses sous-objectifs demeurent fixés conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
c) Un ONDAM fixé à 171,1 milliards d'euros, en croissance de 2,8 % pour 2012
Pour 2012, l' article 48 du présent projet de loi de financement arrête le montant de l'ONDAM à 171,1 milliards d'euros , soit un taux de progression de 2,8 % par rapport à 2010 .
Cette évolution est conforme au cadrage pluriannuel posé par la loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010 de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 .
L'article 8 de la loi de programmation des finances publiques précitée dispose que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale est fixé, à périmètre constant, aux montants suivants, exprimés en milliards d'euros :
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
162,4 |
167,1 |
171,8 |
176,6 |
181,6 |
|
+2,9 % |
+2,9 % |
+2,8 % |
+2,8 % |
+2,8 % |
En 2012, les dépenses dans le champ de l'ONDAM progresseraient tendanciellement de 4,1 % . Ce taux intègre l'évolution prévisible des prestations remboursées compte tenu de la prévision d'exécution pour l'objectif pour 2011 et des tendances à moyen terme ainsi que les mesures nouvelles de dépenses prévues pour 2012. Il comprend en outre les effets reports des différentes mesures mises en oeuvre en 2011.
Taux d'évolution spontanée de l'ONDAM
|
ONDAM total |
+4,10 % |
|
Soins de ville |
+4,90 % |
|
ONDAM Établissements de santé |
+3,30 % |
|
ONDAM Établissements et services médico-sociaux |
+4,20 % |
|
Dépenses relatives aux autres prises en charge |
+5,90 % |
Source : Annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Afin d'aboutir à un ONDAM de 2,8 % en 2012, un montant global d'économies de 2,2 milliards d'euros est nécessaire . Les mesures d'économies pour 2012 s'inscrivent dans la continuité de celles engagées au cours des années précédentes. Elles sont détaillées dans le tableau suivant :
Impact des mesures nouvelles pour 2012
(en millions d'euros)
|
Régime général |
Tous régimes |
|
|
Mesures d'économies intégrées à l'ONDAM 2012 |
1 851 |
2 163 |
|
Baisse de tarifs en biologie et en radiologie |
145 |
170 |
|
Maîtrise médicalisée |
469 |
550 |
|
Baisses de prix de produits de santé |
572 |
670 |
|
Mesures diverses sur le médicament (marges des grossistes répartiteurs, tarifs forfaitaires de responsabilité, déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant) |
85 |
100 |
|
Harmonisation du mode de calcul des indemnités journalières |
196 |
223 |
|
Contrats de performance à l'hôpital |
128 |
150 |
|
Convergence tarifaire ciblée |
85 |
100 |
|
Optimisation des achats à l'hôpital |
124 |
145 |
|
Mesure de lutte contre la fraude à l'hôpital et baisses de tarifs de la liste en sus |
47 |
55 |
Source : Annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Considérant les évolutions tendancielles et des économies mentionnées, l'ONDAM pour 2012 est donc fixé à 171,7 milliards d'euros par l'article 48 du présent projet de loi qui précise également la ventilation de ce montant entre les sous-objectifs , reprise dans le tableau suivant :
Montants et taux d'évolution de l'ONDAM 2012
(en milliards d'euros)
|
Base 2011 |
PLFSS 2012 |
Taux d'évolution |
|
|
Soins de ville |
77,3 |
79,4 |
+2,70 % |
|
Établissement de santé tarifés à l'activité |
53,9 |
55,3 |
+2,70 % |
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
18,9 |
19,4 |
+2,70 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
7,6 |
8,1 |
+6,30 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
8,3 |
8,4 |
+2,10 % |
|
Dépenses relatives aux autres prises en charge |
1,1 |
1,2 |
+5,90 % |
|
ONDAM total |
167 |
171,7 |
+2,80 % |
Source : Annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
* 26 R. Briet, Rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie , mai 2010.