TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le mercredi 15 juin 2011 , sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission procède à l' exame n du rapport pour avis de Sylvie Desmarescaux et Marie-Thérèse Hermange sur le projet de loi de finances rectificative pour 2011 .
Yves Daudigny . - Avant d'aborder l'ordre du jour, permettez-moi une petite motion de procédure. Pourquoi sommes-nous convoqués dans de telles circonstances à une réunion de la commission ? Les reports horaires successifs, puis l'annulation inexpliquée de la réunion prévue ce matin nous conduisent à réaliser notre travail de législateur dans des conditions qui ne sont vraiment pas propices à une réflexion de qualité. Plutôt que de tenir cette réunion durant une brève interruption de séance, pourquoi ne pas l'avoir tenue plus tard, à l'heure du dîner, comme nous l'avons déjà fait à plusieurs reprises ? Nous n'aurions alors pas été pressés par le temps et aurions pu examiner sereinement notre ordre du jour.
Muguette, Dini, présidente . - Je vous prie de nous excuser pour cette situation qui nous a été imposée par les circonstances. La commission mixte paritaire portant sur le projet de loi relatif à la bioéthique, qui se tenait ce matin, s'est prolongée bien au-delà du terme que nous avions envisagé, ce qui nous a conduits à repousser la tenue de cette séance de la commission. Nous prendrons le temps nécessaire à l'examen de notre ordre du jour, qui commence par l'examen des articles dont nous nous sommes saisis pour avis dans le projet de loi de finances rectificative pour 2011.
Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour avis . - L'article 8 du projet de loi de finances rectificative pour 2011 porte sur un thème qui m'est cher : celui du développement de l'apprentissage et de l'alternance. Le taux de chômage des jeunes était encore au niveau intolérable de 21,4 % à la fin de l'année 2010. Il était donc devenu urgent d'actionner tous les leviers permettant d'assurer leur insertion rapide et durable sur le marché du travail.
Cet article est, pour partie, la traduction législative des mesures annoncées par le Président de la République dans son discours du 1 er mars 2011 à Bobigny. Avec comme objectif de porter à 800 000 le nombre de jeunes suivant une formation en alternance d'ici à 2015, contre 600 000 aujourd'hui, il a invité le Gouvernement à agir de manière volontariste en faveur de l'alternance.
Nous aurons, dès la semaine prochaine, l'occasion d'examiner plus en détail les mesures envisagées par la proposition de loi de Gérard Cherpion, en cours d'adoption à l'Assemblée nationale, sur le développement de l'alternance et la sécurisation des parcours professionnels. Le présent article en faisait d'ailleurs initialement partie. Néanmoins, cette mesure à l'incidence fiscale certaine trouve plus naturellement sa place dans une loi de finances, et tout particulièrement au moment où nous nous prononçons sur le projet de loi constitutionnelle proposant d'instaurer le monopole des lois de finances sur ces matières.
Venons-en au contenu de cet article, qui comprend deux mesures distinctes. Le texte nous propose, en premier lieu, la création d'un compte d'affectation spéciale qui viendrait remplacer le fonds national de développement et de modernisation de l'apprentissage (FNDMA). Celui-ci est aujourd'hui chargé de la péréquation de la taxe d'apprentissage entre les régions et du financement des actions de soutien et de promotion de l'Etat en faveur de l'apprentissage, notamment au titre de la contractualisation avec les régions.
Cette mesure de technique financière constitue une avancée notable qu'il convient de saluer car elle permettra de sanctuariser les moyens aujourd'hui consacrés au FNDMA. Un compte d'affectation spéciale est en effet le seul moyen, en droit budgétaire, d'affecter directement une recette à une dépense. Le compte d'affectation spéciale échappe également aux contraintes de rigueur touchant les finances publiques, au respect de la norme de dépense et à la régulation budgétaire. Je vous indique, par ailleurs, que l'information du Parlement sur les dépenses et recettes de ce compte sera très supérieure à celle dont nous disposions pour le FNDMA : chaque année, un projet annuel de performance et un rapport annuel de performance seront publiés à l'occasion de la présentation du budget.
La seconde innovation, à visée incitatrice, renforce les obligations pesant sur les employeurs en matière d'embauche d'alternants. Elle réforme la contribution supplémentaire à l'apprentissage de l'article 230 H du code général des impôts et instaure un système de « bonus-malus » récompensant les comportements vertueux et sanctionnant de manière proportionnelle les écarts au seuil minimal de salariés en alternance qui s'impose à chaque entreprise.
Il s'agit de mieux calibrer la sanction applicable lorsque le quota d'apprentis imposé par la loi aux entreprises de plus de deux cent cinquante salariés n'est pas respecté : les entreprises réfractaires paieront davantage ; celles employant beaucoup d'alternants percevront un bonus.
Les entreprises seront désormais plus fortement incitées à recruter des salariés en alternance, avec le relèvement de 3 % à 4 % du quota de salariés en alternance qu'une entreprise doit respecter pour ne pas être redevable de la contribution. Les comportements vertueux seront récompensés et la sanction sera proportionnelle à l'écart par rapport au seuil minimal de 4 %. Il s'agit d'une mesure de justice et d'équité, qui va permettre de donner un signal positif aux employeurs. Désormais, les entreprises qui ne font aucun effort en matière d'alternance paieront six fois plus que celles qui se rapprocheront du quota.
J'ai pourtant trois réserves à émettre.
Tout d'abord, les modalités de mise en oeuvre du bonus et notamment son montant ne sont pas définis par le texte mais renvoyés à un décret. Il faudrait s'assurer que son financement ne se fera pas au détriment de celui d'actions plus structurelles en faveur de l'apprentissage.
On peut ensuite regretter que cette budgétisation du financement de l'alternance soit inachevée. Les dépenses de l'Etat en faveur de l'apprentissage et de l'alternance restent dispersées au sein du budget, ce qui nuit à la lisibilité de l'action publique et à l'évaluation de la politique en faveur de l'alternance.
Enfin, l'accord national interprofessionnel sur l'accès des jeunes aux formations en alternance et aux stages en entreprise, conclu par les partenaires sociaux le 7 juin 2011, demande au législateur d'apporter des modifications au système de bonus-malus initialement envisagé dans la proposition de loi Cherpion. Il propose de substituer à ce mécanisme un régime reposant sur un objectif de progression du nombre d'alternants à l'échelle de la branche. Les signataires souhaitent que l'atteinte de cet objectif, obligatoirement supérieur ou égal à 10 % par rapport aux résultats de l'année précédente, puisse exonérer de la taxe les entreprises. Un tel mécanisme constitue surtout un affaiblissement du dispositif initial, qui allie quant à lui de manière équilibré incitation et sanction financières.
Quoi qu'il en soit, cet article 8 a le mérite de relancer le débat sur le rôle de l'alternance dans l'accès des jeunes et des publics à la recherche d'un emploi au marché du travail et sur les moyens à lui accorder. Le dispositif financier qui est proposé ici contribue à une stratégie d'ensemble, qui mobilise tous les moyens de l'action publique, en concertation avec les partenaires sociaux. C'est pourquoi je vous invite à donner un avis favorable à l'adoption de cet article sans modification.
Christiane Demontès . - Nous n'allons pas prendre part au vote au nom du groupe socialiste, mais nous nous réservons le droit de déposer des amendements sur ce texte lors de son examen en séance publique.
Guy Fischer . - Nous adopterons la même position au nom du groupe CRC-SPG.
Paul Blanc . - Nous suivrons les recommandations de notre excellent rapporteur.
La commission émet un avis favorable à l'adoption de cet article sans modification.
Marie-Thérèse Hermange, rapporteur pour avis . - L'article 22 du projet de loi de finances rectificative confie à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) la mission de faciliter l'indemnisation des personnes ayant subi un dommage fonctionnel du fait du benfluorex. Ce système simple et propre à garantir les droits des victimes, mais inusité, trouve sa justification dans la crise sanitaire, et surtout dans la crise de confiance liée à « l'affaire du Mediator ».
Le benfluorex est le nom de la molécule commercialisée sous cette appellation par le laboratoire Servier. Celui-ci a obtenu, en 1974, une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l'indication d'« adjuvant d'un régime adapté dans les hypertriglycéridémies ou dans le diabète asymptomatique avec surcharge pondérale ». Le Mediator a été commercialisé sur cette base de 1976 à 2007, date à laquelle l'Afssaps a supprimé l'indication pour les hypertriglycéridémies ; l'AMM a cependant été renouvelée pour le diabète jusqu'en 2009.
Le nombre total de personnes qui se sont vu prescrire le médicament n'est pas connu avec certitude ; d'après les données de la Cnam, il est estimé à environ cinq millions, dont plus de la moitié l'a pris pendant près de trois ans en moyenne. Trois cent mille personnes auraient été chaque année exposées au Mediator.
Le succès de ce produit s'expliquerait, et c'est d'ailleurs un aspect qui fait débat, par son effet anorexigène. Deux autres médicaments, d'une composition proche, avaient été commercialisés comme anorexigènes par le même laboratoire Servier sous les noms de Pondéral et d'Isoméride jusqu'en 1997.
La proximité entre le benfluorex et les anorexigènes a conduit l'Afssaps, lors de l'interdiction de ces substances en 1995, à proscrire son utilisation dans les préparations magistrales, pour éviter les détournements d'usage. Le Mediator a cependant été maintenu sur le marché car son AMM ne visait que les troubles métaboliques.
En 1999, apparaissent les premiers signalements de pharmacovigilance concernant spécifiquement ce médicament : un cas de valvulopathie aortique, puis un cas d'hypertension artérielle pulmonaire.
Il faudra pourtant attendre encore quatre ans pour que la commission d'AMM décide, en novembre 2009, la suspension temporaire de l'autorisation, puis définitive le 10 juillet 2010.
La question que se posent donc naturellement nos concitoyens est la suivante : pourquoi le Mediator n'a-t-il pas été retiré plus tôt du marché en raison des risques qu'il présentait ? Ce retard apparaît d'autant plus regrettable que le service médical rendu était faible.
Cette question revêt deux aspects : judiciaire et politique. Il s'agit en effet de déterminer si le laboratoire Servier a volontairement caché aux autorités sanitaires la nature du benfluorex, alors même que les effets secondaires graves des anorexigènes étaient connus, comme le soutient l'Igas ainsi que la Cnam qui a engagé une action pénale contre le laboratoire Servier ; mais, dans le même temps, cette affaire met en cause la manière dont est gérée la sécurité sanitaire dans notre pays. Aucun de ces deux aspects n'a vocation à être traité dans le cadre de ce projet de loi de finances rectificative : il appartiendra au juge de trancher le premier et, sur le second, le Sénat a créé une mission d'information qui rendra son rapport à la fin du mois.
C'est l'accès le plus rapide à l'indemnisation pour les personnes ayant subi un dommage du fait du benfluorex qu'il s'agit aujourd'hui d'assurer.
Malgré les nombreux points en discussion, dont une querelle peut-être mal venue sur le nombre de décès, il existe un fait sur lequel tous s'accordent désormais : le Mediator a pu causer des valvulopathies et des hypertensions artérielles pulmonaires, maladies graves et souvent mortelles.
Le laboratoire Servier a reconnu ce risque et s'est déclaré, le 24 janvier 2011, « prêt à participer à la mise en oeuvre d'un fonds d'indemnisation (...) dans le cadre de la législation en vigueur et selon des modalités permettant une indemnisation rapide et juste ».
Le 1 er février 2011, les ministres en charge de la santé et de la justice ont demandé à la Cour de cassation de prendre contact avec le laboratoire afin de recueillir ses propositions en matière d'indemnisation des victimes. Le 7 avril 2011, le ministre et les associations de patients ont jugé inacceptable sa dernière proposition sur les conditions d'accès au fonds car elle maintenait une indemnisation partielle, sans couvrir l'ensemble des préjudices, et qu'elle obligeait les victimes à renoncer parallèlement à toute possibilité de réparation civile devant la justice.
C'est à la suite de cet échec que le Gouvernement a décidé l'élaboration du dispositif présenté à l'article 22 du projet de loi de finances rectificative.
La mission d'établir le préjudice subi par une victime du fait du benfluorex et de faire une proposition d'indemnisation incombera, en application de cet article, à l'Oniam. Cet établissement public à caractère administratif de l'Etat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, a été créé par la loi du 4 mars 2002 « droits des malades ».
Il s'agit là d'une nouvelle évolution du rôle de l'Oniam : celui-ci avait été conçu à l'origine pour que la solidarité nationale garantisse l'indemnisation des personnes victimes d'un « aléa thérapeutique », c'est-à-dire ayant subi un dommage dont le risque lié aux soins prodigués était connu mais très peu probable.
Concrètement, comment le mécanisme d'indemnisation prévu à l'article 22 est-il appelé à fonctionner ?
Tout d'abord, qui aura accès au dispositif ?
La procédure sera ouverte à toute personne ayant pris du Mediator et souffrant d'un déficit fonctionnel, c'est-à-dire d'une atteinte physique. Celui qui n'aurait aucun symptôme physique bien qu'ayant pris du Mediator ne pourra donc obtenir de réparation au travers de l'Oniam. Les associations de victimes contestent ce point, estimant que le préjudice lié à l'angoisse d'avoir été exposé au Mediator devrait être indemnisé en lui-même. Ceci aurait pour conséquence pratique que cinq millions de personnes pourraient déposer un dossier à l'Oniam qui devrait ensuite s'assurer qu'elles obtiennent une indemnisation. On notera que les personnes ayant subi un préjudice lié à l'angoisse pourront en revanche faire valoir leurs droits en justice.
Les personnes ayant déjà introduit des recours en justice ou devant les chambres régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux pourront choisir de saisir l'Oniam au titre de la nouvelle procédure créée par l'article 22. Ce mécanisme étant spécifique, rapide et gratuit, elles auront tout intérêt à faire cette démarche.
Comment les dossiers seront-ils instruits ?
L'article 22 crée, au sein de l'Oniam, un groupe d'experts chargé de l'étude des dossiers. Parmi les experts figureront une personnalité désignée par le laboratoire Servier, une désignée par le Conseil de l'Ordre des médecins et une désignée par les associations de patients agréées afin de s'assurer du respect du principe du contradictoire. L'Assemblée nationale a précisé, à bon escient me semble-t-il, que ce collège serait présidé par un magistrat. Les experts se prononceront sur l'imputabilité médicale du déficit fonctionnel et sur l'ampleur du dommage subi. Ils disposent de six mois pour le faire. Ils émettront également un avis sur la responsabilité des personnes que le demandeur aura désignées au moment de déposer son dossier. Si les experts estiment qu'il y a bien un responsable du dommage, leur estimation du dommage sera communiquée à cette personne qui devra faire une offre d'indemnisation intégrale des préjudices subis. C'est donc bien la responsabilité qui fonde l'obligation d'indemnisation, nous reviendrons sur ce point que conteste le laboratoire Servier.
Le responsable saisi d'une demande d'indemnisation devra chiffrer l'indemnité proposée dans les trois mois. Trois possibilités s'ouvrent ici :
- soit l'offre est acceptée par la victime, qui renonce ainsi à toute autre indemnisation du fait des mêmes préjudices ;
- soit elle est jugée anormalement basse, la victime la refuse et engage une procédure judiciaire. Si le juge confirme cette appréciation, il pourra condamner le responsable à payer la réparation intégrale et ajouter une pénalité maximale de 30 %, pénalité qui sera versée à l'Oniam. Cette pénalité vise à éviter que les responsables ne soient systématiquement tentés de minimiser leurs offres. Il convient de noter que ce taux de 30 % est le double de celui prévu pour l'indemnisation des accidents médicaux en général. Le Gouvernement estime qu'il est proportionné à la situation présente car un seul acteur, le laboratoire Servier, sera probablement tenu pour responsable ; l'importance des sommes en jeu pourrait l'inciter à minimiser systématiquement ses propositions ;
- soit, enfin, le responsable refuse de faire une offre dans les délais prévus et c'est l'Oniam qui fera une offre à la victime. Si celle-ci l'accepte, l'Oniam sera subrogé dans ses droits et pourra se retourner contre tous ceux qu'il estime responsable. Ici encore, le juge pourra majorer les sommes dues d'une pénalité allant jusqu'à 30 % ; son montant aura partiellement pour but de compenser les frais engagés par l'Oniam. Afin de permettre à l'Oniam de financer les indemnisations qu'il proposera, l'article 10 du projet de loi de finances rectificative prévoit d'abonder son budget pour 2011 de 5 millions d'euros. Des postes supplémentaires seront également ouverts pour permettre de traiter les dossiers.
Le laboratoire Servier, je l'ai dit, conteste le fait que le collège d'experts émette un avis sur la responsabilité des personnes mises en cause par la victime. Cependant, il est difficile d'imaginer quel pourrait être le fondement de l'obligation d'indemnisation si aucun responsable n'était désigné car on ne pourrait alors faire appel qu'à la solidarité nationale ou à l'altruisme... Il paraît donc nécessaire que l'indemnisation soit à la charge d'une personne reconnue comme responsable du dommage.
Mais, si le laboratoire Servier sera vraisemblablement mis en cause dans tous les dossiers, il n'a pas vocation à être reconnu comme seul responsable, quand bien même il accepterait de faire des offres d'indemnisation aux victimes. En effet, une personne qui se voit imputer un dommage a la possibilité de se retourner contre tous ceux qu'elle estime être responsables du dommage, en tout ou partie. Ce sont les actions intentées par le laboratoire contre l'Etat et les médecins qui permettront au juge de déterminer les responsabilités finales et, éventuellement, les remboursements dus par les autres acteurs de santé et par l'Etat au laboratoire. Je demanderai au Gouvernement de préciser à nouveau ce point en séance publique afin qu'il n'y ait aucune ambiguïté : si le laboratoire est amené à payer pour d'autres, il doit pouvoir rétablir ses droits.
Ceci étant, ce dispositif me paraît équilibré et je vous propose de l'adopter tel qu'il est issu des travaux de l'Assemblée sous réserve d'un complément.
Il me semble, en effet, que nous ne pouvons faire l'économie d'une réflexion sur l'avenir des fonds du type de celui mis en place par le Mediator. Si, à chaque fois qu'une nouvelle affaire sanitaire éclate, un nouveau dispositif législatif est créé, nous risquons de les juxtaposer sans assurer leur cohérence. Je vous propose donc de demander un rapport au Gouvernement pour étudier la mise en place d'un fonds pérenne destiné à l'indemnisation des préjudices subis du fait des médicaments.
Sous réserve de cet amendement, je vous propose de donner un avis favorable à l'adoption de cet article.
François Autain . - Dans la situation d'urgence où il se trouve, le Gouvernement n'avait sans doute pas d'autre solution que de choisir le dispositif qui nous est proposé. Il paraît satisfaisant surtout avec l'amendement que nous soumet le rapporteur et qui ménage l'avenir. Nous ne pouvons pas créer un nouveau fond à chaque fois qu'un nouveau problème se pose avec un médicament. Cette préoccupation rejoint celles de la mission commune d'information sur le Mediator.
Annie David . - Je n'ai pas d'observation complémentaire à faire sur ce sujet mais je souhaite protester vivement contre nos conditions de travail et cet emploi du temps bousculé qui ne nous permet pas d'examiner sereinement les textes.
Muguette Dini, présidente . - Je vous en donne acte et je partage pleinement votre sentiment.
La commission adopte l'amendement et donne un avis favorable à l'adoption de l'article 22.
Muguette Dini, présidente . - Bien que n'ayant pas été formellement désignée en qualité de rapporteur pour avis, je souhaite attirer votre attention sur un autre article, l'article 18 bis, de ce collectif budgétaire, que l'Assemblée nationale a ajouté contre l'avis du Gouvernement. Il concerne la tarification par les hôpitaux des dépenses liées à des patients couverts par l'aide médicale d'Etat (AME).
Nous avions déjà évoqué cette question lors du dernier PLFSS : notre rapporteur général, Alain Vasselle, avait proposé un amendement allant dans le même sens que cet article 18 bis, qu'il avait retiré en séance car il s'agissait surtout d'un amendement d'appel.
La mise en place de la tarification à l'activité (T2A) a été progressive et s'accompagnait d'une période transitoire en ce qui concerne les modalités de facturation par les hôpitaux à l'assurance maladie de leurs dépenses. Ils pouvaient ainsi continuer de facturer les dépenses liées à des patients AME selon l'ancienne tarification, appelée tarif journalier de prestation (TJP). Le TJP est différent selon les établissements et fixé par eux selon d'autres critères que les groupes homogènes de séjour (GHS) de la T2A.
Or, cette situation a malheureusement perduré, si bien qu'un hôpital facture aujourd'hui un tarif différent selon que le patient est couvert ou non par un régime d'assurance maladie. C'est cette absence de transparence et cette hétérogénéité qui avaient été critiquées par Alain Vasselle, la T2A devant plutôt conduire à une convergence des tarifs, quitte à ce que des dotations forfaitaires compensent un certain nombre de situations. D'ailleurs, une dotation au sein de l'enveloppe des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) est justement dédiée, depuis deux ans et demi, à la prise en charge de patients en situation de précarité.
L'article 18 bis va donc dans le sens que notre commission avait approuvé en novembre dernier. Pour autant, il ne saurait être satisfaisant parce que s'il affirme le passage à la facturation normale, celui-ci n'est accompagné d'aucun délai ou compensation.
Or, la différence entre les deux tarifs est estimée au total à environ 130 millions d'euros par an et cette somme est concentrée sur quelques hôpitaux accueillant plus de patients AME que d'autres ou ayant décidé un TJP nettement différent du GHS : supprimer la tarification dérogatoire coûtera environ 46 millions d'euros pour la seule AP-HP, 1,6 million pour le centre hospitalier d'Annecy ou celui de Cayenne, 1,8 million pour le centre hospitalier de Montreuil ou encore 3 millions pour l'hôpital Delafontaine de Saint-Denis. Ainsi, cette mesure augmentera mécaniquement le déficit de l'AP-HP de 50 %, sans aucun moyen pour l'établissement de s'adapter.
En conclusion, il me semble qu'unifier la tarification est une mesure de transparence et d'équité mais qu'elle devrait être accompagnée d'une augmentation de l'enveloppe des missions d'intérêt général pour les établissements concernés et d'une période de transition. Le Gouvernement, qui avait émis un avis défavorable lors du débat à l'Assemblée nationale, n'a pas encore pris une position définitive sur cet article 18 bis.
Dans ces conditions, je vous propose soit de laisser la responsabilité au Gouvernement de s'opposer à cet article ou de prévoir des modalités d'accompagnement, soit d'adopter un amendement visant simplement à différer l'entrée en vigueur de cette mesure au 1 er mars 2012, le 1 er mars étant la date habituelle de renouvellement de la tarification hospitalière. Ce délai permettrait de conserver le principe de l'unification de la tarification tout en se donnant le temps de trouver un mécanisme de financement équilibré et satisfaisant pour tous.
Paul Blanc . - Je suis plutôt favorable à l'adoption d'un amendement qui permettrait de décaler l'impact pour les hôpitaux et de prendre le temps de réfléchir.
Annie David . - Il serait plus satisfaisant de repousser complètement cet article car, si le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale ne contient pas de mesures d'accompagnement, nous en reviendrons au même point. Ce sont les hôpitaux et les patients qui en souffriront.
Guy Fischer . - Sur le principe, nous sommes de toute façon clairement opposés à la tarification à l'activité qui est nocive pour notre système de santé publique. Nous ne pouvons donc qu'être en désaccord avec cet article.
Muguette Dini, présidente . - Vu les délais d'examen du collectif budgétaire, ne pourrions-nous donc pas adopter un amendement, à titre conservatoire, pour décaler la mise en oeuvre de l'article 18 bis au 1 er mars 2012 et nous verrons la position du Gouvernement lors du débat ?
L'amendement est adopté et la commission donne un avis favorable à l'adoption de l'article 18 bis ainsi modifié.