II. ADAPTER LES OUTILS AUX NÉCESSITÉS DE LA LUTTE
La critique adressée à la politique menée par la France et la plupart des Etats est celle de son inefficacité. Elle est reprise notamment dans la « déclaration de Vienne », déclaration officielle de la XVIII e conférence internationale sur le Sida (SIDA 2010), qui s'est tenue du 18 au 23 juillet 2010. Cette déclaration affirme que « la criminalisation des utilisateurs de drogues illicites alimente l'épidémie de VIH et a eu des retombées essentiellement négatives sur la santé et la société. Nous avons besoin d'une réorientation complète des politiques ». L'objectif est de rompre avec la « prohibition », qualifiée de « gouffre financier » , et de s'orienter progressivement vers une autorisation de l'usage de drogues associée à des restrictions sanitaires, fiscales et sociales.
Indépendamment de l'hostilité de l'opinion publique française et internationale à cette perspective, il paraît difficile de concilier les efforts menés en matière sanitaire pour réduire l'usage des substances psychoactives licites (tabac et alcool), et l'autorisation de produits supplémentaires. S'agissant des drogues, y compris du cannabis, il paraît en effet qu'il n'y a pas de « bon usage » possible. Ce sont les produits eux-mêmes, et non leur interdiction, qui sont porteurs de mal-être et de mort. Votre commission réaffirme donc son hostilité à l'idée d'une légalisation des drogues, notamment du cannabis.
La question de la réduction des risques ne doit pas être confondue avec celle de la légalisation. La politique française de lutte contre la drogue repose sur l'équilibre qu'elle a su trouver entre interdiction et accompagnement. L'épidémie de Sida a mis fin à l'idée que la prise en charge sanitaire ne pouvait être conduite qu'après l'arrêt de la consommation. En effet, l'apparition de toxicomanes infectés par leur matériel d'injection et devenus malades du Sida a révélé l'ampleur de l'éloignement entre la communauté médicale et ces populations. Depuis les années quatre-vingt, des efforts considérables d'adaptation des politiques ont donc été menés pour rapprocher les usagers de drogues du système de prise en charge sanitaire et sociale. La réduction des risques est désormais un élément structurant de la lutte contre la drogue en France. C'est des moyens de la rendre la plus efficace possible qu'il convient de discuter. Par ailleurs, l'action de prévention des risques repose sur la détection des formes émergentes d'addiction, et tout retard en ce domaine est particulièrement dommageable.
A. COMMENT RÉDUIRE LES RISQUES ?
Deux mesures ont mis en place la réduction des risques en France : le décret du 13 mai 1987 5 ( * ) pris à l'initiative de Michèle Barzach, expérimentant la mise en vente libre de seringues pour les adultes, et la circulaire n° 37 du 12 avril 1995 relative à la prévention des risques infectieux chez les usagers de drogues par voie intraveineuse et à l'accessibilité au matériel d'injection stérile, signée par Simone Veil et Philippe Douste-Blazy. Le choix de permettre l'accès au matériel d'injection pour se livrer à une pratique illégale, la consommation de drogues, relève d'une approche sanitaire qui accorde une place première à la santé de l'usager de drogues. Les discussions actuelles sur la mise en place de lieux dédiés aux personnes droguées constituent le prolongement de cette logique. Votre rapporteur se demande toutefois si elles ne prennent pas une place disproportionnée par rapport à la question plus large de la réduction des risques.
1. Une focalisation excessive sur la question des salles de consommation ou centres d'injection supervisée
L'écho médiatique qu'a connu depuis l'été 2010 la question de la mise en place de salles de consommation ne doit pas faire perdre de vue la nature exacte de la recommandation faite par l'expertise collective de l'Inserm sur la réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues. Le sérieux des expertises collectives de l'Inserm, qui réunissent les spécialistes des différentes disciplines sur une même question de santé, n'est pas à démontrer. Il n'est donc pas envisageable d'extraire l'une des recommandations faites par le groupe sans l'ensemble de son analyse et les conditions de sa mise en oeuvre définies par les experts.
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Texte de la recommandation relative aux centres d'injection supervisée Elargir la palette des mesures et des approches dans un dispositif cohérent d'offres de services Les programmes d'échange de seringues (PES) et les distributeurs constituent une mesure de réduction des risques qui a fait ses preuves en termes de réduction des comportements à risque avec une répercussion sur le risque infectieux (VIH, VHC). Des structures mettent à disposition des usagers du matériel d'injection stérile et du matériel servant à la préparation de l'injection, gratuitement ou non, avec comme objectifs la diminution du partage ou de la réutilisation des seringues, la réduction du nombre des seringues usagées abandonnées sur les lieux publics. Des études indiquent un impact majoré sur la réduction du risque infectieux par la combinaison des programmes d'échange de seringues et de traitements de substitution. Par ailleurs, des centres d'injection supervisée (CIS) ont été expérimentés dans plusieurs pays et ont fait leur preuve sur la réduction des risques liés à l'injection (injections dans l'espace public, abcès, partage de seringues, overdose mortelle...) et l'accès aux soins. Le groupe d'experts recommande de renforcer les liens entre différents programmes (PES, TSO, CIS le cas échéant...) dans un dispositif cohérent. Le groupe d'experts recommande de mener une étude des besoins pour l'ouverture d'un CIS afin de définir les objectifs spécifiques de ce dispositif (diminuer les overdoses mortelles, diminuer le nombre d'abcès, attirer des injecteurs à haut risque pour les (re)mettre en contact avec des structures de traitement...). La mise en place d'un CIS ne peut être envisagée que si ce dispositif répond à des besoins parfaitement identifiés tenant compte des évolutions de modalités d'usage de drogues qui peuvent varier d'un endroit à un autre : importance de l'injection en public, du nombre d'usagers de drogues par voie intraveineuse sans contact ou en rupture avec des structures de soins ; du nombre d'overdoses mortelles, des complications liées à l'acte d'injection (abcès). Ces centres, s'ils sont proposés, doivent être en mesure de couvrir ces besoins. Leur intégration dans un dispositif plus large, avec une bonne communication entre les services, est également indispensable. Enfin, pour garantir un fonctionnement adéquat, leur implantation doit reposer sur un consensus entre tous les acteurs locaux : santé, police, autorités politiques et administratives, population en général et voisinage immédiat, usagers eux-mêmes. Ceci demande une phase de préparation, d'explication, et de communication compte tenu des représentations souvent négatives qui prévalent pour ce type de dispositif. Une évaluation de la phase d'implantation est un élément important du processus d'acceptation des CIS.
Source : Inserm, expertise collective,
« Réduction des risques infectieux
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Il importe tout d'abord de souligner que c'est une étude des besoins, et non pas directement l'ouverture des salles de consommation ou centres d'injection supervisée, qui est recommandée. Les CIS répondent en effet à un besoin précis, celui de remédier à l'existence d'une « scène ouverte d'injection » , liée à la présence d'une population d'usagers particulièrement marginalisée et ne disposant d'aucun autre lieu que la rue pour consommer de la drogue. Ces scènes ouvertes sont principalement situées en milieu urbain et souvent associées à des actes de violences qui nuisent à la sécurité de leur environnement immédiat. Il y a donc trois critères cumulatifs :
- un type de consommation : l'injection ;
- une population d'usagers précarisée au point de n'avoir d'autre lieu de consommation que la rue ;
- des nuisances pour l'environnement immédiat.
Il apparaît dès lors clairement que le besoin de CIS serait limité à des contextes très particuliers, principalement dans quelques grandes villes. Or, l'une des caractéristiques de l'évolution du marché de la drogue, relevée par le rapport de l'Inserm, est son déplacement vers les zones périurbaines et rurales où vit désormais une partie importante de la population consommatrice en raison du moindre coût du logement. Cette constatation s'appuie sur l'observation d'un volume croissant de vente de micro-doses de drogues par internet. La géographie de la consommation de drogues connaît donc une mutation à laquelle l'implantation de CIS n'apportera pas, a priori , une réponse adéquate.
De plus, l'acceptation de l'implantation du centre par l'ensemble des acteurs publics locaux et les résidents est posée par le rapport comme une condition nécessaire, ce qui suppose un important travail de concertation, dans la durée. Enfin, les centres doivent être en mesure de couvrir l'ensemble des besoins sanitaires et sociaux des usagers visés. Ceci implique la mobilisation de moyens particulièrement importants, et restreint encore les possibilités de mise en oeuvre pratiques du dispositif.
Mais ces centres d'injection sécurisés posent avant tout un problème d'éthique. Peut-on dans notre pays qui poursuit une politique d'interdiction des drogues classées illicites voir installer par les pouvoirs publics des zones de « non droit », une extraterritorialité non soumise aux lois de la République ?
Concrètement, la question de la mise en place des CIS apparaît donc plus théorique que réelle. Les rares cas où de telles structures pourraient être utiles pour limiter le nombre de surdoses et d'infections et proposer aux usagers une prise en charge sanitaire et sociale justifient-ils l'existence de lieux financés par les pouvoirs publics et dans lesquels il sera possible de se livrer à cette activité illégale qu'est la consommation de drogue ? La mission interparlementaire d'information, créée par les deux assemblées à l'initiative de leurs présidents, le 20 octobre 2010, est consacrée à l'étude des toxicomanies, et permettra sûrement d'apporter à cette question une réponse complète et adaptée.
* 5 Décret n° 87-328.