2. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a posé le principe de l'application de la tarification à l'activité à l'ensemble des établissements de santé
a) La définition des règles relatives à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité
(1) Les principes fondateurs de la réforme tarifaire
L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 définit les principes fondateurs sous-tendant la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A).
D'après les dispositions de cet article, l'activité des établissements de santé sera désormais mesurée grâce à une approche médicalisée et économique utilisant la classification en groupes homogènes de malades (GHM). Un GHM caractéristique d'un séjour définit un groupe homogène de séjour (GHS) correspondant qui, lui-même, permet de définir un tarif forfaitaire de séjour comprenant l'ensemble des dépenses nécessaires au traitement du patient pour un diagnostic donné. Idéalement, un même GHS doit connaître une tarification identique quel que soit le lieu d'implantation ou le statut de l'établissement considéré. Dans ce schéma, la concurrence par comparaison au tarif de référence devrait inciter les établissements de santé à optimiser leurs coûts.
Le champ de la tarification à l'activité touche l'ensemble des établissements publics et privés mais est restreint aux activités MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) tant en hospitalisation qu'en solutions alternatives (hospitalisation à temps partiel, hospitalisation à domicile, chirurgie ambulatoire, etc.).
Dès lors, par rapport au découpage actuel de l'ONDAM et aux règles d'imputation des dépenses dans les différents objectifs et enveloppes, la mise en place de la tarification à l'activité entraîne des changements importants.
La tarification constitue un financement mixte associant, d'une part, une dotation pour assurer l'ensemble des missions de service public, d'autre part, un dispositif médicalisé pour l'activité de soins qui prend en compte la nature et le volume d'activité des établissements afin de financer au plus près de la mobilisation des ressources nécessaires aux soins .
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Schéma cible de la tarification à l'activité : un financement mixte L'idée générale du schéma cible, défini par l'article 25 de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée, est de procéder à un financement mixte distinguant : - les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), qui recouvrent d'une manière générale toutes les missions et activités non couvertes par le PMSI, pour le secteur public comme le secteur privé, et qui seront financées par une dotation de financement fixée indépendamment de l'activité réalisée. Il s'agit de reconnaître, d'une part, qu'un certain nombre de missions n'ont pas vocation à être financées par les modalités de la tarification à l'activité car leurs ressources ne doivent pas être soumises aux variations de l'activité réalisée - ce sont les missions d'intérêt général - il s'agit, d'autre part, d'identifier une ressource de financement spécifique d'aide à la contractualisation, destinée à accompagner la démarche de contractualisation entre les établissements de santé publics et privés et les ARH. Les dépenses concernées sont notamment celles liées à la recherche, à l'enseignement, aux dispositifs à caractère social et aux programmes d'amélioration de la qualité ; - les missions de soins ayant vocation à être financées directement à l'activité : un objectif annuel de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie est ainsi défini, il est commun aux établissements de santé publics et privés. Un décret fixe le contenu de cet objectif qui doit regrouper deux types de dépenses : d'une part, les dépenses relatives aux médicaments et aux produits et prestations facturables en sus des tarifs des prestations, d'autre part les dépenses relatives à la facturation des prestations de l'ensemble des établissements et aux consultations externes des établissements publics et privés auparavant financés par la dotation globale de financement ; - certaines activités de soins particulières (telles les urgences et les prélèvements d'organes) financées par une modalité particulière de financement mixte correspondant à un montant de ressources annuelles fixe mais déterminé en fonction de l'activité réalisée, consistant dans le versement d'un forfait annuel pour financer les coûts fixes d'une activité. |
L'Etat fixe les éléments de tarification relatifs à l'allocation de ressources aux établissements publics et privés : les tarifs nationaux des prestations d'hospitalisation, les montants de forfaits annuels et, de manière exceptionnelle, nonobstant l'objectif général de convergence des tarifs, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels des établissements implantés dans certaines zones géographiques afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques modifiant de manière manifeste, permanente et substantielle, le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée.
Il convient ici de souligner que si la mise en oeuvre de la T2A est commune aux établissements publics et privés, et vise à une harmonisation de leur mode d'allocation des ressources, la réforme s'inscrit toutefois dans une démarche de financement hors honoraires des professionnels de santé du secteur privé. Les échelles relatives de tarifs seront donc spécifiques à chaque secteur et indépendantes l'une de l'autre . Il est toutefois envisagé de faire converger ces barèmes pour obtenir à terme un seul et unique barème de tarifs recouvrant des charges identiques .