EXAMEN EN COMMISSION
Au cours d'une réunion tenue le mercredi 9 novembre 2005, sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, la commission a procédé à l'examen du projet de loi n° 63 (2005-2006), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2006, sur le rapport de M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis .
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis, a indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (PLFSS) était le premier projet de loi de financement élaboré dans le cadre de la nouvelle loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) du 2 août 2005.
Il a précisé que les principales modifications introduites par la LOLFSS consistaient dans le renforcement de la sincérité et de la transparence des équilibres financiers de la sécurité sociale, l'affirmation du principe d'autonomie financière de la sécurité sociale, l'introduction d'une dimension pluriannuelle dans la présentation des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses et, enfin, la définition de programmes de qualité et d'efficience qui devraient permettre, à terme, de mesurer l'efficacité de la dépense publique dans le domaine des finances sociales.
Toutefois, il a tenu à souligner que cette loi organique relative aux lois de financement paraissait très en retrait par rapport à la loi organique n° 2001-692 du 1 er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF), notamment s'agissant de l'appréciation de la performance et de la justification des dépenses de la sécurité sociale.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a noté que le contexte du projet de loi de financement pour 2006 avait quelque peu évolué par rapport à celui de l'an dernier car, même si l'ensemble des branches devait être déficitaire en 2006, on notait une nette amélioration du compte de la branche maladie.
Il a relevé que le déficit du régime général était estimé à 11,9 milliards d'euros en 2005, soit un niveau identique à celui de 2004, mais que celui de l'ensemble de la sécurité sociale atteindrait, en 2005, un niveau historique de 15,2 milliards d'euros, en raison d'une multiplication des foyers de déficit. En effet, il a noté que le déficit concernait à présent l'ensemble des branches, ainsi que le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et le Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA). S'agissant du FFIPSA, il a précisé qu'il interviendrait avec insistance en séance pour inciter le gouvernement à prendre ses responsabilités et à proposer un financement pérenne de ce régime.
Il s'est inquiété de savoir comment serait financé le besoin de financement du FFIPSA, certaines voix s'étant en effet prononcées pour une possible reprise de dette par la Caisse d'amortissement pour la dette sociale (CADES). Il a remarqué que le plafond d'avances de trésorerie du FFIPSA serait relevé de manière importante en 2006, puisqu'il passerait de 6,2 milliards d'euros à 7,1 milliards d'euros, ce qui correspondait à une capacité d'emprunt du FFIPSA équivalente à près de la moitié de ses dépenses de prestation. Il a noté, en outre, que le plafond d'avances de trésorerie du régime général serait également relevé de 5,5 milliards d'euros, pour s'établir à 18,5 milliards d'euros.
Il a rappelé, par ailleurs, que le déficit de l'assurance maladie pour 2005 avait été, en grande partie, transféré à la CADES, puisque celle-ci avait repris 6,61 milliards d'euros le 7 octobre 2005. Il a souligné que le PLFSS pour 2006 s'inscrivait donc, à ce titre, dans la continuité du précédent et ne contenait pas de mesures structurelles.
S'agissant des mesures de recettes contenues dans ce projet de loi, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a retenu quelques éléments :
- la proposition d'anticiper la perception des prélèvements sociaux sur les intérêts des plans d'épargne logement (PEL) de 10 ans ou plus, ce qui devrait rapporter 868 millions d'euros en 2006 ;
- la proposition de supprimer l'abattement applicable aux cotisations patronales dues au titre des contrats de travail à temps partiel conclus avant la mise en place des 35 heures, ce qui devrait rapporter 100 millions d'euros ;
- l'assujettissement, prévu par le PLFSS, à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) des organismes publics exerçant leur activité de façon concurrentielle, ce qui devrait rapporter 70 millions d'euros ;
- l'accroissement des taxes pesant sur les entreprises pharmaceutiques, ce qui devrait rapporter 300 millions d'euros.
Quant aux objectifs de dépenses fixés dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, il a indiqué qu'ils s'établissaient à 373,7 milliards d'euros, soit une augmentation de 3,2 % par rapport aux objectifs pour 2005. A cet égard, il a souhaité formuler deux remarques :
- la première concernant l'erreur, de près de 11 %, dans la fixation de l'objectif de dépenses de la branche famille par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, qui témoignait de la sous-estimation par le gouvernement du coût de la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), en raison d'une sous-évaluation des bénéficiaires potentiels de cette nouvelle prestation ;
- la seconde, relative à l'évolution de près de 2,5 % de l'objectif national de dépenses de la branche maladie (ONDAM), fixé par le présent projet de loi de financement, par rapport à la prévision rectifiée de l'objectif pour 2005, qui apparaissait volontariste même si on notait, en 2005, une nette décélération des dépenses de soins de ville notamment. Toutefois, il a indiqué qu'une grande incertitude pesait toujours sur le rendement des mesures de maîtrise médicalisée contenues dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis, a présenté la situation de chacune des branches de la sécurité sociale.
Il a noté que, d'après les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale, la branche maladie devrait être déficitaire, en 2005, de 8,3 milliards d'euros, soit une amélioration du solde de 3,3 milliards d'euros par rapport à 2004, le déficit de la branche, quant à lui, serait encore réduit en 2006, pour revenir à 6,1 milliards d'euros, en tenant compte des mesures contenues dans le présent projet de loi de financement.
Il lui a semblé qu'il existait, s'agissant de la branche maladie, des raisons d'espérer puisque, selon les estimations actuelles, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie 2005 serait respecté en valeur pour la première fois depuis 1998.
Il a précisé qu'à part l'année 1997, seule année où il avait été respecté, l'ONDAM voté par le Parlement au moment de la discussion du PLFSS avait été systématiquement dépassé. Les dépenses entrant dans le champ de cet objectif avaient ainsi augmenté en moyenne entre 1997 et 2002 de 3,9 % par an, soit 1,8 point d'évolution par an de plus que les objectifs votés dans les lois de financement de la sécurité sociale. Il a noté, par ailleurs, que le dépassement s'était même accéléré en 2002, essentiellement sous l'effet d'une croissance des dépenses de soins de ville très supérieure aux objectifs fixés et de mesures conjoncturelles touchant aussi bien les dépenses ambulatoires, telles les revalorisations d'honoraires, que les établissements de santé, avec la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail (RTT) dans les hôpitaux. Il a ajouté que ces mesures conjoncturelles avaient toutefois commencé à épuiser leurs effets à compter de 2005.
Il a tenu à souligner pour 2005 une évolution particulièrement favorable, qui était celle de la nette décélération des soins de ville, même si l'on pouvait s'interroger, comme l'avait fait la commission des comptes de la sécurité sociale, sur le caractère durable de certaines de ses composantes. Il a cependant indiqué que cette amélioration ne devait pas occulter des zones d'ombre, parmi lesquelles le dépassement de l'ONDAM hospitalier, ainsi que les résultats en deçà des attentes pour l'inflexion de la consommation de médicaments et la mise en oeuvre des engagements conventionnels pris par les professionnels de santé.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis, a rappelé que dans le PLFSS pour 2006, le gouvernement avait choisi de fixer la progression de l'ONDAM pour 2006 à + 2,5 % par rapport à l'ONDAM pour 2005. Il a précisé que cette prévision lui paraissait volontariste, voire optimiste, dans la mesure où elle se fondait sur les projections du ministère de la santé s'agissant du rendement financier des mesures d'économies contenues dans la réforme de l'assurance maladie, mesures qui avaient été contestées.
Il a indiqué que les mesures nouvelles contenues dans le présent PLFSS, s'agissant de la branche maladie, étaient d'ampleur limitée, et qu'elles visaient, notamment, à aménager les conditions de mise en oeuvre de la réforme mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 portant tarification à l'activité (T2A) dans tous les établissements de santé.
Il a noté que la tarification à l'activité était un mode de financement des établissements de santé, publics et privés, visant à fonder l'allocation de leurs ressources sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurée pour l'essentiel sur la base des données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). L'instauration de ce nouveau mode de financement représentait un facteur de modernisation décisif des établissements, dont les ressources étaient constituées, avant la conception de la réforme de la T2A, soit par une dotation globale tenant faiblement compte de l'activité réelle (secteur public), soit par des tarifs de prestations fortement segmentés et peu harmonisés. En outre, il a relevé que la dichotomie des règles de financement entre les secteurs public et privé freinait les coopérations indispensables entre les établissements.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoyait des mesures d'aménagement technique.
Il a tenu à souligner l'importance de progresser le plus rapidement possible vers une convergence des tarifs entre le secteur public et le secteur privé, et s'est également étonné du temps qui avait été laissé à l'hôpital public pour mettre en oeuvre la T2A, à savoir huit ans, alors que les cliniques privées étaient passées à la tarification à l'activité depuis le 1er mars 2005.
Il a évoqué, en outre, les lacunes des systèmes d'information hospitaliers, notamment dans le secteur public, qui constituaient un véritable frein à la mise en oeuvre rapide de la tarification à l'activité.
Par ailleurs, il a précisé que le PLFSS contenait une mesure de coordination avec la mesure d'ordre réglementaire visant à étendre la participation des assurés aux actes égaux ou supérieurs à 91 euros. Il a souligné que cette participation serait fixée de manière forfaitaire à 18 euros par acte et devrait permettre de réaliser une économie de 84 millions d'euros pour le seul régime général et de 100 millions d'euros pour l'ensemble des régimes. Il a estimé qu'au total le volet maladie de ce projet de loi de financement se fixait des objectifs optimistes, sans se donner vraiment les moyens de les atteindre.
En ce qui concerne la branche accidents du travail et maladies professionnelles, il a tenu à souligner que son déficit devrait s'établir à 400 millions d'euros en 2005 et devrait être ramené à 200 millions d'euros en 2006, notamment grâce à l'augmentation, par voie réglementaire, des cotisations patronales d'accidents du travail. Par ailleurs, il a ajouté que la contribution de la branche aux fonds amiante fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) et fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA) devrait s'alourdir encore de 215 millions d'euros, pour dépasser un milliard d'euros en 2006.
S'agissant de la branche famille, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis, a indiqué que, contrairement aux attentes du gouvernement lors de la présentation du projet de loi de financement pour 2005, ses comptes s'étaient dégradés entre 2004 et 2005 pour passer d'un déficit de l'ordre de 400 millions d'euros pour le régime général en 2004 à un déficit d'1,1 milliard d'euros en 2005. Il a précisé que ce creusement inattendu du déficit résultait d'une montée en puissance très rapide de la PAJE, créée par la LFSS 2004, et d'une sous-évaluation par le gouvernement des bénéficiaires potentiels de cette prestation. A cet égard, il a relevé la décision prise par le projet de loi de maintenir les anciennes prestations de petite enfance jusqu'en septembre 2009 afin de faire face à cette montée en charge de la PAJE.
Concernant le déficit de la branche vieillesse, qui s'établissait à 2 milliards d'euros en 2005 et devrait être ramené à 1,4 milliard d'euros en 2006, grâce, en particulier, à l'augmentation de 0,2 point des cotisations vieillesse, il a considéré que la montée en puissance des retraites anticipées dans le régime général avait finalement conduit à anticiper le déficit de la branche d'environ deux années.
Il a insisté sur la situation difficile que connaîtrait, en 2006, le fonds de solidarité vieillesse, avec un déficit de près d'1,5 milliard d'euros en 2006, après 2 milliards d'euros en 2005. Il a noté que l'amélioration résultait en partie des recettes liées à l'anticipation de la taxation des intérêts des PEL, que le déficit cumulé de ce fonds devrait atteindre près de 5,25 milliards d'euros en 2006, ce qui était très préoccupant et posait, à la fois, un problème de flux et un problème de stock.
Quant au fonds de réserve pour les retraites, il a indiqué que ses réserves devraient s'élever à 20,86 milliards d'euros fin 2005 et 22,42 milliards d'euros fin 2006, et que celles-ci paraissaient insuffisantes pour que le fonds puisse remplir réellement la mission de lissage des besoins qui lui avait été initialement assignée. Il a rappelé que le Conseil d'orientation des retraites avait ainsi estimé qu'il faudrait une majoration annuelle moyenne de 5 milliards d'euros pour que le FRR parvienne à accumuler 161 milliards d'euros d'ici 2020, et que ceci invitait à poser la question du rôle qu'on entendait lui faire jouer.
Enfin, il a évoqué la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), en précisant que celle-ci était en 2005 un organisme concourant au financement des régimes de base de sécurité sociale, et qu'elle deviendrait en 2006 un organisme recevant une partie de l'ONDAM. Il a relevé que ses ressources devraient atteindre 14 milliards d'euros en 2006, face à des charges de 13,82 milliards d'euros, et que son solde serait ainsi positif de 188,3 millions d'euros en 2006, après 504,5 millions d'euros en 2005.
Un large débat s'est alors instauré.
M. Jean Arthuis, président, après avoir félicité le rapporteur pour avis pour la qualité de sa présentation, a rappelé que le rapporteur pour avis du projet de loi de financement de la sécurité sociale était également le rapporteur spécial de la mission « Santé » et qu'on pouvait considérer que le projet de loi de financement constituait le vrai budget de la santé. Il s'est félicité du fait que l'ONDAM serait respecté en 2005. Il a relevé les propos du rapporteur pour avis, qui avait jugé le PLFSS pour 2006 « volontariste » dans ses objectifs.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a formulé le souhait que les équilibres définis pour 2006 soient également respectés, ce qui nécessiterait une action en profondeur et la conjonction de facteurs favorables.
M. François Trucy s'est interrogé sur la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A). Il a relevé que le secteur public avait jusqu'en 2012 pour s'y adapter, alors que le régime de la sécurité sociale militaire serait en mesure de l'appliquer dès 2007. A ce propos, il a noté les difficultés particulières que soulevait la mise en oeuvre de la T2A pour les hôpitaux militaires, rien n'étant prévu pour les praticiens de ces hôpitaux dont les actes médicaux avaient pour cadre les opérations extérieures (OPEX), ces dernières ne faisant pas l'objet de remboursements, ce qui nécessiterait des aménagements.
M. Jean Arthuis, président , a noté que les hôpitaux militaires bénéficiaient de conditions financières qui pouvaient sembler avantageuses, puisqu'ils étaient financés à la fois par le budget de la défense et par le régime général, quand ils traitaient de patients en relevant.
M. Henri de Raincourt a rappelé que la CNSA avait été créée à l'origine pour financer des dépenses relatives aux personnes âgées et handicapées. Il a relevé qu'elles dégageaient des excédents de 504,5 millions d'euros en 2005 et de 188,3 millions d'euros en 2006. Il s'est interrogé sur l'utilisation du solde, précisant qu'il devait servir à financer l'allocation personnelle d'autonomie (APA). Il a indiqué que ce financement, qui devait représenter 50 % de l'APA, prenait actuellement en charge moins de 40 % de cette allocation.
M. Jean Arthuis, président , a noté à ce titre les difficultés que pouvaient éprouver les départements à financer ces nouvelles missions. Il a exprimé le souhait que le gouvernement précise sa position sur l'utilisation de ce solde.
M. Michel Mercier a approuvé les propos tenus par MM. Jean Arthuis, président, et Henri de Raincourt. Il a indiqué que le décret concernant l'application de la loi sur les handicapés qui faisait 53 pages était d'une « très grande précision », ce qui ne laissait aucune marge de manoeuvre aux départements, et paraissait contraire au principe de libre administration.
M. François Trucy s'est interrogé sur le périmètre de la CADES qui, à l'origine, ne devait concerner que le stock de dettes, mais à qui avaient été confiées depuis de nouvelles dettes.
M. Jean Arthuis, président, a relevé, s'agissant de la branche maladie, que les cotisations effectives ne représentaient, en fait, que les seules cotisations patronales. Il a indiqué que le financement de cette branche devrait être assuré par l'affectation d'une fraction de TVA plutôt que par des cotisations sociales.
La commission a ensuite procédé à l'examen des amendements présentés par M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , sur les articles du projet de loi.
A l'article premier (approbation des tableaux d'équilibre pour 2004), après les interventions de MM. Jean Arthuis, président, et Michel Mercier , la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à mettre en cohérence les dispositions du PLFSS avec le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2005 et également avec les données qui figuraient dans les annexes au PLFSS. Données selon lesquelles les dépenses constatées relevant du champ de l'ONDAM au titre de l'exercice 2004 s'élevaient à 130,1 milliards d'euros, et non à 130,2 milliards d'euros.
A l'article 8 (ONDAM rectifié pour 2005), après l'intervention de M. Michel Mercier , la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à supprimer cet article du PLFSS qui déterminait le montant de l'ONDAM « rectifié » pour 2005, alors même que le montant fixé par cet article 134,9 milliards d'euros - était le même que celui qui figurait dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.
A l'article 14 bis (diminution des seuils de détention de tabacs), la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement de suppression de cet article.
A l'article 15 (taxes pharmaceutiques), après l'intervention de M. Michel Moreigne, la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement visant à exonérer les médicaments dérivés du sang et leurs analogues recombinants de la clause de sauvegarde sur la progression du chiffre d'affaires réalisé au titre de la rétrocession.
A l'article 16 (approbation du montant des compensations d'exonérations de cotisations sociales), la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à faire correspondre le montant approuvé dans le cadre de cet article, avec le montant figurant dans l'annexe 5 du présent projet de loi.
A l'article 17 (lutte contre le travail dissimulé), après les interventions de MM. Michel Mercier, Michel Moreigne et Jean Arthuis , président , la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à inclure dans le champ des infractions permettant de procéder à l'annulation des réductions ou exonérations des cotisations, la sous-évaluation du nombre d'heures de travail sur le bulletin de paie.
Après les interventions de MM. Jean Arthuis, président, Michel Mercier et Henri de Raincourt , la commission a adopté, à l'unanimité, un premier amendement tendant à insérer un article additionnel avant article 18 proposant d'affecter au FSV, à titre exceptionnel en 2006, la fraction de prélèvement social de 2 % normalement attribué au FRR, et un second amendement de coordination à l'article 18.
A l'article 22 (approbation pour 2006 du tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base), et à l'article 23 (caisse d'amortissement de la dette sociale et Fonds de réserve pour les retraites), la commission a adopté, à l'unanimité, deux amendements de coordination.
A l'article 24 (procédure de certification des comptes des régimes autres que le régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base), la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à préciser que la certification des comptes des régimes autres que le régime général interviendra, pour la première fois, à l'occasion de l'exercice 2006.
A l'article 28 bis (période de transition pour déremboursement de certains médicaments à SMR insuffisant, notamment veinotoniques), après les interventions de MM. Michel Moreigne et Michel Mercier , qui a exprimé son accord avec l'idée de dérembourser les médicaments jugés inefficaces et rappelé que la mutualité française avait annoncé qu'elle ne les rembourserait plus, et de M. Henri de Raincourt qui a indiqué ne pas y être favorable, la commission a adopté un amendement de suppression de cet article.
A l'article 30 (application de la tarification à l'activité), la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à préciser que la convergence des tarifs entre les secteurs public et privé devrait être réalisée à 75 % en 2010, dans le cadre de la mise en oeuvre de la T2A. Puis elle a adopté, à l'unanimité, trois amendements visant à insérer trois articles additionnels après l'article 30 . Le premier amendement tend à faire évaluer, dans le cadre des procédures d'accréditation conduites par la Haute autorité de santé, l'usage effectif de l'ensemble des instruments analytiques et de gestion par les établissements hospitaliers, comme gage de la qualité du travail hospitalier. Le deuxième amendement vise à préciser, au sein du code de la sécurité sociale, que le bilan élaboré en vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) contenait, notamment, une analyse de l'évolution du montant des dotations attribuées à chaque établissement. Le troisième amendement vise à pérenniser le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier (GMSIH) dans le prolongement du contrôle budgétaire mené en application de l'article 57 de la LOLF par le rapporteur pour avis en sa qualité de rapporteur spécial de la mission « Santé » et portant sur l'informatisation dans le secteur de la santé.
A l'article 39 (dotation et missions du fonds d'aide à la qualité des soins de ville), la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à préciser que le FAQSV consacrait une enveloppe de dépenses de 100 millions d'euros à la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP) en 2006.
A l'article 40 (participation des régimes obligatoires de base au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés), la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à préciser, au sein de cet article, que le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) à 327 millions d'euros, était fixé pour la seule année 2006.
A l'article 44 bis (inscription dans la loi des missions du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie), la commission a adopté, à l'unanimité, un amendement de suppression de cet article, introduit par l'Assemblée nationale, et qui visait à intégrer dans la loi certaines des dispositions du décret n° 2003-959 du 7 octobre 2003 portant création du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.
A l'issue de cet examen, la commission a émis un avis favorable à l'adoption du projet de loi ainsi amendé.