EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 10 novembre 2004, sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, la commission a procédé à l'examen du projet de loi n° 53 (2004-2005) adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2005, sur le rapport de M. Jean-Jacques Jegou, rapporteur pour avis
M. Jean-Jacques Jegou, rapporteur pour avis , a indiqué dans un premier temps que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 avait été présenté par le gouvernement comme un texte d'ampleur limitée car faisant suite aux votes de trois réformes sociales majeures : la réforme des retraites, la réforme de l'assurance maladie, la réforme du financement de la solidarité nationale pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.
Il a également rappelé que le contexte était celui d'une dégradation financière sans précédent des comptes de la sécurité sociale en 2004. Il a ainsi précisé que le régime général connaîtrait en 2004 son déficit le plus élevé jamais atteint après trois années de dégradation exponentielle dans la mesure où son solde financier était passé d'un excédent de 1,2 milliard d'euros en 2001 à un déficit de 14 milliards d'euros en 2004, soit une détérioration moyenne de 5 milliards d'euros par an sur la période. En outre, il a fait observer que si l'on excluait le versement reçu par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) au titre de la dette du FOREC (1,1 milliard d'euros en 2004), le résultat courant du régime général représentait un déficit de 15,1 milliards d'euros en 2004.
Il a constaté que ce déficit était quasi exclusivement concentré sur la branche maladie du régime général, même si, pour la première fois depuis dix ans, toutes les branches seraient déficitaires en 2004. De plus, il a souligné la situation particulièrement dégradée du régime de protection sociale agricole, qui devrait connaître un besoin de financement de l'ordre de 900 millions d'euros en 2004 et de 1,5 milliard d'euros en 2005. A cet égard, il a rappelé qu'à compter du 1er janvier 2005, le nouveau Fonds de financement des prestations des non salariés agricoles (FFIPSA), établissement public administratif, reprendrait les attributions du budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA).
Au demeurant, il a indiqué que le plafond d'avances de trésorerie de ce régime serait relevé de manière importante en 2005, puisqu'il passerait de 4,1 à 6,2 milliards d'euros, ce qui impliquerait une capacité d'emprunt plus importante du FFIPSA. Il a souligné, qu'au contraire, le plafond d'avances de trésorerie du régime général serait ramené de 33 milliards d'euros à 13 milliards d'euros.
Il a ensuite expliqué que cette dégradation des comptes sociaux avait eu des conséquences inéluctables en termes d'évolution des prélèvements sociaux. Il a observé que les prélèvements sociaux constituaient une part croissante du PIB : 20,5 % en 1997 et 21,8 % en 2003. Il a précisé que cette part devrait s'établir en 2004 à 20,5 %, en raison notamment de mesures de changement de périmètre, liées à la disparition du FOREC, et à 20,6 % en 2005. Enfin, il a constaté que les administrations de sécurité sociale captaient, aujourd'hui, près de la moitié de l'ensemble des prélèvements obligatoires.
Puis, M. Jean-Jacques Jegou, rapporteur pour avis , a considéré que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 se proposait de relever le défi de l'amélioration des comptes sociaux et s'inscrivait dans le droit fil des réformes sociales déjà mises en oeuvre. Il s'est toutefois interrogé sur la capacité de ces réformes à assurer la soutenabilité à moyen terme des finances sociales.
S'agissant des mesures de recettes contenues dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, il a souhaité retenir deux éléments.
D'une part, il a indiqué que les mutuelles et les institutions de prévoyance seraient placées sur un pied d'égalité avec les institutions financières au regard de l'assujettissement à la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés (C3S), alors que l'assujettissement à cette contribution variait jusqu'à présent en fonction de la forme juridique de l'organisme concerné. Il a rappelé que le produit total de la C3S se montait à 3,33 milliards d'euros en 2004.
D'autre part, il a précisé qu'un nouvel article introduit par l'Assemblée nationale prévoyait une mesure de coordination avec le projet de loi de finances pour 2005, qui fixait la répartition du produit du droit de consommation sur les tabacs. Il a indiqué que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) devrait ainsi, conformément aux dispositions de la loi relative à l'assurance maladie, voir le produit qui lui était affecté majoré. Il a relevé qu'elle recevrait 32,5 % du produit du droit de consommation sur les tabacs, soit 3,07 milliards d'euros, cette évolution se faisant au détriment de la part affectée à l'Etat. A cet égard, il a souligné que le produit total du droit de consommation sur les tabacs avait progressé moins que prévu en 2004, puisqu'il devrait s'élever à 9,25 milliards d'euros, alors que 10 milliards d'euros étaient attendus. Par ailleurs, il a fait valoir que la part affectée à la CNAMTS avait été majorée de 90 millions d'euros pour compenser partiellement le transfert, prévu par l'article 77 du projet de loi de finances pour 2005, du produit de la contribution sur les boissons alcooliques de plus de 25° au Fonds de financement de la CMU.
S'agissant des objectifs de dépenses fixés par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, M. Jean-Jacques Jegou, rapporteur pour avis , a indiqué qu'ils s'établissaient à 361,7 milliards d'euros, en augmentation de 4,2 % par rapport aux objectifs révisés pour 2004. Il a déclaré que l'évolution de l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité, décès apparaissait particulièrement optimiste car une grande incertitude pesait aujourd'hui sur le rendement des mesures de maîtrise médicalisée contenue dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
Puis, il a présenté la situation de chacune des branches de la sécurité sociale.
Dans un premier temps, il a indiqué que, d'après les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale, la branche maladie serait déficitaire en 2004 de 13,2 milliards d'euros et s'améliorerait en 2005, pour atteindre 8 milliards d'euros.
Il a précisé que cette branche avait été en constant déficit depuis le début des années 1990 et que la dégradation du solde de l'assurance maladie s'était accélérée depuis la fin de cette décennie, puisque le déficit s'était creusé de près de 4 milliards d'euros chaque année depuis 2002 pour atteindre un record historique en 2004.
Il a constaté que, même au plus fort de la croissance économique, l'assurance maladie n'avait jamais renoué avec un solde positif et a donc estimé que le niveau de déficit de l'assurance maladie interdisait tout retour spontané à l'équilibre. Il a précisé que la branche maladie était confrontée, avant tout, à une crise de dépenses, liée notamment au comportement des différents acteurs, à l'allongement de la durée de vie de la population et au progrès technique, qui entraînaient une accélération particulièrement vive du rythme de progression de l'ONDAM. Il a souligné que cette crise de dépenses était, en outre, aggravée par le ralentissement de la conjoncture économique, qui avait rendu moins dynamique l'assiette des cotisations sociale, créant par là même un effet de ciseau entre recettes et dépenses.
Puis, M. Jean-Jacques Jegou, rapporteur pour avis , a rappelé qu'à part en 1997, seule année où il avait été respecté, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) voté par le Parlement avait été systématiquement dépassé. Il a précisé que les dépenses entrant dans le champ de cet objectif avaient augmenté en moyenne entre 1997 et 2002 de 3,9 % par an, soit 1,8 point d'évolution par an de plus que les objectifs votés dans les lois de financement de la sécurité sociale. Il s'est inquiété de ce que le dépassement se soit accéléré en fin de période, essentiellement sous l'effet d'une croissance des dépenses de soins de ville très supérieure aux objectifs fixés et de mesures conjoncturelles touchant aussi bien les dépenses ambulatoires, telles les revalorisations d'honoraires, que les établissements de santé, avec la mise en oeuvre de la RTT dans les hôpitaux. Il a toutefois précisé que ces mesures conjoncturelles devraient épuiser leurs effets à compter de 2005. Enfin, il a souhaité souligner un point encourageant en 2003 et 2004 : la décélération du rythme de progression des dépenses d'assurance maladie.
Puis, il a relevé que le gouvernement avait choisi de fixer la progression de l'ONDAM pour 2005 à + 3,2 % par rapport à l'ONDAM pour 2004 rebasé. Il a indiqué que cette prévision lui paraissait très optimiste, voire irréaliste, dans la mesure où elle se basait sur les projections réalisées par le ministère de la santé s'agissant du rendement financier des mesures d'économies contenues dans la réforme de l'assurance maladie, en contradiction avec les prévisions réalisées par le ministère de l'économie, des finances et de l'industrie. En effet, il a observé que les deux ministères avaient une évaluation divergente de l'impact financier de ces mesures d'économies sur le solde de l'assurance maladie en 2005, de l'ordre de 2,1 milliards d'euros.
Il a jugé nécessaire de souligner qu'une grande incertitude pesait sur le rendement des mesures de maîtrise médicalisée mises en oeuvre par la loi du 13 août 2004, dont la réussite supposait des efforts importants de tous les acteurs et un changement des comportements dont les effets devraient s'apprécier sur le long terme.
Il a ensuite relevé que les mesures nouvelles contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 s'agissant de la branche maladie étaient d'ampleur limitée. Il a précisé qu'elles visaient notamment à permettre l'application de la réforme portant tarification à l'activité dans tous les établissements de santé, mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
Il a rappelé que la tarification à l'activité était un mode de financement des établissements de santé, publics et privés, visant à fonder l'allocation de leurs ressources sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurée pour l'essentiel sur la base des données du programme de médicalisation des systèmes d'information. Il a jugé que l'instauration de ce nouveau mode de financement représentait un facteur de modernisation décisif des établissements. Il a précisé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 ne prévoyait que des mesures « correctrices » des dispositions votées l'année dernière.
S'agissant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, il a indiqué qu'elle connaîtrait un déficit important de 704 millions d'euros en 2005, après un déficit de 505 millions d'euros en 2004. A cet égard, il a précisé que le poids des contributions aux fonds « amiante » - fonds de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante (FCAATA) et fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) - se faisaient toujours plus lourdes, puisqu'elles progresseraient de 200 millions d'euros en 2005, pour s'établir à 800 millions d'euros.
Puis, il a souhaité insister sur deux éléments.
D'une part, il a précisé que la situation du FIVA n'était pas totalement assurée en 2005, puisqu'il devrait lui manquer environ 75 millions d'euros pour faire face à ses dépenses, d'après les derniers chiffres qui lui avaient été communiqués. Il a indiqué qu'une ouverture de crédits pourrait intervenir en loi de finances rectificative, mais qu'il n'avait pas, à ce stade, d'éléments d'information supplémentaires.
D'autre part, il a constaté que l'équilibre du FCAATA serait atteint grâce à l'institution d'une contribution à la charge des entreprises, due à raison de l'admission d'un salarié ou d'un ancien salarié au bénéfice de l'allocation de cessation anticipée versée par le FCAATA. Il a précisé que cette contribution, qui visait notamment à responsabiliser les entreprises, devrait rapporter 120 millions d'euros en 2005.
S'agissant de la branche famille, il a d'abord rappelé que depuis 1999, ses comptes avaient été en excédent. Il a précisé que cet excédent s'élevait à 1 milliard d'euros en 2002, et à 400 millions d'euros en 2003. Toutefois, il a observé que la branche famille devrait être déficitaire de près de 200 millions d'euros en 2004 et retrouver un équilibre précaire en 2005.
Il a rappelé que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait créé la prestation d'accueil du jeune enfant dans un but de simplification, dont le coût devrait être élevé puisqu'elle devrait se traduire par une dépense nouvelle de 140 millions d'euros pour la branche famille en 2004 et d'environ 850 millions d'euros par an en 2007.
Il a reconnu que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 était assez « pauvre » s'agissant des mesures en faveur de la branche famille et cité le doublement de la prime d'adoption et la réforme du mode de financement de l'Union national des associations familiales (UNAF) comme les principales dispositions de ce projet de loi de financement.
Enfin, s'agissant de la branche vieillesse, il a indiqué qu'elle connaîtrait un déficit en 2004, à hauteur de 70 millions d'euros, et de 1,4 milliard d'euros en 2005. Il a précisé que la montée en puissance des retraites anticipées dans le régime général devrait se poursuivre et qu'elles représentaient un coût de 630 millions d'euros en 2004 et de 1,3 milliard d'euros en 2005.
Il a observé que cette mesure de départ anticipée à la retraite serait progressivement étendue aux fonctionnaires, selon les mêmes modalités que celles retenues pour le régime général par les dispositions de l'article 29 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 et celles de l'article 73 du projet de loi de finances pour 2005. Il a précisé que cette mesure devrait représenter en 2005 une charge nouvelle de 68 millions d'euros pour la caisse de retraite des fonctions publiques territoriale et hospitalière et de 70 millions d'euros pour l'Etat.
Puis, M. Jean-Jacques Jegou, rapporteur pour avis , a souhaité insister sur la situation difficile que connaîtrait le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) en 2005, avec un déficit de près de 1,2 milliard d'euros en 2005, après 429 millions d'euros en 2004. Il a précisé que son déficit cumulé devrait atteindre près de 2,7 milliards d'euros en 2005, ce qui était très préoccupant et posait à la fois un problème de flux et un problème de stock. En outre, il a relevé que le dispositif de compromis retenu sur la soulte des industries électriques et gazières (IEG) contribuerait à accroître ses difficultés.
A cet égard, il a indiqué que l'article 28 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, tel qu'adopté par l'Assemblée nationale, tenait compte du compromis trouvé par le gouvernement avec la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) au sujet de l'adossement du régime des IEG au régime général.
Il a précisé que la soulte des IEG correspondrait à un « droit d'entrée » de 7,7 milliards d'euros, auxquels s'ajouterait 1,3 milliard d'euros de prestations familiales remboursées à la CNAVTS par le FSV, soit 9 milliards d'euros. Il a toutefois relevé que ces données ne figuraient pas dans les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
En outre, il a observé que le versement de la soulte serait étalé dans le temps avec, d'une part, un versement initial de 40 % de la soulte, soit 3,08 milliards d'euros en valeur 2005, et confié au FRR, pour être placé jusqu'en 2020, d'autre part, un recouvrement par la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, en 2020, de son capital de 3,08 milliards d'euros, majoré des intérêts capitalisés depuis 2005. En outre, il a précisé que le solde de 4,62 milliards d'euros serait versé de façon échelonnée par la caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) à la caisse nationale d'assurance vieillesse pendant 20 ans, de 2005 à 2024.
Par ailleurs, il a indiqué que l'article 28 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 précisait que les versements directs à la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés seraient garantis par l'Etat dans des conditions définies en loi de finances et a déclaré qu'il souhaitait obtenir des précisions sur ce point lors de la discussion en séance publique. Il a également noté que cet article procédait à un ajustement des taux de la contribution tarifaire sur les prestations d'acheminement de gaz naturel et d'électricité.
Enfin, il a précisé que le Fonds de réserve pour les retraites (FRR) assurerait la gestion d'une partie de la soulte dans les mêmes conditions que celles applicables aux autres actifs, sans que qu'elle soit retracée dans une section ad hoc, mais que les résultats de la gestion de cette partie de la contribution seraient retracés chaque année dans l'annexe des comptes du fonds, ce qui paraissait pertinent, dans la mesure où ce dispositif favorisait l'efficacité de la gestion, alors que la séparation comptable et financière de la gestion de la soulte des autres réserves du fonds aurait été source de complication. Quant aux autres réserves du FRR, il a indiqué qu'elles devraient s'élever à 20,9 milliards d'euros fin 2005.
M. Jean-Jacques Jegou, rapporteur pour avis , a alors fait part, à titre personnel, des réserves que lui inspirait ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Puis un large débat s'est instauré.
M. Jean Arthuis, président , a remercié le rapporteur pour avis pour sa présentation et a relevé que les mesures proposées par le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne répondaient pas tout à fait aux enjeux. Il a souligné la nécessité de s'interroger sur le financement de la protection sociale par les cotisations sociales et a estimé que la discussion de ce projet permettrait, utilement, d'approfondir de nombreux aspects liés à l'évolution des régimes sociaux.
M. Philippe Marini, rapporteur général , a souhaité que le rapporteur pour avis soit aussi direct en séance qu'il l'avait été en commission et a indiqué que les lois de financement de la sécurité sociale constituaient un modèle hybride, qui avait, certes, marqué un progrès en 1996, mais qui avait aujourd'hui montré ses limites. Puis, évoquant notamment le « modèle danois », il a estimé qu'il fallait s'interroger sur la budgétisation des prélèvements alimentant les régimes sociaux. Il a rappelé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne fixait que des objectifs de dépenses, et a déploré que ces normes d'évolution soient régulièrement dépassées.
M. Maurice Blin a remercié le rapporteur pour avis pour la clarté et la rudesse de son propos. Il a relevé la différence entre le taux de croissance du PIB et le taux de croissance des dépenses sociales sur le long terme. Puis il a remarqué que la dérive des dépenses de santé était générale et s'est interrogé sur la capacité de la société française à l'enrayer, soulignant que la santé était de plus en plus perçue comme un droit de la personne humaine. Il a également mis en évidence l'importance du comportement des usagers, et notamment s'agissant de la consommation de médicaments.
Mme Fabienne Keller a remercié le rapporteur pour avis pour sa présentation et estimé que les conséquences de l'allongement de la durée de la vie n'avaient pas encore été totalement prises en considération. Elle a souligné la nécessité d'améliorer le fonctionnement de la chaîne de soins apportée aux personnes âgées. Puis elle a souhaité obtenir des précisions sur le « plan hôpital 2007 » qui avait permis de relancer l'investissement dans les hôpitaux.
M. Jean Arthuis, président , a mis en évidence les carences du système d'information entre les établissements hospitaliers, qui constituaient une source de gâchis.
Mme Marie-France Beaufils , après avoir indiqué qu'elle ne commenterait pas l'ensemble du débat sur le financement de la sécurité sociale, a relevé que l'importance des dépenses de santé devait être reliée à la faible place accordée à la prévention.
M. Serge Dassault a souhaité obtenir des précisions chiffrées sur le déficit de la sécurité sociale et le montant des différents postes de dépenses.
M. Jean-Jacques Jegou, rapporteur pour avis , a indiqué que le déficit du régime général s'établirait à 10,1 milliards d'euros en 2005, après 14 milliards d'euros en 2004, et a précisé qu'il provenait essentiellement de la branche maladie.
Il a noté que le déficit de l'ensemble des régimes de base d'assurance maladie devrait atteindre 10,8 milliards d'euros en 2005. Il a relevé que le plafond d'avances de trésorerie du régime général serait fixé à 13 milliards d'euros en 2005, après un record historique de 33 milliards d'euros en 2004.
Il a ensuite indiqué que le coût des soins prodigués dans les dix dernières années de la vie était particulièrement élevé et que l'allongement de la durée de la vie était un facteur de croissance structurelle des dépenses de santé.
Il a relevé que les revalorisations d'honoraires avaient constitué un facteur conjoncturel d'augmentation des dépenses d'assurance maladie et a, par ailleurs, estimé que l'on ne mettait pas assez l'accent sur le maintien à domicile des personnes âgées, qui était pourtant bien moins coûteux que l'hospitalisation.
Puis il a rappelé que le « plan hôpital 2007 » avait représenté 1,1 milliard d'euros d'investissement en 2003. Enfin, il a souligné le rôle important que devrait jouer la médecine scolaire en matière de prévention et a indiqué que la loi relative à la politique de santé publique constituait une étape importante en ce domaine.
La commission a ensuite procédé à l'examen des articles.
A l' article 1 er bis , elle a adopté un amendement rédactionnel.
A l' article 2 bis , elle a adopté un amendement mettant en cohérence les dispositions de cet article avec celles de l'article 15 bis.
Puis elle a adopté un amendement portant article additionnel après l'article 6 , tendant à préciser que le bilan annuel transmis au Parlement en vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation (MIGAC) fournirait des informations relatives à la pertinence du périmètre et au niveau de dotation des MIGAC.
A l' article 9 , après les interventions de Mme Nicole Bricq et de M. Aymeri de Montesquiou , elle a adopté un amendement réduisant la dotation du fonds de modernisation des établissements de santé, afin de tenir compte de la suppression de l'élargissement des missions de ce fonds intervenue à l'Assemblée nationale.
Puis elle a adopté un amendement portant article additionnel après l'article 9 , tendant à la remise d'un rapport au Parlement sur la mise en oeuvre du « plan hôpital 2007 ».
A l' article 16 , elle a adopté un amendement abaissant l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) révisé pour 2004, afin de tenir compte des chiffres fournis par le ministre de la santé et de la protection sociale lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'Assemblée nationale.
A l' article 21 , elle a adopté un amendement rédactionnel.
Puis elle a adopté un amendement supprimant l' article 24 A , une disposition similaire ayant été adoptée au sein du projet de loi pour l'égalité du droit et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Mme Nicole Bricq a alors indiqué qu'elle était opposée à cette suppression.
A l' article 28 , après l'intervention de M. Philippe Marini, rapporteur général , elle a adopté un amendement de mise en cohérence avec l'article L.135-10 du code de la sécurité sociale.
Puis, après l'intervention de M. Philippe Marini, rapporteur général, elle a adopté un amendement portant article additionnel après l'article 29 afin d'étendre aux régimes de retraite supplémentaire non externalisés et à droits certains le prélèvement à la charge des entreprises assis sur les contributions aux régimes de retraite supplémentaire à caractère aléatoire.
A l' article 34 bis , après l'intervention de Mme Nicole Bricq , elle a adopté un amendement prévoyant que le mécanisme d'alerte par les organismes de sécurité sociale en cas d'évolution des dépenses de sécurité sociale manifestement incompatible avec les objectifs votés par le Parlement s'adressait à la fois au gouvernement et au Parlement.
A l'issue de cet examen, la commission a émis un avis favorable sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 ainsi amendé.